numéro

47
Les monographies amplifon

Traumatismes
Traumatismes
du nerf facial
Traumatismes du nerf facial
du nerf facial
Olivier Sterkers

Donnez du son à la vie™

E D I T I O N 2 0 0 9 E D I T I O N 2 0 0 9 Donnez du son à la vie™

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 Traumatismes
du nerf facial

Olivier Sterkers

Bertrand Baujat
Daniele Bernardeschi
Isabelle Bernat
Didier Bouccara
Alexis Bozorg Grayeli
Vincent Darrouzet
Darina Krastinova

Entourage de Nicolas de Leyde,

Tête grimaçante, vers 1470
Musée de l'Œuvre Notre-Dame de Strasbourg
Photo Angèle Plisson

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 Traumatismess du nerf facial
Auteurs

Auteurs

Pr Olivier Sterkers
Service d’ORL et de Chirurgie cervico-faciale, Hôpital Beaujon
[Link]@[Link]

Dr Bertrand Baujat
Service d’ORL et de Chirurgie cervico-faciale Hôpital FOCH
[Link]@[Link]

Dr Daniele Bernardeschi
Service d’ORL et de Chirurgie cervico-faciale, Hôpital Beaujon
[Link]@[Link]

Dr Isabelle Bernat
Service d’ORL et de Chirurgie cervico-faciale, Hôpital Beaujon
Service Neurophysiologie, Hôpital Pitié Salpêtrière

Dr Didier Bouccara
Service d’ORL et de Chirurgie cervico-faciale, Hôpital Beaujon
[Link]@[Link]

Pr Alexis Bozorg Grayeli

Service d’ORL et de Chirurgie cervico-faciale, Hôpital Beaujon
alexis bozorg-grayeli@[Link]

Pr Vincent Darrouzet
Service d’ORL et de Chirurgie cervico-faciale, CHU Bordeaux
[Link]@[Link]

Dr Darina Krastinova
Service d’ORL et de Chirurgie cervico-faciale Hôpital FOCH

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 Traumatismess du nerf facial
Sommaire

Sommaire

Introduction 7

I - Anatomie et électrophysiologie 9

II - Les fractures du rocher 19

III - Paralysie faciale et tumeurs du rocher 31

IV - Paralysie faciale iatrogène 41

V - Les greffes du nerf facial 51

VI - Réhabilitation palliative de la face paralysée 63

Conclusion 79

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 Traumatismess du nerf facial
Introduction

Introduction

L a paralysie faciale est une atteinte grave et invalidante dont la pénibilité et le

ressenti sont sûrement sous-estimés. Bien entendu, le pronostic vital, seul
paramètre retenu pour juger de la gravité d’une affection par nos "Autorités de
tutelle", n’est pas en jeu, mais les répercussions psychologiques d’une paralysie faciale
sont importantes. Le regard du patient à l’hémiface paralysée qui recherche, voire scrute
dans le notre, l’impression qui émane de son paraître en dit plus "qu’un long discours".

Quinze ans après une première Monographie sur le nerf facial, Amplifon m’a confié la
responsabilité de coordonner un nouvel ouvrage sur "le traumatisme du nerf facial". Cela
a amené à nous poser plusieurs questions auxquelles nous avons tenté de répondre.

1. Quel est l’apport de l’électrophysiologie dans le diagnostic lésionnel et quelles sont

les décisions prises ?

2. La radiologie moderne du nerf facial a-t-elle changé nos indications thérapeutiques

que ce soit pour les fractures du rocher, devenues plus rares ou pour les tumeurs du
nerf facial ?

3. Que penser des paralysies faciales iatrogènes alors que la contestation des patients
va croissante ?

4. Les techniques de réhabilitation doivent-elles s’opposer ou ont-elles des indications

complémentaires ?

Notre but sera atteint si le lecteur trouve réponses aux questions soulevées devant un nerf
facial traumatisé et nous tenons à remercier très vivement Amplifon pour son dévouement
à l'approfondissement de nos connaissances médicales et à leur diffusion.

Olivier Sterkers

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 Traumatismes
es du nerf facial
d
Anatomie et électrophysiologie

Anatomie et Électrophysiologie

A- ANATOMIE
Isabelle BERNAT
Origine du nerf facial
Le noyau du nerf facial est situé dans la région latérale du tegmentum protubé-
rantiel à la partie caudale du pont. C’est le nerf du 2ème arc branchial. Son noyau
moteur comprend deux parties : une supérieure recevant des fibres des 2 tractus
cortico-nucléaires et l’inférieure ne recevant des fibres que du tractus controla-
téral. Le noyau supérieur innerve le front et la partie péri-orbitaire, le noyau inférieur les muscles de la
joue, de la bouche et du menton. Le nerf décrit dans le tronc cérébral une boucle autour du noyau du nerf
abducens (VI) le genou proximal du nerf facial. Il émerge au bord inférieur du pont (sillon bulbo-pontique).

Le nerf intermédiaire comprend une racine parasympathique naissant du noyau salivaire supérieur. Elle
est le composant moteur du nerf grand pétreux et de la corde du tympan. Le nerf grand pétreux fait relais
dans le ganglion sphénopalatin dont les fibres innervent les glandes salivaires et lacrymales. Le composant
moteur de la corde du tympan fait relais dans le ganglion submandibulaire stimulant les glandes subman-
dibulaires et sublinguales. La racine sensorielle a ses corps cellulaires dans le ganglion géniculé. Elle
innerve les bourgeons du goût du palais et des 2/3 antérieurs de la langue. Ces fibres gagnent le noyau du
tractus solitaire. Des cellules du ganglion géniculé sont responsables de l’innervation sensitive de la zone
de Ramsay-Hunt. Ces fibres se projettent sur le noyau du trijumeau.

Trajet dans l’angle ponto-cérébelleux å Figure 1 :

IRM séquence T2 de
Il traverse la citerne pontique avec le nerf vesti- l’angle pontocérébelleux
bulo-cochléaire (VIII) pour pénétrer dans le méat Angle pontocérébelleux
acoustique interne au niveau du pore (Figures 1,
Paquet acoustico-facial
2). Ces nerfs sont contenus dans une expansion
Tronc cérébral
arachnoïdienne. Au fond du méat le nerf passe
dans la fossette antérieure. Ces principaux rap-
ports outre le nerf VIII sont les nerfs trijumeau,
abducens, mixtes (IX, X, XI) et l’artère cérébel-
leuse antéro-inférieure. Ces rapports peuvent
être modifiés par une tumeur de l’angle ponto-
cérébelleux (Figure 3).

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 Trajet dans le méat acoustique interne Figure 2 : Facial dans le méat auditif interne,
1ère et 2ème portion du nerf facial
Le nerf facial est en haut en avant, le nerf cochléaire
en bas et en avant, le vestibulaires en arrière
(Figures 2,4). Le nerf facial est vascularisé dans cette
portion par l’artère cérébelleuse antéro-inférieure.
Les nerfs VII et VIIbis se regroupent en un seul
tronc.

Trajet dans la partie pétreuse de l’os temporal

Il comprend 3 parties

Labyrinthique : entre le vestibule et la cochlée

(Figure 5). Il passe entre l’extrémité ampullaire du
canal semi-circulaire supérieur et 1mm en arrière Figure 3 :
du premier tour de spire de la cochlée. Il est vascu- IRM T2 reconstruction courbe (Image du Dr JL Bensimon)
larisé par l’artère labyrinthique. Il est entouré par Déplacement du nerf facial par un schwannome vestibulaire

de l’arachnoïde. Nerf facial

Après cette zone se situe la loge du ganglion

Nerf vestibulaire
géniculé de forme triangulaire. Du sommet de
cette zone part le nerf grand pétreux. Le ganglion
géniculé comprend les corps cellulaires de la Schwannome
racine sensorielle (gustative) et sensitifs (Zone de vestibulaire

Ramsay-Hunt) du nerf intermédiaire. Cette zone

est vascularisée par l’artère du ganglion géniculé
branche de l’artère méningée moyenne.

Tympanique : entre le canal semi-circulaire latéral Figure 4 :

et la fenêtre du vestibule (fenêtre ovale). A la fin de IRM Coupe sagittale T2 inframillimétrique du fond du méat
auditif interne. Visibilité des 4 nerfs. (Dr JL Bensimon)
ce trajet il forme le coude ou second genou (Figure 6).
Il est enveloppé par de la périnèvre et de l’épinèvre.
Nerf
Mastoïdienne. Il est situé dans le retrotympanum vestibulaire
Nerf supérieur
entre le récessus facial et le sinus tympani. Il sort
facial
de sa portion crânienne par le foramen stylomas-
Nerf Nerf
toïdien (Figure 7). Il est vascularisé dans ce trajet par cochléaire vestibulaire
une branche de l’artère rétroauriculaire. Ce tra- inférieur

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 Anatomie et électrophysiologie

Figure 5 : Ganglion géniculé et 1ère portion du nerf facial

jet est sujet à des variations anatomiques. Le nerf
(TDM coupe sagittale) facial donne le nerf stapédien, la corde du tympan et
le rameau communicant avec le plexus tympanique.

Ganglion Trajet extracrânien

géniculé
Le nerf facial passe en dehors de l’apophyse sty-
loïde, traverse le rideau stylien en dedans du muscle
digastrique. Il donne dans cette zone les rameaux
moteurs pour les muscles stylohyoïdien, styloglosse,
palatoglosse et pour le ventre postérieur du digas-
trique. Il pénètre ensuite dans la glande parotide
qu’il divise en lobe superficiel et profond. Ces rami-
Figure 6 : fications comportent de nombreuses variations ana-
Portion tympanique du nerf facial. TDM coupe sagittale tomiques. Le plus souvent il se divise en une branche
Cochlée temporo-faciale donnant les rameaux temporaux,
zygomatiques et buccaux supérieurs et une branche
ème
2 portion cervicofaciale donnant les rameaux buccaux infé-
du nerf facial
rieurs, marginal de la mandibule et le rameau du cou.

I- Physiologie
Le nerf facial moteur ne comporte que des fibres
myélinisées.

Les fibres motrices innervent

≠ Le muscle de l’étrier (réflexe stapédien)

Figure 7 : ≠ Les muscles extracrâniens du deuxième arc bran-
Portion mastoïdienne du nerf facial. TDM coupe coronale
chial : ventre postérieur du muscle digastrique et
muscle stylo-mastoïdien

Portion
≠ Les muscles de la face et peaucier du cou à l’ori-
mastoïdienne gine de la mimique (Figure 8)
du nerf facial
Les fibres sensitives innervent la zone de Ram-
say-Hunt (paroi postérieure du méat acoustique
externe, conque, tragus et antitragus).

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 Figure 8 : Muscles peauciers Figure 9 : Systématisation du nerf facial

Les fibres sensorielles correspondent à la gustation des 2/3 antérieurs de la langue (Figure 9) (Gustométrie).

Les fibres végétatives sont destinées aux glandes lacrymales (Test de Schirmer) et aux glandes submandi-
bulaires et sublinguales (Test de salivation de Blatt) (Figure 9).

II- Physiopathologie

Dégénérescence wallérienne
Après l’écrasement ou la section traumatique d’un nerf les axones et la gaine de myéline peuvent dégénérer
en aval de la lésion. 3 types de lésions sont décrits (Seddon) (Figure 10).

≠ la neuropraxie : Bloc nerveux physiologique par une compression ou lésion limitée de la gaine de myéline.
La récupération est complète.

≠ l’axonotmesis : Perte axonale sans atteinte du tube neural. La récupération peut être complète.

≠ le neurotmesis : Atteinte du tube neural. La récupération est incomplète quand elle est possible avec des
syncinésies.

Sunderland propose une classification lésionnelle en 5 stades (Figure 10).

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 Anatomie et électrophysiologie

Régénération
La régénération nécessite un contact des axones proximaux avec les cellules de Schwann du fragment dis-
tal. Elle ne peut débuter qu’à partir du moment ou le bloc de conduction nerveux est levé (décompression
du nerf par ablation d’une esquille osseuse par exemple). Le bourgeon axonal proximal est mitogène pour
les cellules de Schwann. Le cône de croissance s’étend peu à peu dans le fragment distal jusqu’au muscle
qui va être réinnervé. Une erreur de repousse axonale entraîne une réinnervation aberrante à l’origine des
syncinésies. D’autre part une compression nerveuse longue peut être à l’origine d’un spasme hémifacial par
imperfection de réparation de la zone de compression et/ou hyperactivité dans les motoneurones du noyau
du nerf facial.

Figure 10 : Différents stades de lésion du nerf facial. Corrélations possibles entre les différentes classifications lésionnelles
nerveuses et l’adhésion tumorale sur le nerf facial dans les tumeurs de l’angle pontocérébelleux.

Adhésion tumorale sur le nerf facial dans l’angle pontocérébelleux

Références
• Seddon H.J. Three types of nerve injury. Brain, 1943. 66;237-248.
• Sunderland S. Some anatomical and pathological data relevant to the facial nerv injury and repair. In Proc; “RD Inernation; Symp. Facial Nerve
Surg.,Zurich, 1977. Ed. : U. Fisch, Aesculapius Publ ; Co. , Birmingham/USA ; 47-61
• Sunderland S., Kreutzberg G.W., May M., Millesi H. Factor influencing regeneration and quality of recovery after nerve lesions. In Proc; “RD Inernation;
Symp. Facial Nerve Surg.,Zurich, 1977. Ed. : U. Fisch, Aesculapius Publ ; Co. , Birmingham/USA ; 79-82.

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 B ELECTROPHYSIOLOGIE DES PARALYSIES
FACIALES PERIPHERIQUES

I- Test de Hilger
Ce test évalue le seuil d’excitabilité du nerf facial, il est de réalisation simple. Il a un but diagnostic et pronostic.

Le tronc du nerf facial est stimulé au foramen stylo-mastoïdien avec une augmentation progressive de
l’intensité de stimulation. On recherche l’intensité minimale de stimulation induisant une contraction mus-
culaire minimale du côté sain puis du côté pathologique. Une différence de 3.5 mA entre les 2 côtés est
considérée comme significative. Cet examen doit être répété après la lésion afin de suivre l’évolution de
l’intensité du seuil.

II- Electroneuronographie (ENOG) de Esslen

Le but de cette méthode est l’évaluation de la perte axonale extracrânienne du nerf facial par une sti-
mulation du tronc du nerf facial. La stimulation est supramaximale, la réponse est un potentiel d’action
musculaire composite. On compare les amplitudes des réponses pic à pic du côté sain par rapport au côté
pathologique. Ce test a comme inconvénient de ne pas être informatif quand il est effectué précocement car
les fibres distales par rapport à la lésion restent excitables tant que les axones n’ont pas totalement dégé-
nérés. Il doit être répété afin de suivre l’évolution des scores pour améliorer sa valeur pronostic. Il a comme
avantage d’être réalisé facilement au lit du malade.

III- Electromyographie intégrée

Elle comporte 3 parties :

≠ Electromyographie de stimulation

≠ Réflexologie : réflexe de clignement

≠ Electromyographie de détection

Electrophysiologie de stimulation
La stimulation bipolaire supramaximale est appliquée au niveau de l’émergence du nerf facial au trou stylo-
mastoïdien. La réponse est enregistrée au niveau de 4 muscles le sourcilier, les orbiculaires des paupières
et des lèvres, les muscles de la houppe du menton. On débute par le test du côté sain qui sera comparé au
côté pathologique. Elle reflète la perte axonale extracrânienne.

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 Anatomie et électrophysiologie

Dans les premiers jours après la survenue d’une paralysie faciale périphérique (PFP) la conduction motrice
du nerf peut être normale car un axone qui n’a pas totalement dégénéré peut continuer à conduire un influx
électrique alors qu’il existe un déficit clinique.

A partir du 10ème 15ème jour on peut mettre en évidence

≠ Une abolition des réponses directes témoignant d’une dégénérescence axonale distale du nerf sévère ou
totale.

≠ Une diminution d’amplitudes des réponses motrices avec allongement des latences témoignant d’une
dégénérescence distale partielle de meilleur pronostic.

≠ L’apparition de réponses croisées. Il s’agit de réponses du côté pathologique obtenues après stimulation
du côté sain. Ce mécanisme repose sur le développement de collatérales terminales distales du nerf
facial sain vers les muscles paralysés de proximité dont le mécanisme a été décrit par les expériences de
dénervation partielle. Ce mécanisme existe de façon physiologique au niveau des muscles de la houppe
du menton dont les fibres musculaires sont anatomiquement croisés. Ce phénomène est à l’origine de la
discordance d’une fausse récupération clinique liée au nerf facial sain sans récupération électrophysiolo-
gique du nerf pathologique.

Réflexologie : réflexe de clignement

On stimule le nerf sus-orbitaire ispi puis controlatéral et on enregistre les réponses au niveau du muscle
orbiculaire des paupières. Aprés stimulation ipsilatérale on obtient 2 réponses R1 de latence inférieure à
10 ms sur un facial normal et R2 (latence = 30 ms , normale < 40 ms). Après stimulation controlatérale seule
la réponse R2 est détectée. La diminution de l'amplitude de R1 reflète l’importance du bloc intracrânien.

Dans les premiers jours on peut mettre en évidence :

≠ Une absence complète de réponse

≠ Un allongement de la latence des réponses R1 et R2 avec diminution de l’amplitude par rapport au côté
sain. L’existence de réponse est de meilleur pronostic.

Au 10ème 15ème jour la persistance ou la réapparition des réponses R1 et R2 sont de meilleur pronostic que
leur absence

Electromyographie de détection :
Elle comporte 2 temps : la recherche d’activité spontanée au repos puis l’enregistrement de potentiel d’unité
motrice (PUM) lors d’une contraction volontaire grâce à une aiguille insérée dans les 4 muscles testés.

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 Dans les premiers jours on peut mettre en évidence :

≠ Absence ou diminution du nombre de PUM

≠ Pas de potentiels de dénervation sur un examen trop précoce

Au 10ème 15ème jour

≠ Au repos, la présence de potentiels de fibrillation traduit une dénervation

≠ En contraction volontaire l’absence de PUM ou leur rareté sont de mauvais pronostic.

Au total
Dans les premiers jours sont de bon pronostic la persistance d’un réflexe de clignement et de PUM en EMG
de détection. La persistance de réponses directes isolées peut être faussement rassurante.

Au 10ème 15ème jour : Sont de mauvais pronostic

≠ Absence de réponse directe induite par stimulation du nerf facial (> 90%) avec une augmentation de la
latence distale

≠ Absence de réponse R1 et R2

≠ A l’EMG de détection présence de potentiels de fibrillation, absence de contraction volontaire ou pauvreté

des tracés

Cas clinique : patient de 40 ans ayant présenté un traumatisme crânien en juillet 2008 avec fracture du
rocher gauche. Premier EMG 45 jours après son traumatisme, paralysie faciale de grade V dans la classifi-
cation de House et Brackmann. Figure 1 côté normal, Figure 2 côté pathologique.

Après décompression on peut observer une réapparition du reflex de clignement Figure 3 et des réponses
directes.

En cas de paralysie faciale traumatique primaire une électromyographie peut être demandée rapidement
afin de déterminer et d’évaluer le bloc intracrânien du nerf facial par l’étude du réflexe de clignement. Cet
examen ne doit en rien retarder le geste chirurgical dont la décision repose sur la clinique et le bilan scan-
nographique.

En ce qui concerne les paralysies faciales secondaires on peut attendre le 10ème jour après la survenue du
déficit afin d’évaluer de façon plus complète la perte axonale extracrânienne.

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 Anatomie et électrophysiologie

Figure 1 : EMG de stimulation et réflexe

de clignement à J45 après le traumatisme.
Paralysie faciale de grade V.
Côté normal. Latence de la réponse R1 du
réflexe de clignement normal (<10 ms).

S : Muscle sourcilier ;
OP : Orbiculaire des paupières;
Réflexe de clignement R1,
R2i :R2 ipsilatéral,
R2c : R2 controlatéral ;
OL : Orbiculaire des lèvres ;
HM : Houppe du menton.

Figure 2 : EMG de stimulation et réflexe

de clignement à J45 après le traumatisme.
Paralysie faciale de grade V.

Côté fracture du rocher. Absence de

réponse au niveau du sourcilier et de
l’orbiculaire des paupières et du réflexe de
clignement.

S : Muscle sourcilier ;
OP : Orbiculaire des paupières;
Réflexe de clignement

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 Figure 3 : EMG de stimulation et
réflexe de clignement 3 mois après la
décompression du nerf facial. Paralysie
faciale de grade IV. Fracture du rocher.
Récupération de réponses dans tous
les territoires explorés du nerf facial,
réapparition du réflexe de clignement dont
la latence reste pathologique (>10 ms).

S : Muscle sourcilier ;
OP : Orbiculaire des paupières;
Réflexe de clignement R1,
R2i :R2 ipsilatéral,
R2c : R2 controlatéral ;
OL : Orbiculaire des lèvres ;
HM : Houppe du menton.

Références
• E. Fournier : Examen électromyographique et étude de la conduction nerveuse. Ed EM Inter, 2000

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 Traumatismes
es du nerf facial
d
Les fractures du rocher

Les Fractures du Rocher

Les paralysies faciales post-traumatiques résultent davantage aujourd’hui des

accidents de sport (sport collectif ou chute de vélo) que des traumatismes de la
Vincent DARROUZET
voie publique. Le traumatisme crânien est parfois sévère et fait passer la paralysie
faciale au second plan de la prise en charge.

Il peut s’agir d’un traumatisme fermé du rocher ou d’une fracture ouverte associée à
une plaie. Il s’agit très rarement dans notre pays d’un traumatisme balistique.

La paralysie apparaît dans environ 10 à 30 % des fractures du rocher dont l’incidence globale diminue,
comme diminue la fréquence des accidents de la route et leur gravité.

Les questions posées au thérapeute sont ici bien différentes de celles qui sont habituelles en matière de
paralysies idiopathiques. Face à un déficit facial complet et immédiat, le débat ne porte pas sur l’utilité du
traitement chirurgical mais davantage sur sa chronologie et sa nature. Le rôle du bilan d’imagerie par scan-
ner est ici essentiel comme l’est, nous le verrons celui de l’électrophysiologie. Le pronostic fonctionnel est
également différent, globalement plus sévère, surtout en ce qui concerne les formes les plus complètes et
les plus immédiates.

I- Définition Clinique
La paralysie faciale par fracture du rocher a bien sûr toutes les caractéristiques d’une atteinte périphérique
pure : homogénéité dans les différents territoires de l’hémiface et absence de dissociation automatico-vo-
lontaire sont au rendez-vous. Elle peut être partielle ou totale, immédiate ou retardée.

À l’atteinte motrice qui fait la plainte et qui est évidente à l’examen clinique s’associe accessoirement une
atteinte sensitive difficile à mettre en évidence ou surtout un déficit de la fonction parasympathique sécré-
toire muco-lacrymo-nasale ou un déficit sensoriel gustatif. On trouve souvent si on y prête attention une hy-
poesthésie de la zone de Ramsay-Hunt , un œil sec voire une hypogueusie de l’hémilangue correspondante.

II- Évolution naturelle et complications

Les paralysies faciales traumatiques doivent être prises en charge avec beaucoup de soins pour éviter que
n’apparaissent dans les formes les plus sévères des complications oculaires à type de conjonctivite ou sur-
tout de kératite, pouvant entraîner des séquelles visuelles.

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 À la différence de ce que l’on observe dans la paralysie faciale a frigore, l’évolution naturelle des formes
traumatiques peut conduire, en cas de section nerveuse, à une absence complète de récupération spontanée.

III- Prise en charge à l’arrivée du patient

La prise en charge immédiate des paralysies faciales secondaires à des fractures du rocher est avant tout
clinique.

Interrogatoire
On se doit de recueillir à l’interrogatoire toutes les données ayant trait à l’histoire du symptôme. L’élément
fondamental de cette étape anamnéstique est l’enquête à mener sur l’installation de la paralysie par rap-
port au traumatisme. Il est crucial de s’enquérir auprès du patient s’il peut répondre, de sa famille, ou du
service d’urgence l’ayant pris en charge à l’origine, si la paralysie faciale est ou était d’installation immé-
diate ou clairement retardée. Cette notion est de valeur essentielle, comme l’est son évolution: immédia-
tement totale ou au contraire progressivement aggravée. La signification de cette évolution est importante
dans la compréhension de la physiopathologie de la maladie et dans la prise en charge thérapeutique que
l’on peut parfois anticiper dès le premier contact avec le patient. On recherchera une sensation de surdité,
d’acouphènes, de vertiges ou d’instabilité.

Évaluation de la paralysie
Au premier examen, la fonction motrice du nerf facial est évaluée selon une méthode quantitative. Un score
est donné à chaque mouvement principal de la face (soulever le front, fermer l’œil, sourire, bouger le nez,
avancer les lèvres, gonfler les joues). On précisera sur le dossier du patient s’il existe un signe de Charles
Bell. Rappelons ici sa définition précise : absence d’occlusion palpébrale laissant voir un mouvement de
bascule oculaire physiologique mais inconstant dont la finalité est la protection des milieux nobles de l’œil.
C’est ainsi que certains patients ont une inocclusion palpébrale sans signe de Charles Bell, ce qui les rend
plus fragiles aux complications cornéennes. Il faudra en tenir compte.

Un score sera également donné au tonus facial.

Les patients sont évalués régulièrement pendant les deux premières semaines. Par la suite la classification
de House & Brackmann sera utilisée pour évaluer le pronostic fonctionnel. Elle n’a pas de rôle tant que les
phénomènes de syncinésies et de spasmes ne peuvent se mettre en route car ils participent largement à
cette évaluation.

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 Les fractures du rocher

L’examen ORL et neurologique Figure 1 : Chemosis aigu par fistule carotido-caverneuse

Un bilan otologique complet et neurologique doit

être réalisé dans toute fracture du rocher. Une
otorragie est systématiquement recherchée en
prenant garde à ne pas la confondre avec une hé-
morragie de l’oreille externe ayant envahi le méat
externe. À l’otoscopie, doit être associée dès que
possible en fonction de l’état du patient, un audio-
gramme avec recherche des réflexes stapédiens.
Une brèche tympanique, une otorragie, un hémo-
tympan, des fractures du conduit osseux, un hé-
matome mastoïdien sont de découverte fréquente
en pareille situation. On se méfiera de tout écou-
lement liquidien excessif pouvant faire craindre
l’existence d’une fistule de liquide cérébro-spinal.

Un bilan complet des nerfs crâniens est important.

On prêtera une attention toute particulière au nerf abducens (anciennement dénommé nerf moteur oculaire
externe) dont l’atteinte évoque une fracture de l’apex pétreux.

L’évaluation de l’état de l’œil est essentielle également. On sera très attentif à un éventuel chémosis débu-
tant, pouvant précéder une exophtalmie pulsatile, tous deux évocateurs d’une fistule carotido-caverneuse
post-traumatique (Figure 1).

IV- Le bilan radiologique :

Un bilan radiologique du rocher doit être réalisé en cas de paralysie compliquant une fracture du rocher. Il
doit s’agir d’un scanner en haute résolution utilisant des coupes inframillimétriques (0,6 mm habituelle-
ment) dans l’acquisition des données. Des reconstructions peuvent être réalisées par la suite dans tous les
plans de l’espace nécessaire et notamment dans les plans correspondant aux trois portions du nerf facial.

Ce bilan très précis n’est pas forcément réalisable à chaud, au moment du traumatisme, quand est associé
un traumatisme crânien grave. Face à un trouble de conscience, ou à des signes déficitaires des voies lon-
gues, le scanner en urgence est essentiellement dédié à la recherche de complications neurochirurgicales
mettant en jeu le pronostic vital : hématome extradural, sous-dural, intracérébral, contusion cérébrale,
œdème cérébral hypertension intracrânienne, pneumencéphalie.

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 Le bilan spécifique va caractériser et position- Figure 2 : Fracture transversale translabyrinthique du
ner le trait de fracture. Il peut mettre en évidence rocher se dirigeant vers la portion tympanique du nerf facial.

une fracture qui traverse le labyrinthe. Ces formes

translabyrinthiques correspondent à des fractures
transversales et représentent environ 20 % des cas.
Le trait traverse le labyrinthe en reliant le plus sou-
vent l’aqueduc cochléaire au vestibule. Le pneumo-
labyrinthe est fréquent (Figure 2). Ces formes sont
rarement associées à un hémotympan. Quand le
trait traverse le méat acoustique interne, elles se
compliquent souvent de fistule de liquide cérébro-
spinal et de pneumencéphalie.

Dans ces formes, c’est essentiellement la 2ème portion

du nerf facial qui est traumatisée voire sectionnée.

Au contraire, les fractures dites extralabyrinthiques,

qui représentent en fait les formes autrefois appe-
lées « longitudinales », suivent le grand axe du ro-
cher et s’accompagnent constamment d’un hémo-
tympan. Elles sont beaucoup plus fréquentes. Elles Figure 3 : Fracture extralabyrinthique longitudinale se
sont responsables d’une atteinte du ganglion géni- dirigeant vers le ganglion géniculé droit.

culé (Figure 3). Plus rarement, la fracture se dirige

vers la portion mastoïdienne du nerf (Figure 4). Les
lésions associées peuvent être ossiculaires (luxa-
tions enclume/marteau ou enclume/étrier, fracture
stapédienne) ou labyrinthiques (pneumolabyrinthe
par fracture de l’étrier ou rupture de la fenêtre co-
chléaire) (Figure 5).

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 Les fractures du rocher

Figure 4 : Scanner en coupe axiale. Fracture V - Le bilan Electrophysiologique :

extralabyrinthique affectant la portion mastoïdienne du nerf
facial gauche. L’évaluation électrophysiologique du nerf facial
est très utile pour évaluer le pronostic et guider la
conduite thérapeutique. Elle s’impose dans tous les
cas de déficit complet de la fonction faciale.

Deux examens électriques différents sont utilisés en

routine :

≠ l’électroneuronographie : le potentiel d’action

composé (PAC) est enregistré et évalué pic à pic en
utilisant des électrodes cutanées après stimula-
tion supra-maximale du nerf au niveau du foramen
du stylo-mastoïdien. La dégénérescence nerveuse
est exprimée en pourcentage en comparant le PAC
mesuré du côté paralysé avec le PAC mesuré du
côté sain. Un pourcentage de plus de 90 % indique
une dégénérescence sévère. La répétition et la
comparaison des résultats obtenus jour après jour
est seule significative. Les avantages de ce test
sont d’être relativement simple à réaliser et d’être
Figure 5 : Fracture extralabyrinthique du rocher droit
avec luxation de l’enclume, impactée dans la portion contributif très tôt, dès le troisième jour après
tympanique du nerf facial. Un pneumolabyrinthe confirme
l’existence d’une fistule labyrinthique par fracture associée l’installation de la paralysie. Il peut également être
de l’étrier.
mis en oeuvre par l’otologiste. A contrario, il n’a
plus guère de valeur après la deuxième semaine.

≠ L’électromyographie (EMG) et EMG évoquée, qui a

notre préférence. On utilise ici une aiguille concen-
trique ou des électrodes cutanées pour mesurer
l’activité musculaire fine (Potentiel d’action) de
la musculature faciale. Une première mesure
consiste en la détection de l’activité au repos, puis
au mouvement volontaire. Une deuxième détection
est faite par stimulation du nerf au foramen stylo-
mastoïdien. Cette stimulation permet de recueillir

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 des potentiels d’action évoqués qui sont caractérisés dans leur morphologie et leur latence. Ce test est
très fiable et très reproductible. Contrairement à ce qui est souvent écrit, il peut être contributif tôt, dès le
6ème-8ème jour après le traumatisme. En effet, la disparition précoce du caractère stimulable du nerf au
foramen stylo-mastoïdien évoque une lésion très sévère du nerf, probablement une section franche. Dans
ce contexte la dégénérescence Wallérienne est en effet plus rapide qu’en cas de contusion sans section.
L’EMG permet de mettre en évidence de façon très fiable la dénervation en mettant en évidence des poten-
tiels de fibrillation musculaire, sans potentiel d’action ni volontaire, ni évoqué. Mais il nécessite la compé-
tence d’un électrophysiologiste entraîné.

Ce bilan élecrophysiologique permet de distinguer les trois types de lésions nerveuses qui peuvent s’associer
au sein des fibres d’un seul nerf :

≠ la neurapraxie : les axones sont démyélinisés. L’activité motrice volontaire est pauvre ou absente et les
potentiels d’action évoqués sont présents après stimulation supraliminaire. Il n’y a pas nécessité à une
repousse nerveuse et la récupération est complète et rapide.

≠ L’axonotmésis : les axones sont dégénérés, mais les neurotubules sont intacts et la repousse axonale, à
travers ces tubules, peut être totale avec une récupération d’excellente qualité en quelques semaines ou
mois.

≠ Le neurotmésis : il n’y a pas de potentiels d’action, même après stimulation. Les potentiels de fibrillation
sont caractéristiques de la dénervation. Les neurotubules sont touchés. La repousse est associée à des
fausses routes axonales conduisant alors à des syncinésies, à des spasmes et à des mouvements de masse.

VI - Le bilan paraclinique complémentaire orienté

L’évaluation complémentaire des branches non motrices du nerf facial peut parfois se révéler utile :

- le test de Schirmer qui teste le nerf pétreux en comparant avec le côté sain la sécrétion lacrymale (en
utilisant du papier buvard appliqué dans les culs de sac conjonctivaux). L’altération de ce test signifie une
souffrance nerveuse en aval ou au niveau du ganglion géniculé.

- la gustométrie qui teste la corde du tympan soit avec des solutions chimiques les quatre sensations ba-
siques gustatives en utilisant des concentrations décroissantes soit avec une stimulation électrique (la
sensation gustative est évoquée par du courant de faible intensité d’intensité décroissante). Ce test ne peut
être normal que pour des lésions très distales de la portion mastoïdienne du nerf facial.

- La recherche mutifréquentielle du réflexe stapédien est difficile dans ce contexte d’oreille moyenne trau-
matique. Ce test prend plus d’importance dans le suivi de la récupération fonctionnelle car il concerne la
branche motrice la plus en amont sur le trajet du nerf facial.

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 Les fractures du rocher

L’IRM avec injection de Gadolinium est moins utile que dans les paralysies faciales a frigore. Elle peut se révéler
nécessaire et contributive en cas de paralysie faciale post-traumatique sans fracture évidente au scanner.

La consultation ophtalmologique est indispensable chez ces patients, dès qu’existe une malocclusion palpé-
brale et ce d’autant que l’œil est sec.

VII - Prise en Charge thérapeutique

Le traitement médical
Indications

Il s’impose en première intention dans trois situations différentes :

≠ Quand la paralysie faciale est incomplète et/ou retardée.

≠ En l’absence de trait de fracture identifiable au scanner hypersélectif

≠ Quand la paralysie est complète, mais l’électromyogramme favorable orientant vers une neurapraxie do-
minante au sein des fibres nerveuses (potentiels générés par la stimulation supraliminale) ou si l’électro-
neuronographie démontre un taux de dénervation inférieur à 85 %.

Le traitement institué, le patient est ensuite suivi cliniquement de façon rapprochée. La classification de
House & Brackmann est utilisée pour évaluer le résultat clinique. Si durant cette surveillance et malgré
le bon pronostic initial, la paralysie s’aggrave ou ne s’améliore pas, venant en contradiction du pronostic
anticipé, une nouvelle EMG est demandée. Elle sera préférée pour sa fiabilité à l’électroneuronographie. Si
apparaît un tableau électrophysiologique de dénervation (nerf non stimulable, potentiels de fibrillation) une
exploration chirurgicale du nerf peut être proposée au patient.

Quel traitement médical ?

Il est basé sur un traitement corticoïde utilisant 1 à 2 mg/kg/j de méthylprednisolone, pendant deux se-
maines. On aura au préalable écarté les contre-indications générales habituelles de la corticothérapie (dia-
bète, ulcère en évolution, glaucome).

Il faut y associer des soins ophtalmologiques très soigneux basés sur l’humidification du globe oculaire
(larmes artificielles, gels hydrosolubles) et sur la fermeture de l’œil notamment la nuit.

Certaines procédures additionnelles, moins évaluées, sont utilisées par certaines équipes.

≠ La physiothérapie et les techniques de kinésithérapie sans stimulation électrique semblent utiles pour
améliorer la qualité de la récupération.

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 ≠ La prescription de vasodilatateurs, la pentoxyphilline ou de Dextran (protocole de Stennert).

≠ On peut également être amené à discuter l’usage de drogues antivirales de type Aciclovir en cas de para-
lysies faciales secondairement installées. Dans ce contexte, de même que dans le neurinome de l’acous-
tique, on peut être amené à soupçonner la présence d’une réactivation virale du groupe herpès.

Le traitement Chirurgical
Quand ?

Il doit être envisagé et proposé au patient chaque fois que la paralysie faciale est totale et immédiate. Dans
ces conditions, il est habituel que soit mis en évidence sur le scanner haute résolution un trait de fracture
croisant le trajet du canal de Fallope. Sa localisation précise peut considérablement aider pour poser l’indi-
cation chirurgicale et orienter le geste.

L’exploration nerveuse doit prendre place le plus tôt possible en fonction des signes neurologiques associés
et de l’atteinte cérébrale pouvant être observés. Chez ces patients qui ont subi un traumatisme important,
on peut en effet rencontrer des contusions cérébrales, des hématomes extraduraux ou sous-duraux pouvant
momentanément contre-indiquer une craniotomie de la fosse moyenne.

Comment ?

La voie d’abord de décompression et d’approche du nerf facial est différente suivant le statut clinique et
radiologique.

En cas de fracture translabyrinthique ou de fracture associée à une cophose, une exploration des trois por-
tions du nerf facial est mise en jeu à travers une voie transmastoïdienne translabyrinthique. Cette situation
représente selon notre expérience 14 % des cas.

Quand la réserve cochléaire reste bonne, même partiellement, et que la fracture est extralabyrinthique, l’abord
du nerf facial est conduit par un double accès combinant une voie de la fosse moyenne et une voie transmastoï-
dienne. Pour certaines équipes, la portion labyrinthique du nerf pourrait être atteinte par une simple voie trans-
mastoïdienne transatticale. Pour exposer le nerf facial dans ses trois portions sans toucher ni au labyrinthe, ni
à la fosse moyenne, il est cependant nécessaire de réaliser une dislocation ossiculaire avec une section de la
tête du marteau et une ablation de l’enclume. Cette voie « extralabyrinthique transmastoïdienne » ne saurait à
nos yeux être suffisante dans la plupart des cas. Elle peut être proposée dans des cas sélectionnés, quand la
pneumatisation est très importante et/ou que les osselets sont déplacés par le traumatisme.

Mais le jour donné par cette approche reste à notre avis étroit pour réaliser une greffe ou même une décom-
pression du foramen méatal correspondant à l’entrée du nerf facial dans la portion labyrinthique.

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 Les fractures du rocher

Que faire ?

Le traitement du nerf lui-même dépend de sa continuité. Si elle est préservée, une décompression est seu-
lement conduite. Elle consiste à découvrir le nerf et sa gaine sur au minimum la moitié de sa circonférence.
Ce geste peut suffire à lever l’œdème post-traumatique ou à enlever une esquille osseuse compressive. La
décompression doit être large et aller au-delà du site lésionnel.

L’ouverture de la gaine du nerf fait débat. Elle n’est pas recommandée, sauf par certains auteurs, car elle
peut conduire à aggraver les lésions ischémiques dont sont victimes les fibres nerveuses.

En cas de section nerveuse partielle ou totale, la réparation doit être faite en accord avec les procédures neuro-
tologiques habituelles. En cas de perte de substance supérieure à 3 mm une greffe en câble est nécessaire. On
peut utiliser un fragment de nerf sural ou un fragment de nerf grand auriculaire plus aisé à prélever. Les extré-
mités nerveuses sont alors suturées en utilisant du nylon 9.0 ou 10.0 ou seulement rapprochées et adossées puis
collées en utilisant de la colle de fibrine et éventuellement un enveloppement nerveux par du fascia temporal. La
greffe doit être positionnée dans une gouttière osseuse « porte-vaisseaux » pour être convenablement nourrie.

Quand la perte de substance est plus limitée, une décompression d’amont et d’aval, puis un déroutement
avec suture bout à bout, peuvent être proposés. Cette solution est plus volontiers choisie quand une voie
translabyrinthique est utilisée. En cas de chaîne mobile et d’audition normale, une greffe peut être préférée.
Les résultats fonctionnels après déroutement ou après greffe semblent être les mêmes. L’important est
d’éviter soigneusement toute traction dans la suture.

Il est très rare que le bout proximal du nerf facial ne soit pas disponible. Cette situation peut se rencontrer
dans les fracas importants du rocher. On peut être amené à réaliser soit une greffe nerveuse transfaciale,
toujours difficile à mettre en œuvre, soit une anastomose hypoglosso-faciale, plus simple techniquement, et
conduisant à des résultats plus constants.

Il peut se faire que le mauvais état neurologique initial du patient soit source d’une prise en charge très
tardive de la lésion nerveuse, parfois au-delà de trois mois après le traumatisme.

Dans ces conditions défavorables, le chirurgien fera face à de grandes difficultés pour évaluer la lésion
nerveuse au milieu du névrome de repousse. Il sera même souvent difficile de localiser les extrémités ner-
veuses valides en cas de section nerveuse. Après un délai de deux ans suivant le traumatisme, la réparation
nerveuse devient même discutable.

Il est conseillé de réaliser un EMG qui peut aider à évaluer la fonction musculaire et son activité spontanée
électrique.

En cas de silence musculaire, il peut se révéler préférable de réaliser une prise en charge purement passive
en utilisant par exemple un lifting de la face ou des transpositions musculaires type myoplastie de Labbé.

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 Traitement des complications associées
1 - Paralysie oculomotrice : en cas d’atteinte du nerf abducens, une occlusion de l’œil sera faite en alter-
nance pour limiter les effets de la diplopie.

2 - Fistule de liquide cérébro-spinal : une poche de recueil stérile est mise en place sur l’oreille pour évaluer
la quantité de liquide émis. En cas de brèche du toit du rocher, le pronostic est spontanément favorable.
Il n’en est pas de même en cas de fuite par le méat auditif interne. Une exclusion de l’oreille moyenne et
de la trompe d’Eustache est souvent nécessaire.

3 - Fistule carotido-caverneuse : elle nécessite une prise en charge en urgence par voie endovasculaire.

4 - Fistule périlymphatique : objectivée par un pneumolabyrinthe sans fracture labyrinthique, elle est habi-
tuellement due à une fracture de l’étrier ou de la fenêtre cochléaire. Son diagnostic est difficile à l’étape
clinique (vertiges, surdité fluctuante ou évolutive) dans ce contexte traumatique.

VIII - Diagnostic différentiel :

Les paralysies faciales périphériques post-traumatiques sont très simples à distinguer des paralysies fa-
ciales centrales dues au traumatisme cérébral.
Formes cliniques :
Les traumatismes par armes à feu sont rares dans notre pays. Les lésions sont situées habituellement au
niveau de la portion tympanique ou mastoïdienne du nerf. La paralysie faciale s’associe habituellement à
une surdité totale et à une fistule de liquide cérébro-spinal.

La chirurgie nécessite fréquemment une exclusion de l’oreille moyenne pour traiter la brèche ostéoménin-
gée et protéger d’une éventuelle méningite.

Les lésions nerveuses sont très difficiles à évaluer dans ce contexte du fait des fragments métalliques
associés et de la pollution éventuelle bactériologique voire encore et surtout du fait de la brûlure nerveuse
associée.

Une greffe est habituellement nécessaire pour réparer la perte de substance nerveuse qu’il convient tou-
jours de surévaluer étant donné le traumatisme subi à la fois mécanique et thermique.

Un mauvais pronostic est habituellement anticipé dans ce genre de situation clinique.

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 Les fractures du rocher

Pronostic :
La récupération de l’atteinte nerveuse dépend de la sévérité initiale des lésions nerveuses au moment de la
prise en charge et du traitement chirurgical.

≠ En cas de neurapraxie (paralysie faciale incomplète ou retardée) : le pronostic est excellent et conduit
habituellement à une fonction de grade I dans la classification de House & Brackmann.

≠ En cas de dénervation partielle ou totale (axonotmesis et neurotmésis) : le résultat ne peut pas être
meilleur qu’un grade II (axonotmesis/dégénération partielle et pattern électromyographique mixte).
Le plus souvent c’est un grade III qui est obtenu (neurotmesis), associant une part de syncinésie et de
spasmes sans excès sinon cela correspondrait à un grade IV.

≠ En cas de suture nerveuse ou de greffe, un grade III ou IV est obtenu. En effet il est plus qu’inhabituel
d’observer après une greffe un mouvement du muscle frontal et les syncinésies sont des phénomènes
quasiment constants.

≠ En cas de prise en charge tardive, les résultats semblent beaucoup moins favorables conduisant le plus
souvent à un grade IV voire V du fait des difficultés rencontrées dans la localisation des extrémités ner-
veuses saines.

IX - Conclusion
Bien que devenues rares, les paralysies faciales après fracture du rocher sont de prise en charge difficile. Le
traitement chirurgical est complexe et habituellement lourd. Mais il est souvent indispensable pour éviter
des séquelles sévères et irrémédiables.

Références:
• Bodenez C, Darrouzet V, Rouanet-Larriviere M, Barreau X, Liguoro D, Bebear JP, Franco-Vidal V. Les paralysies faciales après fracture du rocher
Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 2006 ;123:9-16.

• Franco-Vidal V, Nguyen DQ, Guerin J, Darrouzet V. Delayed facial paralysis after vestibular schwannoma surgery: role of herpes viruses reactivation-
our experience in eight cases. Otol Neurotol. 2004 ;25:805-10.

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40926_PART02_Mono_N47_100709.indd 30 15/09/09 14:07
 Traumatismes
es du nerf facial
d
Paralysie faciale et tumeurs du rocher

Paralysie faciale
et tumeurs du rocher

Les tumeurs du nerf facial sont rares et représentent 2% des tumeurs du

rocher et de l’angle ponto-cérébelleux dans notre série (Réf. 1). On distingue
Alexis BOZORG GRAYELI
les lésions extrinsèques comprimant ou détruisant le nerf par contiguïté et les
Daniele BERNARDESCHI
tumeurs intrinsèques.
Olivier STERKERS
Une parésie d’installation progressive isolée ou associée à des signes audio-
vestibulaires ou d’autres atteintes des paires crâniennes (trijumeau, nerfs
mixtes) doit faire évoquer une cause tumorale. Une paralysie faciale d’origine
tumorale peut cependant être d’apparition brutale. Par conséquent, toute paralysie faciale brutale d’appa-
rence isolée nécessite un examen clinque et audio-vestibulaire complet avant d’être étiquetée paralysie
faciale a frigore et toute paralysie faciale isolée et d’apparition brutale qui ne régresse pas après 3 mois doit
faire rechercher à l’IRM une lésion tumorale.

Le traitement d’une paralysie faciale tumorale comprend l’ablation de la tumeur et la décompression

ou la réparation du nerf par une greffe de première intention. En cas d’impossibilité de greffe (extrémité
proximale non repérable) ou d’absence de récupération fonctionnelle 12 mois après une décompression
une anastomose hypoglosso-faciale et les autres techniques de réhabilitation de la face paralysée sont
indiquées. Une lésion tumorale intrinsèque du nerf facial d’une taille < 15 mm dans l’angle pontocérébelleux,
sans paralysie et sans notion de croissance doit faire discuter l’option de la surveillance par une imagerie
annuelle.

I - Les tumeurs intrinsèques du nerf facial

Les tumeurs intrinsèques du nerf facial sont représentées par les schwannomes et les hémangiomes. De
1990 à 2006, dans un centre de référence tertiaire adulte, nous avons suivi et traité 27 cas comprenant 20
schwannomes et 7 hémangiomes (Réf. 2). Parmi les schwannomes, 3 cas (15%) étaient apparus dans le
cadre d’une neurofibromatose de type 2. Cette population était composée de 12 femmes et 15 hommes.

Les signes cliniques révélateurs comprenaient une paralysie faciale progressive dans 55 % et d’installation
brutale dans 11 %, une paralysie régressive et récidivante dans 4%, une surdité dans 11%, des vertiges
dans 4% et une masse parotidienne dans 4%. En dehors de la masse parotidienne qui est en faveur d’un
schwannome, les signes révélateurs ne permettent pas de distinguer un hémangiome d’un schwannome.

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 Figure 1 : Localisation les plus fréquentes des schwannomes du facial d’après O. Sterkers et al. (Réf. 5).
Plusieurs types de localisation peuvent être combinées.

A l’examen clinique, une atteinte de la motricité faciale est notée dans la majorité des cas. Dans notre série,
la fonction faciale était de grade 1 (House et Brackmann) dans 19% des cas, de grade 2 dans 22% des cas,
de grade 3 dans 14%, de grade 4 dans 19%, de grade 5 dans 4% et de grade 6 dans 22% des cas. Un spasme
associé de l’hémiface a été noté dans 11% des cas. L’atteinte audiovestibulaire survient par une compres-
sion du paquet acoustico-facial dans le méat auditif interne ou l’atteinte des structures labyrinthiques.
Dans notre population, 66% des patients présentaient une audition utilisable (classes A B ou C d’American
Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery) et 34% une audition inutile (classe D).

L’imagerie comprenant un scanner des rochers en fenêtre osseuse et une IRM permet de localiser la lé-
sion, d’orienter vers le type histologique, d’évaluer sa taille et ses extensions vers les structures de l’oreille
interne. Dans notre série, l’atteinte concernait le ganglion géniculé dans 55% des cas, la portion labyrin-
thique dans 37%, la portion tympanique dans 26%, la portion mastoïdienne dans 19% ; le nerf facial étant
atteint dans le méat auditif interne dans 13% des cas et dans l’angle ponto-cérébelleux dans 11% des cas.

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 Paralysie faciale et tumeurs du rocher

L’extension dans la loge parotidienne était plus rare. Figure 2 : Imagerie en coupe axiale d’un schwannome
Plusieurs portions du nerf étaient concernées dans et d’un hémangiome du nerf facial au niveau du ganglion
géniculé. Dans le cas d’un schwannome le scanner (A)
21 cas et une seule région était touchée dans 6 cas. La montre un élargissement régulier du ganglion (flèche)
et l’IRM en séquence T1 après injection de gadolinium (B)
figure 1 montre les localisations les plus fréquentes montre une prise de contraste forte et régulière.
de ces lésions. L’imagerie permet de distinguer l’hé- Dans le cas d’un hémangiome, le scanner (C) met en
évidence une destruction irrégulière de l’os autour
mangiome du schwannome (Fig. 2). A l’IRM, l’héman- de la loge du ganglion géniculé et l’IRM en séquence T1
avec injection de gadolinium (D) montre une prise de
giome apparaît comme une lésion d’aspect hétéro- contraste nette mais mouchetée.
gène, le plus souvent au niveau du ganglion géniculé,
en iso- ou hyposignal T1, en hypersignal T2 et prenant
fortement le contraste (Réf. 3). Le scanner montre un
élargissement irrégulier du ganglion géniculé avec
un aspect poivre et sel. Le schwannome apparaît à
l’IRM sous forme d’une lésion de contours réguliers,
souvent homogène avec parfois une composante kys-
tique (4). Les schwannomes apparaissent en hypo- ou
isosignal T1, en hyposignal T2 et prennent fortement
le contraste. Dans le méat auditif interne ou l’angle
ponto-cérébelleux, le diagnostic différentiel majeur
est le schwannome vestibulaire. Un élargissement
avec une prise de contraste du segment labyrinthique
et du ganglion géniculé sont en faveur du schwan-
nome du facial. Au scanner des rochers, la lésion ap-
paraît comme un élargissement régulier des portions
du canal concerné, peut entraîner un comblement de
la caisse et de la mastoïde. Différentes portion du nerf
peuvent être atteintes (Réf. 5).

L’électromyographie de la face permet de documen-

ter le bloc de conduction intracrânienne et d’évaluer
le nombre d’axones fonctionnels.

Le traitement est principalement chirurgical (Réf. 1,5).

La surveillance peut être décidée en cas de tumeur
de petite taille (< 15 mm dans l’angle ponto-cérébel-
leux), sans notion de croissance à l’imagerie avec une
bonne fonction faciale (grade 1 ou 2). Le traitement

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 chirurgical consiste en une résection complète de la lésion. Une résection complète avec préservation d’une
partie des fibres nerveuses permettant une bonne fonction faciale reste exceptionnelle. Si la tumeur est
évolutive et la fonction faciale respectée, il est possible de proposer une simple décompression. Ce cas,
rare, se rencontre essentiellement dans les localisations mastoïdiennes. Dans la majorité des cas la ré-
section d’une tumeur intrinsèque nécessite le sacrifice du nerf avec une réparation dans le même temps
par une greffe nerveuse. Si la portion proximale dans l’angle ponto-cérébelleux ne peut être repérée, une
anastomose hypoglosso-faciale est indiquée. La voie d’abord de ces lésions dépend de la localisation de la
lésion et de l’audition. En cas de tumeurs volumineuses et/ou une audition inutile une voie translabyrin-
thique ou transotique est employée. En cas de tumeurs de taille limitée avec une bonne audition, une voie
mastoïdienne associée à un abord suspétreux ou cervical est privilégiée. Dans notre série (Réf. 2), une voie
translabyrinthique ou transotique a été employée dans 34%, une voie suspétreuse avec ou sans mastoïdec-
tomie dans 45% des cas et une voie mastoïdienne avec ou sans cervicotomie a été choisie dans 21% des
cas (n=27). La lésion a été totalement réséquée dans tous les cas. Une réparation de nerf par un greffon
intermédiaire de plexus cervical superficiel a été réalisée dans 60% des cas, une réparation par un greffon
de nerf sural cutané externe dans 22% des cas, une anastomose termino-terminale a pu être obtenue dans
4%, une anastomose hypoglosso-faciale a été décidée dans 7% et une préservation anatomique du nerf a
été obtenue dans 7% des cas (n=27). La fonction faciale 2 ans après la chirurgie, était estimée à grade 1 dans
5%, grade 2 dans 10%, grade 3 dans 60%, grade 4 dans 10%, grade 5 dans 10% et grade 6 dans 5% (n=20).

Les récidives sont rares (< 1%). Une surveillance par IRM à 1, 3 et 10 ans après la chirurgie est indiquée.
Une IRM plus précoce qu’un an donne souvent des images difficiles à interpréter du fait des phénomènes
de cicatrisation.

II - Tumeurs extrinsèques
Une paralysie faciale peut être le signe annonciateur d’une tumeur du rocher ou de l’angle ponto-cérébel-
leux au contact du nerf facial. Toutes les lésions bénignes sont susceptibles d’entraîner un bloc de conduc-
tion nerveuse par une inflammation au contact du nerf et/ou une compression. De plus, les tumeurs ma-
lignes peuvent entraîner une destruction nerveuse par envahissement.

Les lésions extrinsèques intrapétreuses les plus fréquentes sont le cholestéatome et le paragangliome. Ces
deux types histologiques représentent près de la moitié des tumeurs intrapétreuses (Réf. 1,Tableau 1). Les
tumeurs malignes du rocher sont rares (Réf. 6). Si l’on considère l’ensemble des tumeurs intrapétreuses, la
parésie faciale est le signe annonciateur de la lésion dans 34% des cas (Réf. 1).

L’atteinte du facial est fréquente dans les cholestéatomes intrapétreux (58% d’une série de 19 cas) notam-
ment lors d’une extension apicale : 6 parésies sur 8 cas de cholestéatome apical (Réf. 7).

34

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 Paralysie faciale et tumeurs du rocher

Figure 3 : Classification de la localisation des tumeurs intrapétreuses par rapport au bloc labyrinthique. Les localisations sont
montrées sur une vue latérale d’un rocher droit avec la projection des vaisseaux, du labyrinthe et du nerf facial (en jaune).

Les lésions malignes du rocher s’accompagnent également d’une paralysie faciale. La paralysie faciale est
cependant inconstante. Elle représente 21% d’une série de 19 cas récents de carcinome épidermoïde du
méat auditif externe (Réf. 8). Dans notre série rétrospective de tumeurs malignes du rocher de 1990 à 2002
comprenant 29 patients, 9 (31%) ont une paralysie faciale (Réf. 9)

Dans les paragangliomes tympanojugulaires, la parésie faciale annonciatrice ne représente que 9% des cas
(Réf. 10,11).

Le bilan initial est similaire aux lésions intrinsèques et comprend un examen otoneurologique, un bilan au-
dio-vestibulaire et une imagerie par scanner et IRM. Ce bilan est complété par la recherche de localisations
à distance pour les paragangliomes et les tumeurs malignes. Le caractère sécréteur d’un paragangliome
doit également être recherché par des dosages plasmatiques et urinaires de catécholamines. L’imagerie
oriente le diagnostic quant à la nature de la tumeur, sa localisation et ses extensions.

Le traitement de la paralysie faciale par les tumeurs extrinsèques repose sur l’exérèse de la tumeur associée à la
décompression ou la réparation du nerf dans le même temps chirurgical. La voie d’abord est choisie en fonction
de la nature présumée de la lésion (bénigne, agressive ou maligne), sa localisation (Fig. 3), ses extensions et de
l’audition. Un schéma décisionnel pour le choix de la voie d’abord en fonction de ces éléments peut être proposé
(Réf. 7, Fig. 4). Les lésions intra-pétreuses sont opérées par une voie translabyrinthiqe ou transotique si
l’audition est de mauvaise qualité. Les tumeurs cervico-mastoïdiennes sont opérées par une cervicotomie,

35
5

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 une parotidectomie superficielle plus ou moins étendue et un abord mastoïdien. Cet abord peut être limité
à une mastoïdectomie en cas d’audition utile et de lésion présumée bénigne, à une pétrectomie subtotale
si la lésion est agressive avec une audition conservée et peut s’étendre vers une voie translabyrinthique ou
transotique si l’audition est inutilisable.

Les paragangliomes volumineux (classe C de Fisch) sont embolisés avant la chirurgie (Réf. 10). Les tumeurs
malignes et les récidives de tumeurs agressives en croissance doivent faire discuter une radiothérapie
complémentaire (Réf. 8,9).

Les modalités de surveillance clinique et radiologique de ces patients dépendent de l’histologie de la lé-
sion. Une surveillance clinique trimestrielle jusqu’à la récupération motrice optimale est indiquée. Cette
surveillance permet de vérifier la qualité de la rééducation, l’état oculaire et d’investiguer une absence de
récupération clinique au-delà d’un an par une électromyographie. Cette surveillance clinique permet de
vérifier l’état locale et les organes à distance à la recherche d’une métastase en cas de lésion maligne. La
fréquence des IRM postopératoires et le schéma des examens complémentaires dépendent de la nature
histologique de la lésion. En cas de lésion bénigne, une IRM à 1, 3 et 10 ans est nécessaire (Réf. 1). Les
lésions agressives ou malignes nécessitent une imagerie annuelle ou à chaque signe faisant évoquer une
récidive ou une métastase.

Figure 4 : Arbre décisionnel des différentes voies d’abord pour l’exérèse d’une tumeur du nerf facial selon sa localisation.

Intracanalaire Apicale Rétrolabyrinthique Infralabyrinthique Supralabyrinthique

Audition Audition Audition Audition Audition Audition Audition Audition Audition Audition
utile inutilisable utile inutilisable utile inutilisable utile inutilisable utile inutilisable

Suspétreuse
Suspétreuse Translab. Translab. Translab.
élargie

Suspétreuse élargie Mastoïdectomie Mastoïdectomie

(lésion bénigne) Pétrectomie subtotale + suspétreuse
Transotique Infratemporal A (lésion bénigne)
Transcochléaire Pétrectomie subtotale
Infratemporale type B + suspétreuse
(lésion agressive) (lésion agressive)

Transotique
Rétrolabyrinthique
(lésion bénigne)
(lésion bénigne)
Infratemporale type A
Pétrectomie subtotale
+ résection labyrinthique
(lésion agressive)
(lésion agressive)

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 Paralysie faciale et tumeurs du rocher

Tableau 1- Histologie des tumeurs intrapétreuses intrinsèques et extrinsèques au nerf facial (Réf. 1)

Histologie N (% relatif)
Cholestéatome 19 (23%)
Paragangliome 18 (22%)
Schwannome du facial 12 (15%)
Lésions malignes Carcinome épidermoïde 8 (10%)
Chondrosarcome 3 (4%)
Ostéosarcome 1 (1%)
Histiocytofibrome 1 (1%)
Mélanome 1 (1%)
Carcinome adénoïde kystique 1 (1%)
Carcinome indifférencié de type nasopharyngé 1 (1%)
Tumeur épithéliale papillaire 1 (1%)
Lésions bénignes diverses Granulome à cholestérine 3 (4%)
Angiome du nerf facial 3 (4%)
Hémangiome 3 (4%)
Méningiome 2 (2%)
Lipome 1 (1%)
Dysplasie fibreuse 1 (1%)
Dysplasie osseuse 1 (1%)
Chondroblastome 1 (1%)
Total 81

37
7

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 Cas Clinique n.1
K.P. , homme, 21 ans . Paralysie faciale progressive droite depuis un an. A l’examen clinique, paralysie
faciale grade 5, otoscopie normale. Bilan audio-vestibulaire normal. L’étude par tomodensitométrie montre
une lésion centrée au niveau du ganglion géniculé. En novembre 2001, ablation d’un Hémangiome facial par
voie sus-pétreuse avec greffon nerveux du plexus cervical superficiel. Après 2 ans, paralysie faciale grade 3.

Cas Clinique n.2

D.M. , femme, 37 ans . Paralysie faciale progressive droite depuis plusieurs mois . A l’examen clinique ,
paralysie faciale grade 4 et otoscopie normale. L’ IRM montre une lésion de la troisième portion du nerf
facial avec extension à la loge parotidienne. Ablation de cette lésion par voie cervico-mastoidienne avec
greffe nerveuse grand-auriculaire. Paralysie faciale grade 3 après 2 ans.

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 Paralysie faciale et tumeurs du rocher

Cas Clinique n.3

D.F. , 50 ans , femme . Paralysie faciale progressive droite évoluant depuis 2 ans. Examen initial : paralysie
faciale grade 6 avec audition et bilan vestibulaire normal. Une lésion centrée au niveau du ganglion géniculé
est mise en évidence au scanner et à l’IRM. Cette lésion se révèle un schwannome facial après ablation par
voie sus-pétreuse plus réparation nerveuse avec le nerf grand-auriculaire.

Cas clinique n.4

B.F. 46 ans, homme. Hemispasme facial droit suivi d’une paralysie faciale progressive avec surdité et
instabilité. L’examen clinique montre une paralysie faciale grade 3. Les bilans audio-vestibulaires mettent
en évidence une surdité de perception avec aréflexie homo-latérale. Le bilan radiologique montre une lésion
qui intéresse la région du ganglion géniculé, la première portion et le méat auditif interne avec extension à
la fosse postèrieure et à la fosse temporale. Ce schwannome facial a été retiré par voie trans-otique avec
greffe du nerf sural entre la deuxième portion et le segment proximal du nerf au niveau du tronc cérébral.
Après un an, paralysie faciale grade 5.

39
9

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 Références

1 • Bozorg Grayeli A, El Garem H, Bouccara D, Sterkers O. Surgical management of intratemporal lesions. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2001 26:357-66.
2 • Bernardeschi D, Kalamarides M, Bozorg Grayeli A, Sterkers O. Management of facial nerve tumors. 11th International Facial Nerve Symposium.
International Adv. Otology 2009; 5:25 (abstract).
3 • Martin N, Sterkers O, Mompoint D, Nahum H. Facial nerve neuromas: MR imaging.
Report of four cases. Neuroradiology. 1992; 34:62-7.
4 • Martin N, Sterkers O, Nahum H. Haemangioma of the petrous bone: MRI. Neuroradiology. 1992;34:420-2.
5 • Sterkers O, Viala P, Rivière F, Sterkers JM. Neurinome du nerf facial intrapétreux. Classification antomo-clinique de 12 cas. Ann Otolaryngol Chir
Cervicofac. 1986; 103:501-8.
6 • Depondt J, Bouccara D, Enaux M, Gehanno P, Sterkers O. Tumeurs malignes de l’os temporal : A propos de 25 cas. Ann Otolaryngol Chir
Cervicofac.1995; 112:309-16.
7 • Bozorg Grayeli A, Mosnier I, El Garem H, Bouccara D, Sterkers O. Extensive intratemporal cholesteatoma: surgical strategy. Am J Otol. 2000;
21:774-81.
8 • Lobo D, Llorente JL, Suárez C. Squamous cell carcinoma of the external auditory canal. Skull Base Surgery 2008; 18:167-72.
9 • Bozorg Grayeli A, Kalamarides M, Bouccara D, Rey A, Sterkers O. Surgical treatment of temporal bone malignancies – 2nd Congress of Polish
Skull Base Surgery Society, Falenty, November 2002. Abstract 10.
10 • Leonetti JP, Anderson DE, Marzo SJ, Origitano TC, Vandevender D, Quinonez R. Facial paralysis associated with glomus jugulare tumors. Otol
Neurotol. 2007; 28:104-6
11 • Kania RE, Bouccara D, Colombani JM, Molas G, Sterkers O. Primary facial canal paraganglioma. Am J Otolaryngol. 1999; 20:318-22.

40

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 Traumatismes
es du nerf facial
d
Paralysie faciale iatrogène

Paralysie faciale iatrogène

A  PARALYSIE FACIALE IATROGENE

Daniele BERNARDESCHI
Didier BOUCCARA La paralysie faciale iatrogène représente une des complications les plus re-
Alexis BOZORGGRAYELI doutables de la chirurgie ORL mais n’est pas inhérente à cette spécialité. Dans

Olivier STERKERS un article récent de Lydiatt, d’autres spécialités sont concernées par cette sé-
quelle, notamment la chirurgie plastique, la chirurgie maxillo-faciale et bien
sûr la neurochirurgie (Réf. 9).

Dans son long trajet du tronc cérébral jusqu’aux muscles faciaux, le nerf facial est schématiquement divisé
en trois portions : intracrânien, intra-temporal et extra-temporal. Chaque portion peut faire l’objet de lé-
sions iatrogènes qui sont rattachées à différents mécanismes : compression, traumatisme thermique lors
d’électrocoagulation, ou même section accidentelle. Fig.1 (Réf. 4)

I - Particularités selon la topographie de l’atteinte

Dans son trajet intracrânien, le nerf facial est à
risque dans toute intervention dans l’angle ponto-
cérébelleux. Selon la voie d’abord choisie, l’identi-
fication du nerf facial au tronc cérébral et au fond
du conduit sont des étapes indispensables pour
une dissection correcte du nerf. Des voies d’abord
comme la voie trans-cochléaire ou la voie infra-
temporale nécessitent un déroutement du nerf lors
de la voie d’abord pour mieux exposer la région du
trou déchiré postérieur ou la citerne pré-pontine,
qui entraîne une atteinte de la fonction faciale due
à la dévascularisation et au traumatisme du nerf
lors de cette manœuvre chirurgicale.

å Figure 1 : Cause de paralysie faciale dans la chirurgue extra-

temporale. (de May M, Schaitkin BM. The Facial nerve. Thiene
ed. 2000 ; 374/ modifié)

41

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 Concernant les schwannomes vestibulaires Esquia-Medina GN, en 2009, a décrit les principaux facteurs de
risque qui sont susceptibles d’entraîner une lésion du nerf facial lors de l’exérèse d’un schwannome vesti-
bulaire. Il s’agit notamment de la position de ce nerf par rapport à la tumeur, de l’adhérence de la tumeur
au nerf, du stade de la tumeur et des réponses électrophysiologiques à la fin de l’intervention (Réf. 1) (Fig. 2).

Dans la chirurgie de l’oreille moyenne, la survenue d’une paralysie faciale postopératoire est plus rare
que dans la chirurgie de l’angle ponto-cérébelleux. Le simple fait d'effectuer une infiltration locale rétro-
auriculaire trop inférieure près du trou stylo-mastoïdien peut entraîner une paralysie faciale temporaire
disparaissant dans les heures qui suivent l’intervention. Aussi chez les enfants de moins de deux ans, il
faut se souvenir que le non développement de la pointe de la mastoïde fait que le nerf sort du rocher dans
une position plus superficielle que chez l’adulte. Par conséquent les incisions chez les enfants doivent être
localisées plus hautes et plus en arrière que le sillon rétro-auriculaire.

Des cas de paralysie faciale iatrogène ont été décrits après mastoidectomie, tympanoplastie mais aussi
dans la chirurgie de l’otospongiose et des exostoses du conduit auditif externe. Les facteurs de risques qui
sont susceptibles d’augmenter le risque de paralysie faciale iatrogène ont été répertoriés : chirurgie de ré-
vision, chirurgie de l’otite chronique avec ou sans cholestéatome, malformations congénitales (Réf. 2). En ce
qui concerne les tympanoplasties sans mastoidectomie, la portion du nerf facial la plus à risque est la deu-
xième portion du segment tympanique ; cette portion peut être naturellement déhiscente. Les atticotomies
trans-méatiques et la chirurgie de l’otospongiose sont particulièrement à risque d’atteindre ce segment du
nerf facial surtout si celui-ci est déhiscent dans sa deuxième portion.

Dans la chirurgie de la mastoïde, c’est le deuxième genou du nerf facial qui représente l’endroit le plus
fréquemment touché par des paralysies faciales iatrogènes (Fig 3, 4). Le fraisage osseux médial et inférieur
en regard du canal semi-circulaire latéral est à risque d’entraîner cette complication. De même la tympano-
tomie postérieure effectuée pour la pose d’un implant cochléaire ou dans le cas d’une otite chronique peut

Figure 2 :
Différentes positions du nerf facial par rapport à la tumeur

A : Position 1 Antéro-inférieur B : Position 2 Antérieur C : Position 3 Supérieur

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 Paralysie faciale iatrogène

Figure 3 :
Reperes du nerf facial dans la chirurgie de
la mastoide

1 : Dure Mére
2 : Canal semicirculaire externe
3 : Rainure du muscle digastrique

provoquer une lésion du nerf facial. De rares cas de paralysie faciale post-canaloplastie ont été décrits dans
la littérature et cela s’explique par le fait qu’il existe des variantes anatomiques de la troisième portion du
nerf facial qui, dans cinquante pour cent des cas, se situent latéralement à l’annulus et donc sont à risque
d’être atteints en cas de fraisage de la paroi postéro-inférieure du conduit auditif externe.

Dans les cas des oreilles très inflammatoires et de chirurgie de révision, il faut savoir identifier des repères
anatomiques constants qui amènent à l’identification du nerf facial dans ses deuxième et troisième por-
tions. Pour la deuxième portion, le processus cochléariforme (le nerf facial passe médialement par rapport
à ce repère), le Cog* et le nerf de Jacobson sont des repères fiables pour identifier le segment tympanique.
Dans sa portion mastoïdienne, le nerf facial peut être identifié soit au niveau du deuxième genou en dessous
du canal semi-circulaire latéral, soit dans sa partie inférieure par rapport à la crête du digastrique (la partie
intérieure de la rainure vise le trou stylo-mastoïdien. (Réf. 3)

Certaines précautions dans la technique de fraisage méritent d’être citées, notamment le fait qu’il faille
fraiser parallèlement à la direction du nerf sous irrigation continue en utilisant des fraises diamantées de
calibre adapté et avec un sens de rotation qui s’éloigne du nerf.

Un saignement lors du fraisage de la troisième portion du nerf facial peut indiquer le rapprochement du
nerf donc alerter quant à sa proximité. C’est dire l’importance d’une étude radiologique pré-opératoire, en
particulier le scanner non injecté en coupes fines et du monitoring per-opératoire à recommander surtout
en cas de chirurgie de révision, de cholestéatome, dans les implants cochléaires et en cas de suspicion de
trajet aberrant du nerf facial.
* Terme Anglo-saxon indiquant l'éperon osseux délimitant latéralement le récessus épi tympanique antérieur

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3

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 Dans le cas des malformations congénitales, le Figure 4 :
nerf facial est à risque car il peut avoir un trajet Blessure de la troisieme portion du nerf facial visualisé au scanner
anormal donc la présence d’une malformation du
pavillon doit alerter le chirurgien sur la possibilité
d’un trajet aberrant du nerf facial.

Dans le cas de malformations mineures, la portion

intéressée est la portion tympanique par rapport à
la fenêtre ovale. Si le nerf occupe la fenêtre ovale,
il ne faut pas le déplacer mais mettre un piston
directement dans le vestibule (Réf. 10). Dans les
aplasies majeures, l’anomalie la plus fréquente
est la direction antérieure de la troisième portion
vers l’articulation temporo-mandibulaire.

Dans la chirurgie de la parotide, les situations à

risque sont notamment la chirurgie pédiatrique
pour malformations cervicales, la répétition d’épi-
sodes infectieux et/ou tumeurs (hémangiomes/
lymphangiomes) et toute chirurgie de révision où
le nerf facial a été préalablement disséqué.

Le nerf facial est à risque dès sa sortie du trou stylo-mastoïdien jusqu’à la pénétration de ses branches ter-
minales dans les muscles faciaux. Dans le décollement du lambeau cutané, il ne faut donc pas décoller au-
delà de la limite inférieure de la glande parotide où les branches terminales sont à risque d’être atteintes.
L’identification du tronc principal grâce aux repères anatomiques est le premier pas pour une parotidecto-
mie avec dissection du nerf facial. Une fois le tronc principal identifié, ses différentes branches peuvent être
lésées par compression (clampage pour un saignement), par cautérisation ou par dissection trop vigou-
reuse. Il faut garder à l’esprit surtout que les rameaux frontalis et mentonnier ont très peu d’anastomoses
et sont donc peu susceptibles d’une récupération spontanée (Réf. 4).

Des cas de paralysie temporaire du nerf facial ont été décrits pour la chirurgie de l’articulation temporo-
mandibulaire géréralement dus à un étirement pendant la mise en place des écarteurs.

Dans la chirurgie de la glande sous-maxillaire, c’est le rameau mentonnier qui est impliqué et qui pro-
voque une asymétrie dans le sourire par déficit des muscles dépresseurs de la lèvre inférieure. Il faut avoir
à l’esprit que cette branche, dès sa sortie de la glande parotide, se situe entre la face profonde du peaucier
et le fascia cervicalis superficialis et peut cheminer jusqu’à quatre centimètres au-dessous de la branche

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 Paralysie faciale iatrogène

horizontale de la mandibule. Il faut donc prévoir l’incision suffisamment bas (au niveau de l’os hyoïde) et
le décollement au ras du muscle platysma. Une légère parésie du nerf inférieur peut se rencontrer même
dans les cas où le nerf mentonnier a été préservé. Cela arrive car il y a des anastomoses entre le menton-
nier et la branche cervicale et parce que le muscle peaucier a aussi une action sur la dépression de la lèvre
inférieure.

II - Prévention des paralysies faciales iatrogènes

Dans toutes ces situations deux éléments vont contribuer à réduire le risque de paralysie faciale iatrogène :

≠ D’une part une évaluation anatomique pré opératoire par l’imagerie fine : TDM des rochers à haute réso-
lution dans les trois plans et/ou IRM selon la pathologie et la topographie. Cette imagerie a tendance à
être quasi systématique en chirurgie otologique et oto-neurologique, ce d’autant qu’il s’agit de pathologies
tumorales, inflammatoires ou malformatives et de principe en cas de révision.

≠ D’autre part l’utilisation du monitoring du nerf facial pour l’identification des trajets aberrants, et l’amé-
lioration de la dissection au niveau des zones à risque.

III - Traitement des paralysies faciales iatrogènes

La prise en charge des paralysies faciales iatrogènes dépend essentiellement de la découverte en per-opé-
ratoire de la lésion, donc si le chirurgien s’est aperçu de cette lésion. Dans ces cas une réparation immé-
diate par anastomose termino-terminale ou avec interposition d’une greffe nerveuse est souhaitable. S’il
n’y a pas de section du nerf mais seulement une ouverture de l’épinèvre, une décompression proximale et
distale est la procédure à adopter. Si la paralysie faciale n’est pas attendue par le chirurgien et se manifeste
en postopératoire immédiat, l’attitude à adopter est d’explorer l’oreille dans le plus bref délai pour empê-
cher la formation de tissu fibreux et/ou de granulations.

En ce qui concerne les paralysies faciales retardées, celles-ci sont généralement dues à un œdème du nerf
qui comprime les fibres nerveuses et qui empêche le flux axonal normal. Dans ce cas il fut rassurer les pa-
tients car une récupération complète est quasi-constante. Une imagerie post opératoire est alors utile pour
identifier une complication locale (hématome…) Dans la littérature, des cas de paralysies faciales retardées
ont été rattachées à des réactivations de virus du groupe herpès dues à une manipulation du nerf facial ou
de ses collatérales (corda tympani) et qui méritent de discuter cas par cas un traitement spécifique (corti-
coïdes systématiques et antiviraux).

45
5

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 Références

1 • Esuina-Medina, et al. Do the facial nerve displacement and tumor adhesion influence the facial nerve outcome in vestibular schwannoma surgery?
Otol Neurotol. 2009 ; 30 : 392-39
2 • Green JD, Shelton C, Brackmann DE. Surgical management of iatrogenic facial nerve injuries. Otolaryngol head neck surg. 1994 ; 111 : 606-10.
3 • Conley J. Search for and identification of the facial nerve. Laryngoscope. 1978 ; 88:172-5.
4 • May M, Schaitkin BM. The Facial nerve. Thiene ed. 2000 ; 374.
5 • Laccourreye O., Cauchois R., Touraine Ph, Garay A., Bourla A. Information orale et chirurgie programmée pour pathologie tumorale bénigne de la
glande thyroïde : le point de vue du chirurgien, du médecin, de l’avocat, et du magistrat. Ann. Chir. 2005 ; 130 :458-65.
6 • Manaouil C. , Strunski V. L’information des patients en ORL : législation, jurisprudence et incidences sur les pratiques. Ann. d’Otolaryngol. Chir.
Cervico-Faciale. 2007 ; 124 :1-8.
7 • Simon C. , Peytral C., Courtat P. L’expertise en ORL et Chirurgie cervico-faciale. Rapport de la SFORL Société Française ORL et Chir. Face Cou, 2003
8 • Laccourreye O. , Chabolle F. Les risques chirurgicaux en Oto-Rhino-laryngologie : information, prise en charge et prévention. Rapport de la SFORL
Société Française ORL et Chir. Face Cou, 2008
9 • Lydiatt DD. Medical malpractice and facial nerve paralysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003 ; 129:50-3.
10 • Sterkers JM, Sterkers O. Surgical management of congenital absence of the oval window with malposition of the facial nerve. Adv Otorhinolaryngol.
1988 ; 40:33-7

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 Paralysie faciale iatrogène

IV- ASPECTS MÉDICOLÉGAUX

Le risque de paralysie faciale iatrogène justifie une information pré opératoire précise afin d’obtenir un
consentement éclairé. Compte tenu du préjudice esthétique et fonctionnel que représente la paralysie fa-
ciale une réparation peut être mise en avant en cas de paralysie faciale compliquant un acte chirurgical.

Les données provenant des sociétés d’assurance montrent que les paralysies faciales sont la première
cause de déclaration de sinistre en cas de complication de chirurgie de l’otite chronique (Sou médical,
MACSF, Novembre 2008).

Avant d’aborder les aspects spécifiques liés aux paralysies faciales iatrogènes nous rappellerons les élé-
ments relatifs à l’information pré opératoire du patient.

A - Information pré opératoire

Au cours des dernières années trois facteurs sont venus modifier les bases de l’information donnée au pa-
tient (Manaouil). Il s’agit tout d’abord des progrès considérables de la médecine qui s’accompagnent d’une
moindre tolérance des échecs des procédures de soins. Le second élément à prendre en compte est la
poussée consumériste globale qui place chaque patient en situation de « consommateur de soins » avec
des droits qui y sont liés. Enfin il faut tenir compte de l’impact de certaines affaires emblématiques (sang
contaminé, hormone de croissance...). Depuis 1997 la preuve de l’information fournie au patient incombe au
médecin. La loi du 4 mars 2002, dite loi Kouchner, a placé le patient au centre des décisions le concernant :
son consentement libre et éclairé est toujours nécessaire et il peut être retiré à tout moment. Au delà de
l’aspect parfois jugé « contraignant » de ces obligations elles peuvent aussi contribuer à définir des bases
sereines à la relation entre le patient et son praticien. Ceci apparaît d’autant plus souhaitable que dans le
même temps les progrès et la place croissante des examens complémentaires ainsi que la fragmentation
de la prise en charge des soins par différents intervenants risquent d’aboutir à une certaine dépersonnali-
sation de ces derniers.

Bases juridiques de l’information

L’information que doit recevoir le patient comprend différentes étapes :
≠ Information préalable : nature des actes proposés, leurs alternatives, leurs bénéfices et risques mais
aussi leurs coût et remboursement.
≠ Information concomitante : le patient ayant reçu l’information et étant totalement éclairé décide l’engage-
ment des soins.
≠ Information postérieure : elle se poursuit au delà de l’acte et peut si nécessaire reposer sur l’accès direct
du patient aux informations le concernant par l’intermédiaire de la communication de son dossier médical.

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 ≠ Information en cas d’accident médical: elle porte sur les circonstances de l’accident dont le patient a été
victime, sur son origine. Cette information est souvent suffisante pour éviter l’apparition d’un contentieux.

Les modalités de délivrance de l’information ne sont pas impérativement écrites. Elle repose sur un col-
loque singulier entre le praticien et son patient. Si la preuve de l’information revient au médecin celui-ci ne
peut se limiter à faire signer des fiches d’information, qui ne sont pas des décharges de responsabilité. Les
preuves de l’information reposent sur les données du dossier médical, les correspondances avec le médecin
traitant détaillant l’information donnée, le délai entre les différentes consultations et l’acte réalisé, ainsi que
les fiches d’information remises.

Il est tout à fait possible que le patient choisisse de manière éclairée de ne pas recevoir l’information, en
particulier vis à vis des risques exceptionnels. Il a par ailleurs été montré que lors de la délivrance de l’infor-
mation sur les risques liés à un acte chirurgical, les patients ne mémorisaient pas tous les risques évoqués
(Laccourreye).D’où l’intérêt de revoir au moins une fois en consultation le patient avant un acte chirurgical de
façon à bien évaluer le niveau de son information et la compléter si nécessaire.

Certaines circonstances renforcent la procédure d’information : expérimentation clinique, où l’information

est majorée avec un support écrit spécifique pour les mineurs ou les majeurs protégés. Chez les personnes
inconscientes la procédure décisionnelle est collégiale avec la personne de confiance préalablement désignée.

Conséquences
Le manque d’information n’est qu’exceptionnellement une revendication isolée de la part des patients. En
général à l’occasion d’un dommage corporel le patient, ou ses ayants droit, sont à la recherche d’une répa-
ration. La procédure qui va alors être mise en oeuvre aboutit à une expertise. Si celle-ci n’identifie aucune
faute et conclut à un aléa thérapeutique, donc une complication sans faute, la victime peut faire valoir un
manque d’information. Pour cette raison l’établissement d’un lien de causalité entre le préjudice subi et le
manque d’information a fait l’objet d’une prise en compte croissante au cours des dernières années. Pour
simplifier : en l’absence d’information le patient a perdu une chance d’éviter une complication. Il est alors
évident que les actes impératifs, dont la non réalisation pourrait avoir des conséquences graves, voire mor-
telles, ne sont pas pris en compte de la même manière que ceux non obligatoires, pour lesquels il existe des
alternatives que le patient peut choisir.

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 Paralysie faciale iatrogène

B - Paralysie faciale iatrogène : particularités liées à l’acte chirurgical

Au cours de la chirurgie des otites chroniques, cholestéatomateuses ou non, le risque de paralysie faciale
a une incidence évaluée entre 0,6 et 3,7 % (Rapport SFORL 2008). La prévention pré opératoire est basée sur
la recherche de modifications anatomiques du nerf facial, en rapport avec la pathologie, sur l’imagerie pré
opératoire. En per opératoire la prévention est basée sur la qualité de la technique chirurgicale, renforcée
par l’apport du monitoring. Celui-ci est particulièrement indiqué en cas de reprise chirurgicale ou de dénu-
dation du nerf identifiée sur l’imagerie pré opératoire.

Lors de l’otospongiose une position aberrante du nerf facial sur la platine, associée ou non à une anomalie
ossiculaire, peut être dépistée au scanner, ou conduire à renoncer à la procédure en cours d’intervention
(Rapport SFORL 2008).

Lors des implantations cochléaires l’incidence des atteintes faciales, parésie plus souvent que paralysie, est
évaluée entre 0,4 et 0,7 % chez l’enfant et 0,65 % chez l’adulte (Rapport SFORL 2008).

Dans le cadre des tumeurs de la base du crâne et particulièrement du schwannome vestibulaire, la para-
lysie faciale est la complication qui est souvent déterminante au moment de la discussion de l’indication
chirurgicale et de ses alternatives : radiothérapie et surveillance. Les éléments à prendre en compte pour
l’évaluation pré opératoire du risque sont essentiellement la taille de la tumeur, mais aussi sa pénétration
dans le conduit auditif interne et son développement dans l’angle ponto cérébelleux. L’information délivrée
au patient doit porter sur les conséquences immédiates de la paralysie faciale, les possibilités de récupé-
ration et de réhabilitation à distance en cas d’absence de récupération. Compte tenu du fait que dans un
certain nombre de cas le schwannome vestibulaire s’accompagne de peu ou pas de symptôme en pré opé-
ratoire, même pour des tumeurs volumineuses, l’information doit être répétée au fur à mesure des consul-
tations pré opératoires, complétée par des schémas, car la survenue d’une paralysie faciale post opératoire
pourrait potentiellement être vécue de façon intense. Il est par ailleurs utile de poursuivre cette information
en post opératoire selon le degré de l’atteinte faciale, afin de donner des repères évolutifs au patient et à
son entourage (Rapport SFORL 2008).

Au cours de la chirurgie parotidienne les risques sont liés à la pathologie en cause : parotidite chronique,
tumeur bénigne ou maligne. Dans le cas des adénomes pléomorphes le choix d’une parotidectomie totale
par rapport à une parotidectomie exo faciale multiplie par 2 le risque de paralysie faciale définitive (Rapport
SFORL 2008).

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 C - Evaluation des séquelles liées à une paralysie faciale
La réparation des atteintes faciales iatrogènes peut faire l’objet de procédures judiciaires, dont la nature et
la modalité dépendent en particulier du mode d’exercice (Rapports SFORL 2003 et 2008).

Avant de discuter toute réparation un délai est nécessaire, car les capacités de récupération de l’activité du
nerf facial persistent plusieurs mois, et années, après une lésion initiale ; et d’autre part si un traitement
a été réalisé, en particulier une greffe nerveuse, le délai de réinnervation est lui aussi prolongé. Il paraît
légitime d’attendre au moins 10 à 12 mois (Rapport SFORL 2003).

Au moment où il est admis que la récupération a atteint son maximum, ce qui correspond à la consolidation
de la lésion, l’évaluation des séquelles est essentiellement clinique : classifications de House et Brack-
mann, (I à VI) et celle de Freyss étudiant 10 muscles faciaux dont l’activité est notée de 0 à 3, avec un score
total sur 30. Les tests électrophysiologiques vont contribuer à mesurer la sévérité de l’atteinte et à montrer
l’absence de signe de récupération infra clinique.

Le préjudice comprend différents éléments qui font l’objet d’une évaluation lors de l’expertise :

- Préjudice fonctionnel direct : évalué entre 5 et 15% sur le barème des incapacités partielles permanentes,

- Préjudice esthétique,

- Eventuel préjudice d’agrément,

- Préjudice lié aux complications ophtalmologiques et leurs séquelles.

Dans tous les cas cette évaluation est complétée par une appréciation du retentissement psychologique et
professionnel (Rapport SFORL 2003). Elle est aussi ajustée selon l’activité professionnelle du patient.

Références

1 • Laccourreye O. , Cauchois R. , Touraine Ph, Garay A., Bourla A.. Information orale et chirurgie programmée pour pathologie tumorale bénigne de
la glande thyroïde : le point de vue du chirurgien, du médecin, de l’avocat, et du magistrat. Annales de Chirurgie. 2005 ; 130 : 458-65.
2 • Manaouil C. , Strunski V. L’information des patients en ORL : législation, jurisprudence et incidences sur les pratiques. Annales d’Otolaryngologie et
de Chirurgie Cervico-Faciale. 2007 ; 124 :1-8.
3 • L’expertise en ORL et Chirurgie cervico-faciale. Rapport de la SFORL Société Française ORL et Chir. Face Cou, 2003
4 • Les risques chirurgicaux en Oto-Rhino-laryngologie : information, prise en charge et prévention. Rapport de la SFORL Société Française ORL et Chir. Face
Cou, 2008

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 Traumatismes
es du nerf facial
d
Les greffes du nerf facial

Les greffes du nerf facial

La réparation du nerf facial et l’anastomose hypoglosso-faciale sont deux

Alexis BOZORGGRAYELI moyens de réinnervation dans la paralysie faciale périphérique. Ils sont com-
plémentaires des autres techniques de réhabilitation de la face paralysée.
Olivier STERKERS

I - Réparation du nerf facial

Le chirurgien est confronté à une réparation du nerf facial dans un contexte de
traumatisme ou après un geste chirurgical ayant entraîné l’interruption du nerf facial. La réparation du nerf
est le procédé le plus efficace pour la réhabilitation de la face paralysée permettant même la restitution de
la mimique spontanée dans les meilleurs cas. Les techniques de réparation ont largement progressé par
l’apport des techniques micro-chirurgicales.

Anatomie chirurgicale
Seuls les nerfs crâniens recouverts d’une gaine de schwann (nerfs III à XII) sont susceptibles d’être greffés.
Le nerf facial n’est pas recouvert de cette gaine à la sortie du tronc cérébral sur quelques millimètres et un
moignon de plus de 5 mm est nécessaire pour une greffe (Réf. 1).

A la sortie du tronc cérébral, le nerf facial entre dans le rocher par le méat auditif interne. Son trajet intra-
pétreux comprend les segments intraméatique, labyrinthique, tympanique et mastoïdien. Ce trajet décrit
un genou (entre les segments labyrinthique et tympanique) et un coude (entre les segments tympanique et
mastoïdien). Le déroutement du nerf facial de son trajet intrapétreux permet de rapprocher les extrémités
du nerf interrompu en cas de perte de substance. A sa sortie du rocher au niveau du trou stylo-mastoïdien,
le nerf facial est engainé par un tissu conjonctif résistant permettant sa préhension et son déplacement.
Dans la parotide, le nerf se place entre les lobes profond et superficiel de la glande et bifurque. Ses mul-
tiples branches terminales sortent de la limite antérieure de la glande pour rejoindre les muscles de la face.
La vascularisation du nerf est principalement assurée par l’artère stylo-mastoïdienne au niveau du segment
mastoïdien et la branche pétreuse de l’artère méningée moyenne au niveau du ganglion géniculé. La pré-
servation de ces deux réseaux vasculaires est importante pour la réparation du nerf (Réf. 1).

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 Figure 1 : Prélèvement de greffons nerveux pour la réparation du nerf facial. Le plexus cervical superficiel (A) est repéré à
l’intersection d’une ligne rejoignant la pointe mastoïdienne à l’angle de la mâchoire et une ligne descendant verticalement du tragus.
Il se trouve entre le muscle platysma et l’aponévrose cervicale moyenne. Le nerf cutané sural latéral (B) est prélevé par une courte
incision verticale1 cm derrière la malléole externe

Indications de réparation
La réparation de première intention du nerf facial est indiquée en cas d’interruption récente du nerf (< 1 an)
avec des extrémités repérables. En cas de préservation de la continuité nerveuse sans réponse EMG à la sti-
mulation électrique, et même si le nerf paraît macroscopiquement traumatisé, il ne doit pas être sectionné
et greffé. Sa continuité doit être respecté. Une surveillance clinique et électromyographique permettra de
juger des possibilités de récupération avant de proposer une chirurgie de réinnervation faciale.

Les procédés de réhabilitation de la paralysie faciale (chirurgie palpébrale, lifting, toxine botulinique) peu-
vent être employés de façon complémentaire après obtention des résultats optimaux de la réparation ner-
veuse au-delà des 12 mois postopératoires (Réf. 2).

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 Les greffes du nerf facial

Généralités sur la technique de réparation nerveuse

Après une section nerveuse, les axones et la gaine de myéline dans la partie distale du nerf vont disparaître
selon la dégénérescence wallérienne. Les macrophages et les cellules de schwann vont digérer les struc-
tures axonales et leurs gaines laissant les neurolemmes des fibres nerveuses sous forme de tubes vides de
leur contenu. Pour obtenir une repousse axonale de bonne qualité dans cette partie distale du nerf plusieurs
conditions doivent être réunies (Réf. 2) :

• Une section franche des extrémités permet une coaptation optimale des neurolemmes et favorise la
repousse axonale dans la partie distale. Pour cela, l’utilisation des micro-instruments bien aiguisés est
conseillée. Une ablation du périnèvre avant la recoupe est recommandée par certains auteurs pour amélio-
rer la qualité de la coupe.

• Une contention des extrémités nerveuses est nécessaire. Cette contention peut être obtenue par la colle
de fibrine seule avec ou sans manchon de tissu conjonctif autour de la zone d’anastomose ou par des micro-
sutures. Une soudure au laser a été employée chez l’animal avec succès, mais n’est pas utilisée en clinique.

• Quel que soit le mode de contention, les extrémités nerveuses doivent être en contact sans tension. Pour
cela, un déroutement partiel ou total du nerf de son trajet intrapétreux (cas clinique 1 P.60) ou la mise en
place d’un greffon intermédiaire peut être nécessaire.

• Une adaptation des diamètres des nerfs est nécessaire à une repousse nerveuse optimale. Le choix du
diamètre du greffon intermédiaire se fait en fonction du diamètre du nerf à reconstruire. Une section en bi-
seau ou une reconstruction avec deux greffons en canon de fusil permet également d’atteindre cet objectif
en fonction des cas.

• La qualité de la repousse nerveuse dépend des tissus environnants. La greffe nerveuse doit être réalisée
en dehors de toute inflammation ou d’infection. La radiothérapie est potentiellement un facteur péjoratif
pour le résultat.

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 Le greffon intermédiaire
Le greffon intermédiaire est utilisé en cas de perte de substance nerveuse ne permettant pas une anasto-
mose termino-terminale même après un déroutement du nerf. Ce greffon peut être le nerf grand auriculaire
branche du plexus cervical superficiel. Son diamètre est souvent adapté à la réparation du tronc du nerf
facial. Des greffons plus distaux peuvent convenir à la réparation des branches intra-parotidiennes. L’accès
à ce nerf est facile par une cervicotomie a minima ou par la dissection de la partie inférieure d’un abord de
parotidectomie (Fig 1A). Un greffon d’environ 7 cm peut être obtenu. Un déficit sensitif de la région auricu-
laire est habituel après ce prélèvement. Pour un greffon plus long (jusqu’à 13 cm) et de diamètre plus élevé,
le nerf cutané sural latéral peut être prélevé par une incision en arrière de la malléole externe. Pour des
greffons longs (> 5 cm) deux petites incisions étagées peuvent être réalisées et le nerf peut être disséqué
par tunnélisation. Le déficit sensitif cutané dans ce territoire ne gêne pas la marche (Fig 2B). En tout cas, la
longueur du greffon prélevé doit être 20% plus élevée que la longueur de la perte de substance pour pouvoir
permettre des recoupes et une réparation sans tension.

Figure 2 : A : Vue supérieure du rocher avec

projection des structures de l’oreille interne
et du nerf facial dans le cas d’un hémangiome
du ganglion géniculé. B : Vue après exérèse de
la lésion et réparation du nerf par un greffon
intermédiaire.

Technique chirurgicale
Avant l’anastomose, les extrémités du nerf facial sont clairement identifiées. En cas de réparation lors de
la même chirurgie que la section du nerf ou de lésion nerveuse très récente (< 8 jours), l’extrémité distale
peut être repérée par une stimulation électrique avec surveillance EMG peropératoire. En effet, dans ces
cas la dégénérescence wallérienne dans le segment distal n’a pas eu encore lieu. En revanche, l’extrémité
proximale doit être repérée par les indices anatomiques. Ce repérage peut être difficile ou impossible dans
un angle ponto-cérébelleux remanié (Réf. 3).

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 Les greffes du nerf facial

Le nerf facial est ensuite décomprimé dans sa portion intrapétreuse. Le canal osseux est aminci par une
fraise diamantée et les coquilles osseuses du canal sont retirées par une curette ou un crochet. Le nerf peut
être dérouté seulement si ce geste permet une anastomose termino-terminale (Réf. 3). Le déroutement du
nerf dans le seul but de raccourcir le greffon intermédiaire ne semble pas une bonne attitude, car le résul-
tat final dépend seulement du nombre de zone d’anastomose à franchir par les nouveaux axones lors de
leur repousse (un pour une anastomose termino-terminale et deux pour un greffon intermédiaire) et non
pas par la longueur de greffon intermédiaire (Réf. 3,4). De plus, le déroutement du nerf peut entraîner une
dévascularisation des moignons et perturber la repousse (2). Les extrémités nerveuses à anastomoser sont
stabilisées. Dans le rocher une nouvelle gouttière peut être fraisée pour le nerf dérouté ou le greffon inter-
médiaire (Fig. 2). Dans d’autres cas, le canal osseux du nerf qui est partiellement ouvert permet de stabiliser
le moignon. Dans l’angle ponto-cérébelleux, la dure-mère de la fosse postérieure permet de soutenir la
portion distale déroutée et une partie greffon intermédiaire. La portion proximale de facial peut être posé
sur le parenchyme cérébelleux en arrière de la voie d’abord (Fig. 3). Les extrémités du nerf et des greffons
sont recoupés par des micro-ciseaux bien aiguisés et placés de façon à obtenir un contact total et sans
tension des extrémités. La coaptation des extrémités est assurée par la tension de surface. L’adaptation
des diamètres est vérifiée et la zone d’anastomose est recouverte par le périnevre des extrémités. Pour
une anastomose nerveuse utilisant exclusivement la colle (Réf. 4-7), la périphérie de la zone de suture est
asséchée par des cotonoïdes chirurgicaux et l’aspiration douce et la colle de fibrine est injectée autour de
la zone d’anastomose et sur le trajet du nerf. Pour une anastomose par suture, des microsutures d’un mo-
nofilament non résorbable 10/0 sont posées sur le périnevre aux points cardinaux. L’utilisation exclusive de
la colle est une technique plus simple et rapide et semble donner des résultats identiques à ceux rapportés
pour les sutures dans d’autres séries (Réf. 4-7).

Figure 3 : Vue latérale d’une voie transotique de l’oreille gauche après résection tumorale avec déroutement du nerf facial dans sa
portion mastoïdienne, interposition d’un greffon intermédiaire (en orange) et stabilisation de l’ensemble sur la dure-mère de la fosse
postérieure.

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 Résultats
La réparation du nerf facial donne des résultats fonctionnels satisfaisants et reproductibles à condition
d’être réalisée précocement et dans le respect des règles techniques décrites précédemment (Réf. 2-7). Le
délai de réapparition de la fonction faciale dépend du site de réparation. Les premiers signes de reprise
d’activité apparaissent en moyenne 7 mois après la réparation (Réf. 4). La réinnervation se traduit par une
réapparition du tonus puis des mouvements volontaires. Ces signes apparaissent d’abord à la partie infé-
rieure de la face avant de concerner les muscles de la partie supérieure. Une étude rétrospective (Réf. 4)
de patients adultes avec un délai moyen de paralysie facial de 17 mois (extrêmes : 0-109 mois), a montré
que les patients avaient une fonction faciale de grade 2 (classification de House et Brackmann) dans 5%, de
grade 3 dans 79% et de grade 4 dans 16% des cas plus de 20 mois après la chirurgie (n=20). L’apparition de
syncinésies et de spasmes est fréquent et traduit la repousse anarchique d’un contingent axonal.

Le facteur pronostique majeur semble la durée de la paralysie préopératoire (Réf. 2). Ainsi, un délai entre
la lésion et la réparation inférieur à 30 jours donne d’excellents résultats, un délai entre 30 jours et 6 mois
donne de bons résultats. Entre 6 mois et 1 an, les résultats sont jugés moyen et au-delà d’un an les résul-
tats de la réparation sont mauvais (indication d’anastomose hypoglosso-faciale). Il ne semble pas y avoir de
relation entre la longueur du greffon et le résultat postopératoire (Réf. 2, 4) (cas clinique 2 P.61).

II - Anastomose hypoglosso-faciale
L’anastomose hypoglosso-faciale (AHF) est une technique basée sur la réinnervation de la face paralysée
par un autre nerf moteur de la région crânio-faciale. Cette technique est employée en seconde intention en
cas d’impossibilité de réparation du nerf facial.

Principe
Section partielle ou totale des nerfs facial et hypoglosse et anastomose du segment proximal du nerf hypo-
glosse avec le segment distal du nerf facial.

Technique
Une incision de type parotidectomie prologée dans le pli cervical supérieur est réalisée. Le nerf facial est
repéré à son entrée dans la parotide et disséqué du foramen stylo-mastoïdien jusqu’à sa bifurcation. Il est
sectionné près du foramen stylo-mastoïdien. Le nerf hypoglosse est repéré sous le muscle digastrique à
son croisement avec la carotide externe. Sa dissection est poursuivie en avant jusqu’à son entrée dans le
muscle génio-hyoïdien et sectionné à ce niveau. Après section de ses branches descendantes, le moignon

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 Les greffes du nerf facial

proximal du nerf hypoglosse est ramené vers l’arrière dans la région parotidienne pour une anastomose
termino-terminale sans tension avec le segment distal du nerf facial. Si la longueur du moignon de l’hypo-
glosse est insuffisante, il peut être décroisé par rapport au muscle digastrique. L’anastomose se fait ensuite
selon les mêmes principes qu’une réparation nerveuse (cf ci-dessus).

Des variantes techniques existent. L’anastomose d’une partie du nerf hypoglosse (1/3 de son diamètre) sur
une section complète du tronc du nerf facial ou une section partielle du nerf facial (anastomose termino-la-
térale) aurait plusieurs avantages théoriques. Ces techniques permettraient de réduire le spasme facial et
de préserver la fonction linguale. Cependant aucune étude contrôlée n’a permis de démontrer la réduction
du spasme et de comparer l’efficacité des deux méthodes. Ces techniques peuvent avoir un intérêt dans les
paralysies multiples des paires crâniennes comme la neurofibromatose de type 2 où la préservation d’un
nerf hypoglosse est particulièrement importante.

Indications
L’AHF est destinée à toutes les paralysies faciales avec impossibilité de réparation du nerf ou un neurotme-
sis sans récupération clinique et électrophysiologique 12 mois après la lésion. Cette technique doit être
proposée dans les 24 mois suivant la paralysie faciale. Au-delà de cette période, l’amyotrophie faciale et l’al-
tération des plaques motrices ne permettent pas une réinnervation efficace des muscles. Cette technique
peut être proposée en complément de la chirurgie palpébrale et du lifting.

Résultats
L’AHF donne une fonction faciale de grade 3 (50%) ou 4 (50%) (Réf. 8,9). Une kinésithérapie faciale et linguale
simultanée est nécessaire. Les premiers signes de réinnervation apparaissent à 4 mois sous forme d’une
augmentation du tonus à la partie inférieure de l’hémiface paralysée. Ces signes sont suivis par une reprise
d’activité motrice de la partie inférieure puis supérieure du visage. Au début les mouvements du visage sont
seulement déclenchés par les contractions volontaires de la langue. Avec la rééducation, des mouvements
faciaux indépendants de contractions linguales apparaissent.

Des syncinésies et un spasme peuvent apparaître. Les syncinésies sont améliorées par une rééducation
adéquate. L’apparition d’un spasme peut être corrigé par des injections de toxine botulique. La paralysie de
l’hémilangue entraîne une amyotrophie de l’hémilangue et une gêne lors des repas qui peuvent être signifi-
cativement réduites par une kinésithérapie (Réf. 8). L’anastomose latéro-terminale du nerf hypoglosse avec
le nerf facial donne des résultats similaires en terme de fonction faciale (Réf. 9,10).

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 III - Réhabilitation faciale non chirurgicale

A - Rééducation faciale
La rééducation faciale est adaptée au déficit ou aux séquelles spastiques de la paralysie. Pour les paralysies
faciales flasques elle est dite passive et repose sur des massages et la pensée du mouvement. A ce stade
le patient ne doit pas forcer les mouvements faciaux sous peine de développer une hyperactivité faciale du
côté sain aggravant l’asymétrie faciale.

Dès que les mouvements du côté paralysé apparaissent le patient peut effectuer une rééducation plus active
et peut s’aider de différentes méthodes de feed-back visuel (miroir) ou sonore (biofeed-back électrophy-
siologique). Cette technique permet aussi de rééduquer les séquelles de paralysie faciale à type d’hémis-
pasme comprenant des myokymies (contractures involontaires) par la relaxation et des syncinésies (perte
de spécificité de la mobilité de chaque territoire des muscles de la face).

B - Toxine botulinique
Ce produit est surtout utilisé pour le traitement du spasme hémifacial. La toxine injectée en intramuscu-
laire entraîne un blocage présynaptique réversible de la plaque motrice. Elle permet un relâchement des
contractures et une diminution des syncinésies. Les sites et les doses injectées sont adaptés à l’examen
clinique de la face du patient (cas clinique 2 Page 61).

Les injections dans l’orbiculaire des paupières supérieures devront être prudentes afin d’éviter un ptosis
par diffusion du produit dans le releveur de la paupière supérieure.

Les injections devront être répétées tous les 4 à 6 mois selon les patients.

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 Les greffes du nerf facial

Références

1 • May M. Anatomy for the clinician. In: The Facial Nerve. Eds: Mark May, Barry M. Schaitkin, 2nd ed., Thieme, NY, 2000, pp. 19-57.
2 • May M. Nerve repair. In: The Facial Nerve. Eds: Mark May, Barry M. Schaitkin, 2nd ed., Thieme, NY, 2000, pp. 571-611.
3 • Brackmann DE. Otoneurosurgical procedures. In: The Facial Nerve. Eds: Mark May, Barry M. Schaitkin, 2nd ed., Thieme, NY, 2000, pp. 515-35.
4 • Bozorg Grayeli A, Mosnier I, Julien N, El Garem H, Bouccara D, Sterkers O. Long-term functional outcome in facial nerve graft by fibrin glue in
the temporal bone and cerebellopontine angle. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2005;262:404-7.
5 • Cazelles L, Wang J, Bouccara D, Sterkers O. Chirurgie du nerf facial intrapetreux : A propos de 34 cas. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac
1997;114:23-8.
6 • Sterkers O, Badr el Dine M, Bagot d’Arc M, Tedaldi R, Sterkers JM. Anastomose du nerf facial par la colle de fibrine : à propos de 60 cas. Rev
Laryngol Otol Rhinol (Bord). 1990;111:433-5.
7 • Sterkers O, Becherel P, Sterkers JM. Réparation du nerf facial exclusivement par la colle de fibrine: 56 cas. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac.
1989;106:176-81.
8 • May M. Nerve substitution techniques: XII-VII hook up, XII-VII jump graft, cross-face graft. In: The Facial Nerve. Eds: Mark May, Barry M. Schaitkin, 2nd
ed., Thieme, NY, 2000, pp. 611-635.
9 • Venail F, Sabatier P, Mondain M, Segniarbieux F, Leipp C, Uziel A. Outcomes and complications of direct end-to-side facial-hypoglossal nerve
anastomosis according to the modified May technique. J Neurosurg. 2009 ;110:786-91.
10 • Lin V, Jacobson M, Dorion J, Chen J, Nedzelski J. Global assessment of outcomes after varying reinnervation techniques for patients with facial
paralysis subsequent to acoustic neuroma excision. Otol Neurotol. 2009;30:408-13.

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 IV - Cas cliniques :

Cas n°1

Fracture du rocher gauche après accident de la voie publique en 1986. Paralysie faciale complète primaire,
cophose. Décompression par voie translabyrinthique avec déroutement du nerf facial et suture termino-
terminale. Constatation peropératoire section faciale complète dans sa 2ème portion.

Récupération à 23 ans : Fonction faciale en grade III.

1 : Repos 2 : Sourire 3 : Fermeture des paupières

Spasme hémifacial

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 Les greffes du nerf facial

Cas n°2

Madame D.M. opérée il y a 19 ans d’un schwannome du nerf facial mastoïdien droit avec extension au niveau
de la parotide. Voie mastoïdienne et greffon intermédiaire du nerf grand auriculaire fibrinocollé. Facial en
grade III. Spasme hémifacial.

Figures 1A et 1B : Au repos

A : Avant toxine botulinique B : Après toxine botulinique

Figure 2A et 2B : Fermeture des paupières

A : Avant toxine botulinique B : Après toxine botulinique

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 Traumatismes
es du nerf facial
d
Réhabilitation palliative de la face paralysée

Réhabilitation palliative
de la face paralysée

I - Introduction
Bertrand BAUJAT La paralysie faciale est un handicap social et fonctionnel souvent difficilement
Darina KRASTINOVA vécu par le patient. Sa correction vise en premier lieu à préserver la couver-
ture oculaire et à éviter les kératites dont le stade extrême est la perforation
cornéenne, souvent synonyme de perte complète de la vision. Elle aura en-
suite pour objectifs d’améliorer la phonation, l’alimentation et la respiration
nasale en repositionnant la commissure labiale et l’aile du nez. Elle visera enfin
à redonner une symétrie au visage du patient, au moins au repos et idéalement également au sourire. Au
stade séquellaire, les interventions de reconstruction proposées par les différentes équipes donnent des
résultats variables. La multitude de ces interventions illustre la difficulté de cette reconstruction. Nous pro-
posons une stratégie chirurgicale basée sur l’expérience tirée d’une série de plus de 150 patients.

II - Conséquences de la paralysie faciale

A l’étage orbitofrontal, la paralysie faciale entraîne la ptose du sourcil et un excès relatif de peau à la pau-
pière supérieure. L’asymétrie du front est accentuée par l’hypertonie du muscle frontal du côté opposé à la
paralysie. La paralysie du muscle orbicularis oculi entraîne une inocclusion palpébrale et une ascension du
bord libre de la paupière supérieure, car le muscle de Muller et le muscle levator palpebrae, innervés par
la IIIème paire crânienne n’ont plus d’antagoniste. La paupière inférieure, atone, se relâche, relâchement
favorisé par l’action du muscle rétracteur de la paupière inférieure. Il en résulte une lagophtalmie exposant
l’œil aux traumatismes. Ce risque de lésion prédomine dans le cadran inférieur de la cornée et est majoré
par l’anesthésie consécutive à la paralysie du VII qui assure la sensibilité de ce territoire. Une kératite pour-
ra évoluer vers la cicatrisation avec taie cornéenne définitive ou vers l’abcès et la perforation cornéenne et
la cécité. L’évolution spontanée de la paupière inférieure hyperlaxe se fait vers l’ectropion avec epiphora.

A l’étage inférieur, la paralysie faciale provoque un affaissement et une élongation des lèvres, un affaisse-
ment de l’aile du nez, un effacement du sillon nasogénien et une chute de la commissure labiale. La joue est
creuse et flasque. L’installation d’une hyperactivité compensatrice du côté sain dévie la pointe du nez et la
crête philtrale. Ces déformations sont majorées par la mimique. Sur le plan fonctionnel, il peut exister une
gêne à l’alimentation par accumulation d’aliments dans le sillon gingivojugal ou par morsures de joue lors

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 de la mastication. Chez le sujet âgé aux téguments distendus, l’incontinence salivaire n’est pas rare. Ces
anomalies sont d’autant plus marquées que la paralysie est ancienne.

III - Prise en charge précoce

Dès la survenue de la paralysie faciale, l’urgence est à la couverture oculaire. Les soins locaux doivent être
prescrits, à base de larmes artificielles sans conservateur (en monodoses) pluriquotidiennes et de pom-
made à la vitamine A appliquée matin et soir dans l’œil du côté paralysé. Au coucher, une occlusion à l’aide
de steristrips est recommandée, fixant la paupière supérieure à la joue. Le port de lunettes de soleil proté-
geant bien les côtés est conseillé ainsi qu’une surveillance ophtalmologique rapprochée.

La tarsorraphie latérale asymétrique doit être proposée rapidement, surtout chez les patients âgés dont
les paupières sont laxes. Elle peut être pratiquée sous anesthésie locale : après infiltration à la lidocaïne
1% de la région du canthus externe, on incise le bord libre du tarse, sur la ligne grise, en partant de l’angle
externe sur environ 1 cm en bas et sur 5 mm en haut. On suture les 2 tarses entre eux au moyen d’un point
de vicryl 5/0 enfoui dans les incisions, noué au niveau de l’angle externe. Ce point a pour effet de retendre
la paupière inférieure en l’élevant. On suture ensuite au nylon 6/0 les berges antérieures des incisions
entre elles. Cette technique simple améliore le confort oculaire des patients mais ne suffit pas à protéger
totalement l’œil. Elle est réversible puisqu’elle peut être sectionnée sous anesthésie locale en cas de récu-
pération. Elle n’a quasiment pas de retentissement cosmétique lorsqu’on se limite au secteur latéral des
paupières.

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 Réhabilitation palliative de la face paralysée

IV - Prise en charge au stade séquellaire

Au stade séquellaire, la prise en charge sera adaptée à la demande du patient, à son âge et à son état gé-
néral. Les objectifs de cette prise en charge seront la couverture oculaire, la symétrie faciale au repos, la
réhabilitation du sourire et l’amélioration de la qualité de vie.

Méthodes

Toute intervention sera précédée d’un bilan photographique comportant des photos de face au repos et au
sourire, yeux fermés et ouverts. Toute intervention palpébrale sera également précédée d’un bilan ophtal-
mologique comportant un examen à la lampe à fente.

Couverture oculaire :

• Allongement du muscle releveur de la paupière supérieure

La rétraction de la paupière supérieure peut Figure 1 : Allongement du muscle releveur de la paupière supérieure
être corrigée par allongement du muscle
releveur de la paupière supérieure : par in-
cision de blépharoplastie, on aborde le bord
supérieur du tarse en ouvrant le septum
palpébral. On repère le muscle releveur par
hydrodissection et on l’incise sur toute sa
largeur, en remontant l’incision latéralement
afin de sectionner ses ailerons. On interpose
un fragment de fascia lata dont la largeur doit
être de 2 à 3 fois l’allongement palpébral es-
péré (en général autour de 8 mm de large).
Nous avons abandonné la technique de la
plaque d’or car la présence d’un corps étran-
ger dans la paupière aboutit trop souvent à
plus ou moins long terme à des complica-
tions (extrusion de la plaque, rétraction de la
paupière, astigmatisme…) (Réf. 1).

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 Figure 2 : Soutien de la paupière inférieure par greffe de Figure 3 : Soutien de la paupière inférieure par greffe de
conque. Vue antérieure conque. Vue latérale

• Soutien de la paupière inférieure par greffe de conque + section du muscle rétracteur (Réf. 2)

Par une incision sous-tarsale, une logette préseptale est décollée jusqu’au rebord orbitaire. La partie cen-
trale du muscle rétracteur de la paupière est incisée en ouvrant le septum au bord inférieur du tarse, ce
qui limite la tendance à la rétraction secondaire du greffon de conque. Ce geste peut suffire à remonter
la paupière de 2 mm, ce qui peut être suffisant dans un premier temps chez un sujet jeune. Le greffon de
cartilage conqual est prélevé par voie rétro-auriculaire. On emporte la totalité de la conque, que l’on écrase
à l’aide d’une pince à bouteroller après avoir réalisé des incisions croisées afin de fragiliser le périchondre
et de supprimer sa mémoire de forme. La conque ainsi réduite est positionnée dans la logette préseptale.
On resuture la peau et l’on maintient le montage par une blépharorraphie et un pansement oculaire légè-
rement compressif.

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 Réhabilitation palliative de la face paralysée

• Lambeau hétéropalpébral Figure 4 : Lambeau hétéropalpébral

Dans les paralysies faciales anciennes, chez le sujet

âgé, la lamelle antérieure de la paupière inférieure
peut se rétracter, ce qui aboutit à une insuffisance
de hauteur qui rend le support de la paupière par
un cartilage de conque insuffisant. Dans ces cas,
on réalise un lambeau hétéropalpébral en anse de
seau. Si la peau résiduelle au niveau de la paupière
supérieure après ce transfert n’est pas suffisante
(i.e. mesure moins de 2,5 cm de hauteur), alors il est
nécessaire de greffer toute la paupière supérieure
à l’aide d’une greffe de peau totale rétroauriculaire.
Pour éviter sa rétraction, elle sera taillée en forme
de papillon (i.e. rétrécie dans la partie centrale
correspondant au pli palpébral et les pointes des
« ailes » suturées dans des refends ouvrant en X les
angles de la perte de substance ).

• Excision pentagonale du bord libre du tarse Figure 5 : Excision pentagonale du bord libre du tarse

Dans de rares cas, la paupière inférieure est disten-

due au point qu’elle présente un excès de longueur.
On peut alors, et dans ce cas seulement, proposer
une excision pentagonale du bord libre du tarse

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 Symétrie faciale au repos / réhabilitation du sourire

• Lambeau de muscle temporal

De par sa proximité, sa fonction et son innervation par le nerf trijumeau, le muscle temporal constitue un
matériau de choix pour restaurer un tonus labial dynamique. Plusieurs techniques ont été décrites dans la
littérature, dont la plus récente est la myoplastie d’allongement (Réf. 3). Nous préférons la transposition du
chef postérieur du muscle temporal, qui fournit des résultats plus constants, permet de retendre la com-
missure labiale dans une direction plus physiologique et permet d’inclure l’aile du nez et la lèvre inférieure
dans l’amarrage. Par voie coronale, le muscle temporal est exposé. Sa partie postérieure est libérée. Un
lambeau fasciograisseux est levé d’arrière en avant dans le plan du dédoublement de l’aponévrose tempo-
rale, au dessus de l’arcade zygomatique. Le corps musculaire est incisé dans le sens des fibres. On sacrifie
l’arcade zygomatique et on réalise un tunnel sous-cutané jugal. Le chef postérieur du muscle temporal est
basculé dans le tunnel et sa partie distale est amarrée à l’aile narinaire, au muscle orbiculaire des lèvres.
On conserve un double prolongement aponévrotique qui sera passé par 2 tunnels sous-muqueux et suturé
à la ligne médiane des lèvres. Cet amarrage sera réalisé par une incision du sillon nasogénien, lorsque
celui-ci est marqué du côté controlatéral, ou par voie endobuccale lorsqu’il n’est pas marqué (notamment
chez les jeunes femmes). Le lambeau fasciograisseux est suturé en arrière afin de recouvrir le creux laissé
par le transfert du lambeau. Dans les cas où le muscle est volumineux, le creux peut être comblé par un
treillis de mersuture disposé sous le lambeau fasciograisseux.

La voie coronale permet de réaliser une dissection orbi-

taire circonférentielle (Réf. 4), une canthopexie latérale
qui permet de retendre la sangle palpébrale paralysée,
un mask-lift avec myectomies des muscles frontal et
corrugator controlatéraux et la résection d’une bande
cutanée en avant de l’incision hémicoronale homolaté-
rale afin de rehausser le sourcil du côté paralysé.

Figure 6 : Transposition du chef postérieur du muscle temporal

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 Réhabilitation palliative de la face paralysée

Figure 7 : Résection suprasourcilière (Brow-lift)

Chez le sujet âgé chez qui une anesthésie longue pour

Mask lift n’est pas recommandée, on propose un « brow-
lift », relevant le sourcil paralysé au moyen d’une résec-
tion cutanée suprasourcilière en ligne brisée

• Lambeau libre de muscle petit pectoral

Chez le sujet jeune, lorsque le muscle temporal est inactif, le moyen le plus adapté pour une réhabilitation
dynamique du sourire est le transfert libre de petit pectoral. Cette technique est techniquement plus difficile
et présente plus de risque qu’un transfert de temporal, mais peut permettre une mobilité spontanée de la
commissure buccale. Celui-ci se fait en 2 temps : le premier temps consiste à brancher un greffon de nerf
sural à une branche commissurale du nerf facial controlatéral exposé par voie de lifting. Ce greffon sera
laissé en place environ 6 mois. Les progrès de la repousse nerveuse seront surveillés par le signe de Tinel :
le patient décrit le niveau de progression des fibres nerveuses car il sent des décharges électriques à la
pression de la zone atteinte par la repousse sur tout le trajet du greffon. Cette première anesthésie peut être
mise à profit pour réaliser dans le même temps des gestes palpébraux.

Une fois la repousse complète, un lambeau de muscle petit pectoral peut être prélevé par une incision axil-
laire (Réf. 5, 6). On récline en avant le muscle grand pectoral. La section du tendon du muscle petit pectoral
au ras de l’apophyse coracoïde permet d’exposer le pédicule vasculo-nerveux, issu de l’artère et la veine
sous-clavières. Dans le même temps, l’artère et la veine faciale du côté paralysé sont repérées par voie
de lifting jusqu’en haut du sillon nasogénien. Le greffon sural est libéré sur ses derniers centimètres. Le
muscle petit pectoral est prélevé et amarré à l’arcade zygomatique en arrière et à l’aile narinaire, la com-
missure labiale, l’orbiculaire des lèvres le plus en avant possible. L’artère, la veine et le nerf sont suturés
en termino-terminal à l’artère et la veine faciale ainsi qu’au greffon sural.

On peut constater après 6 mois une mobilité du muscle transféré.

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 • Prise en charge du côté controlatéral, gestes complémentaires :

La kinésithérapie aura pour objectifs d’aider le patient à repositionner son visage en optimisant l’utilisation
de la reconstruction et en relaxant le côté sain. La toxine botulinique peut être utilisée en appoint, notam-
ment au niveau du muscle frontal, du petit zygomatique ou du depressor anguli ori.

Le lipofilling est utile pour combler un creux temporal résiduel, pour corriger un creux séquellaire de pa-
rotidectomie ou pour redonner du volume à la région malaire, ce qui a pour effet d’améliorer le soutien de
la paupière inférieure.

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 Réhabilitation palliative de la face paralysée

Stratégie chirurgicale

L’algorithme suivant résume notre stratégie chirurgicale

Stade précoce Tarsorraphie asymétrique

Stade séquellaire Etat général compatible avec une anesthésie générale de 3 heures
et paralysie faciale justifiant une transposition de muscle temporal:
Mask-lift + canthopexie latérale.
Chirurgie palpébrale idéalement dans un second temps

Patient jeune, muscle temporal homolatéral à la paralysie inactif :

Transfert libre de muscle petit pectoral.
Chirurgie palpébrale lors du premier temps (greffon sural)

Patient âgé, souffrance oculaire prédominant le tableau :

Chirurgie palpébrale d’emblée + Brow-lift.

Rétraction de paupière Allongement du muscle releveur /

supérieure interposition de Fascia lata

Rétraction de paupière Mineure sans ectropion:

inférieure Section du muscle rétracteur

Majeure +/- ectropion:

greffe de conque écrasée

Lamelle Lamelle Paupière inférieure

postérieure courte antérieure courte trop longue

Section du muscle Lambeau Excision pentagonale

hétéropalpébral
rétracteur bipédiculé du bord libre

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 V - Résultats
Cette stratégie permet une amélioration constante de la qualité de vie du patient. Le confort oculaire est le
premier objectif. Il nécessite parfois plusieurs interventions : la rétraction du muscle releveur a tendance
à récidiver et il arrive que la conque transposée se mette en boule. Ces complications sont de plus en plus
rares au fur et à mesure que l’expérience de l’opérateur augmente. L’indication doit être bien posée, pour
réaliser d’emblée le geste qui fournira au patient un résultat durable et satisfaisant. Une minime inoc-
clusion résiduelle est fréquente. Elle justifie la poursuite d’une surveillance ophtalmologique rapprochée,
l’usage de larmes artificielles et l’usage nocturne de pommade à la vitamine A, mais rarement la poursuite
d’une fixation nocturne des paupières en occlusion.

La symétrie au repos est en règle générale obtenue, et un sourire est possible, d’emblée spontané dans
les transferts libres de petit pectoral et qui deviendra spontané avec le temps dans les transpositions de
muscle temporal.

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 Réhabilitation palliative de la face paralysée

VI - Cas cliniques :

Cas n°1

Photo 1 : Patient de 71 ans opéré d’un carcinome parotidien avec sacrifice du nerf facial. Radiothérapie post
opératoire. Paralysie faciale périphérique gauche complète

Photo 2 : Compte-tenu de l’âge du patient, réhabilitation palpébrale isolée dans un premier temps, avec al-
longement du muscle releveur, greffe de conque sur la paupière inférieure, Brow-lift. Le patient est
extrêmement demandeur d’un geste sur la commissure labiale et on réalise donc une transposition
du chef postérieur du muscle temporal 8 mois plus tard. Résultat à 6 mois.

Photo 3 : Devant la persistance d’une tendance à l’ectropion par rétraction de la lamelle antérieure de la pau-
pière inférieure, réalisation d’un lambeau hétéropalpébral. Résultat final à 3 mois du dernier geste.

Photo 1 Photo 2 Photo 3

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 Cas n°2 :

Photo 1 : Patient de 47 ans opéré d’un hémangiome du nerf facial par voie sus et trans pétreuse. Paralysie
faciale périphérique gauche complète

Photo 2 : Résultat au repos 2 ans après une transposition du chef postérieur du muscle temporal, une greffe
de conque au niveau de la paupière inférieure. Reprise chirurgicale après 6 mois pour mise en boule
du greffon permettant de réaliser un lipofilling du creux temporal.

Photo 3 : Bon résultat au sourire à 2 ans

Photo 1 Photo 2 Photo 3

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 Réhabilitation palliative de la face paralysée

Cas n°3 :

Photo 1 : Patient de 62 ans opéré d’un carcinome parotidien avec sacrifice du nerf facial. Radiothérapie post
opératoire. Noter la flaccidité jugale contraignant le patient à amarrer sa paupière inférieure à l’aide
d’un sparadrap.

Photo 2 : Résultat 2 ans après une transposition du chef postérieur du muscle temporal, un Brow-lift, une greffe

de conque sur la paupière inférieure, un allongement du muscle releveur, un lipofilling temporo-jugal.

Photo 3 : Résultat à 2 ans yeux fermés. La persistance d’une légère inocclusion pourrait justifier si l’inconfort
oculaire du patient le justifiait un lambeau hétéropalpébral.

Photo 1 Photo 2 Photo 3

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 Cas n°4 :

Photo 1 : Patiente de 22 ans. Paralysie faciale périphérique droite congénitale complète.

Photo 2 : Résultat précoce, 10 mois après transfert libre de muscle petit pectoral gauche. Le premier temps
opératoire a permis de réaliser en même temps que la mise en place du greffon sural un allonge-
ment du muscle releveur et une greffe de conque.

Photo 3 : Résultat au sourire à 10 mois : début d’activité du muscle transféré.

Photo 1 Photo 2 Photo 3

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 Réhabilitation palliative de la face paralysée

Cas n°5 :

Photo 1 : Patient de 70 ans. Paralysie faciale périphérique droite faisant suite à l’exérèse d’un neurinome du
VIII. Prise en charge par une autre équipe : myoplastie du temporal selon la technique de Labbé
se traduisant par un échec et mise en place d’une plaque d’or. Actuellement la plaque est en cours
d’extrusion et la paupière supérieure est rétractée, ne mesurant plus que 2 centimètres de haut.

Photo 2 : Résultat après ablation de la plaque d’or, allongement du muscle releveur par greffon de fascia lata,

greffe de conque au niveau de la paupière inférieure, lambeau hétéropalpébral, greffe de peau totale
rétroauriculaire de la paupière supérieure.

Photo 3 : Amélioration satisfaisante du confort du patient. Couverture oculaire autorisant la programmation

d’une intervention pour cataracte.

Photo 2 Photo 3

Photo 1

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 VII - Conclusion :
La paralysie faciale est une pathologie complexe dont la réhabilitation nécessite une adaptation des solu-
tions proposées à l’état général du patient et à sa demande. Les techniques chirurgicales font appel à la
chirurgie crâniofaciale, palpébrale et à la microchirurgie reconstructrice. L’expérience de l’équipe est in-
dispensable pour optimiser les résultats. Plusieurs interventions seront en règle nécessaires, entourées de
kinésithérapie et parfois d’injections de toxine botulinique. La prise en charge globale de la face paralysée
passe parfois par des gestes à visée cosmétique concernant aussi le côté sain (mask-lift, lipofilling, toxine
botulinique).

Références

1 • Schrom T, Wernecke K, Thelen A, Knipping S. Results after lidloading with rigid gold weights, a meta-analysis. Laryngorhinootologie 2007;
86: 117-23
2 • Krastinova D, Franchi G, Kelly MB et al. Rehabilitation of the paralysed or lax lower lid using a graft of conchal cartilage. Br J Plast Surg.
55:12, 2002
3 • Labbé D, Huault M. Lengthening temporalis myoplasty and lip reanimation. Plast Reconstr Surg 105: 1289, 2000. Discussion 1298
4 • Krastinova-Lolov D. Mask-lift and aesthetic sculpturing. Plast Reconstr Surg. 95: 21, 1995.
5 • Terzis JK, Noah ME. Analysis of 100 cases of free-muscle transplantation for facial paralysis. Plast Reconstr Surg. 99:1905, 1997.
6 • Harrison DH. The treatment of unilateral and bilateral facial palsy using free muscle transfers. Clin Plast Surg. 29:539, 2002

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 Traumatismes
es du nerf facial
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Conclusion

Conclusion

R éunir un certain nombre d’experts sur le thème précis aussi passionnant que le nerf facial est
toujours d’un grand intérêt. Cela permet de répondre à certaines questions tout en laissant en-
core nombres d’interrogations.

1. Les mesures électrophysiologiques per opératoires sont d’un grand secours pendant les interventions
pour localiser le nerf et prédire la survenue d’un bloc de conduction nerveux. L’électrophysiologie pré-
opératroire n’a pas beaucoup évolué pour définir les possibilités de régénération nerveuse et guider les
techniques de rééducation.

2. L’imagerie permet de localiser la lésion et son retentissement, elle associe nécessairement tomoden-
sitométrie de haute définition et imagerie en résonance magnétique. Les rencontres radio-cliniques ont
permis d’améliorer nos connaissances et de nous entourer de radiologues leaders dans la pathologie du
nerf facial.

3. L’accessibilité à la radiologie a permis de modifier les techniques d’exérèse tumorale voire de sur-
veillance des lésions à faible retentissement fonctionnel. Les indications chirurgicales dans les paralysies
par fracture du rocher sont bien codifiées.

4. La survenue d’une atteinte iatrogène implique l’exploration sans délai du nerf traumatisé : un nerf qui
apparaît endommagé macroscopiquement est toujours plus lésé qu’on ne le pense. Il est moins risqué de
faire une anastomose termino-terminale ou avec un court greffon intermédiaire que de laisser évoluer une
section importante du nerf vers un névrome et/ou une fibrose des extrémités traumatisées.

5. La réparation nerveuse doit être en premier lieu une anastomose termino-terminale ou avec greffon
intermédiaire suivant la perte de substance nerveuse. L’anastomose hypoglosso-faciale est à préférer aux
réhabilitations passives lorsque la réparation par suture directe ne peut être faite. La réhabilitation passive
est à préconiser pour les paralysies anciennes et totales.

L’œil doit faire l’objet de toutes les attentions et mérite une prise en charge spécifique, la rééducation faciale
doit être rationalisée et sans doute guidée par les données électrophysiologiques pré et per opératoires. Les
injections de toxine botulique permettent de traiter le spasme post paralytique et d’harmoniser les résultats.
Il faut cependant se méfier de la tendance aux "retouches", facteurs de rêve plus que de bénéfice réel.

Enfin, il manque à notre société d’ORL et à l’association d’Otologie, un groupe de travail sur le nerf facial
auquel serait associé un laboratoire de recherche expérimental et clinique sur le nerf facial comme cela
existe dans d’autres pays.

Olivier STERKERS
Chef du service d’ORL et de Chirurgie Cervico-faciale, Hôpital Beaujon, 92110 Clichy
Responsable médical du pôle Tête-Cou-Rachis, Hôpital Beaujon
Directeur de l’unité UMR-S 867 Inserm / Paris 7 Denis-Diderot "Chirurgie otologique mini-invasive robotisée" UFR de
Médecine Site Bichat, 75018 Paris

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 Monographies amplifon

L’impédancemétrie Le neurinome de l’acoustique : la neurofibromatose de type II

J.J. Valenza J.M. Sterkers, O. Sterkers
Les potentiels évoqués dynamiques Poches de rétraction et états pré-cholestéatomateux
M. Ohresser P. Roulleau, C. Martin
Syndromes vestibulaires centraux Aspect nystamographique Vidéonystagmoscopie, vidéonystagmographie
G. Freyss, E. Vitte Ph. Courtat, A. Sémont, J.-P. Deroubaix, E. Hrebicek
La dissection du rocher Regard et paupières
P. Fleury E. Mahe, S. Poignonec, J. Soudant, G. Lamas
Prélude à la chirurgie de l’oreille moyenne L’otospongiose
J.M. Basset, G. Aben-Moha, P. Candau P. Elbaz, D. Ayache
Les tympanoplasties Corde vocale
P. Roulleau, L. Gomulinski, M. François S. de Corbière, E. Fresnel
L’otospongiose dans la pratique La dacryocystorhinostomie
P. Elbaz, D. Doncieux, B. Frachet, F. Leca, G. Fain P. Klap, J.-A. Bernard
Les surdités de l’enfant Rhinoplasties
P. Marie, P. Narcy, M. François, P. Contencin Y. Saban, F. Braccini
Le neurinome de l’acoustique Les surdités, de la prothèse à l’implant
J.M. Sterkers A. Casenave, M. Mondain; B. Frachet, CC. Hamann, O. Sterkers
Méthodes d’investigation en oto-neurologie Actualités et Surdités de l’enfant
perspectives Congrès d’oto-neurologie E-N. Garabédian, F. Denoyelle, R. Dauman, J-M. Triglia, N. Loundon,
M. Ohresser P. Bouaziz, J. de Lorenzi

La chirurgie de l’oreille moyenne vue par P. Fleury Les tumeurs de la parotide

P. Fleury, J.M. Basset, S. Bobin, M. Bre, D. Coupez, P. Candau P. Gehanno, B. Guerrier, J.J. Pessey, M. Zanaret

La chirurgie des tumeurs du trou déchiré postérieur Nouvelles données en Audiologie & appareillage stéréophonique
P. Tran Ba Huy, J. Achouche, O. Laccourreye, B. George, D. Bastian L. Collet, O. Sterkers, D. Bouccara, S. Deys, S. Lermigeaux
Acouphènes, aspects fondamentaux et clinique
Le laser en O.R.L.
B. Frachet, B. Geoffray, S. Chery Croze, J-L. Puel, C. Coulvier
C. Peytral
Education auditive : de la parole à la musique
Nez -Sinus. Repères et balises
B. Meyer, C. Morisseau, C. Toffin
P. Lerault, C. Freche
La chirurgie conservatrice des cancers du larynx et du pharynx
Les otoémissions dans la pratique
D. Brasnu, O. Laccourreye, S. Hans, M. Ménard, E. de Monès, E. Behm
P. Elbaz, D.T. Kemp, Ph. Betsch, J.M. Fiaux, F. Leca, P. Miller, G. Challier
Nomenclature des éponymes
La prothèse auditive
O. Laccourreye, C. Dubreuil, L. Laccourreye
M. Bonnevialle, G. Challier
Chirurgie de la thyroïde et de la parathyroïde
L’ostéo intégration en otologie
B. Guerrier, M. Zanaret, G. Le Clech, J. Santini
P. Roulleau, Y. Manach, C. Hamann
Handicap de communication
La chirurgie partielle des épithéliomas du pharyngo-larynx
Bruno Frachet, Philippe Thoumie, Emilie Vormès
H. Laccourreye
Actualités audioprothétiques
La rhonchopathie chronique Paul Avan, Frédéric Chabolle, Jean-Claude Chobaud,
F. Chabolle, B. Fleury Christian Dubreuil, Bruno Frachet, Bernard Fraysse,
Anatomie du voile Erea-Noël Garabedian, Olivier Sterkers, Alain Uziel
P. Lerault, M. Jakobowicz, H. Chevallier, E. Attias Exploration radiologique en otologie
Pratique des tests d’audition en consultation Françoise Denoyelle, Hubert Ducou Le Pointe, Olivier Deguine,
F. Legent, P. Bordure, M.L. Ferri-Launay, J.J. Valenza Bernard Escude, Michel Mondain, Alain Bonafé,
Troubles de la déglutition de l’adulte Vincent Darrouzet, Xavier Barreau, Christophe Vincent,
J. Lacau St Guily, S. Chaussade Marion Devambez, Alexis Delattre, Christian Dubreuil, Sandra
Zaouche, Stéphane Tringali, Eric Truy, Aïcha Eltaïef, Maxime Tardieu,
Chirurgie du nerf facial
Benoît Godey, Denis Ayache, Marc Williams.
O. Sterkers
Naissance, vie et mort de l’oreille
Les surdités génétiques André Chays, Paul Avan, Eric Bailly-Masson, Marie-Madeleine Eliot,
G. Lina-Granade, H. Plauchu, A. Morgon Lionel Collet, Gérald Kalfoun, Eric Kariger,Sandrine Marlin,
Pathologies Temporo-mandibulaires Xavier Perrot, Pascal Schmidt, Hung Thaï Van
C. Levy, B. Meyer, G. Vincent, K. Marsot-Dupuch Naissancce, vie et mort du vestibule
Sinusites : du diagnostic au traitement André Gentine, A. Charpiot, A.M. Eber, S. Riehm, D. Rohmer,
J.P. Fombeur, D. Ebbo H. Sick , F. Veillon

Cette collection est l'œuvre d'un collectif dirigé, actuellement,

par Alain Morgon, Daniela Dalla Valle et Gérald Kalfoun.

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chez les nourrissons et la pédiatrie

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Analyse DP et TE approfondies
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Veonys est disponible en deux versions :
¬ Véonys Classic : permettant de réaliser la totalité des examens.
¬ Véonys USB : permettant de réaliser les examens
essentiels dans l’exploration fonctionnelle.
Véonys fonctionne à l’aide du programme innovant iExplORL
(compatible Windows XP et Windows Vista).
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Disponible également en vidéonystagmoscopie.

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 Les examens réalisés

Saccades
¬ Stimulation par barre d’oculo-motricité en horizontal ou en
vertical, avec ou sans passage à zéro du spot lumineux.
¬ Amplitudes : ± 20 ° ou ± 10 °.
¬ Pointage automatique ou manuel des saccades.
¬ Calcul des sommes, vergences, vitesses des mouvements
oculaires.

Caloriques
¬ Examens sur quatre températures (44 °D, 44 °G, 30 °D, 30
°G) plus spontané.
¬ Pointage automatique ou manuel des nystagmus et vitesses
de phases lentes.
¬ Papillon de Freyss en fréquence et en vitesses de phases
lentes.
¬ Mesure de la culmination des vitesses de phases lentes.
¬ Calcul de l’indice de fixation oculaire (IFO).

Poursuites
¬ Stimulation par barre d’oculo-motricité en horizontal
ou en vertical.
¬ Fréquence : 0,4 HZ, Amplitudes : ± 20 °, ± 10 ° ou ± 5 °.
¬ Calcul des sommes, vergences, vitesses instantanées,
mouvements lents...
¬ Diagramme de dispersion des mouvements lents.

Optocinétique
¬ Recueil en horizontal ou vertical.
¬ Stimulus par boule optocinétique pilotée.
¬ Vitesse du stimulus : 20 ou 40 °/s, en horaire ou anti-horaire.
¬ Test OKP (Opto Kinetic Pattern).

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 Nystagmus du regard excentré (N.R.E.)
¬ Recueil dans la lumière ou dans l’obscurité.
¬ Position du regard droite, gauche et médian.
¬ Pointage automatique ou manuel des nystagmus et vitesses de
phases lentes.

Examens Libres
¬ Jusqu’à 10 examens paramétrables par l’utilisateur.
¬ Pointage automatique ou manuel des nystagmus et vitesses de
phases lentes.
¬ Calcul de l’indice de fixation oculaire (IFO).

Épreuve Rotatoire Impulsionnelle (E.R.I.)

¬ Mesure des nystagmus en phases per et post rotatoire pour
mouvements horaires et anti-horaires.
¬ Diagramme de prévalence en phases lentes et en fréquence.
¬ Option stimulation par fauteuil avec capteur de position.
¬ Courbe de cumulée des phases lentes.

Pendulaire (pour possesseurs de fauteuils ADF1)

¬ Mesure des nystagmus en phases horaires et anti-horaires.
¬ Adaptation sur des fauteuils potentiométriques existant avec le
boîtier ADF1.
¬ Courbe de cumulée des phases lentes.

Autres fonctionnalités logicielles

¬ Calibration possible sur différents angles (5 °,10 °, et 20 °).
¬ Impression de synthèse complète après tous les examens.
¬ Impression de synthèse condensée sur une seule feuille : Saccades, Poursuites et Calorique.
¬ Visualisation de l’œil sur l’écran informatique en cours d’examen.
¬ Détection automatique des nystagmus avec possibilité de correction manuelle.
¬ Programme de paramétrage des conditions d’examen.
¬ Possibilité de pré-traiter les examens dans les cas de recueils délicats.
¬ Possibilité de visualiser une animation des mouvements oculaires.

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 Vario Dry
Stimulateur calorique à air
Système : Système indépendant contrôlé par microprocesseur
Températures : 27°C, 44°C, 38°C, froid, Vario réglable
individuellement
Intervalle de temps : 1 à 99 secondes
Précision de température : < ± 0,3°C (car sonde intégrée dans la
pièce à main)
Débit d’air : 5 l/min

Vario Water
Stimulateur calorique à eau
Températures : 30, 38 et 44 °C
Intervalle de temps : 1 à 99 secondes. Signal acoustique
Précision de température : < 0.3 °C, variation de température
linéaire <0,1°C/100°C
Débit : 10-650 ml/min. Circulation d’eau 800 ml/min

iSV1 Stimulateur vibratoire

¬ Fréquence de stimulation réglable et asservie de 40 à 115Hz par pas
de 1Hz (±3%)
¬ Réglage du temps de vibration de 1 à 30 secondes ou sans limitation
de durée de stimulation
¬ Affichage des paramètres sur écran LCD
¬ Liaison pour ordinateur PC (RS232) pour synchronisation avec le
logiciel de VNG VEONYS

Boule optocinétique
pilotée en bluetooth
¬ Elle est articulée en rotation sur 2 axes et la sphère tourne à 360°
¬ La vitesse de rotation est réglable selon chaque axe
¬ La boule est commandée à distance via une télécommande HF
¬ Les actions combinées peuvent être mémorisées dans trois
programmes
¬ Vitesse : 10°/s à 120°/s

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 Veonys classic

Composition du système
¬ Lunettes LIVN E4 : caméra avec réglage de gain
¬ Boîtier d’interface IMV
automatique
¬ Pédale de synchronisation
¬ Masque semi-rigide léger
¬ Barre d’oculomotricité avec pied
¬ Ensemble informatique complet fourni
¬ Logiciel i ExplORL

Veonys USB

Composition du système
¬ Boîtier d’interface iMV2,
¬ Pédale de synchronisation (sans fil)
¬ Barre d’oculométrie avec commande
sans fil
¬ Lunettes LIVN E4 : caméra avec réglage
de gain automatique
¬ Masque semi-rigide léger
¬ Informatique portable et imprimante
fournies
¬ Logiciel i ExplORL

Examens réalisés
Saccades Poursuite Calorique Nystagmus Epreuve rotatoire Vibrateur Boule Epreuve 10 Epreuve
(*) du regard impulsionnelle (ERI) (*) optocinétique pendulaire examens torsionnelle
excentré (NRE) (*) (*) libres manuelle

Véonys classic (option)

Véonys USB en simulé (option) — — —

(*) nécessite un accessoire VNG

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 Appareil de dépistage L
PEAA

Avec écran couleur, aide intuitive…

Profitez de l’appareil faisant référence dans le monde des PEA automatisés. Très
convivial avec ses menus en français et en couleur, cet appareil vous fait gagner du
temps en testant les deux oreilles à la fois !

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 Liste des centres amplifon

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 LE SIÈGE AMPLIFON NICE PORT
4 bd Carnot - 06300 NICE
13 - BOUCHES-DU-RHÔNES 1
amplifon
AMPLIFON MARSEILLE GAMBETTA A
Tél. : 04 93 26 78 78 61 allée Léon Gambetta - 13001 MARSEILLE 1
AMPLIFON NICE CALIFORNIE Tél. : 04 95 04 32 73
22 avenue Aristide-Briand 39 av. de la Californie - 06200 NICE
T
AMPLIFON MARSEILLE ANTINI
94110 Arcueil Tél. : 04 92 09 97 46 45 av. Jules Cantini - 13006 MARSEILLE
A
AMPLIFON CANNES LA BOCCA 5
Tél. 01 49 85 40 00 Tél. : 04 91 32 30 50 1
Rce de l’Esterel - 118 av. F. Tonner - 06150 CANNES
Fax 01 49 85 40 44 Tél. : 04 92 97 21 63 AMPLIFON MARSEILLE PARADIS T
343 rue Paradis - 13008 MARSEILLE
[Link] AMPLIFON JUAN-LES-PINS Tél. : 04 91 53 55 26 A
6 bis av. de l’Estérel - 06160 JUAN-LES-PINS 2
Tél. : 04 92 93 14 74 AMPLIFON MARSEILLE SAINTE-ANNE
01 - AIN 404 av. de Mazargues - 13008 MARSEILLE
T
AMPLIFON BOURG-EN BRESSE AMPLIFON MANDELIEU
725 av. de Cannes - Résidence les Liliums
Tél. : 04 91 22 17 73 1
12-14 rue Bernard - 01000 BOURG-EN-BRESSE AMPLIFON MARSEILLE MAZARGUES A
06210 MANDELIEU
Tél. : 04 74 24 70 95 Tél. : 04 93 49 75 26 769 av. de Mazargues - 13009 MARSEILLE 8
AMPLIFON OYONNAX AMPLIFON CANNES JOFFRE
Tél. : 04 91 40 91 91 T
21 rue Michelet - 01100 OYONNAX 16 rue du Maréchal Joffre - 06400 CANNES AMPLIFON MARSEILLE 1
Tél. : 04 74 77 69 34 Tél. : 04 93 39 33 17 PONT-DE -VIVAUX A
AMPLIFON LAGNIEU 3 rue François Mauriac - 13010 MARSEILLE
AMPLIFON CANNES HOCHE 1
Tél. : 04 91 26 71 69
2 rue Charles de Gaulle - 01150 LAGNIEU 16 rue Hoche - 06400 CANNES T
Tél. : 04 74 36 44 59 Tél. : 04 93 38 10 11 AMPLIFON MARSEILLE SAINT-BARNABE
Centre Médical - 5 rue des Electriciens A
AMPLIFON BELLEGARDE AMPLIFON CANNES CHABAUD 13012 MARSEILLE P
5 rue Bertola - 01200 BELLEGARDE 2 rue Chabaud - 06400 CANNES Tél. : 04 91 34 83 83 T
Tél. : 04 50 56 03 40 Tél. : 04 93 99 35 14 A
AMPLIFON MARSEILLE LES OLIVES
AMPLIFON VILLARS-LES DOMBES AMPLIFON SAINT-LAURENT-DU-VAR Centre Commercial des Martégaux A
Le Florence 39 Square Benes
134 rue du Commerce 158 av. des Olives - 13013 MARSEILLE T
06700 SAINT-LAURENT-DU-VAR
01330 VILLARS-LES-DOMBES Tél. : 04 91 06 11 59 2
Tél. : 04 74 98 33 85 Tél. : 04 93 14 63 12 AMPLIFON MARSEILLE LA GAVOTTE
AMPLIFON ALBERT 1 er A
AMPLIFON AMBERIEU La Gavotte
18 rue Alexandre Bérard - 01500 AMBERIEU Le Montecarlo - 3 rue Albert 1er 4
83 av. Frédéric Mitterand
Tél. : 04 74 34 57 99 06600 ANTIBES 13170 LES-PENNES-MIRABEAU
T
02 - AISNE
Tél. : 04 93 34 72 79 Tél. : 04 91 51 73 02 2
AMPLIFON ANTIBES WILSON AMPLIFON MARSEILLE CABOT A
AMPLIFON LAON 24 bd Wilson - 06600 ANTIBES 11 Boulevard du Redon - 13009 MARSEILLE 3
1 bis rue Roze - 02000 LAON Tél. : 04 93 67 33 97 Tél. : 04 91 25 49 28 T
Tél. : 03 23 79 84 84 AMPLIFON ANTIBES NORD AMPLIFON AIX-EN-PROVENCE
2222 route de Grasse - 06600 ANTIBES
A
AMPLIFON SOISSONS Immeuble Hemilythe
6 rue de la Buerie - 02200 SOISSONS Tél. : 04 93 74 17 14 R
150 av. Georges Pompidou T
Tél. : 03 23 76 25 12 AMPLIFON CAGNES 13100 AIX-EN-PROVENCE
A
AMPLIFON TERGNIER 11 rue de l’Hôtel-de-Ville - 06800 CAGNES/MER Tél. : 04 42 26 22 38
1 avenue Jean Moulin - 02700 TERGNIER
Tél. : 04 93 22 83 69 AMPLIFON AIX-EN-PROVENCE CALAS
1
07 - ARDECHE T
Tél. : 03 23 56 70 21 34 bis rue Cardinal - 13100 AIX-EN-PROVENCE
AMPLIFON PRIVAS Tél. : 04 42 38 01 68 A
03 - ALLIER 4 rue de la République - 07000 PRIVAS AMPLIFON ARLES 1 2
AMPLIFON MOULINS Tél. : 04 75 64 24 24 16 place de la République - 13200 ARLES T
58 place d’Allier - 03000 MOULINS AMPLIFON LES VANS Tél. : 04 90 49 63 33 A
Tél. : 04 70 20 53 45 30 place Léopold Ollier - 07140 LES VANS AMPLIFON ARLES 2 9
AMPLIFON MONTLUÇON Tél. : 04 75 37 90 44 19 Bd Victor Hugo - 13200 ARLES 2
10 av Jules Ferry - 03100 MONTLUÇON AMPLIFON AUBENAS Tél. : 04 90 49 81 15 T
Tél. : 04 70 28 25 18 2 bd de Vernon - 07200 AUBENAS AMPLIFON AUBAGNE A
AMPLIFON LAPALISSE
Tél. : 04 75 35 20 00 80 rue de la République - 13400 AUBAGNE 6
7 Rue Winston Churchill - Optique SOLLIER AMPLIFON GUILHERAND-GRANGES Tél. : 04 42 70 26 15 T
03120 LAPALISSE 227 av. de la République
AMPLIFON MARTIGUES A
07500 GUILHERAND-GRANGES
Tél. : 04 70 99 04 33 Tél. : 04 75 81 49 65 6 esplanade des Belges - 13500 MARTIGUES 3
Tél. : 04 42 07 03 00 T
AMPLIFON VICHY
10 - AUBE
32 av Paul Doumer - 03200 VICHY
AMPLIFON TROYES
AMPLIFON ISTRES 2
Tél. : 04 70 97 99 16 3 bd de la République - 13800 ISTRES A
45 bd du 14 Juillet - 10000 TROYES
05 - HAUTES-ALPES Tél. : 04 42 11 88 43
Tél. : 03 25 73 08 11 8
AMPLIFON GAP1 11 - AUDE 14 - CALVADOS T
140 bd Georges Pompidou - 05000 GAP AMPLIFON LISIEUX A
AMPLIFON CARCASSONNE 7 rue du Paradis - 14100 LISIEUX
Tél. : 04 92 21 12 43 8
124 rue de Verdun - 11000 CARCASSONNE Tél. : 02 31 48 62 54 T
AMPLIFON BRIANÇON Tél. : 04 68 47 93 33
Le Lunettier - 2 rue centrale - 05100 BRIANÇON
AMPLIFON HONFLEUR
AMPLIFON NARBONNE 12 place St Léonard - 14600 HONFLEUR
A
Tél. : 04 92 45 89 31 32 quai Vallière - 11100 NARBONNE
Tél. : 02 31 14 51 50 1
Tél. : 04 68 65 17 30 T
AMPLIFON EMBRUN 16 - CHARENTE
Optique Collomb - 17 rue C. Hughues - 05200 EMBRUN AMPLIFON LEZIGNAN
AMPLIFON ANGOULEME 2
Tél. : 04 92 53 63 77 8 av. Claude Bernard - 11200 LEZIGNAN
A
Tél. : 04 68 27 24 52 25 Bis rue de l’Arsenal - 16000 ANGOULEME
06 - ALPES-MARITIMES AMPLIFON PORT-LA-NOUVELLE Tél. : 05 45 92 99 66 2
AMPLIFON NICE CENTRE 183 rue Jean-Jaurès AMPLIFON COGNAC T
11 bis rue Grimaldi - 06000 NICE 11210 PORT-LA-NOUVELLE 68 av. Victor Hugo - 16100 COGNAC A
Tél. : 04 93 87 90 86 Tél. : 04 68 48 43 20 Tél. : 05 45 82 88 00 3
AMPLIFON LIMOUX AMPLIFON BARBEZIEUX 2
AMPLIFON NICE MALAUSSENA
1 av. Malaussena - 06000 NICE 53 rue Jean-Jaurès - 11300 LIMOUX 40 rue Victor Hugo - 16300 BARBEZIEUX T
Tél. : 04 93 80 82 75 Tél. : 04 68 31 34 88 Tél. : 05 45 79 0--0 63 A
AMPLIFON NICE BORRIGLIONE AMPLIFON CASTELNAUDARY AMPLIFON RUFFEC 8
46 av. Borriglione - 06100 NICE 8 rue du 11 Novembre - 11400 CASTELNAUDARY 3 place des Martyrs - 16700 RUFFEC 2
Tél. : 04 93 52 10 20 Tél. : 04 68 23 13 33 Tél. : 05 45 31 62 02 T

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 17 - CHARENTE-MARITIME 27 - EURE AMPLIFON MONTPELLIER LES ARCEAUX
15 Ter av. d’Assas - 34000 MONTPELLIER
AMPLIFON ROYAN AMPLIFON PONT-AUDEMER
101 Cours de l’Europe - 17200 ROYAN 12-14 rue Paul Clémencin - 27500 PONT-AUDEMER Tél. : 04 67 52 50 42
Tél. : 05 46 05 66 70 Tél. : 02 32 20 15 25 AMPLIFON FRONTIGNAN
Pharmacie Léon - 2 Avenue Anatole France
AMPLIFON ROCHEFORT-SUR-MER
59 av. du Général de Gaulle
29 - FINISTERE 34110 FRONTIGNAN
17300 ROCHEFORT-SUR-MER
AMPLIFON QUIMPER Tél. : 04 67 74 00 00
49 av. de la Gare - 29000 QUIMPER
Tél. : 05 46 99 01 10 AMPLIFON MEZE
Tél. : 02 98 90 72 38 12 rue Paul Enteric - 34140 MEZE
AMPLIFON JONZAC
AMPLIFON CONCARNEAU
26-28 rue des Carmes - 17500 JONZAC
12 rue des Ecoles - 29900 CONCARNEAU
Tél. : 05 46 48 10 54 AMPLIFON SETE
Tél. : 02 98 60 41 89
18 - CHER 16 rue Voltaire - 34200 SETE

AMPLIFON BOURGES 30 - GARD Tél. : 04 67 74 00 00

83 rue d’Auron - 18000 BOURGES AMPLIFON NIMES CENTRE AMPLIFON LA GRANDE MOTTE
28 Place Saint-Exupéry - Immeuble les Argonautes
Tél. : 02 48 69 07 45 6 Bd Amiral Courbet - 30000 NIMES
Tél. : 04 66 67 99 33 34280 LA GRANDE MOTTE
19 - CORREZE AMPLIFON NIMES JEAN JAURES Tél. : 04 67 29 85 00
AMPLIFON TULLE 49 av. Jean Jaurès - 30900 NIMES AMPLIFON AGDE
14 Quai de la République - 19000 TULLE
Tél. : 05 55 26 57 42 Tél. : 04 66 36 29 14 36 rue Ernest Renan - 34300 AGDE
AMPLIFON ALES Tél. : 04 67 94 77 48
AMPLIFON BRIVE AMPLIFON MARSEILLAN
22 bd Gambetta - 30100 ALES
Place de la Halle - 19100 BRIVE
Tél. : 05 55 23 46 36 Tél. : 04 66 30 24 65 Centroptique, 13 Place Carnot

AMPLIFON UZERCHE 31 - HAUTE-GARONNE 34340 MARSEILLAN

Tél. : 04 67 94 77 48
Avenue Charles de Gaulle - 19140 UZERCHE AMPLIFON TOULOUSE
AMPLIFON LUNEL
Tél. : 05 55 98 87 25 31 allée Jean Jaurès - 31000 TOULOUSE
C. Cial Les Portes-de-la-Mer - 34400 LUNEL
20 - CORSE Tél. : 05 61 99 33 33 Tél. : 04 67 91 00 55
AMPLIFON BASTIA AMPLIFON MURET
20 av. Jacques Douzans - 31600 MURET
AMPLIFON ST-JEAN-DE-VEDAS
4 rue Luce de Casabianca - 20200 BASTIA Résidence Les Terrasses de St-Jean
Tél. : 04 95 58 67 70 Tél. : 05 61 56 44 33 74 esp de l’Ortet - 34430 ST-JEAN-DE-VEDAS
21 - CÔTE-D’OR 33 - GIRONDE Tél. : 04 67 69 12 75
AMPLIFON DIJON AMPLIFON BORDEAUX FONDAUDÈGE AMPLIFON BALARUC
3 place Auguste Dubois - 21000 DIJON 45 rue Fondaudège - 33000 BORDEAUX Europtical - Z.C. Balaruc Loisirs
Tél. : 03 80 30 52 93 Tél. : 05 56 44 89 93 34450 BALARUC-LE-VIEUX
AMPLIFON - DIJON POINT-MEDICAL AMPLIFON BORDEAUX BURGUET Tél. : 04 67 78 71 64
Rond-Point de la Nation - 21000 DIJON 15 rue Jean Burguet - 33000 BORDEAUX AMPLIFON THEZAN LES BEZIERS
Tél. : 03 80 70 20 30 Tél. : 05 56 91 93 69 OPTIKO - Centre Commercial Super U
AMPLIFON DIJON ELUECQUE AMPLIFON BORDEAUX BASTIDE 34490 THEZAN LES BEZIERS
17 et 19 Boulevard de Brosses - 21000 DIJON 51 avenue Thiers - 33100 BORDEAUX Tél. : 04 67 30 76 79
Tél. : 03 80 30 20 00 Tél. : 05 57 54 49 94 AMPLIFON SAUVIAN
AMPLIFON BEAUNE AMPLIFON BEGLES FuturOptic - Place Paliseul - 34410 SAUVIAN
28 rue du Fg Madeleine - 21200 BEAUNE 161 Bd Albert 1er - 33130 BEGLES Tél. : 04 67 94 80 04
Tél. : 03 80 22 87 91 Tél. : 05 56 49 74 92 AMPLIFON BEZIERS
AMPLIFON NUITS SAINT-GEORGES AMPLIFON BORDEAUX CAUDERAN 114 av. Georges Clémenceau - 34500 BEZIERS
9 Rue de Docteur Louis Legrand 6 rue Bellus Mareilhac Tél. : 04 67 30 76 79
21700 NUITS-SAINT-GEORGES 33200 BORDEAUX CAUDERAN AMPLIFON FLORENSAC
Tél. : 03 80 61 25 72 Tél. : 05 56 08 45 87 Centroptique - 23 Rue Fernand Chamayou
AMPLIFON AUXONNE AMPLIFON STE FOY LA GRANDE 34510 FLORENSAC
64 Rue Antoine Masson - 21130 AUXONNE 26 rue de la République Tél. : 04 67 94 77 48
Tél. : 03 80 31 47 14 33220 STE FOY LA GRANDE AMPLIFON BESSAN
AMPLIFON SEMUR Tél. : 05 57 41 37 44 Centroptique - 56 grand rue - 34550 BESSAN
3 Place Gustave Gaveau - 21140 SEMUR-EN-AUXOIS AMPLIFON LESPARRE Tél. : 04 67 94 77 48
Tél. : 03 80 97 35 83 31 rue Jean-Jacques-Rousseau - 33340 LESPARRE AMPLIFON CLERMONT-L’HERAULT
25 - DOUBS Tél. : 05 56 41 89 07 30 rue Voltaire - 34800 CLERMONT-L’HERAULT
AMPLIFON BESANÇON CENTRE AMPLIFON BLAYE Tél. : 04 67 96 34 54
82 Grande Rue - 25000 BESANÇON 9 place de la Victoire - 33390 BLAYE AMPLIFON CLAPIERS
Tél. : 03 81 82 01 05 Tél. : 05 57 42 08 65 Centre Commercial La Croisée - av. de l’Europe
AMPLIFON BESANÇON LAFAYETTE AMPLIFON LIBOURNE 34830 CLAPIERS
8 rue Alfred-de-Vigny - 25000 BESANÇON 62 rue de Fonneuve - 33500 LIBOURNE Tél. : 04 99 62 05 08
Tél. : 03 81 41 69 80 Tél. : 05 57 55 05 12 AMPLIFON LATTES
AMPLIFON SAINT-VIT AMPLIFON MERIGNAC Forum Médica - Rond-Point de l’Europe - 34970 LATTES
1 rue Charles de Gaulle - 25410 SAINT-VIT 3 av de la Libération - 33700 MERIGNAC Tél. : 04 67 64 80 78
Tél. : 03 81 87 72 06 Tél. : 05 56 97 51 54 35 - ILLE-ET-VILAINE
26 - DRÔME 34 - HERAULT AMPLIFON COMBOURG
AMPLIFON VALENCE AMPLIFON MONTPELLIER ST DENIS 21 bd du Mail - 35270 COMBOURG
21 rue Chevandier - 26000 VALENCE 4 rue Grand St-Jean - 34000 MONTPELLIER Tél. : 02 99 73 14 66
Tél. : 04 75 41 32 02 Tél. : 04 67 92 87 20 AMPLIFON SAINT-MALO
AMPLIFON ROMANS AMPLIFON MONTPELLIER-LES-AUBES 4-6 rue Ernest Renan - 35400 SAINT-MALO
39 rue Pierre Sémard Centre Médical-les-Aubes Tél. : 02 99 56 36 28
26100 ROMANS-SUR-ISERE 9 rue des Moineaux - 34000 MONTPELLIER AMPLIFON RENNES-JOFFRE
Tél. : 04 75 05 07 90 Tél. : 04 67 72 77 97 22 rue Maréchal Joffre - 35000 RENNES
AMPLIFON PIERRELATTE AMPLIFON MONTPELLIER ESTANOVE Tél. : 02 99 67 23 33
8 bd Maréchal Juin CC Collines Estanove - 1 rue Escoutadou AMPLIFON RENNES-FOUGÈRES
26700 PIERRELATTE 34000 MONTPELLIER 221 rue de Fougères - 35700 RENNES
Tél. : 04 75 96 31 26 Tél. : 04 67 69 04 07 Tél. : 02 99 27 76 22

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 AMPLIFON RENNES-BAHON-RAULT AMPLIFON FEURS AMPLIFON GUER A
1 à 5 rue Bahon-Rault - 35000 RENNES 3 rue de la Loire - 42110 FEURS 20 rue Saint-Gurval - 56380 GUER 3
Tél. : 02 99 38 24 24 Tél. : 04 77 26 57 74 Tél. : 02 97 22 19 47 T
AMPLIFON SAINT-MEEN-LE-GRAND
4 pl. de la Mairie - 35290 SAINT-MEEN-LE-GRAND
AMPLIFON ANDREZIEUX
Espace Ambroise Paré
57 - MOSELLE A
G
AMPLIFON FORBACH
Tél. : 02 99 09 49 66 10 av. de Saint-Etienne
86 A rue Nationale - 57600 FORBACH T
42160 ANDREZIEUX BOUTHEON
38 - ISERE Tél. : 04 77 55 80 81 Tél. : 03 87 84 00 40 A
1
AMPLIFON GRENOBLE BOUGET AMPLIFON METZ
14 bd Maréchal Foch - 38000 GRENOBLE
AMPLIFON - ROANNE PROMENADES
22 rue Wilson - 57000 METZ
T
4 place des Promenades - 42300 ROANNE A
Tél. : 04 76 46 27 27 Tél. : 04 77 71 10 30 Tél. : 03 87 18 10 55
5
AMPLIFON GRENOBLE LESDIGUIÈRES AMPLIFON SARREBOURG
8 rue Lesdiguières - 38000 GRENOBLE
AMPLIFON ROANNE FOCH
5 rue Napoléon 1er - 57400 SARREBOURG
T
72 rue Maréchal Foch - 42300 ROANNE A
Tél. : 04 76 04 67 Tél. : 04 77 70 01 56 Tél. : 03 87 03 88 88
2
AMPLIFON GRENOBLE MALLIFAUD AMPLIFON MAIZIÈRES-LES-METZ
83 rue Mallifaud - 38100 GRENOBLE
AMPLIFON MONTBRISON
1 rue de la Gare - 57280 MAIZIÈRES-LES-METZ
T
10 rue Notre-Dame - 42600 MONTBRISON A
Tél. : 04 76 87 44 88 Tél. : 04 77 58 10 05 Tél. : 03 87 31 29 50 A
AMPLIFON LA TOUR-DU-PIN
30 rue Aristide Briand - 38110 LA TOUR-DU-PIN
AMPLIFON FIRMINY 58 - NIEVRE T
Tél. : 04 37 05 03 28
16 place du Breuil - 42700 FIRMINY
Tél. : 04 77 56 01 34
AMPLIFON NEVERS
11 bis rue de Charleville - 58000 NEVERS
6
AMPLIFON ECHIROLLES A
Tél. : 03 86 61 23 42
46 av. du 8 Mai 1945 - 38130 ECHIROLLES 43 - HAUTE-LOIRE AMPLIFON COSNE-COURS-SUR-LOIRE
7
Tél. : 04 76 09 80 80 AMPLIFON PUY-EN-VELAY T
2 place de la Pêcherie
AMPLIFON SAINT-MARCELLIN 12 place du Breuil - 43000 LE PUY-EN-VELAY A
58200 COSNE-COURS-SUR LOIRE
18 Grande Rue - 38160 SAINT-MARCELLIN Tél. : 04 71 04 28 82 Tél. : 03 86 26 66 06 5
Tél. : 04 76 38 19 21 AMPLIFON BRIOUDE T
AMPLIFON CLAMECY
AMPLIFON VIENNE 24 bd du Docteur Devins - 43100 BRIOUDE A
3 rue Jean-Jaurès - 58500 CLAMECY
5-7 place St-Maurice - 38200 VIENNE Tél. : 04 71 74 97 65 Tél. : 03 86 27 93 62
3
Tél. : 04 74 78 48 96 44 - LOIRE-ATLANTIQUE T
AMPLIFON MEYLAN 59 - NORD 6
AMPLIFON NANTES CHÂTEAU AMPLIFON ROUBAIX
42 av. de la Plaine Fleurie - 38240 MEYLAN 10 rue Henri IV - 44000 NANTES A
Tél. : 04 76 18 03 03 Tél. : 02 40 74 71 38
3 rue de la Halle - 59100 ROUBAIX
1
Tél. : 03 20 82 66 66
AMPLIFON LA VERPILLIERE AMPLIFON NANTES RACINES T
53 rue de la République - 38290 LA VERPILLIERE AMPLIFON BAILLEUL
19 rue Racine - 44000 NANTES A
Tél. : 04 74 82 78 91 Tél. : 02 40 73 66 89
29 rue de la Gare - 59270 BAILLEUL
M
Tél. : 03 28 49 09 17
AMPLIFON BOURGOIN AMPLIFON NANTES-STE-THERESE T
Immeuble Le Kerylos BP 87 AMPLIFON DOUAI
21 av. Maréchal Leclerc - 38303 BOURGOIN
4 route de Vannes - 44100 NANTES
388 rue de Paris - 59503 DOUAI A
Tél. : 04 74 28 03 07 Tél. : 02 40 20 06 06 Tél. : 03 27 88 81 96
4
AMPLIFON SAINT SEBASTIEN-SUR-LOIRE T
AMPLIFON LE PONT-DE-BEAUVOISIN AMPLIFON MAUBEUGE
6 rue Gambetta - 38480 LE PONT-DE-BEAUVOISIN
119 route de Clisson
Place Verte - Centre UGOSS - 59600 MAUBEUGE
A
44230 SAINT-SEBASTIEN-SUR-LOIRE R
Tél. : 04 76 32 81 62 Tél. : 02 40 31 59 21 Tél. : 03 27 53 83 93 T
AMPLIFON VOIRON AMPLIFON VILLENEUVE-D’ASCQ
13 rue de Vaucanson - 38500 VOIRON
AMPLIFON ANCENIS
19 place Francis Robert - 44150 ANCENIS
115 rue des Fusillés 6
Tél. : 04 76 65 91 81 Tél. : 02 40 83 11 38
59650 VILLENEUVE-D’ASCQ A
AMPLIFON FONTAINE Tél. : 03 20 34 00 84 4
58 av. Aristide Briand - 38600 FONTAINE 47 - LOT-ET-GARONNE AMPLIFON MARCQ-EN-BARŒUL T
Tél. : 04 76 26 01 01 AMPLIFON AGEN 131 av. Foch - 59700 MARCQ-EN-BARŒUL A
43 bd de la République - 47000 AGEN Tél. : 03 20 65 31 84 1
39 - JURA Tél. : 05 53 47 38 56 AMPLIFON LES ARTS T
AMPLIFON DÔLE 55 rue des Arts - 59800 LILLE A
22 bd Wilson - 39100 DÔLE AMPLIFON MARMANDE
68 rue de la République - 47200 MARMANDE Tél. : 03 20 74 36 36 3
Tél. : 03 84 82 46 11 T
Tél. : 05 53 89 23 00 AMPLIFON ARMENTIERES
AMPLIFON CHAMPAGNOLE 15 bis rue de Lille - 59280 ARMENTIERES A
72 av de la République - 39300 CHAMPAGNOLE AMPLIFON VILLENEUVE-SUR-LOT
Tél. : 03 84 52 34 51
2 bd Palissy - 47300 VILLENEUVE-SUR-LOT Tél. : 03 20 44 21 21 8
Tél. : 05 53 01 45 45 AMPLIFON LA MADELEINE T
AMPLIFON ARBOIS 120 rue du Gal de Gaulle - 59110 LA MADELEINE A
47 Grande rue - 39600 ARBOIS AMPLIFON CASTELJALOUX
Tél. : 03 84 66 06 64
Optique Surdité Martin - 60 Grande Rue Tél. : 03 20 06 91 92 2
47700 CASTELJALOUX AMPLIFON LA BASSÉE T
40 - LANDES Tél. : 05 53 93 08 01 15 av. Jean-Baptiste Lebas - 59480 LA BASSÉE A
AMPLIFON MONT-DE-MARSAN
122 Bd de la République - 40000 MONT-DE-MARSAN
51 - MARNE Tél. : 03 20 52 66 53 4
T
Tél. : 05 58 75 38 30
AMPLIFON EPERNAY 62 - PAS-DE-CALAIS A
16 rue du Général Leclerc - 51200 EPERNAY AMPLIFON BULLY
AMPLIFON DAX 2
Tél. : 03 26 51 75 51 Place Jean Jaures - 62160 BULLY LES MINES
7 rue Saint-Vincent - 40100 DAX T
Tél. : 05 58 74 91 08
AMPLIFON SEZANNE Tél. : 03 21 72 00 00
68 place de la République - 51120 SEZANNE AMPLIFON LENS 6
AMPLIFON CAP BRETON Tél. : 03 26 80 54 36 A
Route de la Bassée - 62300 LENS
Rce Le Châtelet - Place de la Gare - 40130 CAP BRETON
Tél. : 05 58 41 61 76 54 - MEURTHE ET MOSELLE Tél. : 03 27 88 81 96 3
T
AMPLIFON SOUSTONS AMPLIFON NANCY AMPLIFON BRUAY
2 bis rue d’Amerval - 54000 NANCY 195 rue Louis Dussart - 62700 BRUAY LA BUISSIÈRE A
10 rue Emile Nougaro - 40140 SOUSTONS
Tél. : 05 58 41 56 52 Tél. : 03 83 17 22 23 Tél. : 03 21 61 61 31 1
6
42 - LOIRE 56 - MORBIHAN 63 - PUY-DE-DÔME T
AMPLIFON SAINT-ETIENNE AMPLIFON PLOËRMEL AMPLIFON CLERMONT-FERRAND A
6 rue de la Paix - 42000 SAINT-ETIENNE 13 place de l’Union - 56800 PLOËRMEL 72-74 av. de la République- 63000 CLERMONT-FD 1
Tél. : 04 77 32 17 20 Tél. : 02 97 74 21 24 Tél. : 04 73 74 63 63 T

41344_Annonces_Monographie_N47_210x290_SEPT09.indd 12 15/09/09 14:48

 AMPLIFON RIOM AMPLIFON GUEBWILLER AMPLIFON CLUSES
36 place Jean-Baptiste Laurent - 63200 RIOM 81 rue de la République - 68500 GUEBWILLER 13 bis rue François Curt - 74300 CLUSES
Tél. : 04 73 33 12 14 Tél. : 03 89 62 12 92 Tél. : 04 50 18 09 23
AMPLIFON THIERS
Galerie-des-Molles - C. Cial Leclerc - 63300 THIERS
69 - RHÔNE AMPLIFON SALLANCHES
88 av. de la Gare - 74700 SALLANCHES
AMPLIFON LYON LA BARRE
Tél. : 04 73 80 18 04 16 rue de la Barre - 69002 LYON Tél. : 04 50 18 44 72
AMPLIFON CHAMALIERES
16 av. de Royat - 63400 CHAMALIERES
Tél. : 04 78 37 44 20 75 - PARIS
AMPLIFON CROIX-ROUSSE AMPLIFON CENSIER
Tél. : 04 73 31 35 65 87 bd de la Croix-Rousse - 69004 LYON 45 rue Censier - 75005 PARIS
AMPLIFON ISSOIRE Tél. : 04 78 27 22 31 Tél. : 01 47 07 73 73
5 rue de la Place d’Espagne - 63500 ISSOIRE
AMPLIFON LYON POINT-DU-JOUR AMPLIFON RASPAIL
Tél. : 04 73 89 01 47 50 av. du Point-du-Jour - 69005 LYON 118 bd Raspail - 75006 PARIS
AMPLIFON AMBERT Tél. : 04 37 41 08 35 Tél. : 01 45 48 00 38
2 rue de la République - 63600 AMBERT
AMPLIFON LYON LAFAYETTE AMPLIFON VINTIMILLE
Tél. : 04 73 82 01 01 163 cours Lafayette - 69006 LYON 1 rue de Vintimille - 75009 PARIS
AMPLIFON COURNON D’AUVERGNE Tél. : 04 72 74 42 00 Tél. : 01 48 74 59 77
Av. Maréchal Foch - 63800 COURNON D’AUVERGNE
AMPLIFON VAISE AMPLIFON MAGENTA
Tél. : 04 73 84 48 81 16 rue Marietton - 69009 LYON 95 bd de Magenta - 75010 PARIS
64 - PYRENEES-ATLANTIQUES Tél. : 04 72 20 02 95 Tél. : 01 49 49 03 23
AMPLIFON PAU AMPLIFON VILLEURBANNE AMPLIFON NATION
72 rue Emile Guichenné - 64000 PAU 167 cours Emile Zola 41 bd de Charonne - 75011 PARIS
Tél. : 05 59 27 68 28 69100 VILLEURBANNE Tél. : 01 43 56 67 12
AMPLIFON BIARRITZ Tél. : 04 78 68 28 37 AMPLIFON OBERKAMPF
5 rue Larralde - 64200 BIARRITZ AMPLIFON TARARE 25 rue Oberkampf - 75011 PARIS
Tél. : 05 59 22 16 64 20 av. Charles de Gaulle - 69170 TARARE Tél. : 01 56 98 17 11
AMPLIFON ST-JEAN-DE-LUZ Tél. : 04 74 05 06 20 AMPLIFON ALESIA
3 av. de Verdun - 64500 ST-JEAN-DE-LUZ AMPLIFON ST-FONS 26 av. Jean Moulin - 75014 PARIS
Tél. : 05 59 51 14 95 1 rue Gabriel Péri - 69190 ST-FONS Tél. : 01 45 40 83 54
66 - PYRENEES-ORIENTALES Tél. : 04 78 67 99 68 AMPLIFON BOUCICAUT
AMPLIFON ILLE-SUR-TET AMPLIFON L’ARBRESLE 117 rue de la Convention - 75015 PARIS
10 avenue Jean-Jaurès - 66130 ILLE-SUR-TET
52 rue Charles de Gaulle - 69210 L’ARBRESLE Tél. : 01 40 60 17 33
Tél. : 04 68 50 12 82 Tél. : 04 74 01 33 31 AMPLIFON AUTEUIL
AMPLIFON PERPIGNAN AMPLIFON THIZY 2 rue d’Auteuil - 75016 PARIS
Médipol - 8 rue Madeleine Bres - 66330 CABESTANY
2 rue Perrin Frères - 69240 THIZY Tél. : 01 55 74 06 15
Tél. : 04 68 59 62 99 Tél. : 04 74 64 10 17 AMPLIFON VICTOR-HUGO
AMPLIFON RIVESALTES AMPLIFON VILLEFRANCHE-SUR-SAONE 2 rue de Sontay - 75116 PARIS
999 rue Nationale - 69400 VILLEFRANCHE Tél. : 01 45 00 65 92
4 Place Joffre - 66600 RIVESALTES
Tél. : 04 68 50 16 07 Tél. : 04 74 60 36 35 AMPLIFON WAGRAM
AMPLIFON CERET AMPLIFON BRON 58 av. de Wagram - 75017 PARIS
E 154 av. Franklin Roosevelt - 69500 BRON
Résidence Tinssimo, bd Simon Battle - 66400 CERET Tél. : 01 47 63 90 59
Tél. : 04 68 55 56 79 Tél. : 04 72 37 84 33 AMPLIFON GUY MOQUET
AMPLIFON SAINT-SYMPHORIEN
67 - BAS-RHIN CENTRE OPTIQUE
70 av. de Saint-Ouen - 75018 PARIS
Tél. : 01 42 63 22 53
AMPLIFON STRASBOURG 92 rue Centrale
46 avenue des Vosges - 67000 STRASBOURG 69590 SAINT-SYMPHORIEN AMPLIFON BOLIVAR
25 av. Simon Bolivar - 75019 PARIS
Tél. : 03 88 22 07 57 Tél. : 04 78 44 53 04
Tél. : 01 40 03 91 27
AMPLIFON STRASBOURG PEIROTES AMPLIFON OULLINS
12 rue Jacques Peirotes - 67000 STRASBOURG 150 Grande Rue - 69600 OULLINS 76 - SEINE MARITIME
Tél. : 03 88 52 15 65 Tél. : 04 72 39 14 97 AMPLIFON LE HAVRE
AMPLIFON ERSTEIN AMPLIFON ST-PRIEST 10 rue du Maréchal Joffre - 76000 LE HAVRE
3 rue Mercière - 67150 ERSTEIN 35 bd Herriot - 69800 ST-PRIEST Tél. : 02 35 22 63 80
Tél. : 03 88 52 15 65 Tél. : 04 78 21 53 26 AMPLIFON HARFLEUR
AMPLIFON OBERNAI
80 rue du Général Gouraud - 67210 OBERNAI
71 - SAÔNE-ET-LOIRE 13 place d’Armes - 76700 HARFLEUR
Tél. : 02 35 49 33 60
AMPLIFON CHAUFFAILLES
Tél. : 03 88 49 92 00 77 - SEINE-ET-MARNE
OPTIQUE-MASSON
E AMPLIFON SCHILTIGHEIM 16 rue Centrale - 71170 CHAUFFAILLES AMPLIFON MELUN
20 rue des Pompiers - 67300 SCHILTIGHEIM
Tél. : 03 85 26 ,03 03 15 place de la Porte-de-Paris - 77000 MELUN
Tél. : 03 88 83 91 66 Tél. : 01 64 37 01 58
AMPLIFON LE CREUSOT
AMPLIFON SAVERNE 71 rue Maréchal Foch - 71200 LE CREUSOT AMPLIFON NEMOURS
4 Grande Rue - 67700 SAVERNE
Tél. : 03 85 77 49 25 28 rue de Paris - 77140 NEMOURS
Tél. : 03 88 71 09 34 Tél. : 01 64 28 00 66
AMPLIFON AUTUN
AMPLIFON ILLKIRCH 2 rue de Lattre-de-Tassigny - 71400 AUTUN
237 route de Lyon - 67400 ILLKIRCH
AMPLIFON PROVINS
Tél. : 03 85 52 02 16 12 rue Victor Garnier - 77160 PROVINS
Tél. : 03 88 66 91 22 Tél. : 01 64 01 45 63
AMPLIFON LOUHANS
68 - HAUT-RHIN 11 rue du Jura - 71500 LOUHANS AMPLIFON TOURNAN
AMPLIFON COLMAR Tél. : 03 85 76 09 79 3 rue des Fossés - 77220 TOURNAN-EN-BRIE
3 av. de la République - 68000 COLMAR
73 - SAVOIE Tél. : 01 64 06 48 49
Tél. : 03 89 24 10 20 AMPLIFON FONTAINEBLEAU
AMPLIFON ALBERTVILLE
ÈRE AMPLIFON MULHOUSE 57 rue de la République - 73200 Albertville 24 rue de la Paroisse -
10 bd de l’Europe (face Tour de l’Europe) 77300 FONTAINEBLEAU
Tél. : 04 79 37 16 09
68100 MULHOUSE Tél. : 01 60 70 98 96
Tél. : 03 89 66 05 60 74 - HAUTE-SAVOIE AMPLIFON PONTAULT-COMBAULT CDG
AMPLIFON ALTKIRCH AMPLIFON ANNEMASSE 63 av. du Général de Gaulle -
FD 11 rue Jean-Jacques Henner - 68130 ALTKIRCH 4 rue René Blanc - 74100 ANNEMASSE 77340 PONTAULT-COMBAULT
Tél. : 03 89 40 20 66 Tél. : 04 50 38 27 09 Tél. : 01 64 43 80 80

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 AMPLIFON PONTAULT-COMBAULT ROUXEL AMPLIFON ST-RAPHAEL AMPLIFON COLOMBES
16-18 av. Charles Rouxel - 77340 PONTAULT-COMBAULT 40 rue Léon Basso - 83700 ST-RAPHAEL 20 rue St-Denis - 92700 COLOMBES
Tél. : 01 60 34 76 27 Tél. : 04 94 83 09 15 Tél. : 01 56 83 71 64
AMPLIFON NANGIS
L’Optical 77 - ZAC des Roches - 77370 NANGIS
84 - VAUCLUSE 93 - SEINE-ST-DENIS
Tél. : 01 64 01 12 57 AMPLIFON AVIGNON AMPLIFON NOISY-LE-GRAND
26 rue de la République - 84000 AVIGNON 1 allée des Norottes - 93160 NOISY-LE-GRAND
AMPLIFON COMBS-LA-VILLE Tél. : 04 90 82 03 83 Tél. : 01 49 31 02 40
OPTIC 2000 1 av. du Gal Leclerc - 77380 COMBS-LA-VILLE
AMPLIFON ORANGE AMPLIFON LE RAINCY
Tél. : 01 60 60 36 37 79 av. Charles de Gaulle - 84100 ORANGE Optique Jacques Melot
78 - YVELINES Tél. : 04 90 34 76 76 20 avenue de la Résistance - 93340 LE RAINCY
AMPLIFON VERSAILLES AMPLIFON VAISON-LA-ROMAINE Tél. : 01 41 53 30 48
75 rue de la Paroisse - 78000 VERSAILLES 12 av. Victor-Hugo AMPLIFON LES LILAS
Tél. : 01 30 83 14 98 84110 VAISON-LA-ROMAINE 126 rue de Paris - 93260 LES LILAS
AMPLIFON SAINT-GERMAIN-EN-LAYE Tél. : 04 90 36 07 09 Tél. : 01 43 60 23 40
25 rue des Coches - 78100 SAINT-GERMAIN-EN-LAYE AMPLIFON LE PONTET AMPLIFON TREMBLAY
Tél. : 01 39 04 03 11 47 av. Charles de Gaulle - 84130 LE PONTET 6 bis av. Pasteur - 93290 TREMBLAY-EN-FRANCE
AMPLIFON POISSY Tél. : 04 90 32 94 61 Tél. : 01 48 60 67 28
30 av. du Cep - 78300 POISSY AMPLIFON CAVAILLON AMPLIFON PANTIN
Tél. : 01 30 65 11 23 76 cours Bournissac - Optique Surdité 91 av. Edouard Vaillant - 93500 PANTIN
AMPLIFON SARTROUVILLE
84300 CAVAILLON Tél. : 01 48 45 93 40
61 av. Jean-Jaurès - 78500 SARTROUVILLE Tél. : 04 90 71 17 85 AMPLIFON DRANCY
Tél. : 01 39 57 47 69 AMPLIFON SORGUES 86 av. Henri Barbusse - 93700 DRANCY
AMPLIFON MAISONS-LAFFITTE
Résidence de l’Etoile - rue Roger Ricca Tél. : 01 48 31 16 70
84700 SORGUES
1 rue des Plantes - 78600 MAISONS-LAFFITTE
Tél. : 04 90 39 26 86 94 - VAL-DE-MARNE
Tél. : 01 34 93 71 09 AMPLIFON NOGENT
80 - SOMME 87 - HAUTE-VIENNE 66 Grande Rue Charles de Gaulle
AMPLIFON LIMOGES 94130 NOGENT-SUR-MARNE
AMPLIFON ABBEVILLE
15 rue Saint-Vulfran - 80100 ABBEVILLE
19 place Manigne - 87000 LIMOGES Tél. : 01 48 76 89 22
Tél. : 05 55 32 45 50 AMPLIFON SAINT-MAUR
Tél. : 03 22 31 36 74
AMPLIFON ST-JUNIEN 139 bd de Champigny
AMPLIFON AMIENS 4 rue Gabriel Péri - 87200 ST-JUNIEN 94210 LA VARENNE-ST-HILAIRE
5 place de l’Hôtel-de-Ville - 80000 AMIENS
Tél. : 05 55 02 65 21 Tél. : 01 42 83 11 11
Tél. : 03 22 91 86 60
AMPLIFON BELLAC AMPLIFON LA VARENNE
81 - TARN 19 place du Palais - 87300 BELLAC 76 bis av. du Bac- 94210 LA VARENNE-ST-HILAIRE
AMPLIFON LAVAUR Tél. : 05 55 60 24 44 Tél. : 01 55 12 13 33
10 place du Vieux Marché - 81500 LAVAUR AMPLIFON ST-LEONARD AMPLIFON CHARENTON
Tél. : 05 63 58 32 33 24 rue Jean-Jaurès - 87400 ST-LEONARD 109 rue de Paris - 94220 CHARENTON
83 - VAR Tél. : 05 55 56 35 87 Tél. : 01 43 96 96 87
AMPLIFON TOULON LIBERTE 89 - YONNE AMPLIFON KREMLIN-BICETRE
46 av. de Fontainebleau
185 place de la Liberté - 83000 TOULON AMPLIFON AVALLON 94270 LE KREMLIN-BICETRE
Tél. : 04 94 92 69 35 OPTIC 2000 - CENTRE VILLE Tél. : 01 43 90 11 07
AMPLIFON TOULON MOURILLON 3 Grande rue - 89200 AVALLON
AMPLIFON CHENNEVIERES
Le Mourillon - 1 rue Castillon - 83000 TOULON Tél. : 03 86 34 36 09 Centre Commercial Carrefour de Pince-Vent
Tél. : 04 94 36 67 14 90 - BELFORT (TERRITOIRE) 94430 CHENNEVIERES-SUR- MARNE
AMPLIFON TOULON FOCH AMPLIFON BELFORT Tél. : 01 45 76 72 37
Le Concorde - 270 avenue Foch - 83000 TOULON
Tél. : 04 94 93 59 64
3 av. du Maréchal Foch - 90000 BELFORT 95 - VAL-D’OISE
Tél. : 03 84 28 24 24 AMPLIFON PONTOISE
AMPLIFON SANARY-SUR-MER
14 place Albert Cavet - 83110 SANARY-SUR-MER 92 - HAUTS-DE-SEINE 30 rue Thiers - 95300 PONTOISE
Tél. : 01 30 73 64 23
Tél. : 04 94 74 39 91 AMPLIFON NANTERRE
6 place Foch - 92000 NANTERRE AMPLIFON EAUBONNE
AMPLIFON STE-MAXIME
32 av. Georges Clémenceau - 83120 STE-MAXIME Tél. : 01 47 24 16 93 7 rue Christino Garcia - 95600 EAUBONNE
Tél. : 01 39 59 06 63
Tél. : 04 94 49 25 61 AMPLIFON BOULOGNE
22 Bd Jean Jaurès - 92100 BOULOGNE AMPLIFON ENGHIEN-LES-BAINS
AMPLIFON SOLLIES-PONT
Bât Le Liberté - 1 rue de l’Enclos Tél. : 01 46 05 96 17 4 rue Robert Schuman
95880 ENGHIEN-LES-BAINS
83210 SOLLIES-PONT AMPLIFON MONTROUGE
Tél. : 01 34 12 01 54
Tél. : 04 94 13 09 65 96 av. de la République - 92120 MONTROUGE
AMPLIFON LE PRADET Tél. : 01 55 48 01 65 Pour connaître le centre
Le Caducée - 390 av. de la 1ère DFL - 83220 LE PRADET AMPLIFON ISSY-LES-MOULINEAUX
Tél. : 04 94 21 66 25 4 avenue Jean-Jaurès le plus proche de chez vous,
92130 ISSY-LES-MOULINEAUX
AMPLIFON COGOLIN composez le :
23 quartier Soubeiran - Centre AGORA Tél. : 01 41 46 18 95
83310 COGOLIN AMPLIFON ANTONY 0 800 128 128
Tél. : 04 94 53 41 96 20-22 av. Aristide Briand - 92160 ANTONY (appel gratuit depuis un poste fixe)
Tél. : 01 42 37 45 22
AMPLIFON TOURRETTES
Centre Médical - Quartier Tassy AMPLIFON NEUILLY [Link]
83440 TOURRETTES 9 rue Paul Chatrousse - 92200 NEUILLY
Tél. : 04 94 76 02 42 Tél. : 01 47 47 02 07
AMPLIFON LA SEYNE-SUR-MER AMPLIFON LEVALLOIS-PERRET
Les Sablettes Le Cardinal - 42 rue E. Manet 59 rue Aristide Briand
83500 LA SEYNE-SUR-MER 92300 LEVALLOIS-PERRET
Réf GE - 090941211

Tél. : 04 94 30 55 25 Tél. : 01 41 34 04 55
AMPLIFON FREJUS AMPLIFON RUEIL-MALMAISON
53 rue Jean-Jaurès - 83600 FREJUS 29 rue Maurepas - 92500 RUEIL-MALMAISON
Tél. : 04 94 17 14 61 Tél. : 01 47 14 14 75

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jours, d’apprécier par vous-même et de juger chez vous du confort auditif apporté
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 Monographies Amplifon

Ouvrage exclusivement réservé à l’enseignement des médecins spécialistes.

COPYRIGHT
Tous droits de traduction et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays.
Loi du 11 mars 1957 n’autorisant, aux termes des alinéas 2 et 3 de l’article 41, d’une part, que les « copies ou reproductions strictement réservées à l’usage privé du
copiste et non destinées à une utilisation collective », et d’autre part, que les analyses et les courtes citations dans un but d’exemple et d’illustration, « toute représen-
tation ou reproduction intégrale, ou partielle faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite » [alinéa 1er de l’article 40]. Cette
représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, constituerait donc une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code pénal.
ISBN 978-2-917390-05-4 Imprimé en France
Dépôt légal 4e trimestre 2009
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 numéro

47
Les monographies amplifon

Traumatismes
Traumatismes
du nerf facial
Traumatismes du nerf facial
du nerf facial
Olivier Sterkers

Donnez du son à la vie™

E D I T I O N 2 0 0 9 E D I T I O N 2 0 0 9 Donnez du son à la vie™

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