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Dépôt légal - ISBN ALINÉA Plus : 978-2-916641-67-6

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Maladies infectieuses et tropicales - Préparation ECN - Tous les items d'infectiologie
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 UE6
Infections broncho-pulmonaires communautaires de l’adulte et de l’enfant
N°151

Pour la partie pédiatrie, consulter le référentiel du Collège Notes

de Pédiatrie BRONCHITE AIGUË

Objectifs
Inflammation aiguë des bronches et des bronchioles

IT
ƒƒConnaître la prévalence et les agents secondaire à une agression infectieuse.
infectieux,
ƒƒDiagnostiquer les complications et connaître
les critères d’hospitalisation, ainsi que les 1. Épidémiologie
traitements des bronchites aigues, des La plus fréquente des infections des voies aériennes infé-
bronchiolites, des exacerbations de BPCO et rieures : plusieurs millions de bronchites aiguës/an en

CM
des pneumonies communautaires, France.
ƒƒConnaître le traitement de la pneumonie à Infection virale dans la quasi-totalité des cas d’où contexte
pneumocoque. épidémique fréquent.

2. Diagnostic clinique
Points importants Une infection des voies aériennes supérieures peut pré-
ƒƒFacteurs de risque : tabagisme, âge avancé, céder la symptomatologie (rhinite, pharyngite).
comorbidités Signes fonctionnels:
ƒƒImportance de l’analyse du terrain ƒƒToux , souvent sèche au début, d’évolution prolongée

s-
ƒƒRadiographie thoracique au moindre doute sur
une pneumonie
ƒƒImportance de rechercher un contexte grippal
associé
ƒƒOrientation à la prise en charge : ambulatoire ou
(plusieurs semaines).
ƒƒLe caractère secondairement purulent de l’expectora-
tion est fréquent et n’est pas synonyme d’une surinfec-
tion bactérienne (réaction inflammatoire).
ƒƒDouleurs thoraciques bronchiques (brûlure rétro sternale)
ƒƒSignes physiques :
Plu
hospitalisation (CRB65)
ƒƒGravité associée à Streptococcus pneumoniae Râles bronchiques à l’auscultation pulmonaire
(pneumocoque) ou Legionella
ƒƒL’antigénurie Legionella est un examen de bonne 3. Diagnostic paraclinique
sensibilité et spécificité
ƒƒAntibiotiques de première ligne des pneumonies Aucun examen complémentaire n’est justifié pour faire le
aigues communautaires : amoxicilline et/ou macrolide diagnostic étiologique
ƒƒRéévaluation thérapeutique indispensable à
48-72 heures 4. Diagnostic différentiel
éa

ƒƒCoqueluche : toux sèche prolongée

ƒƒPneumonie : douleur thoracique, fièvre élevée, recherche
de râles crépitants à l’auscultation pulmonaire, radiogra-
CONSENSUS ET RECOMMANDATIONS phie thoracique en cas de doute.
• Antibiothérapie par voie générale dans
in

les infections respiratoires basses de 5. Traitement et évolution naturelle

l’adulte, Afssaps 2010. Le traitement est ambulatoire et symptomatique. Aucune
antibiothérapie n’est indiquée.
L’évolution est favorable spontanément.
Al

L’absence d’amélioration doit faire reconsidérer le dia-

gnostic de bronchite aiguë simple.
©

85 - Pilly ECN - ©CMIT

 UE6 – N°151 • Infections broncho-pulmonaires communautaires de l’adulte et de l’enfant

Notes La purulence verdâtre franche des crachats est en

EXACERBATION DE faveur d’une origine bactérienne.
BRONCHOPNEUMOPATHIE La fièvre est inconstante.

OBSTRUCTIVE DE L’ADULTE 3. Diagnostic microbiologique

L’interprétation de l’ECBC est difficile, car l’évolution natu-
relle de la maladie fait que les voies respiratoires basses
BPCO : Maladie chronique inflammatoire des bronches, des patients BPCO sont en permanence colonisées par

IT
lentement progressive, caractérisée par une diminution non des bactéries.
complètement réversible des débits aériens. Le tabac est la
Exacerbations d’origine infectieuse (virales ou bacté-
cause la plus fréquente. La clinique et les paramètres des
riennes) dans 50 % des cas.
explorations fonctionnelles respiratoires permettent de classer
Exacerbations bactériennes : dues à H. influenzae, Moraxella
les BPCO en 4 stades (classification de Global Initiative for
catarrhalis, S. pneumoniae et plus rarement P. aeruginosa

CM
Chronic Obstructive Lung Disease GOLD) (TUE6-151-1).
dans les BPCO d’évolution prolongée.
TUE6-151-1 : Classification de la BPCO Exacerbations virales secondaires à : virus de la grippe,
rhinovirus, coronavirus, adenovirus…
Stades Caractéristiques Équivalence
clinique*
4. Diagnostic différentiel
Stade I : VEMS/CV < 70 % Absence de
BPCO VEMS ≥ 80 % dyspnée ƒƒPneumonie
légère des valeurs prédites ƒƒEmbolie pulmonaire

Stade II : VEMS/CV < 70 % Dyspnée

BPCO 50 % ≤ VEMS < 80 % d’effort 5. Complications et critères d’hospitalisation

s- modérée

Stade III :
BPCO
sévère

Stade IV :
des valeurs prédites

VEMS/CV < 70 %
30 % ≤ VEMS < 50 %
des valeurs prédites

VEMS/CV < 70 %
inconstante

Dyspnée
d’effort

Dyspnée au
Hospitalisation recommandée pour tout patient présen-
tant un des critères suivants :
ƒƒmodification importante des symptômes habituels tels
que l’apparition d’une dyspnée de repos,
ƒƒBPCO Stade III ou IV,
Plu
ƒƒapparition de signes cliniques nouveaux tels que cya-
BPCO VEMS < 30 % moindre effort nose ou oedèmes périphériques,
très sévère des valeurs prédites ou dyspnée ƒƒprésence de comorbidités,
ou VEMS < 50 % de repos
ƒƒapparition d’une arythmie,
des valeurs prédites en
présence d’insuffisance ƒƒdiagnostic incertain,
respiratoire ƒƒâge > 70 ans,
(PaO2 < 60 mmHg) ƒƒmanque de ressources, d’autonomie ou d’aide à domicile.
ou de signes cliniques Le risque de cette exacerbation est une insuffisance res-
d’insuffisance piratoire aiguë grave.
éa

cardiaque droite

* En association aux symptômes chroniques (toux et expectoration). La 6. Traitement

proposition d’une équivalence clinique ne dispense pas d’une confirma-
tion fonctionnelle par EFR en dehors des poussées. Symptomatique :
ƒƒCourte corticothérapie par voie générale en cas de
in

bronchospasme
L’exacerbation de BPCO correspond à la ƒƒBronchodilatateur en aérosol-doseur
majoration d’une dyspnée, de la toux, du volume ƒƒKinésithérapie respiratoire
de l’expectoration et/ou de sa purulence. ƒƒOxygénothérapie
ƒƒContre-indication des antitussifs
Al

Seules environ un quart des exacerbations sont d’origine Antibiotiques :

bactérienne. L’indication et le choix de l’antibiothérapie dépendent de
la clinique (stade de la dyspnée, purulence verdâtre des
crachats) et des épreuves fonctionnelles respiratoires
1. Épidémiologie (TUE6-151-2).
Fréquent : 2 millions de cas annuels en France entraînant
©

environ 50 000 hospitalisations Réévaluation indispensable de l’antibiothérapie

instaurée à 48-72 h
2. Diagnostic clinique
L’exacerbation de la BPCO est la majoration ou l’apparition 7. Prévention
d’un ou plusieurs symptômes de la maladie (toux, expec- ƒƒArrêt du tabac
Pilly ECN - ©CMIT - 86 toration, dyspnée) sans préjuger de la gravité de l’épisode. ƒƒVaccination contre le pneumocoque et contre la grippe
 Infections broncho-pulmonaires communautaires de l’adulte et de l’enfant • UE6 – N°151

TUE6-151-2 : Indication de l’antibiothérapie dans les exacerbations de BPCO Notes

Stade clinique de gravité de la BPCO Indications à Choix de l’antibiothérapie

évalué en dehors de toute exacerbation l’antibiothérapie

En l’absence d’EFR connue Résultats EFR

connus

Absence de dyspnée VEMS > 50 % Pas d’antibiotique

IT
Dyspnée d’effort VEMS < 50 % Antibiothérapie seulement si Amoxicilline
expectoration franchement ou macrolide
purulente verdâtre ou pristinamycine

Dyspnée au moindre effort VEMS < 30 % Antibiothérapie systématique Amoxicilline/acide clavulanique

ou dyspnée de repos + recherche des autres ou C3G injectables (céfotaxime

CM
causes d’exacerbation de la ou ceftriaxone) ou FQAP*
dyspnée (lévofloxacine)

*une fluoroquinolone anti-pneumococcique ne doit pas être prescrite si le malade a reçu une fluoroquinolone dans les 3 derniers mois.

s-
PNEUMONIE AIGUË
COMMUNAUTAIRE (PAC)
2 Diagnostiquer une PAC

1. Organigramme général pratique (FUE6-151-1)

Plu
L’évaluation de la gravité d’une PAC est essentielle car elle
Pneumonie = processus infectieux aux dépens du paren- a des conséquences sur toutes les phases ultérieures de
chyme pulmonaire. la prise en charge :
Communautaire = acquise en milieu extrahospitalier («ville») ƒƒl’orientation du patient,
ou se déclarant moins de 48 heures après l’admission. ƒƒles examens complémentaires,
Le diagnostic de pneumonie aigue communautaire (PAC) ƒƒla stratégie de prise en charge thérapeutique.
repose sur l’association de : Les formes atypiques sont fréquentes, en particulier
chez le sujet âgé (à fortiori institutionnalisé) ou les patients
éa

immunodéprimés (atténuation des symptômes liée à une

signes fonctionnels respiratoires
(toux, expectorations, dyspnée, douleur thoracique) réaction inflammatoire limitée) :
fébriles ƒƒFièvre inconstante ou isolée,
et ƒƒToux fébrile,
in

une radiographie thoracique prouvant l’atteinte ƒƒRévélation par la décompensation d’une comorbidité
parenchymateuse (insuffisance cardiaque, déséquilibre diabétique),
ƒƒRévélation par des troubles du comportement chez le
sujet âgé,
Al

ƒƒPrésence de signes extra-respiratoires : signes diges-

tifs, arthro-myalgies, signes neurologiques, AEG.

1 Épidémiologie générale des PAC

2. Analyser la radiographie thoracique
L’incidence est élevée (environ 500 000 cas/an en France)
et augmente avec l’âge.
©

Indispensable : toute suspicion de PAC nécessite

Facteurs de risque principaux : tabagisme, âge > 65 ans,
une radiographie thoracique.
comorbidités.
Elle permet de confirmer le diagnostic.
Le terrain est l’élément essentiel du pronostic. Elle a tout son intérêt dans les formes difficiles à
Létalité : en moyenne 5  %. À moduler : inférieure à 3  % diagnostiquer cliniquement.
pour les patients ambulatoires, 7 % pour les sujets hospita- Il existe parfois un retard de la radiologie sur la clinique.
lisés, jusqu’à 40 % pour les patients âgés institutionnalisés. 87 - Pilly ECN - ©CMIT
 UE6 – N°151 • Infections broncho-pulmonaires communautaires de l’adulte et de l’enfant

Notes
Rationnel 3 Critères décisionnels utiles à l’orientation
ƒƒCaractérisation de la sémiologie radiologique, d’une PAC et diagnostic étiologique
ƒƒPose un diagnostic topographique (uni/bilatéral,
uni/plurilobaire),
Organigramme général pratique (FUE6-151-3)
ƒƒAide à détecter une complication : pleurésie,
abcès, atélectasie, 1. Orientation d’une PAC
ƒƒAide à la qualification en PAC grave sur le critère L’orientation des patients présentant une PAC est essen-
plurilobaire, tielle avec 3 possibilités :

IT
ƒƒContribue à éliminer un diagnostic différentiel ·· domicile (= ambulatoire ou ville),
(embolie pulmonaire, insuffisance cardiaque…), ·· ou hôpital,
ƒƒContribue à détecter une anomalie pulmonaire ·· et au sein même de l’hôpital, orientation ou non vers
associée (nodule tumoral, corps étranger…), les soins intensifs/réanimation.
ƒƒCliché initial de référence pour évaluer, si besoin, ƒƒLe bon sens clinique prévaut en toutes circonstances.

CM
l’efficacité du traitement futur. ƒƒDes facteurs de risque de mortalité ont pu être éta-
Sémiologie radiologique blis à partir des données issues d’études colligeant
ƒƒPneumonie alvéolaire (PUE6-151-1) : des grandes cohortes de patients atteints de PAC. De
·· Opacité systématisée, segmentaire ou lobaire, façon logique, ces facteurs de risque sont liés à l’âge et
de densité homogène, bien limitée aux comorbidités.
·· ± bronchogramme aérique
ƒƒPneumonie interstitielle (PUE6-151-2) :
·· Opacités infiltratives mal ou non systématisées, ƒƒAge > 65 ans (l’âge physiologique)
uni ou bilatérales, ƒƒComorbidités significatives :
ƒƒPneumonie micronodulaire : ·· insuffisance cardiaque congestive
·· Dissémination de nodules de 10 à 15 mm de ·· maladie cérébro-vasculaire (accident vasculaire

s- diamètre, non homogènes, péri-hilaires, à

tendance confluente.

3. Analyser le terrain
cérébral ou accident ischémique transitoire)
·· insuffisance rénale chronique
·· maladie hépatique (cirrhose hépatique ou
hépatopathie chronique)
·· diabète sucré non équilibré
Plu
Organigramme général pratique (FUE6-151-2) ·· broncho-pneumopathie chronique avec trouble
ventilatoire obstructif.
L’approche par le terrain est essentielle. Elle permet rapi-
·· drépanocytose
dement de «situer» le malade sur une échelle de risque de
·· maladie néoplasique associée.
complication(s), de moyens nécessaires pour la prise en
ƒƒImmunodépression (corticothérapie par voie
charge et de probabilité étiologique.
générale, immunosuppresseurs > 6 mois,
Le label «immunocompétent» n’exonère pas de docu-
splénectomie, infection à VIH, cachexie…)
menter des informations utiles à la démarche de prise en
ƒƒAntécédent de pneumonie bactérienne,
charge, notamment :
ƒƒHospitalisation dans l’année,
ƒƒLa consommation de tabac et/ou d’alcool évaluée
éa

ƒƒVie en institution.
quantitativement ;
ƒƒla présence d’une ou plusieurs comorbidités (par
exemple diabète, HTA) faisant l’objet d’un traitement et De façon synthétique, l’option de l’hospitalisation est
d’un suivi dédié ; retenue pour les patients :
ƒƒen période épidémique automno-hivernale, la notion de ƒƒprésentant des signes de gravité,
in

grippe, de virose saisonnière préalable ou de contage ƒƒpour lesquels le diagnostic de PAC est incertain ou
est importante. possiblement associé à une autre pathologie,
Le critère d’âge de 65 ans est un critère relatif. Les grandes ƒƒà risque de décompenser une ou plusieurs comorbidité(s)
études de cohorte ont permis de montrer qu’il s’agit d’une préexistante(s),
Al

limite d’âge statistiquement associé à la gravité et/ou aux ƒƒdont la prise en charge, dans ses dimensions médi-
complications. Au lit du patient, l’âge physiologique plus cales et sociales, implique plus que le simple traitement
que l’âge civil doit être évalué individuellement. anti-infectieux et son suivi.
La notion d’immunodépression aura pour conséquence On se servira du score simplifié CRB65 pour la phase
de classer le malade dans une séquence de prise en ambulatoire pré-hospitalière ou en service médical d’ac-
charge plus rapide, voire urgente, associée à un bilan cueil (TUE6-151-3) :
étiologique pouvant requérir des examens invasifs.
©

Les «circonstances particulières» font référence à la prise

en compte du contexte médico-social : une condition
gériatrique (syndrome de glissement), une situation de
dépendance ou de précarité sociale.

Pilly ECN - ©CMIT - 88

 Infections broncho-pulmonaires communautaires de l’adulte et de l’enfant • UE6 – N°151

PUE6-151-1 : Pneumonie franche lobaire aiguë (PFLA) : clichés de thorax standard face et profil Notes
Face : condensation parenchymateuse systématisée non rétractile du segment externe du lobe moyen, avec
bronchogramme aérique . Le bord droit de la silhouette cardio-médiastinale (atrium droit) reste visible car le
segment interne du lobe moyen est en grande partie épargné par l’infection bactérienne des espaces aériens
distaux.
Profil : les limites scissurales de la condensation parenchymateuse traduisent son caractère systématisé.
L’aspect «bombant» de la petite scissure traduisant une surdistension des espaces aériens distaux reflète
l’intensité du processus inflammatoire.

IT
CM Image T. May. - © CMIT - Alinéa Plus
s-
PUE6-151-2 : Pneumonie interstitielle : radio standard de face
Plu
éa
Image P. Tattevin. - © CMIT - Alinéa Plus
in
Al
©

89 - Pilly ECN - ©CMIT

 UE6 – N°151 • Infections broncho-pulmonaires communautaires de l’adulte et de l’enfant

Notes FUE6-151-1 : Diagnostiquer une PAC : organigramme général pratique

Caractérisation Analyser la radiographie

Analyser le terrain
clinique thoracique

Signes physiques Circonstances

Signes de gravité Immunocompétent Immunodéprimé
pulmonaires particulières

IT
Caractérisation clinique

Signes physiques pulmonaires Signes de gravité

Signes auscultatoires en foyer = Constantes vitales :
syndrome de condensation pulmonaire avec : 1. Altération des fonctions supérieures
. diminution du murmure vésiculaire, (trouble de la conscience)

CM
. râles crépitants, 2. Fréquence respiratoire > 30 cycles/min
. souffle tubaire au sein de la condensation, 3. Tension artérielle systolique < 90 mmHg
. matité, 4. Fréquence cardiaque >120 battements/min
. augmentation des vibrations vocales. 5. Température < 36°C ou ≥ 40°C
Signes associés :
. Cyanose
. Tirage
. Marbrures

FUE6-151-2 : Analyser le terrain : organigramme général pratique

s- Tabac Ethylisme chronique

Immunocompétent

Contexte saisonnier
(automne-hiver)
post-grippal
Sujet âgé > 65 ans
(âge physiologique) Comorbidités
Plu
Immunodéprimé

Transplantés Pathologie auto-

(organe(s) solide(s),
Splénectomie Infection à VIH cellules souches immune sous traitement
hématopoïétiques) immunosuppresseur
éa

Circonstances particulières
in

Trouble de la déglutition Conditions socio- Inobservance

Vie en institution (pathologie neurologique, Isolement social économiques thérapeutique
grabataire, néoplasie ORL) défavorables prévisible
Al

TUE6-151-3 : Score CRB65

C Confusion
Score 0 :
R Respiratory > 30 cycles/min traitement
rate (fréquence ambulatoire
respiratoire) possible
©

B Blood pressure Syst < 90 mmHg

(pression Diast ≤ 60 mmHg Score ≥ 1 :
artérielle) hospitali­
sation
65 Age ≥ 65 ans

NB : ce score sous-entend que le diagnostic de PAC est déjà posé

Pilly ECN - ©CMIT - 90 (radiographie thoracique faite).
 Infections broncho-pulmonaires communautaires de l’adulte et de l’enfant • UE6 – N°151

FUE6-151-3 : Organigramme général pratique : orientation du patient et diagnostic étiologique Notes

Orientation du patient

Circonstances
Facteurs de risque CRB 65 particulières Critères d'admission
Bon sens clinique
de mortalité Cf. FUE6-151-2 en réanimation

IT
Diagnostic étiologique

CM
Examens Examens Place de Place de l'endoscopie
microbiologiques biologiques la TDM thoracique bronchique

Ces critères sont toutefois peu sensibles. L’algorithme cique simple.

proposé (FUE6-151-4) est plus pratique. A réaliser avant endoscopie bronchique (sinon fausses
images infiltratives)
Objectifs :
2. Diagnostic étiologique ƒƒDiagnostic de certitude d’une pneumonie ;
Examens microbiologiques (TUE6-151-4) ƒƒMettre en évidence une complication(s) :

s-
TUE6-151-4 : Examens microbiologiques
Ambulatoire Hospitalisé
secteur
conventionnel
Hospitalisé
soins intensifs/
réanimation
·· Abcès,
·· Pleurésie,
·· Empyème pleural
·· Obstacle endo-bronchique (corps étranger, tumeur)
ƒƒEtablir un diagnostic différentiel :
ƒƒEmbolie pulmonaire : l’injection d’iode (angioTDM) sera
Plu
nécessaire en cas de doute diagnostique.
Aucun Hémocultures Hémocultures
ECBC ECBC Place de l’endoscopie bronchique dans la PAC
Antigénurie Aspirations endo-
Legionella* bronchiques (si le Elle n’est pas systématique.
patient est intubé) Elle permet de réaliser des prélèvements microbiolo-
Antigénuries giques profonds et guidés si TDM thoracique préalable
pneumocoque et (brossage distal protégé, LBA avec quantification des cel-
Legionella lules infectées).
éa

* la recherche de l’antigénurie Legionella est justifiée si symptômes évo-

cateurs de légionellose, si instabilité hémodynamique et/ou hypoxémie Elle est indiquée en cas :
ou en situation épidémique. ·· d’échec thérapeutique,
Il faut connaître les critères d’interprétation d’un ECBC : ·· de pneumopathie récidivante ou traînante,
sa sensibilité et sa spécificité sont bonnes en l’absence ·· chez l’immunodéprimé,
in

d’antibiothérapie préalable et en présence de signes de ·· de tumeur

gravité. ·· à distance de l’épisode aigu : chez un tabagique dans
le cadre du dépistage d’un cancer.
Critères permettant de valider la qualité du prélèvement
(origine sous-glottique) :
Al

ƒƒPNN > 25/champ

ƒƒCellules épithéliales (cellules buccales) < 10/champ
ƒƒPrédominance d’un seul agent infectieux à l’examen
direct, et culture en flore monomorphe d’un pathogène
4 Approche par agents infectieux et
≥107 bactéries/mL. formes cliniques associées
Examens biologiques
ƒƒL’agent infectieux en cause n’est pas documenté dans
NFS plaquettes, ionogramme sanguin, créatininémie,
©

la plupart des cas de PAC.

bilan hépatique. ƒƒLe pneumocoque est la 1ère cause de PAC (environ la
CRP moitié des cas avec documentation microbiologique).
Un dépistage VIH doit être proposé. ƒƒLa légionellose s’observe surtout en présence de fac-
teurs de risque.
Place de la TDM thoracique dans la PAC ƒƒMycoplasma pneumoniae est fréquent chez les sujets
Indication : diagnostic difficile avec la radiographie thora- < 40 ans. 91 - Pilly ECN - ©CMIT
 UE6 – N°151 • Infections broncho-pulmonaires communautaires de l’adulte et de l’enfant

Notes ƒƒLes anaérobies sont à considérer chaque fois que l’on

suspecte une pneumonie d’inhalation.
ƒƒDes infections polymicrobiennes sont possibles mais
rares (< 5 % des cas).

TUE6-151-5 : Pneumonie à Streptococcus pneumoniae (pneumocoque)

Bactériologie Streptococcus pneumoniae/pneumocoque :
··  cocci Gram positif encapsulé, en diplocoques ou en chainettes.

IT
··  commensal des voies aériennes supérieures (colonisation oropharynx)

Epidémiologie Le pneumocoque est la 1ère étiologie des PAC documentées = 30 à 60 % des cas
documentés
Le pneumocoque est associé aux PAC graves avec décès précoce
Pas de transmission interhumaine, pas de caractère épidémique

CM
Terrains à risque ··  âge > 40 ans,
··  infection à VIH
··  éthylisme chronique

Clinique Réalise dans sa forme classique la pneumonie franche lobaire aiguë (PFLA) :
··  début brutal (le patient peut préciser l’horaire du début)
··  point douloureux thoracique focal «en coup de poignard»
··  toux sèche initiale, puis expectorations purulentes ou rouille
··  frissons intenses et fièvre élevée 39-40°C dès le 1er jour
··  malaise général

Examens Radiographie thoracique : opacité alvéolaire systématisée

s- complémentaires NFS : hyperleucocytose à PNN

CRP élevée > 50-100 mg/L
Hémocultures (positives dans 25 % des cas)
ECBC : examen direct et culture positifs
Antigène urinaire pneumocoque : si le patient est admis en soins intensifs/réanimation.
Plu
Particularités notables La PAC à pneumocoque fait partie des infections invasives à pneumocoque (IIP).
Sa suspicion doit faire rechercher :
··  un syndrome méningé,
··  la présence d’un purpura nécrotique extensif,
··  toute(s) autre(s) localisation(s) secondaire(s) sur point(s) d’appel cliniques

FUE6-151-4 : Algorithme décisionnel de prise en charge en ambulatoire ou à l’hôpital des PAC (d’après la
conference de consensus 2010)
éa

Pneumonie aigue
communautaire

Signe(s) clinique(s) de gravité (cf FUE6-151-1)

in

Et/ou
Circonstances particulières (cf FUE6-151-2)

OUI NON
Al

Hospitalisation Facteurs de risque de mortalité

≤ 65 ans et ≥ 2 facteurs de risque ≤ 65 ans ± 1 facteur de risque

> 65 ans + 1 facteur de risque > 65 ans SANS facteur de risque
©

Hospitalisation Traitement généralement

recommandée ambulatoire

Pilly ECN - ©CMIT - 92

 Infections broncho-pulmonaires communautaires de l’adulte et de l’enfant • UE6 – N°151

TUE6-151-6 : Pneumonies à bactéries dites «atypiques» à localisation intracellulaire Notes

Mycoplasma Chlamydophila Chlamydophyla Coxiella

pneumoniae pneumoniae psittaci burnetii

Bactériologie intracellulaire intracellulaire intracellulaire

Epidémiologie Age < 40 ans Contacts avec oiseaux Transmission aérienne à partir
Transmission interhumaine (ornithose, psittacose) d’un contact avec certains
Micro-épidémie pigeon, perroquet, perruche, animaux (ovins, caprins, bovins)

IT
(famille, classe/école, canari, canard, dinde (aérosols de poussières
professionnel) Maladie professionnelle contaminées)
possible Maladie professionnelle
possible

Clinique Début progressif Signes extra pulmonaires Début brusque,

CM
Fièvre peu élevée < 38.5°C fréquents : myalgies, fièvre élevée,
Tableau de bronchite splénomégalie, cytolyse signes extra-respiratoires
Signes généraux : arthro-myalgies, hépatique (myalgies,
syndrome pseudo-grippal hépatosplénomégalie)

Examens Sécrétions respiratoires : PCR Sérologie Sérologie

complémentaires Sérologie (diagnostic rétrospectif) (diagnostic rétrospectif) (diagnostic rétrospectif)

s-
Plu
éa
in
Al
©

93 - Pilly ECN - ©CMIT

 UE6 – N°151 • Infections broncho-pulmonaires communautaires de l’adulte et de l’enfant

Notes TUE6-151-7 : Pneumonie à Legionella ou légionellose

Bactériologie Legionella pneumophila :
- bacille Gram négatif, intracellulaire facultatif
- L. pneumophila sérogroupe 1 responsable de plus de 90% des cas
- Cycle naturel : bactérie aquatique d’origine environnementale

IT
Habitat naturel Colonisation des réseaux Réservoirs - Biofilm mixte Aérosols
Eaux douces domestiques d’eau douce Amibes hôtes

Legionella survit et se multiplie dans les protozoaires aquatiques (amibes non pathogènes) des eaux douces environ-

CM
nementales puis colonise les réseaux d’eau domestique (survie dans les biofilms des canalisations, à température
comprise entre 25°C et 42°C). C’est l’aérosolisation de ces eaux qui permet la transmission accidentelle à l’homme, qui
est infecté par voie respiratoire.

Epidémiologie Sources d’émission d’aérosols :

··  réseaux d’eau chaude collectifs (hôpitaux, hôtels, immeubles),
··  tours aéro-réfrigérantes (circuits chauds industriels ou groupes frigorifiques utilisés en
climatisation, en froid industriel ou commercial),
··  systèmes de traitement d’air (batteries froides, techniques d’humidification de l’air),
··  autres installations (bains à remous ou à jets, balnéothérapie ou thermalisme, humidificateurs,
fontaines décoratives, équipements de thérapie respiratoire par aérosols…)
Incidence moyenne ≈ 20 cas/million d’habitants/an.

s- Terrains à risque
La légionellose est associée aux PAC graves.
Mortalité 10-15 %
Pas de transmission interhumaine

Age élevé, sexe masculin, tabagisme, diabète, immunosuppression, cancer

Plu
Clinique Début progressif puis fièvre élevée 40°C
Pas de signes ORL
Pouls dissocié
Fréquence des signes extra-respiratoires :
··  myalgies++
··  digestifs (50 %) : douleurs abdominales, diarrhée, abdomen pseudo-chirurgical,
··  neurologiques (40 %) : confusion, hallucination(s), signe(s) de focalisation, coma
··  cardiologique : BAV II, III
Signes NON spécifiques, leur absence n’écarte pas le diagnostic.
éa

Examens Radiographie thoracique : opacité(s) alvéolaire(s) non systématisée(s) souvent bi-lobaire, extensive
complémentaires Ionogramme sanguin, fonction rénale : hyponatrémie, insuffisance rénale, glomérulopathie
CPK élevées (rhabdomyolyse)
Bilan hépatique : cytolyse
NFS : hyperleucocytose à PNN
in

CRP élevée à très élevée

Hémocultures (à visée différentielle car Legionella ne pousse pas en milieu standard)
Diagnostic bactériologique :
→E  CBC/aspirations trachéales/LBA : culture sur milieux spécifiques (72 h, sensibilité 50-60 %)
+ PCR
→ Antigène soluble urinaire Legionella sérogroupe 1 : bonne sensibilité et spécificité (85 % et 99 %
Al

respectivement) mais n’identifie pas les autres sérogroupes.

Suffisant pour effectuer la déclaration obligatoire.
→ Sérologie (élévation des titres anticorps sur 2 échantillons de sang prélevés à plusieurs
semaines d’intervalle) = séroconversion. Intérêt rétrospectif.

Mesures Déclaration et notification obligatoires (Cf. item UE6-142)

associées Enquête environnementale autour du/des cas
©

Particularités En présence d’une PAC, le diagnostic de légionellose peut s’appuyer sur un faisceau d’arguments :
notables ··  présence de signes extra-respiratoires (digestifs, neurologiques, cardiaques…)
··  situations favorisantes : notion de voyage, notion d’exposition à l’eau en aérosol
··  contexte épidémique : recherche d’autres cas, notion d’alerte locale ou régionale
··  histoire de la maladie : échec d’un traitement initial par ß-lactamines à visée anti-
pneumococcique correctement prescrit.
Pilly ECN - ©CMIT - 94
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TUE6-151-8 : Pneumonie post-grippale (ou post-Influenza) Notes

Bactériologie S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes

(groupe A).

Physiopathologie Le virus grippal induit des lésions de l’épithélium respiratoire qui favorisent les surinfections
bactériennes secondaires avec la flore commensale des voies aériennes supérieures.

Clinique Chronologie importante : épisode grippal fébrile préalable puis, après le 5ème-7ème jour,
réapparition de symptômes fébriles associés à des signes fonctionnels respiratoires

IT
(toux et expectorations muco-purulentes).

Examens Radiographie thoracique

complémentaires ECBC

CM
ƒƒNeutropénie (Cf. Item UE7-187): infections fongiques
5 Orientation étiologique en fonction invasives, pneumocoque, legionellose, virus pneumo-
du terrain et du contexte tropes (grippe incluse).
PAC du sujet âgé et/ou grabataire :
Avec la pratique, il est possible d’associer certains élé-
penser à la possibilité d’une clinique atypique, méca-
ments de terrain ou de contexte (épidémiologique, clinique
nisme par inhalation, grippe, infection polymicrobienne.
et radiologique) qui suggèrent la responsabilité d’un agent
infectieux mais aucun d’entre eux n’est véritablement dis- PAC multi-récidivante/chronique :

s-
criminant. Il n’y a aucune corrélation absolue entre la cli-
nique ou l’aspect radiologique et l’étiologie infectieuse
(TUE6-151-9).
PAC grave :
penser tuberculose.
Plu
penser pneumocoque et Legionella.
PAC de l’immunocompétent :
penser pneumocoque, grippe, M. pneumoniae. On ne
peut pas écarter la légionellose (surtout si gravité).
PAC de l’immunodéprimé :
ƒƒToutes les immunodépressions : penser légionellose
systématiquement.
ƒƒSplénectomie = pneumocoque = URGENCE.
éa

ƒƒInfection VIH/SIDA (Cf. Item UE6-165) : penser pneu-

mocoque, pneumocystose, légionellose, tuberculose.

TUE6-151-9 : PAC : orientation étiologique en fonction du contexte clinique et para-clinique

in

Bactériennes (pneumocoque, Legionella) Virales ou bactéries «atypiques»

Début Brutal Progressif

Fièvre > 39°C < 39°C

Al

Etat général Altéré Conservé

Symptômes Polypnée, douleur thoracique Rhino-pharyngite, toux,

respiratoires condensation pulmonaire syndrome bronchique

Symptômes extra- Syndrome méningé, confusion Conjonctivite

respiratoires douleurs abdominales exanthème
arthro-myalgies
©

Radiographie Opacité alvéolaire systématisée Opacité alvéolo-interstitielle

thoracique ± épanchement pleural infiltrat inhomogène

NFS PNN Peu ou pas modifiée

CRP Élevée à très élevée Peu ou pas augmentée

95 - Pilly ECN - ©CMIT
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Notes ƒƒLa décision du traitement prend en compte les agents

6 Complications étiologiques les plus fréquents et la gravité associée.
ƒƒIl s’agit donc d’un pari thérapeutique raisonné. Pour ce
faire, certaines règles sont à connaître :
TUE6-151-10 : Complications des PAC ·· faire prévaloir l’argument de fréquence : toujours se
Respiratoires Générales poser la question de l’inclusion du pneumocoque
dans le spectre de l’antibiothérapie ;
Plèvre : pleurésie, Décompensation d’une/ ·· dans les PAC non graves (âge jeune, présenta-
empyème de tare(s) : tion clinique), on peut choisir en 1ère intention de

IT
Parenchyme : abcès, insuffisance cardiaque,
traiter le pneumocoque ou de traiter les bactéries
atélectasie diabète, …
Voies aériennes : Complication(s) «atypiques» ;
découverte d’un corps infectieuse(s) à distance : ·· dans les PAC avec signe(s) de gravité, le spectre
étranger ou d’une tumeur méningite, abcès. antibiotique doit inclure pneumocoque et Legionella.
Fonctionnelle : Choc septique, ƒƒToute antibiothérapie pour une PAC (à fortiori dans le

CM
insuffisance/ syndrome de défaillance cadre d’une stratégie ambulatoire) implique une rééva-
décompensation multiviscérale luation à 48-72h.
respiratoire aigue. Décès
En pratique, 3 situations :
ƒƒDécision de prise en charge ambulatoire de la PAC
ƒƒPAC hospitalisée en secteur médical
ƒƒPAC hospitalisée en soins intensifs ou réanimation

7 Traitement des PAC 2. Décision de prise en charge ambulatoire

de la PAC
1. Règles générales Implicitement, pas de signe de gravité sur l’évaluation

s- ƒƒL’antibiothérapie des PAC est probabiliste car aucune

molécule de 1re ligne ne «couvre» tout le spectre étiolo-
gique (TUE6-151-11).
initiale.
En 1er choix, privilégier le traitement efficace sur le pneu-
mocoque (FUE6-151-5).

TUE6-151-11 : Spectre des antibiotiques utilisés dans les PAC

Plu
Pneumocoque L. pneumophila,
M. pneumoniae, Commentaires et messages
C. pneumoniae

Amoxicilline +++ Molécule de référence 1ère ligne pour le pneumocoque

Amoxicilline +++ L’acide clavulanique élargit le spectre vers les anaérobies,

+ acide les entérobactéries, Haemophilus influenzae et le
clavulanique Staphylococcus aureus sensible à la meticilline SASM
éa

C3G parentérale : +++ Spectre pneumocoque et BGN (entérobactéries,

cefotaxime, H. influenzae).
ceftriaxone Message : les C3G orales sont exclues car
insuffisamment actives sur le pneumocoque et pénalisées
par leur mauvaise biodisponibilité.
in

Macrolides +++ Molécules de référence 1ère ligne pour

(par exemple : Legionella et autres intracellulaires
azithromycine,
spiramycine,
clarithromycine)
Al

Apparenté ++ ++ Molécule exclusivement orale, à réserver aux patients de

macrolides : profil ambulatoire sans signe(s) de gravité.
Pristinamycine

Fluoroquinolone ++ +++ 3 messages pour limiter la résistance aux FQ :

(FQ) «anti- ··  1. Ne pas prescrire de FQ antipneumococcique chez un
pneumococcique» : patient qui a reçu une FQ dans les 3 mois précédents.
©

lévofloxacine ··  2. Éviter les traitements répétés par FQ

antipneumococciques chez le même patient.
··  3. Eviter FQ antipneumococcique en institution chez les
sujets âgés (transmission croisée de souches résistantes).

Pilly ECN - ©CMIT - 96

 Infections broncho-pulmonaires communautaires de l’adulte et de l’enfant • UE6 – N°151

FUE6-151-5 : Antibiothérapie probabiliste des PAC traitées en ambulatoire Notes

Suspicion Intracellulaire
Pneumocoque

Option 1 AMOXICILLINE MACROLIDE

OU
Pristinamycine Pristinamycine

IT
(alternative) (alternative)

Echec 48-72h Switch

Indication 2ème échec

CM
d’hospitalisation ou avant si aggravation rapide

3. PAC hospitalisée en secteur médical Légionellose AVEC critère(s) de gravité = bithérapie initiale
par macrolide et fluoroquinolone, voie intraveineuse ini-
Le raisonnement s’organise autour d’une suspicion argu- tiale, 21 jours d’antibiothérapie au total.
mentée ou pas (FUE6-151-6).
Y associer systématiquement la déclaration obligatoire
(signalement et notification) qui déclenche une enquête
4. PAC hospitalisée en soins intensifs ou environnementale autour du ou des cas (Cf. paragraphe 5).
réanimation
6. Pneumonies d’inhalation

s-
TUE6-151-12 : Antibiothérapie propabiliste des PAC
hospitalisées en soins intensifs ou réanimation
Cas général

Suspicion de
Céfotaxime ou ceftriaxone
+ macrolide OU lévofloxacine

Bêtalactamine antipyocyanique
Elles doivent être évoquées systématiquement en
cas de troubles de déglutition. L’hospitalisation est
conseillée. Le traitement antibiotique repose sur
l’amoxicilline-acide clavulanique ou sur l’association
Plu
ceftriaxone/céfotaxime + métronidazole.
P. aeruginosa (céfépime, pipéracilline –
(bronchectasies, tazobactam ou imipénème)
mucoviscidose, + amikacine ou tobramycine 7. Durée de traitement d’une PAC
antécédent (5 jours max)
d’exacerbations + macrolide ou lévofloxacine (pour Durée de traitement de 7 jours, à l’exception de la légionel-
de BPCO dues à être actif également sur Legionella) lose grave dans contexte d’immunodépression (14 jours).
P. aeruginosa)
8. Aspects préventifs des PAC
5. Cas particulier du traitement de la
éa

Vaccination antigrippale (Cf. Item UE6-162)

légionellose Vaccination anti-pneumococcique
Légionellose SANS critère de gravité = MACROLIDE voie Les indications de vaccination anti-pneumococcique chez
orale, 8 jours. l’adulte reposent sur la présence d’un risque élevé d’infec-
in

FUE6-151-6 : Antibiothérapie propabiliste des PAC hospitalisées en secteur médical

Argument(s) Examen direct : cocci G+ Antigénurie Argument(s)

pour le Antigénurie pneumocoque+ Legionella+ pour
pneumocoque Legionella
Al

AMOXICILLINE REEVALUATION 48-72h MACROLIDE

Pas d’orientation Echec 48-72h

REEVALUATION

Sujet jeune AMOXICILLINE + Macrolide

©

(en priorité)

Pristinamycine (alternative) Switch

OU
lévofloxacine
Sujet âgé Amoxicilline/Ac clav
ou avec Ou + Macrolide
comorbidité(s) ceftriaxone/cefotaxime

97 - Pilly ECN - ©CMIT

 UE6 – N°151 • Infections broncho-pulmonaires communautaires de l’adulte et de l’enfant

Notes tion invasive à pneumocoque (IIP) chez quatre catégories

de patients à risque (TUE6-151-13) :
ƒƒImmunodéprimés (patients concernés par les recom-
mandations de vaccination des immunodéprimés) :
·· aspléniques ou hypospléniques (incluant les drépa-
nocytoses majeures),
·· atteints de déficits immunitaires héréditaires,
·· infectés par le VIH (quel que soit le statut immuno-

IT
logique),
·· sous chimiothérapie pour tumeur solide ou hémopa-
thie maligne,
·· transplantés ou en attente de transplantation d’or-
gane solide,
·· greffés de cellules souches hématopoïétiques,

CM
·· traités par immunosuppresseur, biothérapie et/ou
corticothérapie pour une maladie auto-immune ou
inflammatoire chronique.
ƒƒPatients atteints de syndrome néphrotique.
ƒƒNon immunodéprimés porteurs d’une maladie sous-
jacente prédisposant à la survenue d’IIP :
·· Cardiaque : cardiopathie congénitale cyanogène,
insuffisance cardiaque,
·· Respiratoire : insuffisance respiratoire chronique, bron-
chopneumopathie obstructive, emphysème, asthme

s- sévère sous traitement continu,

·· Néphrologique : insuffisance rénale,
·· Hépatologique : hépatopathie chronique d’origine
alcoolique ou non,
·· Métabolique : diabète non équilibré par le simple régime.
ƒƒPatients présentant une brèche ostéoméningée, un
Plu
implant cochléaire ou candidats à une implantation
cochléaire

TUE6-151-13 : Indications de la vaccination anti-

pneumococcique
Enfant > 5 ans ou adulte

Indications : Indications : risque

··  Immunodéprimés, élevé d’IIP (sauf
éa

··  Syndrome néphrotique, immunodéprimés,

··  Brèche ostéoméningée, implants brèche ou implant)
cochléaire ou candidat à
l’implantation
Schémas Schéma :
in

··  Non vaccinés antérieurement VP23* une dose

ou vaccinés depuis plus de 3
ans avec le VP23*: VPC13** puis
VP23* 8 semaines plus tard.

* VP23 : vaccin pneumococcique 23-valent

Al

**VPC13 : vaccin pneumococcique conjugué 13-valent

©

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