Form / Formule

Health Card Renewal Renouvellement de la carte Santé

Read the instructions before completing this Veuillez lire les instructions suivantes avant de
form. remplir cette formule.

n A separate form is needed for each person. n Vous devez remplir une formule par personne.

n Complete and sign the form. n Remplissez et signez la formule.

z If your mailing address is different from your z Si votre adresse postale est différente de votre
residential (physical) address, please complete adresse domiciliaire (physique), veuillez remplir les
both the mailing and residential address deux espaces réservés à ces adresses dans la
sections of the form. formule.

e.g. Exemple.
Mailing Address: Adresse postale :
RR1, London ON N0N 1N0 RR1, London ON N0N 1N0

Residential Address: Adresse domiciliaire :

195 Anywhere St., London ON N0P 1P2 195 rue anywhere, London ON N0P 1P2

n Don’t forget to sign the form. n N’oubliez pas de signer la formule.

n Take the completed form with you to a n Présentez la formule dûment remplie à un centre
ServiceOntario centre. ServiceOntario.

z ServiceOntario centres may be found at z Vous trouverez l’adresse des centres ServiceOntario à
ServiceOntario.ca/findservices l’adresse suivant :
ServiceOntario.ca/trouverservices

n Also take an original document from List 2 and List n Vous devez également apporter un document original de
3 on the Ontario Health Coverage Document List. la liste 2 et de la liste 3. Celles-ci se trouvent dans la Liste
de documents pour l’Assurance-santé de l’Ontario.

If you do not have an original document from each S’il vous manque un document original de l’une ou l’autre
list, obtain them before you visit a ServiceOntario liste, veuillez l’obtenir avant de vous rendre à l’un des
centre. Please note that a document used for List 2 centre ServiceOntario. Sachez qu’un document de la liste
may not be used for List 3; two separate documents 2 ne peut pas remplacer un document de la liste 3. Vous
are required. devez remettre deux documents distincts.

z If your citizenship or immigration status has z Si votre citoyenneté ou votre statut d’immigrant a
changed since you obtained your current photo changé depuis que vous avez obtenu la carte Santé
health card, also take your new original avec photo que vous détenez actuellement, vous
document from List 1. devez aussi apporter un nouveau document original
de la liste 1.

For additional information visit Pour en savoir plus, visitez :

www.ServiceOntario.ca or www.ServiceOntario.ca ou
www.health.gov.on.ca www.health.gov.on.ca

OR OU
Call the Health Card Information System at Appelez le Système d’information sur la carte Santé au
1 800 664–8988 1 800 664–8988
For teletypewriter (TTY) service, Pour obtenir le service ATS, composez le
call 1 800 387–5559. 1 800 387–5559.

Form / Formule

4297–82 (2012/03) E Queen’s Printer for Ontario, 2012 / E Imprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2012 7530–5702
 Instructions Clear Form/Effacer
Microfilm use only / Réservé au microfilm

Health Card Renewal Health Number / No de carte Santé Audit ID / No de vérification

Renouvellement de la carte Santé

Last name, first name, middle name and mailing address Mailing address changes / Nouvelle adresse postale
Nom de famille, prénom, deuxième prénom et adresse postale

Residential address / Adresse domiciliaire Residential address changes / Nouvelle adresse domiciliaire

Date of birth / Date de naissance Official language preference / Langue officielle de préférence Sex / Sexe

YYYYAAAA MMMM DDJJ

I confirm that: Je confirme que :

D I make and intend to continue making Ontario my primary D L’Ontario est et continuera d’être mon lieu de résidence habituel.
place of residence. D Je serai physiquement présent(e) en Ontario pendant
D I will be physically present in Ontario for at least 153 days au moins 153 jours au cours de toute période donnée de12 mois
in any twelve-month period to retain my OHIP coverage. pour demeurer admissible à l’Assurance-santé.
D The information I have provided on this form, and in the D Les renseignements que j’ai fournis sur la présente formule et
documents I have provided, is true and accurate. dans les documents exigés sont véridiques et exacts.

I understand that: Je comprends que :

D If there is any change in my name, address, citizenship or D En cas de changement à mon nom, mon adresse, ma citoyenneté
immigration status, I will inform the Ministry of Health and ou mon statut d’immigrant, j’aviserai dans les 30 jours le ministère
Long-Term Care or its agent, ServiceOntario, within 30 de la Santé et des Soins de longue durée ou son agent,
days. ServiceOntario.
D It is an offence to knowingly provide false information in, D Le fait de fournir sciemment des renseignements erronés dans ma
or in relation to, this application. demande ou relativement à ma demande constitue une infraction.

Name / Nom (please print / en lettres moulées) Telephone (home) / Téléphone (maison) Work or other telephone no.
No de téléphone au travail ou ailleurs
( ) ( )

Signature of / Signature Date

applicant / de l’auteur de la demande
parent / du père ou de la mère
guardian / du tuteur ou de la tutrice X
power of attorney / du mandataire d’une procuration

This information may be verified using information from government and non-government organizations as permitted by law. The Ministry of Health and Long-Term Care or its agent,
ServiceOntario may verify your residence status and any information you have given on this form and in the documents you have provided.
Ces renseignements peuvent être vérifiés à l’aide de renseignements provenant du gouvernement et d’organismes non gouvernementaux si la loi l’autorise. Le ministère de la Santé et
des Soins de longue durée ou son agent, ServiceOntario peut vérifier votre résidence actuelle et les renseignements fournis sur la présente formule et dans les documents exigés.
Collection of the personal health information on this form is for assessment and verification of eligibility for Ontario health insurance coverage, or related programs, health planning and research, and the
administration of the Health Insurance Act and the Ontario Drug Benefit Act. The information may be used and disclosed in accordance with the Personal Health Information Protection Act, 2004, and as set out by
the “Ministry of Health and Long-Term Care Statement of Information Practices” which may be accessed at www.health.gov.on.ca. I understand that I may withhold my consent to the collection of this information;
but that in doing so may interfere with the provision of my Ontario health insurance coverage. For more information, please call ServiceOntario INFOline at 1 800 268 1154.
Les renseignements personnels fournis dans le présent formulaire sont réunis aux fins d’évaluation et de vérification de l’admissibilité à l’Assurance-santé de l’Ontario, ou aux programmes annexes, de planification
et recherche en matière de santé, ainsi que d’administration de la Loi sur l’assurance-santé et de la Loi sur le régime de médicaments de l’Ontario. Ces renseignements peuvent être utilisés et divulgués en
conformité avec la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé et la Déclaration concernant les pratiques en matière d’information du ministère de la Santé et des Soins de longue
durée, qui se trouve dans le site Web www.health.gov.on.ca. Je comprends que je peux refuser de consentir à fournir ces renseignements, mais que cela peut avoir des conséquences sur la couverture dont je
bénéficie dans le cadre de l’Assurance-santé de l’Ontario. Pour obtenir d’autres renseignements, veuillez composer le 1 800 268–1154 (ligne INFO de ServiceOntario).

Health Number Version code Date P. Clerk number Initials

Ministry use only / Réservé au ministère
Name on document Cit type Effective date End date

Cit.
Document type Issued by Document number Client ID

Document type Document source HL Id. Document type Document source HL Organ donor Exemptions
Res A P S

4297–82 (2012/03) EQueen’s Printer for Ontario, 2012 / EImprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2012 7530–5702
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