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Item231-3-Valvulopathies - Rétrécissement aortique
Objectifs CNCI
- Diagnostiquer une insuffisance mitrale, un rétrécissement aortique, une insuffisance aortique.
- Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
- Connaître les principes de suivi des patients avec prothèses valvulaires.
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / A savoir !
- Dégénératif (RAC) / bicuspidie /
RAA
- Aortique / systolique / rude /
carotide
- Effort puis repos / dyspnée /
syncope
- SdG: abolition du B2 / SF / ICG /
- Valvulopathies / ESC / 2012 télé - Valvulopathie associées
- ETT et IM / HAS / 2012 - Préop: opérabilité / infectieux / - Serré: < 1cm2 ou < 0.6cm2/m2
- ALD cardiopathie valvulaire / vasc. - ICG: dyspnée / RTx / FEVG
HAS / 2008 - Chirurgie: sympto. ou FEVG < - RAo non serrée = abstention
- Valvulopathies / SFCC / 2005 50% - RAo symptomatique = chirurgie
- Polycopié National Cardiologie - Remplacement valvulaire Ao / - Education du patient (AVK / P)
2010 CEC - Prophylaxie de l’endocardite
- Bioprothèse ou mécanique: +/-
70ans
- Serré et asymptomatique: test
d’effort
- Si AVK au long cours: INR = 2-3
- Surveillance asympt.: Cs-ETT
1x/6M
Généralités
Définition
Sténose de la valve aortique s’opposant à la systole du ventricule gauche (VG)
!! valvulopathie la plus fréquente dans les pays développés (5% des > 75ans)
Physiopathologie
Mécanismes adaptatifs
Hypertrophie du VG: cf ↑ post-charge = HVG (loi de Laplace) sans dilatation
Dysfonction du VG: altération diastolique par ↓ compliance (systole normale ++)
Mécanismes symptomatiques
Syncope d’effort: par dysfonction diastolique: impossible d’↑ le Qc à l’effort
Angor: multifactoriel: HVG = MVO2 ↑ tandis que Qcoro ↓ (car diastole ↓)
Etiologies
Rétrécissement aortique (RAo) toujours chronique
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RAo dégénératif (= maladie de Monckeberg) +++
Etiologie la plus fréquente dans les PD / 75% des cas de RAo
Calcification (« RAC ») de la valve +/- extension au septum/anneau
RAo congénital (= bicuspidie aortique)
A toujours évoquer devant un RAo du sujet jeune (< 50ans)
Le plus souvent: bicuspidie aortique (2 cuspides au lieu de 3)
Rhumatisme articulaire aigu (RAA)
Fusion commissurale / secondaire à une infection à SGA
Devenu très rare dans les pays développés mais PVD ++
Diagnostic
Examen clinique
Interrogatoire
Terrain: typiquement sujet âgé / autre valvulopathie
Anamnèse: date et circonstances de découverte / évolutivité
Signes fonctionnels
Asymptomatique pendant longtemps / 1er signe = asthénie
Signes à l’effort: dyspnée / angor / syncopes (lipothymies)
Puis signes fonctionnels au repos = signe de gravité +++
Examen physique
Auscultation cardiaque
signes positifs = souffle de RAo
maximum au foyer aortique (2e/3e EIC droit)
méso-systolique
timbre « rude et râpeux »
irradiant aux carotides
Retentissement: signes de RAo serré +++
Signes auscultatoires associés
Diminution ou abolition du B2
Intensité maximale télésystolique du souffle
Souffle de faible intensité (ex: 2/6°: rigidité ++)
Signes périphériques
Symptômes d’effort: dyspnée / angor / syncope
ICG: dyspnée à l’effort puis au repos
PA pincée ou hypotension artérielle
Orientation étiologique
Vieux = dégénératif / jeune = bicuspidie / migrant = RAA
Examens complémentaires
Echo-doppler cardiaque trans-thoracique (ETT) +++
Pour diagnostic positif
RAo = valve aortique remaniée/épaissie et ouverture diminuée
Sévérité: quantification du RAo, est dit « serré » si
Surface aortique < 1cm2 ou < 0.6 cm2/m2 (de surface corporelle) (A savoir !)
Gradient transvalvulaire moyen (VG-Aorte): GTV > 40 mmHg
Vmax (m/s) : > 4
Pour évaluation du retentissement
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Sur le VG: mesure de la FEVG / épaisseur du VG (HVG)
Sur l’aorte: mesure du diamètre de l’Ao (recherche dilatation)
Recherche de valvulopathies associées / examen du péricarde
Pour diagnostic étiologique
RAo dégénératif = calcifications / remaniements
RAo congénital = bicuspidie aortique
RAo sur RAA = fusion commissurale
Pour évaluation du retentissement
ECG de repos
HVG: index de Sokolow (SV1 + RV5 > 35mm) / axe gauche: < - 30°
systolique: négativation des ondes T en V5-V6
SdG: rechercher TdC (BAV) / TdR (TV) (sur HVG)
Radiographie thorax
!! Pas de dilatation du VG donc pas de cardiomégalie
Rechercher dilatation de l’Ao ascendante / calcifications
BNP plasmatique
A visée pronostique en cas d’insuffisance cardiaque gauche
!! Sosage du BNP non indiqué à visée pronostique en pratique courante (cf. Insuffisance
cardiaque de l'adulte)
Epreuve d’effort
Indication: devant un RAo serré asymptomatique / pour indication chirurgicale
Résultat: si signes fonctionnels ou ↑ PA < 20mmHg: EE positive → indication
Pour bilan pré-thérapeutique
si indication chirurgicale / !! idem pour toute chirurgie cardiaque
Bilan d’opérabilité: Euroscore et PS / créatinine / BHC / GDS / EFR / ETO
Bilan infectieux: TDM sinus-Cs ORL / panoramique-Cs stomato / ECBU / BMR
Bilan vasculaire: échoD TSA / coronarographie (dès que > 40ans ou ≥ 1 FdR CV)
Bilan pré-opératoire: Gpe-Rh-RAI / hémostase / ECG / Cs anesthésie
!! Remarques
l’objectif de la coro est de prévoir un pontage perop, pas de dilater les sténoses !
Signes de gravité d’un RAo
Cliniques
Tout RAo symptomatique est forcément serré (!! mais pas l’inverse)
Signes fonctionnels d’effort puis de repos: lipothymie-syncope / angor / dyspnée
Diminution ou abolition du B2 / HypoTA ou PA pincée
Signes d’insuffisance cardiaque: ICG (dyspnée) puis ICD
Paracliniques
ETT +++ : S < 1cm2 (ou < 0.6cm2/m2) / GTV > 40mmHg
ECG: TdR ou TdC sur HVG systolique
En pratique, CAT devant un RAo +++
Symptomatique = chirurgie directe
Asymptomatique = selon l’ETT
si serré → faire une épreuve d’effort (EE)
si non serré → surveillance simple
Evolution
Histoire naturelle
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RAo peut rester asymptomatique des années / risque de mort subite faible (0.3% /an)
Dès que devient symptomatique: tournant évolutif → le pronostic s’effondre
!! survie sans chirurgie: si angor = 4ans / si syncope = 3ans / si IC = 2ans…
FdR de progression rapide: ICoro / FdR CV / FEVG < 50% / Vmax Ao > 4m/s
Complications
Endocardite infectieuse
Insuffisance cardiaque (IVG)
Syncope (et ses C°: traumatiques)
Troubles de la conduction (BAV postop)
Mort subite (sur TdR ventriculaire)
Traitement
Prise en charge
RAo chronique asymptomatique: suivi ambulatoire régulier
Si remplacement valvulaire: hospitalisation en chirurgie cardiaque
Si RAo non serré asymptomatique
!! Abstention thérapeutique (A savoir !)
Réévaluation tous les 6 à 12M (clinique / ETT)
Contrôle des FdR CV et régime peu salé +++
Traitement chirurgical
Indications
RAo symptomatique: indication chirurgicale systématique
RAo asymptomatique
RAo non serré: jamais d’indication chirurgicale
RAo serré: indication chirurgicale dès que:
EE positive (= signes fonctionnels ou ↑ PAs < 20mmHg)
FEVG < 50% / Vmax sous aortique >5,5m/s / Augmentation Vmax sous aortique ≥ 0.3m/s/an
Modalités = remplacement valvulaire aortique sous CEC
Bioprothèse
âge > 65-70ans en l’absence de risque embolique
femme en âge de procréer / CI ou refus des AVK
Prothèse mécanique
âge < 65ans sans contre-indication aux AVK
patient ayant déjà une valve mécanique ou sous AVK
TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation)
Seulement dans certains centres chez patients sélectionnés
Au décours
Si prothèse mécanique: AVK (fluindione: Préviscan®) / à vie / INR cible = 2 – 3
Réadaptation cardiaque post-opératoire systématique ++
Traitement symptomatique
Indications
RAo symptomatique avec contre-indication à la chirurgie
Traitement de l’ICG (cf Insuffisance cardiaque de l'adulte)
MHD +++ (restriction hydro-sodée) / réhabilitation à l’effort
Traitement médicamenteux: IEC / diurétiques / BB- (!! CI si IAo importante)
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Education du patient +++
Prophylaxie de l’endocardite chez le valvulopathe (5A savoir ! ())
Information du patient et du médecin traitant
Bilan ORL et stomato (dentaire) annuel
Hygiène bucco-dentaire et cutanée stricte
Antibioprophylaxie en cas de soins dentaires à haut risque (seulement si opéré)
Signes d’alarme et conduite à tenir en cas de fièvre
En cas de prothèse valvulaire, ajouter: (cf Surveillance des porteurs de valve et prothèses
vasculaires.)
Carte de porteur de prothèse valvulaire / à avoir toujours sur soi
!! Si prothèse mécanique: éducation du patient sous AVK (cf Spondylarthrite inflammatoire.)
!! Contre-indication formelle aux vaso-dilatateurs
Surveillance
Si RAo chronique asymptomatique
Repérer le moment où la FEVG passe entre 50% (chirurgie) et 30% (risque)
→ consultation cardiologie / ECG / ETT = 1x/ 6M – 1an
(ETT et IM / HAS / 2012: ETT annuelle non indiquée si asymptomatique avec RA non serré >
1,5cm2, Vmax < 3m/s)
Si RAo opérée: surveillance de la prothèse
Médecin traitant: 1x/3mois (et INR + NFS-P 1x/M)
Cardiologue: à 3 M post-op puis 1x/6M minimum (ECG + ETT)
Bilan ORL-dentaire 1x/an
ETT à 3M post-op puis systématiquement 1x/6M-1an (Cs cardio)
Synthèse pour questions fermées
3 symptômes à rechercher chez un patient avec valvulopathie ?
- Syncope
- Angor
- Dyspnée
1ère cause de rétrecissement aortique chez un sujet jeune ?
- Bicuspidie aortique
Les 3 causes les plus fréquentes de rétrécissement aortique ?
- Dégénératif (maladie de Monckeberg)
- Bicuspidie aortique
- Rhumatisme Articulaire Aigu
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