Service de Pédiatrie du Mansourah - Médecin — Chef de service : Pr H.ALLAS Module de Pédiatrie : 3°"* Rotation 2014 - 15 Du 19 / 04 au 18 / 06 / 2015 FICHE TECHNIQUE DU TRAVAIL DIRIGE N° 1 « OBSERVATION EN CLINIQUE PEDIATRIQUE » LA SEANCE EST PRATIQUE ET PORTE SUR LE QUESTIONNAIRE D’APPLICATION A. | CONNAISSANCES THEORIQUES DEVANT ETRE ACQUISES AVANT LE TRAVAIL DIRIGE ‘A. PRESENTATION Vobservation médicale d’un enfant malade se distingue de celui de 'adulte : "Les symptémes sont différents chez l'enfant et chez I'adulte. + Les jeunes enfants ont souvent peur de se laisser examiner : Cris - Pleurs « Calmer l'enfant : En lui Parlant gentiment d'autre chose ou lui Donner un jeu ou un objet pour le distraire, on lui montre qu’on est son ami » + Ilest important d'examiner tout le corps = Demandez a la maman de le déshabiller entigrement + Sicela effrate l'enfant, faites-le déshabiller lentement et progressivement * Certains enfants redoutent de se coucher sur une table * Dans ce cas, laissez-les dans les bras de leur mére, Demandez a leur maman de les nourrir ‘ou de les appuyer sur son épaule B. REGLES GENERALES * Un probléme médical est une préoccupation sérieuse * Vobservation pédiatrique se fait dans le calme. * Elle a pour particularité de s'inscrire dans une relation triangulaire enfant ~ parent - médecin et de concerner un organise en développement. * II faut mettre enfant en confiance, le saluer par son prénom, I'accueillir affectueusement en le rassurant tout en gardant le contact physique de l'enfant avec ses parents (Mere). * Sil’enfant est craintif, ne pas s'approcher trop vite trop pres. "Il faut s'adresser aux parents en adultes. + Il faut croire les parents, la maman. Les méres ont souvent raison. C. VINTERROGATOIRE = Ne doit pas se limiter aux renseignements proprement techniques mais prolonger |’entretien avec la famille pour apporter des éléments sur le contexte pathologique et le profil psycho- affectif de l'enfant (scolarité, vie familiale, conflits...).= Cet entretien pourra se poursuivre ultérieurement et développer un climat de confiance mutuel entre le pédiatre et la famille du patient. LES EXAMENS PHYSIQUE ET COMPLEMENTAIRES = Les données des examens physique et para cliniques doivent étre objectives, précises et confrontées avec les valeurs normales et moyennes habituelles pour I’age de l'enfant E. LA REFLEXION Cette rubrique comporte schémat 4, Synthase de la sémiologie clinique ou para clinique : regrouper les éléments pos négatifs, de I’interrogatoire et de |’examen qui permettront la discussion. 2. Discussion du diagnostic : sémiologique (ex : dyspnée) ou anatomo-clinique (ex : GNA) étiologique ou fonctionnel 3. Discussion du pronostic et les in tions thérapeutiques F, DEROULEMENT DE L’/EXAMEN Lordre & suivre est différent chez un enfant et chez un adulte = Commencez par faire ce qui ne cause ni peur, ni douleur Réserver la partie douloureuse pour la fin Ilya trois étapes dans I'EC d'un enfant : Respectez l'ordre : 1. Observez attentivement l'enfant. Examinez chaque partie de son corps 2. Palpez les différentes parties & la recherche de signes pathologiques 3. Enfin, utilisez vos instruments 1) ANAMNESE ‘+ Marquez votre nom en haut et a droite de la premiere fe de l’'admission du malade. ‘+ Préciser le motif principal de la consultation ou de I'hospitalisation je del’ observation ainsi que I’heure a) Antécédents personnels + Grossesse : (Préciser les modalités) * Accouchement : (OU et comment ?) * Etat a la naissance : Apgar (3-5 - 10’). * Malformations éventuelles * Alimentation : Type d'allaitement naissance : nature du I * Diversification : Age -- Modalités - Tolérance ( * allergies, intolérances médicamenteuses * Développement Psychomoteur : Préciser I’age ( en mois ) des acquisitions P.M suivantes : a. Tenue de la téte - Station assise - Station debout - Préhension - Marche sans Appul) b. 1° sourire - 1°" syllabes - 1° mots - Propreté nocturne - Propreté diurne - Graphisme "Vaccinations : Cf. (Calendrier National Algérien en cours) = Pathologies antérieures : maladies infectieuses (nombre et nature des épisodes infectieuses notamment : Rougeole - Varicelle - Oreillons - Hépatite ~ Tuberculose = Hospitalisations : Age - Durée ~ Diagnostic - Traitement — Suivi * Conditions socio-économiques : Profession des parents ~ Type d’habitat ... b) Antécédents Familiaux = (g) Taille (cm) - PC (cm) - Coloration - Cri it — Nbre de tétées-biberons/jFratrie ( prénoms et dates de naissance des fréres et sceurs, nombre total d’enfants et le rang de enfant dans la fratrie, = Age et état de santé des parents, * Consanguinité, * Origine ethnique = Tare héréditaire dans la fai le (arbre généalogique) - Contage tuberculeux. c) Histoire de la maladie Le rappel de I’histoire de la maladie doit étre particuliérement précis. - II faut mentionner chaque fois la chronologie : 'ordre d’apparition des signes, + larécidive éventuelle de certains de certaines manifestations : convulsions, asthme... - _ Mentionnez les examens qui ont été effectués, relevez leur date et les résultats qui sont en votre possession. - Mentionnez les traitements en précisant non pas les comprimés, mais la dose exacte qui a &é recue. ~ Demandez aux parents de vous fournir les ordonnances si elles sont encore en leur possession. d) Examen clinique proprement dit |. ASPECT GENERAL = Analyse des mensurations et constantes de l'enfant : développement génital, scolarité... = TEGUMENTS : Etat d’hydratation Eruptions, Eventuelle phacomatoses : taches café au lait ou achromiques Paleur, Ictére a la lumiére naturelle, Cyanose (extrémités, lévres) Signes hémorragiques ( ecchymoses, purpura) ‘Anomalie des cheveux et des ongles, dames aille, poids, PC, T*, TA,TRC comportement, V vvvy > Face : rechercher des éléments dysmorphiques : Hypertélorisme, Epicanthus > Rechercher une déformation ou une anomalie de volume : macrocranies > Scalp- Motricité la fontanelle antérieure au plus tard se ferme au 18 mois oculaire > Yeux : Pupilles - Conjonctives - microphtalmie > Nez: Fosses et pyramide nasales Bouche : Amygdales et oropharynx - Etat de la denture et la dentition Oreille: Anomalie d’implantation des or les - Morphologie et otoscopie. + THORAX: > Déformation en entonnoir ou en caréne > Coup de hache sous mamelonnaire > Thorax dit de DAVIES ll, EXAMEN DE UABDOMEN = Inspection : Morphologie et mobilité a la respiration = Palpation : © Superficiell © Profonde : Rechercher une contracture de la parol+ Fléche hépatique : le foie déborde habituellement le rebord costal dr 1-2cm . Jusqu’a l'age de 4-Sans. Une foie pergu dans I’épigastre trad Hépatomégalie + Splénomégalie : La rate ne déborde pas le rebord costal gauche. La perception d’une masse au creux de I’HCG en inspiration profonde signe une SPM stade 1 + Recherche d’une masse, Palpation des orifices herniaires + Effectuer dans certains cas un TR atraumatique avec le petit doigt Percussion : Recherche d’une matité déclive Auscultation : Recherche d’un souffle, d’un bruit hydro-aérique une Il EXAMEN URO - GENITAL Palpation des flancs et loges rénales : recherche d’une masse (Contact Lombaire) Examiner les organes génitaux externes a la recherche d’une ambiguité sexuelles, ectopie, cryptorchidie.. Evaluer chez les grands enfants le stade de développement pubertaire. IV. EXAMEN CARDIO - VASCULAIRE Chez un enfant calme, rassuré par un jeu ou apaisé par un biberon. Fréquence cardiaque souvent variable se situant 8 ~ 140 1 an , 120 82 ans et 110 entre 2-5 ans. Auscultation cardiaque : Recherche d’un souffle (systolique, diastolique ou continu) dont le siége et irradiation permet une orientation étiologique. Auscultation des vaisseaux du cou, I'aisselle et le dos. Rechercher une modification des bruits de coeur : Assourdissement, Eclat Bz, Dédoublement, (Bruit en trois temps : claquement, galop) Palpation des pouls périphériques sera systématique : coarctation aortique #1! Pression artérielle doit étre chiffrée le plus souvent possible et sa méthode adaptée a I'age de Venfant : 2mois— dans : 115mmHg pour la systolique et 70mmHg pour la diastolique. Vexamen du fond d’ceil achévera cette étape. v. EXAMEN PLEURO — PULMONAIRE Examinez attentivement la respiration d'un enfant. Rechercher la DR : Au niveau des derniéres cétes, s'ouvrant habituellement a l'inspiration. Observer également les ailes du nez. En cas de difficulté respiratoire, les ailes du nez s'enfoncent et se dilatent & chaque respiration. La fréquence respiratoire doit étre chiffrée dés qu’il y’ a suspicion de DR. Celle-ci est de 203 40cycles/mn avant 1an, 208 30cycles/mn entre 1 et 2ans, 20 a 25 cycles/mn a 5 ans et IMODALITES DU SUIVI ET PRONOSTIC DE LA MALADIE CONFIRMEE vvvy Y v B/ LE QUESTIONNAIRE D’APPLICATION 1. Quelles sont les différences entre I'examen clinique d'un enfant et celui d'un adulte? 2. Comment devez-vous faire un bon examen clinique d'un enfant?3. Comment remarquer qu’un enfant a une maladie grave? 4, Comment remarquer qu’un enfant a une maladie chronique? 5. Comment remarquer qu’un enfant est déshydraté? 6. Comment remarquer qu’un un enfant est dénutri 7. Quels signes cutanés devez-vous rechercher chez un enfant? 8 Quels sont les signes a rechercher au niveau oculaire? 9. Quels signes devez-vous rechercher au niveau des oreilles, du nez et de la bouche chez les enfants? 10. Quels sont les signes a rechercher au niveau de la poitrine? 11,Quels sont les signes & rechercher au niveau du dos chez un enfant? 12, Quels sont les signes & rechercher au niveau des organes génitaux d'un enfant? 13, Quels sont les signes & rechercher au niveau des bras et des jambes d'un enfant? 14. Quelles sont les régles a respecter pour la palpation de l'enfant? 15. Comment déterminer les points sensibles au niveau de I'abdomen chez un enfant? 16. Sil'enfant a un foie augmenté de volume, que devez-vous chercher a savoir? 17. Comment palpez la rate chez un enfant? 18.Comment distinguer une hernie d'un hydrocele? 19. Quand faut-il pratiquer un examen rectal chez un enfant? 20. Pourquoi faut-il souvent peser un enfant et Comment s’assurer que le poids est correct?