UNIVERSITE DE KINSHASA

FACULTE DE MEDECINE/ BIOMEDICALES

Par

Prof Dr J-M KABONGO MPOLESHA

ANNEE ACADEMIQUE: 2012-2013

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TOUS DROITS DE REPRODUCTION RESERVES. IL EST STRICTEMENT

INTERDIT DE VENDRE, D’IMPRIMER OU DE TRADUIRE CE LIVRE SANS
AVOIR REÇU L’AUTORISATION ECRITE DE L’AUTEUR.
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CHAPITRE 1 : INTRODUCTION
GENERALE

I.- ANATOMIE PATHOLOGIQUE, BIOLOGIE ET

MEDECINE
A.- DEFINITION, PLACE ET OBJET DE L'ANATOMIE
PATHOLOGIQUE : L'Anatomie Pathologique se définit comme l'étude
des lésions macroscopiques, histologiques, ultrastructurales et
biomoléculaires apportées par la maladie aux organes, aux tissus et aux
cellules.

Maladie signifie toute modification des états anatomiques ou fonctionnels

généralement acceptés comme normaux. Les limites entre le normal et le
pathologique ne sont cependant pas nettement marquées. Elles varient
d'ailleurs, en fonction des facteurs aussi divers que l'âge, le sexe, les
conditions climatiques, ... Ainsi, le taux d'Hb normal dans le sang n'est pas
le même chez 2 sujets sains dont l'un habite une plaine côtière et l'autre un
haut plateau.
La santé n'est pas seulement l'absence de maladies, mais un état de bien-être
complet physique, mental et social.

Il apparaît indispensable au futur médecin d'acquérir les (notions)

connaissances suffisantes d'anatomie, d'histologie, d'embryologie, de
physiologie, de biochimie et biophysique qui lui serviront de termes de
comparaison pour juger de la qualité et de l'ampleur des troubles apportés à
l'organisme par la maladie.

La maladie doit être identifiée et rapportée à sa cause afin de mettre en

oeuvre une thérapeutique aussi étroitement adaptée que possible. L'agent
étiologique provoque des altérations des tissus appelées "Lésions" qui
peuvent se manifester par des signes physiques, des symptômes
fonctionnels et des signes biologiques ou biochimiques. Toute l'histoire de
la médecine est de faire coïncider le type de la lésion et les troubles qu'elle
engendre. De cette confrontation anatomoclinique est née la SEMIOLOGIE
qui permet souvent un diagnostic précis par le simple examen du malade.

Cependant, des signes et des symptômes identiques peuvent relever des

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causes différentes agissant aux mêmes niveaux. Aussi, le
diagnostic n'est-il pas souvent le fait de la clinique seule, mais de toute une
série de disciplines parmi lesquelles l'Anatomie Pathologique tient une
place considérable et peut être considérée comme la Cours Suprême de la
Médecine.

Pendant longtemps, Clinique et Anatomie Pathologique n'ont fait qu'un : le

médecin, jadis, se contentait de décrire les lésions accessibles à un examen
direct et dont la nature n'était que très approximativement reconnue. Plus
tard, une fois admise l'ouverture des cadavres, il a pu comparer les
manifestations qu'il avait enregistrées du vivant du malade, à l'aspect, la
localisation, l'extension des lésions organiques et établir des concordances
suffisamment éprouvées pour conférer à certaines constatations cliniques
une signification précise.

Si Laennec n'avait pas été autant pathologiste que clinicien, on ignorerait

peut-être encore quels types de lésions pulmonaires ou pleurales sont trahis
par les divers souffles recueillis à l'auscultation. A partir du moment où des
méthodes trop complexes ont été mises en jeu, Clinique et Anatomie
Pathologique se sont scindés, un seul individu ne pouvant en conserver
l'entière maîtrise. Lorsque les progrès de l'optique ont permis, notamment
l'examen des lésions au microscope, c'est une nouvelle technique de
diagnostic qui est apparue, amenant l'individualisation de l'Anatomie
Pathologique en tant que spécialité médicale.

On peut aujourd'hui craindre que cet écart ne s'accroisse par la mise en

oeuvre des méthodes tellement complexes entraînant une spécialisation plus
poussée. Mais fort heureusement, des moyens de prélèvement plus
perfectionnés ont vu le jour, permettant la biopsie des lésions à des stades
précoces, de sorte que les cliniciens sont dans de nombreux domaines très
conscients à nouveau de l'importance du diagnostic histopathologique,
s'efforçant même d'acquérir, dans ce domaine, des connaissances tout au
moins théoriques que leurs immédiats prédécesseurs négligeaient
superbement. Ainsi, se trouvent aujourd'hui rapprochées ces deux
disciplines, le malade ne peut qu'en bénéficier et l'étudiant en médecine
aurait tort de dédaigner maintenant des notions morphologiques dont
l'absence se fera cruellement sentir demain dans sa pratique.

OBJET: Son objet est la maladie. Cette dernière est comme stipulé plus
haut, tout trouble des états anatomiques ou fonctionnels de l'organisme ou
de l'une ou plusieurs des ses parties. L'Anatomie Pathologique s'occupe de
l'étiologie ou étude des causes des maladies et de la pathogénie ou étude du
mécanisme de leur apparition et des facteurs qui influencent leur apparition
et leur évolution.
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Les causes d'une ou des maladies se classifient en :
causes immédiates
causes précipitantes ou favorisantes et en
causes prédisposantes.

Les causes immédiates sont celles réputées déclencher directement la

maladie. Ex : le B.K pour la tuberculose, le pneumocoque pour la
pneumonie..., ces agents sont découverts en Microbiologie.

Cependant, on peut porter ces germes sans développer ou manifester la

maladie, on est dit porteur sain. Ainsi les causes précipitantes ou
favorisantes sont celles qui permettent aux premières (immédiates) d'agir ou
de déclencher la maladie. Ce sont des causes liées à l'environnement dans
lequel nous évoluons, celui qui nous entoure et nous citerons: le froid pour
le virus de la grippe,...

Enfin les causes prédisposantes sont des circonstances de terrain qui font
que la maladie trouve des conditions favorables, un terrain favorable pour
se développer. Il s'agit ici des facteurs internes à l'organisme. Ex:
l'immunodéficience acquise pour les infections opportunistes des sidéens, la
malnutrition pouvant constituer un terrain favorable pour de nombreuses
maladies de même que l'âge. Ces causes bien que distinctes interfèrent, se
superposent pour une action commune. C'est pourquoi elles sont souvent
étudiées ensemble dans l'étiopathogénie qui lie l'étude des causes
immédiates de la maladie (étiologie) à celle des causes extrinsèques et
intrinsèques à l'organisme humain.

L'agent étiologique détermine donc des lésions microscopiques,

macroscopiques, ultrastructurales ou biomoléculaires, expression
morphologique d'une maladie, état très écarté de la normale, de l'équilibre
de l'organisme qui se trouve être métastable, dynamique et non stable.
Toute maladie n'est pas toujours symptomatique, elle peut être
asymptomatique alors que fort avancée sur le plan biologique et clinique.
Elle est dite infra clinique ou subconscient.
Aujourd'hui les maladies sont classifiées d'après leur étiologie et
étiopathogénie.

On en distingue donc plusieurs classes:

1.- Maladies héréditaires ayant à l'origine un gène porteur d'anomalie et se
transmettant à la descendance selon les lois de l'hérédité mendélienne.
Ex: - La Drépanocytose ou l'anémie SS
- Les Thalassémies: maladies sanguines des méditerranéens.
2.- Maladies congénitales: présentes ou apparaissant à la naissance de
l'individu (on naît avec). Elles peuvent être causées par des
mécanismes héréditaires. Il s'agit souvent des malformations de
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développement. Certaines maladies non dues à un processus
malformatif peuvent être congénitales comme la syphilis, la
toxoplasmose,...
3.- Les maladies toxiques dues aux poisons ou substances toxiques
capables de provoquer des lésions, une nécrose cellulaire. Ex:
Collapsus circulatoire toxique.
4.- Les maladies infectieuses dues aux divers agents infectieux: bactéries,
virus,...Elles sont contagieuses et transmissibles.
5.- Les maladies traumatiques provoquées par les effets mécaniques
directs sur le corps tels que: la chaleur, le froid, les irradiations, coup
de poing...
6.- Maladies dégénératives qui surviennent avec le vieillissement de
l'organisme tout entier. Elles sont difficiles à guérir mais on sait les
soulager.
7.- Maladies allergiques provoquées par des allergies diverses, une hyper
sensibilisation vis-à-vis d'un agent extérieur donné agissant comme un
antigène.
8.- Les maladies auto-immunitaires provoquées par une
hypersensibilisation d'un individu vis-à-vis de ses propres constituants.
Ex: Le lupus érythémateux disséminé, l'arthrite rhumatismale, la
thyroïdite d'Hashimoto...
9.- Les maladies nutritionnelles par carence ou déficit alimentaire :
Kwashiorkor, marasme, les avitaminoses...
10.- Les maladies métaboliques par perturbation d'un métabolisme
quelconque tel celui des glucides, des lipides...
11.- Les maladies moléculaires.
12.- Les maladies néoplasiques: les tumeurs
13.- Les maladies psychosomatiques intéressant et l'âme et le corps. Elles
ont une origine essentiellement émotionnelle. Ex: Gastrite, HTA...
14.- Les maladies iatrogènes causées par l'acte médical
(Acte bon ou mauvais) ou la parole du médecin ou de ses
collaborateurs.
15.- Les maladies idiopathiques ou cryptogénétiques ou essentielles,
d'une genèse propre et de cause inconnue. Certaines de ces classes se
chevauchent.

B.- NOMENCLATURE DES MALADIES : Les noms des maladies

tiennent compte de différents éléments. Il peut s'agir du nom du chercheur
qui l'a découverte ou décrit le 1er malade. Dans une telle nomenclature on
parle d'éponyme
Ex: - Tumeur ou Lymphome de Burkitt,
- Maladie ou Lymphome de Hodgkin...
- Dysplasie fibrokystique du sein ou Maladie de Reclus.
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II.- ENSEIGNEMENT DE L'ANATOMIE

PATHOLOGIQUE
OBJECTIFS DU COURS : Ce cours occupe une place importante dans le
cursus des études médicales undergraduate (1er cycle) et dans la pratique
médicale en général notamment dans toutes les spécialités médicales.

Il est subdivisé en 2 parties comme dit plus haut:

L'Anatomie Pathologique générale
L'Anatomie Pathologique Spéciale ou Systémique.

Nous parlerons en:

Anatomie Pathologie Générale de:
 Chapitre I : Introduction Générale
 Chapitre II : Structures et fonctions cellulaires
 Altérations Cellulaires Elémentaires
 Chapitre III : Lésions des espaces et des substances intercellulaires.
 Chapitre IV : Lésions vasculosanguines et Troubles circulatoires.
 Chapitre V : Inflammation
 Chapitre VI : Oncologie Générale
 Chapitre VII : Maladies Métaboliques Systématiques ou
Enzymopathies.
Anatomie Pathologique Spéciale, des maladies organe par organe et
système par système. Ainsi l'Anatomie Pathologique Générale
constitue un pré requis incontournable pour la compréhension de la
spéciale.

A.- OBJECTIFS GENERAUX

Informer les étudiants, leur apprendre et expliquer les différents concepts
et les théories de l'Anatomie Pathologique.
Leur apprendre à observer et analyser les changements pathologiques tant
au niveau macroscopique (à l’œil nu) qu'au niveau microscopique.
Les initier à intégrer les connaissances des sciences de base à la
connaissance de la maladie.
Leur apprendre que l'Anatomie Pathologique bien que Cour Suprême,
juge de la Médecine, a ses limites.
Leur expliquer le rôle capital de l'Anatomie Pathologique dans un hôpital
et dans d'autres domaines tels que la justice, la santé publique et la
recherche Biomédicale.
Amener l'étudiant à :
 reconnaître et à résoudre seul ou en équipe les problèmes rencontrés
en Médecine Clinique et l'amener à décider de l'orientation de
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l'échantillon vers le pathologiste.
 consulter un livre de pathologie
 Acquérir un esprit critique en Anatomie Pathologique, l'amenant à
interpréter judicieusement les résultats de l'examen
anatomopathologique.

B.- OBJECTIFS SPECIFIQUES

1.- Anatomie Pathologique Générale
a. Partie théorique. Elle vise à:
Informer de l'existence des principaux processus morbides et avertir de
leur intérêt.
Expliquer la genèse des processus morbides, leur mécanisme et leur
évolution
Apprendre les phénomènes importants de ces processus morbides pour la
compréhension des manifestations cliniques.

b. Partie Pratique permet de:

Faire observer et analyser les changements pathologiques au niveau
microscopique;
Apprendre à faire ressortir les corrélations anatomocliniques.

2.- Anatomie Pathologique Spéciale

a. Partie Théorique. Elle vise à:
Informer et avertir de l'existence et ou de l'importance de telle ou telle
maladie au niveau de tel ou tel organe.
Apprendre les causes et expliquer la pathogénie de ces maladies ainsi que
leurs complications et leur évolution générale.

b. Partie Pratique apprend à :

Observer et analyser les changements macroscopiques
(visibles à l’œil nu)
Faire ressortir les corrélations anatomocliniques.

III.- METHODES ET TECHNIQUES DE

L'ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Le nombre de maladies est illimité car résultant des combinaisons multiples
entre divers facteurs, notamment la nature de l'agression, la topographie de
son impact et les capacités réactionnelles de l'organisme. Une classification
exhaustive serait illusoire. Mais en prenant comme fil conducteur, la
morphologie des lésions et leurs modalités évolutives, on constate que les
processus morbides peuvent en fait se réduire à un nombre relativement
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restreint de schémas fondamentaux faisant l'objet de l'Anatomie
Pathologique Générale, tandis que l'Anatomie Pathologique Spéciale et
l'Ætopathologie analysent les caractères spéciaux conférés aux lésions par
leur contexte tissulaire et l'âge du malade.

Dans la pratique, le matériel soumis à l'anatomopathologiste possède une

valeur diagnostique variable en fonction de son mode de prélèvement. Sous
le contrôle de la vue, le prélèvement peut intéresser la lésion de façon
partielle, il s'agit alors de la biopsie ou de façon totale si la lésion est petite,
il s'agira alors d'une biopsie exérèse. Parfois, ou recourt à un matériel
endoscopique ou à une intervention chirurgicale, c'est donc une biopsie
chirurgicale. Certains organes sont abordés par voie transcutanée avec un
trocart découpant et ramenant un cylindre de parenchyme : ponction
biopsie à l'aveugle pouvant passer à côté des foyers lésionnels. Parfois on
se contente de l'examen des cellules détachées recueillies au sein des
liquides organiques (secrétions, exsudations), c'est le cytodiagnostic par
frottis d'interprétation subtile. Lorsque l'examen porte sur une biopsie per
opératoire, on parle de biopsie extemporanée. On peut aussi étudier les
tissus recueillis après la mort : il s'agit de la nécropsie ou de l'autopsie
selon les cas pour vérification. Quelle que soit la modalité de prélèvement,
l'anatomopathologiste dispose de toute une gamme de techniques pour
l'étudier.

Les colorations simples suffisent souvent. On recourt parfois à

l'histochimie, l'histoenzymologie et l'immunopathologie. La microscopie
électronique supplée aux diverses insuffisances de la microscopie
photonique en nous renseignant sur les altérations des organites
intracytoplasmiques ou de la substance interstitielle, insoupçonnables
autrement. On peut faire appel à des examens en lumière polarisée, en
contraste de phase, ...

CYTOLOGIE EXFOLIATIVE
Organes frottisables
ORGANES RENSEIGNEMENTS ET
DIAGNOSTIQUES

1 - col utérin Qualité des cellules: normales?

cancéreuses, dysplasiques, inflammatoires ?
2 - Paroi Vaginale Etat hormonal du cycle
(cul de sac) menstruel (apprécier le degré
de ménopause), qualité des cellules recueillies:
normales, cancéreuses, inflammatoires ?
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3 - Cavité endo-utérine Endomètre: cancer, inflammation?
(lavage endo-utérin)
4 - Glande Mammaire: - Aspect: clair, sanguinolent purulent
Ecoulement spontané sans - qualité des cellules y contenues.
pression
5 - cavité buccale: - inflammation
muqueuse linguale ou - La chromatine sexuelle de Barr ( sexe ou) sur
jugale
la muqueuse jugale. Il s'agit d'une information
génétique.
6–cavité péritonéale: . aspect
liquide d'ascite :
. qualité des cellules
7- Expectoration, (crachat) -Information oncologique
toux véritable - ou inflammatoire
8 - Bronche : lavage - oncologie
- inflammation
9 - Epanchement pleural - inflammation
10- Tissu hématopoïétique
- sang - Anémie, Leucémie
- Moelle osseuse - Etat de l'hématopoïèse
- cancer du sang
- métastases
11 - Liquide amniotique : - sexe de l'enfant par amniocentèse
(recherche de la chromatine sexuelle de Barr,
actuelle échographie)
- Inflammation: amnionite.
12 - LCR : - Recherche des cellules cancéreuses ou
Inflammatoires, cellules de Mot:
trypanosomiase
13-Liquide d'épanchement Recherche des cellules cancéreuses ou
Articulaire : Inflammatoires.
14 - Urines - Recherches des cellules cancéreuses ou
Inflammatoires
15 - Lavage Vésical Recherche des cellules cancéreuses,
Inflammatoires.
16 - Empreintes diverses Recherche des cellules cancéreuses ou
Inflammatoires
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17 - Ponction d'une tumeur Déterminer sa nature

A. PRELEVEMENT ET MANIPULATION DES TISSUS.

1.- Prélèvement
Doit intéresser les zones saines et les zones malades. Cela permettra au
pathologiste de comparer les deux zones et de bien évaluer les lésions
tissulaires.
Doit être suffisamment représentatif de la lésion, car une lésion profonde
peut facilement échapper à un prélèvement superficiel.
Il faut éviter le pinçage, l’écrasement des tissus qui altère les noyaux en
les rendant foncés (problème de diagnostic différentiel avec un processus
cancéreux).
Nécessité de prélever les tissus avec sa capsule. Ex : cancer thyroïdien
marquer par l’envahissement de la capsule, plus que les atypies qui sont
peu marquées est un élément important du cancer.
Gros spécimen : faire des entailles pour faciliter la pénétration du fixateur
et pour un examen macroscopique ou préliminaire (découverte du
caséum, crissement).
Frottis :
 liquide biologique ou de lavage (prélèvement + centrifugation)
 cellules superficielles desquamées (recueillement du culot qui est
étalé sur une lame).

2.- Fixation
a. -Buts
Empêcher les altérations tissulaires post mortem tel que la putréfaction et
l’autolyse.
Maintenir les constituants cellulaires dans un état le plus proche possible
de celui dans lequel ils se trouvent dans l’organisme vivant.
Empêcher le durcissement tissulaire secondaire à une dessiccation
pouvant être provoquée par l’exposition à l’air libre.
Changer la consistance semi-fluide en consistance semi-solide
irréversible.
Permettre de bien analyser les structures cellulaires et tissulaires après
coloration.
b.- Moment de fixation : Qu’ils s’agissent de biopsies, de spécimens
chirurgicaux, des spécimens autopsiques ou même de frottis, la fixation
se ferra immédiatement après le prélèvement biopsique ou juste après
l’acte chirurgical ou encore immédiatement après la mort.
c.- Choix du fixateur : Ce choix dépend des techniques de coloration ou
autres à appliquer sur le spécimen.
d.- Technique de fixation
e.- Matériels : disposer d’un récipient (un flacon) dans lequel sera gardée
la biopsie. Ce sont des récipients à goulot large ayant un couvercle
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adapté permettant une fermeture hermétique. Mieux
encore on recommande le flacon évasé.

Il vaut mieux prévoir un récipient pouvant contenir 1 volume du spécimen

pour 9 volumes du fixateur.
Pour les frottis cytologiques on a besoin :
de deux lames porte objet.
d’une spatule
du fixateur (pour fixer le frottis aussitôt après son étalement).

f.- Les types de fixateurs

formol à 10% : c’est le fixateur le plus utilisé car il est compatible avec
la majorité des colorants utilisés. Il existe dans le commerce les
comprimés de formol dosés à 500 mg ou à 1g et le formol liquide (37% à
40%). La durée de fixation pour le formol est de 12h à 24h selon le
volume du spécimen.
Formol tamponné : pour respecter le PH sanguin afin de mieux
conserver le tissu
Liquide de Bouin : de coloration jaunâtre, il est utilisé pour les petites
pièces (biopsie pleurales, gastriques, endométriales, rénales…). Cela
permet de les identifier facilement dans le bloc de paraffine. La durée de
fixation pour le liquide de Bouin est de 6h à 12h selon l’épaisseur du
spécimen.
A.F.A (alcool formol acétique) : très utilisé actuellement en occident
pour les petites et grosses pièces, il est de conservation facile. Délai de
fixation : 12h à 24h.

Pour le frottis, on utilise trois types de fixateur :

 méthanol
 alcool-éther (à volume égal)
 le fixateur en aérosol (cytospray)
Ici la fixation dure 15 minutes.

NB : Chaque biopsie doit être identifiée avec une étiquette portant le

numéro du malade.

3.- Le transport des échantillons

Les échantillons internes : comme ils viennent des malades internés, ils
doivent être directement acheminés au labo d’Anapath.
Les échantillons externes : doivent avoir un emballage adéquat et
hermétique pour éviter l’extravasation du fixateur (indiquer les sens
dessus et dessous) et surtout éviter d’être considéré comme un trafiquant
d’organes. Il faut donc utiliser la voie d’expédition la plus rapide.
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B.- AU LABORATOIRE D’ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Ici il y a 4 étapes :
1° réception de l’échantillon
2° l’examen macroscopique et prélèvement.
3° traitement des tissus proprement dit.
4° examen microscopique

1.- Réception des échantillons : Une fois au Laboratoire D’anatomie

Pathologique, il faut vérifier si l’échantillon se trouve bien dans un fixateur
(si non il faut mettre le bon fixateur et en quantité requise).

La chronologie des actes à poser se présente comme suit :

a.- comptabilité : tarification et règlement de la facture.
b.- Enregistrement : il se fait dans un grand registre suivant les normes
admises au service (ici il y a des variantes d’un service à l’autre) comme
exemple :
- Anapath/CUK : B n°/année pour une biopsie et A n°/année pour une
autopsie
- Anapath/Yolo médical : H n°/année
- Anapath/INRB : année/n°

Le numéro qui est inscrit sur le bon de demande d’analyse doit être
également inscrit sur le flacon contenant le spécimen.

c.- Examen macroscopique : Cet examen se fait par un médecin

sur une planche (en bois ou en plexiglas) posée sur une table.
Il faut disposer de :
lame de bistouri
couteau tranchant
cassettes métalliques en plastique
ruban métrique
bocal contenant du fixateur
But : Relever les lésions macroscopiques, les décrire et faire ensuite les
prélèvements à cheval entre les zones saines et les zones altérées.
Cet examen comprend :
l’examen externe
l’examen interne

1).- L’examen macroscopique externe

Au cours de cet examen il faut vérifier les paramètres ci-après :
la coloration
la consistance
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la taille
la surface
le poids
la capsule
a) La coloration : voir si l’organe ou le tissu a changé sa couleur habituelle
ou non. Si oui, il faut préciser la couleur actuelle. Ex : foyer d’hémorragie
apparaissent noirâtre ; le caséum apparaît blanc nacré.
b) La consistance : peut être ferme, molle, dure, élastique, rénitente,
ligneuse ou pierreuse.
c) La taille : faire des mensurations pour préciser si l’organe est augmenté
de volume ou diminué de volume ou encore s’il garde son volume
habituel. Il est nécessaire de prendre les 3 dimensions.
d) La surface : peut être lisse, rugueuse ou nodulaire. Si nodulaire,
indiquer le diamètre du plus grand et du plus petit nodules.
e).- Le poids : on utilise une balance spéciale pour le prélever. Il peut être
augmenté, normal ou diminué.
f) La capsule : peut être présente (intacte, effractée ou épaissie) ou absente.

2) L’examen macroscopique interne ou examen de la tranche de section

a) Organes pleins :
La capsule : mieux visible à la tranche de section, il faut évaluer son
épaisseur.
Lésions nodulaires = lésions pleines : taille, (si plusieurs, mesurer le plus
grand et le plus petit), coloration et consistance.
Lésions kystiques ou pseudo-kystique = cavités :
 taille : si plusieurs, mesurer le plus grand et le plus petit.
 contenu : fluide, visqueux, purulent ou hémorragique.
 surface interne : lisse, irrégulière ou papillomateuse.
Autres lésions : hémorragies, nécrose, calcification ou ossification.
A la coupe un crissement du couteau peut traduire une ossification.

b) Organes creux : Examen de la lumière et de la paroi :

présence des plis, leur épaisseur diminuée ou augmenter et voir si ça peut
orienter vers le diagnostic.
présence d’un ulcère, d’une perforation ou d’une excroissance.
la palpation de la paroi peut découvrir une induration
présence d’une sténose ou d’une dilatation, d’un calcul (VB, rein ou voies
urinaires), d’un embole, d’un thrombus, d’une plaque d’athérome pour
les vaisseaux.

CONCLUSION DE L’EXAMEN MACROSCOPIQUE : Elle aboutit à

un diagnostic ou à un diagnostic différentielle basé sur la synthèse des
éléments positifs trouvés à l’examen. Le diagnostic de certitude sera donné
à l’examen microscopique.
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d.- Prélèvement Pour Examen Micrscopique : Il doit intéresser
toutes les zones malades découvertes à l’examen macroscopique. D’ou la
nécessité d’un bon d’examen macroscopique.
Les tranches de section doivent :
Avoir une épaisseur comprise entre 1et 2mm, pour permettre une bonne
pénétration de la paraffine.
Avoir une surface régulière et une étendue compatible avec les
dimensions des cassettes.
Etre orientées (ex. la peau…) et la mise de tissu dans les cassettes se fait
selon l’orientation souhaitée de la coupe.

e.- Traitement Des Tissus

1).- Objectifs : Le traitement des tissus a pour objectif d’obtenir des
préparations histologiques examinables au microscope. Pour cela les tissus
doivent être enrobés dans la paraffine ou dans d’autres substances
d’enrobage pour permettre une coupe en tranche variante entre 3 et 5µm.

2). LES ETAPES

Déshydratation, éclaircissement et imprégnation
Inclusion ou enrobage dans la paraffine.
Coupe au microtome.
Coloration.
Montage ou luttage

a). PREMIERE ETAPE :

Déshydratation
 But : extraire de l’eau contenue dans les tissus
 Moyens : à l’aide des bains d’alcool (éthanol).

Il existe plusieurs schémas :

1er schéma : 1 bain d’alcool 85°, 2 bains d’alcool à 95° puis 2 bains
d’alcool à 100°, 1 heure/bain
2ème schéma : 3 bains d’alcool à 95° puis 2 bains d’alcool à 100°, 1
heure/bain
3ème schéma : 4 bains d’alcool à 95 °, 1 heure/bain; (c’est le schéma utilisé
ici chez nous).

Eclaircissement
 But : faire partir la substance déshydratante (alcool).
 Moyens :
1er schéma : 3 bains de xylol 30 minutes/bain.
2ème schéma : 2 bains de xylol 30 minutes/bain (utilisé ici chez nous)
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Imprégnation
 But : faire partir la substance éclaircissant (xylol) et la remplacer par
la paraffine liquide (chauffée à 56°C-60°C) qui pénètre dans tous les
pénètre dans tous les pertuis du tissu.
 Moyen : séjour dans 2 bains de paraffine liquide (56°C-60°C) de 12
heures à 24 heures.

b) DEUXIEME ETAPE : ENROBAGE

But : enrober les tissus dans un bloc de paraffine qui sera coupé au
microtome.
Technique :
 mettre la paraffine liquide dans une moule métallique
 placer l’échantillon dans la moule contenant la paraffine avec la
surface à couper contre le fond de la moule.
 placer une cassette en plastic sur la moule.
 refroidir sur la glace pour obtenir la solidification de la paraffine.
 retirer la cassette en plastic qui sera collée au bloc de la paraffine
solidifiée.

c) TROISIEME ETAPE : COUPE AU MICROTOME : Après avoir

fixé la cassette avec son bloc au support du microscope, on réalise des
coupes de 3 à 5µm selon l’épaisseur souhaitée.
Les segments des rubans obtenus sont placés sur une lame couverte
d’albumine mélangée à un peu d’eau. L’albumine permet de fixer le ruban
sur la lame et l’eau permet l’étalement du ruban.
Ensuite il faut faire sécher la lame sur une plaque chauffante.
Inscrire le numéro du malade sur la lame à l’aide d’un crayon diamant
(inscriptions indélébiles).
Placer, enfin la lame dans l’étuve pour séchage pendant 24 heures avant de
la colorer.

d).- QUATRIEME ETAPE : COLORATION : La coloration de routine

en Anapath (hématoxyline éosine) se réalise comme suit :

1ère phase : Déparaffinage et réhydratation

But : faire partir la substance d’inclusion et réhydrater le tissu.
Moyens :
 déparaffinage : 2 bains de xylol 5 minutes/bain
 réhydratation : 1 bain d’alcool absolu (100°) pendant 5 minutes.
 1 bain d’alcool à 95° pendant 5 minutes.
 Rincer à l’eau courante pendant 5 minutes.

2ème phase : Coloration proprement dite

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Bain d’hématoxyline de Harris pendant 2 minutes.
Rincer dans l’eau courante rapidement.
Bain d’alcool acide pendant 1 minutes (pour décolorer).
Bain de carbonate de lithium pendant 1 minutes (pour mordancer).
Rincer à l’eau courante rapidement.
Bain d’éosine à 0,1% pendant 2 minutes.
Rincer rapidement à l’eau courante.

3ème phase : déshydratation

Bain d’alcool à 95° rapidement.
2 bains d’alcool absolu (100°) rapidement.
2 bains de xylol rapidement.

e) CINQUIEME ETAPE : MONTAGE OU LUTTAGE

Mettre quelques gouttes de colle (baume de Canada ou Eukit) sur la lame.
Recouvrir d’une lamelle couvre-objet.
Placer une étiquette de papier facilement lisible.

La lame est enfin prête pour l’observation microscopique.

N.B. :
Toutes ces étapes peuvent être exécutées en partie de façon automatique
(Autotechnicon, Varistain, Cytadel…) à l’aide d’un automate ou
entièrement effectuées manuellement.
Pour les biopsies extemporanées, les tissus non fixés sont congelés à -
20°C par l’azote liquide, coupés au cryostat et colorés (HE ou HES). Les
résultats sont rendus pendant que le malade est sur la table opératoire.
Pour mettre en évidence certains tissus, certaines substances, on recourt à
des colorations spéciales (Trichrome, PAS, Giemsa, Jones, Von Kossa,
Mucicarmin…), à l’immunohistochimie (actuellement plusieurs Ac
monoclonaux sont disponibles) ou à la biologie moléculaire.

IV.- NOMENCLATURE EN ANATOMIE

PATHOLOGIQUE
Le terme d'Anatomie pathologique peut être équivalent à celui de
Pathologie (Canada). Pour éviter la confusion nous allons distinguer ce qui
suit :
En français Anatomie Pathologique ou Anatomopathologie couvre toute
l'étude des tissus aussi bien macroscopique que microscopique (anapath au
point de vue histologique et cytologique)

Cette vision francophone se traduit par le terme "Pathology" en anglais que

 18
les Canadiens francophonisent en "Pathologie" alors que le terme
francophone "Pathologie" correspond au terme anglais "Clinical Medecine".
A text book of Surgical Pathology: Livre d'histopathologie
Clinical Pathology : Médecine de Laboratoire
Biologie Clinique ou Biologie Médicale
Pathological Anatomy: Anatomie pathologique autopsie comprise
Anatomic Pathology: Anatomie Pathologique de façon précise.

V.- INTERET DE L'ANATOMIE

PATHOLOGIQUE EN MEDECINE
Il est plus évident que le domaine le plus large de la médecine est la
médecine Clinique, mais quel est le rôle de l'Anatomie pathologique dans
cette médecine, dans la recherche biomédicale, en Santé Pathologique et en
justice ?

En médecine clinique son rôle est triple voire quadruple :

Elle permet l'établissement du diagnostic précis et partant du
traitement.
Elle confirme ou infirme le diagnostic clinique et peut même poser un
diagnostic non soupçonné en clinique.
Elle permet de guider et d'évaluer le traitement par des biopsies ou des
frottis de contrôle. Ex: Etat de l'endomètre
Elle permet la vérification des diagnostics par nécropsies ou autopsies.

Dans la recherche biomédicale son rôle est aussi important cfr méthodes en
Anapath.

En Santé Publique, elle joue aussi un rôle important surtout en

Epidémiologie ou Pathologie Géographique qui suppose la connaissance
précise et exacte d'un diagnostic. Elle renseigne ainsi sur la distribution des
maladies.

Dans la Pathologie de l'environnement le pathologiste joue un rôle très

important dans la précision du diagnostic de même que dans l'étude de la
morbidité ou mieux du taux de mortalité en précisant les causes par les
autopsies.

Enfin, le pathologiste joue un rôle en dehors du domaine médical càd dans

la justice en renseignant sur les causes des morts subites, d'intoxication etc.
C'est ici l'aspect de la Médecine Légale dispensée en IIe Doctorat comme
cours de formation ou comme Département de l'Hôpital.
 19

VI.- RAPPORTS ENTRE

PATHOLOGISTE ET CLINICIEN
Entre le pathologiste et le clinicien il existe des liens inévitables de
collaboration et ce pour l'intérêt du malade, ces liens se traduisent par tous
les renseignements contenus dans le bon de demande d'analyse
anatomopathologique ou histopathologique, renseignements fournis par le
clinicien et attendus par le pathologiste pour une bonne interprétation des
constations histopathologiques.

Ces renseignements vont de l'identité du clinicien en passant par celle du

malade, son âge, son sexe, le site et la nature du prélèvement aux
renseignements cliniques tels que symptômes dominants et diagnostic de
présomption, sans oublier la date et la signature. En revanche le
pathologiste doit à son confrère clinicien un protocole aussi clair que
possible terminé par une conclusion. Cette conclusion résulte de
l'intégration de la clinique et des constatations de l'analyse
anatomopathologique. Les spécimens à analyser étant bien conservés par
une bonne fixation et un bon traitement. Une bonne analyse commence
donc déjà au lit du malade.
 20

CHAPITRE 2 :
-STRUCTURES ET FONCTIONS
CELLULAIRES
- LESIONS ELEMENTAIRES DES
CELLULES ET DES TISSUS.
I.- STRUCTURES ET FONCTIONS
CELLULAIRES
A.- LA CELLULE
1. Définition : C'est la plus petite masse de matière vivante capable d'une
vie indépendante. On distingue la cellule procaryote et la cellule eucaryote.
La cellule procaryote ou à noyau primitif, est un petit élément dépassant
rarement 0,5 à 3 μm de diamètre, à noyau sans membrane, dont
l'information génétique se trouve réduite à un seul chromosome formé
d'ADN sans histone, dépourvu de nucléole et d'activité mitotique et de
système développé d'organites tels que mitochondrie, appareil de Golgi,
lysosome. Ce groupe comprend essentiellement les bactéries et les algues
cyanophycées. La recherche sur ce groupe a abouti au développement de la
biologie moléculaire.
La cellule eucaryote ou à noyau bien formé, possède un noyau entouré
d'une membrane, muni de plus d'un chromosome formé d'ADN avec
histones, pourvu d'un nucléole et d'activité mitotique,...

2.- Structures et Fonctions cellulaires de base : cfr. Cours

d'histologie et cytologie (II è Graduat).

3.- Structures et Fonctions Cellulaires Particulières

a. Leucocytes
1) Polynucléaires neutrophiles : Ce sont des cellules très mobiles, leur
cytoplasme contient des granules neutres à la coloration d'hémotoxyline-
éosine. Ces granules correspondent à des lysosomes contenant la lysozyme,
la phagocytine et d'autres substances vasoactives.
Leur rôle: Ce sont des cellules d'attaque intervenant dans la défense de
l'organisme. C'est la 1ère cellule qui apparaît dans un foyer inflammatoire.
2) Polynucléaires éosinophiles : Ils sont moins mobiles que les
neutrophiles. Leur cytoplasme contient des granules éosinophiles, colorés
en rouge à l'hématocyline-éosine et particulièrement par l'éosine. Ces
 21
granules correspondent aussi aux lysosomes mais ne contiennent
ni lysozyme ni phagocytine mais, des substances antihistaminiques telles
que la sérotonine et la bradykinine.
Leur rôle:
La phagocytose des corps étrangers que les macrophages n'ont pas su
ingérer.
Ils interviennent dans les réactions allergiques et dans les parasitoses.
Ils interviennent dans les processus immunitaires par le transport des
complexes antigènes-anticorps (Ag-Ac) et en donnant des informations
sur ces complexes. Les polynucléaires éosinophiles se trouvent dans les
tissus qui sont en contact avec l'extérieur (environnement) sans que cela
soit pathologique.
Ex: la peau, les muqueuses buccales, vaginales et respiratoires.

b. Phagocytes mononucléaires : Ces cellules forment le système appelé

"système des phagocytes mononucléaires" (jadis "système réticulo -
endothélial) ou "SPM" en sigle.
C'est un ensemble des cellules comprenant les monoblastes situés au niveau
de la moelle osseuse et devenant des monocytes dans le sang circulant. Les
monocytes peuvent quitter le courant sanguin et passer dans les tissus où ils
se transforment en "histiocytes". Un histiocyte suite à une activité
phagocytaire intense peut se transformer en macrophage qui est une cellule
phagocytaire de grande dimension. Les histiocytes peuvent se regrouper et
constituer des amas cellulaires appelés "granulomes épithélioïdes" à cause
de leur agencement et leur forme rappelant ceux des cellules épithéliales.
Un histiocyte peut se transformer en "cellule géante multinucléée" ou
encore en fibroblaste.
Leur rôle: Les phagocytes mononucléaires assurent la phagocytose des
corps étrangers ou de tout débris cellulaire.
Localisation:
sang: monocytes
foie: cellules de Kupffer
poumons: macrophages alvéolaires ou cellules à poussière.
cerveau: les cellules microgliales,
peau: cellules de Langerhans,
rate, moelle osseuse ganglion lymphatique: macrophages,
os: ostéoclastes,
cavités séreuses: macrophages.

c. Fibroblastes : Cellules allongées sécrétant les fibres de collagène et les

fibres élastiques. Ils participent à la formation du tissu cicatriciel qui est le
stade final de la réparation des processus inflammatoires. Les fibroblastes
par maturation se transforment en fibrocytes.
 22
d. Cellules endothéliales : Elles tapissent la lumière des
vaisseaux.
Dans les processus inflammatoires leur prolifération aboutit à la formation
des néovaisseaux.

e. Péricytes : Cellules aplaties entourant certains vaisseaux

Rôles :
phagocytose
synthèse et sécrétion de certaines substances.
Ce sont des cellules contractiles.

4.- Fonctions cellulaires liées à certains processus pathologiques.

a. Phénomène d'endocytose
1) Pinocytose (pinos = boire) : Il s'agit de l'ingestion des particules liquides
par la cellule et cela par invagination de la membrane cellulaire et
formation des vacuoles intracytoplasmiques contenant les particules
ingérées. La pinocytose a comme synonyme "cytopempsis" (la cellule
jouant le rôle de pompe aspirante).

2) Micropinocytose : C'est une pinocytose qui se déroule sur une surface

bien limitée de la membrane cellulaire.

3) Phagocytose : Ingestion des particules solides par la cellule, processus

se déroulant en plusieurs étapes :
formation des pseudopodes encerclant la particule à ingérer,
formation des vacuoles de phagocytose ou phagosome,
fusion de la vacuole de phagocytose avec le lysosome primaire,
digestion enzymatique du matériel ingéré.

Le matériel à digérer peut être exogène ou endogène. S'il est endogène, on

parle d'autophagocytose (digestion des organites altérés). On distingue 3
types vacuoles:
a) Phagosome: vacuole née de fusion de celle contenant le matériel
exogène ingéré avec le lysosome primaire;
b) Autophagosome: vacuole née de la fusion de celle contenant les
organites altérés avec le lysosome primaire;
C) Corpuscule résiduel ou télélysosome qui est une vacuole contenant les
résidus non digestibles.

4) Facteurs influençant la phagocytose:

Facteurs physiques et chimiques:

a) La température (T°): La T° corporelle normale est facteur favorisant la
 23
phagocytose;
b) Le pH: Le pH optimal est compris entre 6,5 - 6,7;
c) Présence des cations notamment le Ca++
d) Présence d'O2
e) Etat du milieu dans lequel se passe la phagocytose.
f). Opsonines : Ce sont des substances sériques qui favorisent la
phagocytose. Leur action exige la présence du complément. Leur action est
appelée Opsonisation. Il existe 2 types d'opsonines:
Opsonines spécifiques telles que les complexes Ag-Ac
Opsonines non spécifiques: α1 globulines et α2 globulines.
g) Les toxines bactériennes peuvent agir positivement ou négativement sur
la phagocytose.

5) Vacuolisation : C'est la formation des vacuoles dans une cellule (dans

son cytoplasme ou son noyau). Il s'agit d'une enclave à contenu liquide en
général et délimité par membrane. Au microscope optique une vacuole
apparaît comme une inclusion transparente limitée par une membrane. Son
contenu est variable (glycogène, lipides...). La présence des vacuoles de
lipides dans une cellule (cytoplasme) constitue "la stéatose".
6) Athrocytose : C'est l'accumulation intracytoplasmique des substances
diverses et leur condensation sous forme des granules denses.

Vacuole---> -------->athrocytose.

b. Phénomène d'exocytose ou clasmatose

1) Exocytose: elle correspond à l'ouverture des vacuoles à l'extérieur et

élimination de substances variées.
2) Clasmastose: elle est caractérisée par une amputation d'un bourgeon ou
d'une bulle de cytoplasme et libération d'un fragment cellulaire brisé dans le
milieu intercellulaire.

c. Altérations liées au Réticulum endoplasmique : Elles sont visibles au

microscope optique. Il s'agit principalement de l'accumulation excessive des
produits d'excrétion dans le système canaliculaire du réticulum
endoplasmique (R.E) avec comme conséquence une distension de ce
système.
Ex:
1) Plasmocytes avec leur noyau excentrique et forte accumulation des
globulines dans le réseau du R.E pendant le processus inflammatoire. Ce
réseau subit une dilatation et aboutit à la formation des corps de Russel
apparaissant sous forme d'un corps homogène très éosinophile en pièce de
monnaie. Ces corps s'observent dans les processus inflammatoires
chroniques et dans le plasmocytome.
2) Cellule de Mot: Macrophage rempli de nombreuses vacuoles et prenant
 24
l'aspect de morula. Cette cellule est caractéristique de la
trypanosomiase ou maladie de sommeil; elle s'observe dans le liquide
céphalorachidien (LCR).

II.- LESIONS ELEMENTAIRES DES CELLULES

ET DES TISSUS.
A.- REPONSES CELLULAIRES A L'AGRESSION DYNAMIQUE
DE L'AGRESSION CELLULAIRE : Les lésions élémentaires des
cellules représentent les différentes modalités réactionnelles de celles-ci
vis-à-vis de tout agent d'agression modifiant leur équilibre biologique
normal ou homéostasie cellulaire.

La réponse cellulaire à l'agression dépend pour une part de la nature, de

l'intensité et de la durée d'action de l'agent impliqué. Elle dépend en outre
de son point d'impact et de la phase du cycle cellulaire.

Go: Cellule au repos, "hors du cycle"( G = initiale de gap = intervalle);

G1= phase post mitotique de croissance et de synthèse progressive de
l'ADN (durée variable). On se rappellera que tout agent prolongeant la
durée de G1 allonge le rythme des mitoses.
S: phase de synthèse active et de duplication de l'ADN; phase de
synthèse de l'ADN et des histones (durée de 6 à 8 heures, assez
comparable d'une cellule à l'autre).
G2: phase de la fin de la synthèse de l'ADN.
M: mitose (durée de 2 à 3 heures pour G2 et M, assez comparable d'une
 25
cellule à l'autre).

1.- CYCLE DE LA CELLULE :

CYCLINES ET KINASES DEPENDANT DES CYCLINES : Le but
ultime de tous les stimuli favorisant la croissance cellulaire est l’entrée des
cellules quiescentes dans le cycle cellulaire. La progression ordonnée des
cellules au cours des différentes phases du cycle cellulaire est orchestrée par
les cyclines, les kinases dépendant de cyclines (CDK) et leurs inhibiteurs.
Les CDK contrôlent le déroulement du cycle cellulaire par l’intermédiaire
d’une phosphorylation des protéines qui sont nécessaires au passage à la
phase suivante du cycle cellulaire. Les CDK sont exprimées en permanence
durant le cycle cellulaire mais sous forme inactive ; par phosphorylation
après liaisons avec les cyclines elles sont activées. Les cyclines et celles
synthétisées durant les phases précises du cycle cellulaire et leur fonction
est d’activer les CDK. Les inhibiteurs des CDK bloquent ces dernières et
représentent un autre moyen de contrôle du cycle cellulaire. La transition de
G1 à S est un point de contrôle important dans l’horloge du cycle cellulaire.
En effet, une fois que les cellules ont franchi ce cap, elles sont obligées de
poursuivre le cycle jusqu’à la phase S. Lorsqu’une cellule reçoit un signal
de croissance, les cyclines D sont synthétisées au début de G1, elles se lient
aux CDK4 et CDK6. Plus tard en G1 sont synthétisées les cyclines E, elles
se lient aux CDK2. Les complexes cycline D/ CDK4 , CDK6 et cycline E/
CDK2 phosphorylent la protéine du rétinoblastome (pRb). La protéine pRb
déphosphorylée se lie aux facteurs de transcription E2F. La phosphorylation
de pRb libère les protéines E2F qui en retour activent la transcription de
plusieurs gènes dont les produits de synthèse sont essentiels pour la
progression au cours de la phase S ( DNA polymérases, thymidine kinase,
dihydrofolate réductase et d’autres enzymes). Le passage de S à G2 est
facilitée par les cyclines A qui se lient aux CDK1 et CDK2 qui
phosphorylent les substrats qui ne sont pas connus. La cycline B prend la
relève et en formant le complexe avec CDK1 aide le passage de S à G2. Le
complexe cycline B/ CDK1 phosphoryle différentes protéines nécessaires
du passage à la mitose.
 26
L’activité CDK est inhibée par les 2 familles des inhibiteurs des
CDK, les CDKI dont l’une comprend les protéines P21, P27 et P57 qui
inhibent l’ensemble des CDK, tandis que l’autre comprend les P15, P16,
P18 et P19 possédant les effets inhibiteurs sélectifs sur les complexes
cyclines D/ CDK1 et cyclines D/ CDK6 et sont parfois appelées les
protéines INK4 parce que inhibiteurs des CDK4 et CDK6. On comprend
que les mutations qui altèrent l’activité des cyclines et des CDK puissent
favoriser la prolifération cellulaire. Les gènes des cyclines D sont
surexprimés dans beaucoup de cancers (ex. : cancers du sein, de l’œsophage
et du foie). Les mutations des cyclines B et E ainsi que des CDK sont
également observées dans certaines tumeurs malignes.

La cellule est beaucoup moins sensible en début de G1 et en G2 qu'en fin de

phase G1, en début de phase S et en cours de mitose M. Si l'agression est
faible, s'installe lentement en phase de faible sensibilité et ne touche pas un
organite essentiel à la vie cellulaire, des mécanismes régulateurs
interviendront: ils maintiendront l'homéostasie cellulaire ou la rétabliront si
elle a été quelque peu perturbée. On parle de lésions réversibles et de
restititio ad integrum.

Dans le cas contraire, l'agression entraîne une rupture de l'équilibre qui ne

sera que tardivement compensée ou ne le sera jamais. Il en résultera une
sorte d'état homéostatique nouveau avec son cortège de réactions
enzymatiques anormales ou des altérations structurales submicroscopiques
ou microscopiques, on dit que l'état d'homéostasie s'est reconstitué à un
niveau différent du niveau normal et que la modification du milieu a
provoqué une adaptation cellulaire. On parle cette fois des lésions
sublétales, réversibles ou non dont certaines resteront compatibles avec la
vie tandis que les autres se termineront par la mort cellulaire.

Quand la cellule ne récupère pas son état homéostatique à un niveau ou à un

autre, on parle de lésions létales irréversibles aboutissant à la mort
cellulaire.

2.- LES CAUSES DES LESIONS CELLULAIRES :

insuffisance d’apport en oxygène: hypoxie.
L’hypoxie est une cause extrêmement importante et fréquente des
lésions cellulaires et de mort cellulaire et se retentit sur le métabolisme
oxydatif en aérobie.
L’hypoxie doit être distinguée de l’ischémie ou perte de l’apport
sanguin. Au cours de l’hypoxie la production de l’énergie par glycolyse
peut continuer, tandis que l’ischémie compromet la mise à disposition de
substrats métaboliques (apportés par le courant sanguin) et en particulier
le glucose. C’est cela qui fait que l’ischémie tende à léser plus vite les
tissus que l’hypoxie seule. L’hypoxie résulte de l’oxygénation
 27
insuffisante du sang par une insuffisance cardio-respiratoire
mais moins fréquemment de la capacité de transport d’oxygène du sang
telle qu’au cours des anémies ou de l’intoxication par le
monoxyhémoglobine carbonique stable qui bloque le transport
d’oxygène. Selon la sévérité de l’hypoxie, une cellule peut s’adapter,
subir une lésion ou mourir.
agents physiques: traumatismes mécaniques, changements extrêmes de
température (brûlure, engelures), modifications brutales de pression
atmosphérique, les radiations et le choc électriques.
Agents chimiques et médicamenteux : leur liste défie toute
compilation. Ex. : le glucose ou le chlorure de sodium en solution
hypertonique induit des lésions cellulaires directement ou troublant
l’homéostasie électrolytique des cellules. L’oxygène à concentration
élevée est toxique. Des substances telles que l’arsenic et le cyanure
détruisent les cellules en quelques minutes.
Agents infectieux.
Réactions immunologiques.
Anomalies génétiques.
Déséquilibres nutritionnels

B.- APERÇU ANALYTIQUE DES LESIONS ELEMENTAIRES DE

LA CELLULE

1.- Noyau
a. Altérations subléthales, réversibles
1) Condensation et margination de la chromatine : La chromatine
s'accumule sous la membrane nucléaire, soit en une bande régulière, soit en
petites mottes séparées les unes des autres, tandis que le noyau diminue de
volume.
Cause: diminution du pH cellulaire par augmentation de la glycolyse.

2) Remaniements de la membrane nucléaire: Vacuoles et

pseudovacuoles : La membrane nucléaire comprend deux feuillets
lipoprotéiniques entrant en contact au niveau des pores ou orifices
circulaires, le feuillet interne lisse, l'externe doté des ribosomes en
continuité avec le réticulum endoplasmique.
La membrane basale peut devenir irrégulière par dilatation de la citerne
périnucléaire ou par formation de bulles localisées comme en cas
d'irradiation.
a) Vacuoles vraies: invagination intranucléaire du seul feuillet interne.
Elles sont optiquement vides.
b) Pseudovacuoles: invagination intranucléaire du cytoplasme refoulant
devant lui les 2 feuillets de la membrane nucléaire. Ces vacuoles
contiennent les ribosomes du feuillet externe ainsi que quelques organites
 28
cytoplasmiques. Ces vacuoles sont visibles en microscopie optique
sous forme de corps acidophiles intranucléaires. Elles sont fréquentes dans
les cellules méningées, cellules de Schwann, cellules næviques et dans les
cellules tumorales correspondantes ainsi que dans les hépatocytes au cours
des affections métaboliques.

3) Inclusions intranucléaires
a) Inclusions vraies : denses et arrondies et bien connues au microscope
optique, ce sont des corps d'inclusion acidophiles rencontrées dans certaines
viroses et à réelle valeur diagnostique
b) Pseudo-inclusions: proviennent des remaniements des structures
nucléaires normales. Leur nature exacte et leur signification ne sont pas
toujours connues.

4) Remaniements du nucléole
a) Hypertrophie nucléolaire dans de nombreuses cellules en sécrétion
active ou non, existe une augmentation de volume du nucléole ou
hypertrophie nucléolaire accompagnée parfois d'une vacuolisation sans
membrane limitante; on parle de nucléole hydropique. D'autres cellules,
telles que les cellules cancéreuses, sont plurinucléolées. On en ignore la
signification.
b) La ségrégation nucléolaire ou la séparation des composants
nucléolaires dans différentes circonstances pathologiques est d'un
mécanisme peu mieux connu. Ces circonstances pathologiques sont : ARN
granulaire, ARN fibrillaire, chromatine associée au nucléole. Cette
ségrégation est due à des agents variés comme l'actinomycine, l'aflatoxine
ou les radiations ionisantes...

b. Altérations léthales, irréversibles : Si mort cellulaire rapide sans

désintégration par l'agression, le noyau a un aspect comparable à celui d'une
cellule fixée par les fixateurs chimiques usuels en techniques histologiques :
le noyau coagulé paraît normal.

Si mort lente, des changements morphologiques et biochimiques

surviennent. Puis les hydrolases issues des lysosomes cytoplasmiques
altérés pénètrent dans le noyau et entraînent son autolyse ou la digestion
enzymatique des constituants nucléaires.
1) Pycnose: intensification de la condensation et la margination de la
chromatine subies par le noyau lors d'agressions subléthales si l'atteinte
devient sévère. Cette condensation peut occuper tout le noyau qui devient
hyperchromatique.
2) Caryorrhéxie: éclatement de la chromatine condensée en petits
fragments irréguliers encore contenus dans la membrane nucléaire si elle
demeure intacte ou dispersés dans le cytoplasme dans le cas contraire.
3) Caryolyse: La chromatine plus ou moins totalement désintégrée ne
 29
prend plus les colorants. Le noyau semble absorbé par le
cytoplasme environnant.
Pycnose, caryorrhexie et caryolyse sont les stades successifs de la mort
nucléaire, il en est ainsi souvent mais cela n'est pas constant l'un pouvant
survenir sans l'autre.
c. Altération de la mitose
1) Anomalies de rythme de la mitose
a) Ralentissement du rythme dans les tissus sénescents ou mal
vascularisés.
b) Accélération du rythme dans les tissus soumis à des incitations variées,
hormonales, chimiques, inflammatoires ou autres. Dans le dernier cas, les
tissus sont plus riches en cellules qu'à l'état normal : ils sont augmentés de
volume ou hyperplasiés. Ces cellules jeunes peuvent être peu différenciées.
c) Anomalies du déroulement de la mitose
Certains agents d'agression comme les radiations ionisantes, agissent en
phase S en diminuant ou en empêchant la synthèse et la duplication de
l'ADN. Divers antimétabolites tels que le methotrexate, la mercapto-6
purine, fluro-5-uracile, procarbazine agissent de même et sont dits
radiomimétiques. Dans ce cas, les tissus sont pauvres en mitose ou n'en
montrent pas : c'est le vide mitotique mis à profit dans la chimiothérapie
anticancéreuse. D'autres agents agissent en phase M et empêchent la
formation normale du fuseau achromatique ou en modifient la viscosité
plasmatique et entraînent le blocage de la mitose ou stathmocinèse (arrêt
de la mitose en métaphase) puis mort brutale de la cellule ou mitonécrose
fréquente dans les tissus cancéreux et foyers inflammatoires. Elles sont
provoquées avec le poison du fuseau tel que les alcaloïdes de plantes : la
colchicine, la podophylline, la vincaleucoblastine, ...
d) Anomalies de la morphologie de la mitose
Dans de nombreuses circonstances telles que les inflammations, action des
radiations ionisantes, actions des agents chimiques et surtout dans les
tumeurs malignes, on peut déceler les mitoses morphologiquement
anormales : mitoses tri, quadri ou multipolaires, mitoses à chromosomes
polaires (une partie des chromosomes à la plaque équatoriale et un ou
plusieurs chromosomes à un pôle).
e) Plurinucléation : A l'état normal il existe des cellules multinucléées :
ostéoclastes, mégacaryocytes, le syncytium trophoblastique. A l'état
pathologique, on trouve la cellule géante de Langhans, la cellule géante à
corps étranger, les cellules géantes tumorales. Le nombre des noyaux est
variable : quelques unités à plusieurs centaines. Sa taille considérable l'a fait
nommer "cellule géante".

L'origine en est variable: elle peut être épithéliale, mésenchymateuse ou

histiocytaire.

Le mécanisme de production en est soit la fusion de cellules mono nucléées,

 30
soit une succession de caryodiérèses sans cytodiérèses.
Le terme de plasmode était réservé aux cellules géantes issues de la fusion
de plusieurs cellules mononuclées, tandis que celui de syncytium était
réservé à des cellules issues des caryodiérèses sans cytodiérèses. Mais dans
la pratique et par abus de langage, les termes cellules plurinucléées, cellule
géante, cellule plasmodiale et cellule syncytiale sont devenus synonymes
tout au moins en Anatomie Pathologique.

Il convient de rapprocher de plurinucléation le processus de

CARYOMERIE résultant d'une mitose anormale non suivie de cytodiérèse.

2.- Membrane cellulaire : Encore appelée "membrane plasmique", c'est un

lieu d'échange par excellence.

a. Altération de la surface cellulaire

1) Exagération des structures normales
a) Phénomène d'endocytose
Invagination de la membrane cellulaire suivie de la vacuolisation par
isolement de la partie profonde intra-cytoplasmique, le tout constituant
"la pinocytose" et aboutissant à l'introduction de matériel soluble dans la
cellule, le terme de rhophéocytose étant réservé au processus lorsqu'il
s'adresse aux particules submicroscopiques.
Evagination de la membrane cellulaire avec condensation de
l'ectoplasme voisin et encerclement d'une particule extérieure visible en
microscopie optique (photonique), caractéristique de la phagocytose
(phagein = manger).
b) Exocytose;
c) Clasmatose.
b. Apparition des structures pathologiques spéciales: Ondulations de
surface, pseudopodes et ondulations cytoplasmiques complexes observées
au microscope électronique.
c. Altérations des jonctions cellulaires
d. Altérations de forme et de volume.
3.- Mitochondries
a. Vacuolisation mitochondriale
b. Altération de forme.
1) Gonflement mitochondrial par introduction d'eau venant du milieu
environnant tel que pendant le jeûne, l'hypoxie, les viroses, intoxications,
maladies musculaires, ...
a) Gonflement de faible amplitude par passage de l'eau de la chambre
intérieure vers la chambre extérieure qui s'agrandit. La matrice
mitochondriale contractée probablement par augmentation du rapport
ADP/ATP devient dense.
b) Gonflement de grande amplitude par augmentation de la perméabilité
de la membrane interne avec comme conséquence son expansion avec
 31
déplissement et même fragmentation des crêtes. Il peut
être corrigé à son début par l'addition d'ATP et de magnésium, mais il
devient irréversible par rupture de la membrane externe.
2) Inclusions: La chambre intérieure peut en contenir de divers types:
inclusions lamellaires ou paracristallines de signification inconnue, tubules
et figures pseudomyéliniques comparable à celles de la membrane
plasmique, précipitations comparables à celles du phosphate de calcium
mais de composition variée: silice, fer, magnésium, protéines anormales,
acides nucléiques...
Polymorphisme fréquent dans le tissu cancéreux: les mitochondries de
taille, de forme et de structures submicrospiques variables parsèment
assez fréquemment la même cellule.
c. Altérations de nombre et de réplication
1) Diminution: le jeûne chez les souris ainsi que le diabète expérimental
entraînent une diminution du nombre des mitochondries des hépatocytes.
Chez le rat, l'irradiation totale cause les mêmes effets; chez l'homme, le
phénomène est mal connu.
2) Accroissement: l'accumulation excessive des mitochondries se traduit au
microscope photonique par un aspect de cellules tuméfiées au cytoplasme
granuleux oxyphile, aspect caractéristiques des cellules oncocytaires ou
oncocytes, ou cellules de Hurthle ou encore cellules de Askanazy.
2) Mégamitochondrie: les mitochondries sont capables d'autoréplication
comme les plastides des cellules végétales.
4.- Système membranaire intracavitaire et ribosomes : Le cytoplasme
contient un ensemble complexe de membranes ou cytomembranes. Les
unes s'enroulent pour construire des canalicules et des vésicules, les autres
s'accolent en sacs aplatis ou doubles membranes et en sacs dilatés ou
citernes. Ces membranes constituent la partie essentielle des organites
cellulaires : l'appareil de Golgi, le réticulum endoplasmique lisse ou
agranulaire, le réticulum endoplasmique rugueux ou granuleux à la surface
duquel sont fixés, les ribosomes et qui correspond à l'ergastoplasme
basophile. Elles divisent la cellule en compartiments intercommunicants:
Caryoplasme ou nucléoplasme: espace intérieur à la membrane
nucléaire,
Espace intracavitaire ou intravacuolaire: espace discontinu intérieur
aux cytomembres,
Hyaloplasme situé entre la membrane nucléaire, les cytomembranes et la
membrane cellulaire.
a. Ribosomes: lieu de synthèse des protéines. Ils sont composés d'ARN
ribosomique et des protéines. Ils apparaissent comme des granules denses,
formés de 2 sous-unités issues du nucléole, tantôt fixé à la face externe de la
membrane nucléaire et du réticulum endoplasmique granuleux, tantôt isolés
ou groupés dans le hyaloplasme, en amas et ou courtes chaînes, les
polysomes. Les cytomembranes renferment les enzymes variées et sont le
 32
siège d'activités métaboliques complexes et interviennent dans
le stockage, le transport et la distribution des protéines. Toute rupture de
l'équilibre biologique cellulaire entraîne les altérations réversibles ou
irréversibles des cytomembranes.

PRINCIPALES ALTERATIONS DES CYTOMEMBRANES ET DES

RIBOSOMES
CYTOMEMBRANES ET A L T É R A T I O N S
RIBOSOMES

Appareil de Golgi - Hypertrophie

- Vacuolisation
- Fragmentation:
Réticulum Endoplasmique - prolifération,
Lisse
- enroulement avec accumulation de
glycogène
Réticulum endoplasmique - Contraction, épaississement avec
rugueux
face externe.
Ribosomes -Chromolyse ou chromatolyse:
diminution, disparition ou dispersion dans
le cytoplasme devenu trop abondant.
- dissociation des polysomes en
monomères (radiations ionisantes, viroses)
- Condensation ou agglomération de la
basophilie du cytoplasme sous de forme
de granules.

b. Lysosomes: Ce sont des organites cytoplasmiques, présents dans toutes

les cellules, animales ou végétales et appartenant au système lytique et
digestif intracellulaire, ils ont une fonction catabolique et non anabolique
comme les autres précédentes.

Ce sont des granulations ou des vésicules polymorphes revêtues d'une

membrane lipoprotéinique et contenant des enzymes du type hydrolase. On
a décrit plus d'une quarantaine d'enzymes lysosomiales capables d'attaquer
une grande variété de composés biologiques, en particulier la phosphatase
acide dont la démonstration cytochimique sert en pratique pour identifier
les lysosomes.

1) Maladies lysosomiales
a) Altération de la membrane lysosomiale
Fragilisation et rupture de la membrane par agressions diverses :
 33
radiations ionisantes, anoxie, choc, silice, tétrachlorure de
carbone, hypo ou hyper vitaminose A en particulier, endotoxines
bactériennes. Dans ce cas les hydrolases diffusent dans la cellule qui subit
une nécrose brutale ou une destruction progressive par autodigestion.
Une grande stabilité de la membrane lysosomiale est obtenue par
action des substances telles que cholestérol, corticoïdes, vitamine E à
petites doses, antihistaminiques ... d'où une meilleure résistance aux
agressions.
Les lysosomes produisent normalement l'inactivation des nombreux
agresseurs notamment dans les inflammations, les maladies immunitaires,
les intoxications... Quand cette fonction est saturée, débordée par le
caractère massif de l'agression ou bloquée par sa nature même, les
lysosomes ne participent plus au maintien de l'homéostasie et deviennent
anormaux et dilatés.
Déficiences enzymatiques lysosomiales
Cette carence enzymatique est héréditaire et transmise sur un mode
récessif autosomique. C'est que l'on appelle enzymopathie congénitale ou
maladie dysmétabolique congénitale. La déficience porte le plus souvent
sur le métabolisme du glycogène, d'où la glycogénose, celui des lipoïdes,
d'où la dyslipoïdose et celui des mucopolysaccharides, d'où la
mucopolysaccharidose.
Stockage lysosomial : Le phénomène de stockage diffère des déficiences
évoquées plus haut. Il est fort possible qu'il accompagne une
enzymopathie. On citera :

 L'hémosidérose ou l'hémochromatose ( accumulation de fer),

 l’athrocytose et la maladie de Wilson (accumulation de cuivre).

5.- Cytoplasme fondamental : Encore appelé hyaloplasme ou matrice

cytoplasmique.
a. Variations de densité
1) Accroissement de densité: circonstances: anoxie, hypoxie,
intoxication, viroses, carcinogènes chimiques radiations ionisantes,
changements aigus de température. Le cytoplasme devient acidophile au
microscope photonique et plus dense au microscope électronique par suite
de sa déplétion en eau ou de la dénaturation de ses protéines.
2) Diminution de densité: due à une diminution ou un arrêt des synthèses
protéiques aussi bien qu'à un passage accru d'eau dans le cytoplasme, quels
que soient la cause et le mécanisme. Il en résulte une diminution de la
basophilie du caryoplasme avec acidophile cellulaire par contre coup, on
parle de chromolyse.
3) Modification des particules
a) Glycogène et lipoïdes: leur insuffisance, leur excès, leur localisation
anormale (voir chapitres de troubles de métabolisme).
 34
b) Microtubules: Ce sont des structures très labiles tenant une
place de choix dans les mouvements intracellulaires. Leurs altérations
peuvent aboutir à leur disparition.
c) Microfilaments: On en rencontre dans des affections et des altérations
nombreuses sous des aspects différents les uns des autres.

C.- APERCU SYNTHETIQUE DES LESIONS ELEMENTAIRES DE

LA CELLULE : Les remaniements cellulaires évoqués plus haut l'ont été
pour la plupart en termes intriqués de biologie moléculaire et de
microscopie électronique. Plusieurs d'entre eux sont souvent associés dans
la même cellule. Des corrélations, précises ont été établies entre un bon
nombre d'entre eux en microscopie photonique.

La lésion peut alors se définir comme toute modification de la structure

normale d'une particule d'être vivant et peut s'exprimer par:

1.- Hypertrophie : C'est une augmentation de volume de la cellule sans

modification habituelle de sa forme ni de ses aspects cytologiques. Elle est
réversible ou non selon les cas. Un tel accroissement sur l'ensemble des
constituants cellulaires se fait de manière harmonieuse, le cytoplasme étant
plus intéressé que le noyau. Il n'est pas rare que les mitochondries et les
ribosomes deviennent plus nombreux et plus volumineux que normalement.
Il y a augmentation des échanges entre la cellule et son milieu extérieur
(hyper : excès, trophe : nutrition).

2.- Atrophie : C'est une diminution de volume de la cellule avec rétraction

de l'ensemble de l'élément. Elle est en principe irréversible. Elle est à
rapprocher de la dégénérescence cellulaire. L'atrophie est plus complexe
que l'hypertrophie. Tous les constituants n'y participent pas. Le cytoplasme
est le plus réduit. Par contre les cytolysosomes se montent abondants, de
même que les télélysosomes. L'atrophie résulte d'un ralentissement des
échanges entre la cellule et son milieu extérieur (de a = privatif - trophe =
nutrition)

3.- Métamorphose : C'est une transformation morphologique et

fonctionnelle d'une cellule en une autre cellule de caractères
morphologiques et fonctionnels différents. Cette définition est propre au
milieu francophone, tandis que le terme "métaplasie" est utilisé en milieu
anglophone pour décrire cette transformation cellulaire ou tissulaire.

4.- indifférenciation et immaturité cellulaire : Les cellules-mères des

zones génératrices des tissus (assise basale d'un épithélium stratifié, le
collet des glandes gastriques et intestinales, la couche profonde du périoste
...) se divisent en "2 cellules-filles", l'une remplace la cellule-mère et l'autre
se différencie selon les modalités propres à chaque type de tissu normal. La
 35
déviation de cette différenciation aboutit à la métamorphose. La
différenciation peut se produire ou commencer et s'arrêter à un stade de
maturation cellulaire de sorte que l'on peut avoir:
des cellules bien différenciées
des cellules moyennement différenciées et
des cellules peu ou pas différenciées dites encore cellules
indifférenciées ou anaplasiques.
On ne confondra pas la différenciation et la maturation, la 1ère précédant la
dernière (la 2ème).
Une cellule immature est caractérisée par ce qu'elle est quelle que soit son
origine, arrondie, sans projections ectoplasmiques notables, elle a un
rapport nucléo-cytoplasmique augmenté, un noyau volumineux souvent
polyploïde, mitotique, orné d'un grand nucléole, un cytoplasme basophile
par suite de sa richesse en polysomes libres chargés d'ARN, et des organites
peu nombreux ou inexistants.

5.- Dégénérescence cellulaire : Il s'agit d'altérations polymorphes de la

cellule, traduisant, en microscopie optique (photonique), des lésions
diverses des organites intracellulaires et du cytoplasme fondamental,
beaucoup plus rarement du noyau. C'est en principe sauf cas particuliers un
phénomène réversible et subléthal ne sous-entendant pas nécessairement
une dégradation profonde des fonctions cellulaires. La cellule dégénérée
peut conserver un volume normal, être hyper ou atrophiée.

DEGENERESCENCE CELLULAIRE: Corrélations élémentaires

entre microscopie photonique et microscopie électronique
Microscopie photonique Microscopie électronique

1) Tuméfaction Trouble Gonflement mitochondrial,

dilatation du RE, athrocytose
2)Dégénérescence granuleuse athrocytose
3) Dégénérescence vacuolaire dilatation des citernes du R.E,
gonflement mitochondrial,
enclaves à contenu varié
4) Dégénérescence hydropique Altérations de surface, dilatation du R.E.,
athrocytose, gonflement mitochondrial,
Enclaves intracytoplasmiques à contenu
varié.

5) Dégénérescence acidophile - Gonflement mitochondrial,

- accroissement du nombre des
mitochondries,
 36
contraction du R.E.,
dégradation des protéines cytophiles.
6) Dégénérescence graisseuse - Gouttelettes des lipides démasquées par
- dégradation des cytoplasmes, enclaves
lipidiques intracytoplasmiques,
- enclaves lipidiques intramitochon -driales.,
- figure pseudomyélinique
7)Dégénérescence Granules de glycogène et dégradation
glycogénique
des protéines cytoplasmiques
8) Dégénérescence hyaline Contraction du R.E. rugueux
et accumulation de matériel à la face
Externe des membranes,
Dépôt intracytoplasmique des filaments de
8 à 10 μm

Cette étude comparative conduit à constater qu'un même aspect de

dégénérescence en microscopie photonique peut répondre en microscopie
électronique à des atteintes diverses des organites intracellulaires différents.
Certains termes employés prêtent du reste à confusion. C'est ainsi qu'on a
pu regrouper sous l'étiquette "vacuolisation", toutes les modifications
cellulaires en rapport, soit avec une dégénérescence vacuolaire, soit avec
une pinocytose intense, soit encore avec la présence d'enclaves
intracytoplasmiques bordées ou non d'une membrane et à contenu liquide,
lipidique, glycogénique, iso-osmotique... De même la dégénérescence
hydropique répond aussi bien à une clarification cellulaire par inhibition
aqueuse diffuse qu'à une vacuolisation ou à une athrocytose. Deux types de
dégénérescence sont à noter:
la dégénérescence Walérienne atteignant un filet nerveux séparé de son
centre cellulaire et - la dégénérescence cireuse de Zenker transformant
par places, les fibres musculaires striées squelettiques en masses
homogènes oxyphiles dans lesquelles les myofibrilles ont disparu lors des
frictions au long cours.

6.- Surcharge et Infiltration

a. Surcharge: Il s'agit d'une présence dans la cellule en excès, d'une
substance qui s'y trouve à l'état normal.
b. Infiltration: Elle correspond à la présence dans la cellule d'une
substance qui ne s'y trouve pas à l'état normal.

Les substances susceptibles d'être impliquées sont multiples et s'accumulent

dans le cytoplasme, le noyau ou dans les deux à la fois. Les unes sont
exogènes et n'interviennent que dans l'infiltration: particules étrangères
telles que graines de poussière, produits chimiques; les autres sont
 37
endogènes, nées au sein de l'organisme participent à la
surcharge comme à l'infiltration: lipoïdes, glycogène, mucopolysaccharides,
pigments variés, ...
Ex: - Surcharge glycogénique des hépatocytes,
- Infiltration glycogénique des néphrocytes dans certaines formes de
diabète,
- Dégénérescence glycogénique au pourtour des foyers de nécrose

7.- Nécrose cellulaire : Il s'agit d'une altération profonde de l'ensemble de

la cellule, noyau, organites intracellulaires et cytoplasme fondamental. C'est
un phénomène irréversible et léthal (de necros = mort, cadavre). Ses aspects
sont peu nombreux. Pour le noyau, ce sont les lésions de pycnose,
caryorrhéxie et de caryolyse. Pour les organites, l'atteinte élective de
certains ou de l'un d'entre eux, telle que le gonflement mitochondrial de
grande amplitude n'est pas suivie nécessairement de nécrose de la totalité de
la cellule, l'organite altéré peut être pris par un cytolysosome pour être
éliminé, on parle alors de nécrose cytoplasmique focale.

Globalement, 2 types essentiels de nécrose peuvent être distingués :

a. La nécrose de liquéfaction avec gonflement habituel de la cellule,
limites imprécises, aspect trouble du cytoplasme et caryorrhéxie.
b. Nécrose de coagulation avec condensation homogène acidophile du
cytoplasme et pycnose ou caryorrhéxie. Ce processus de nécrose peut être
la réponse immédiate de la cellule à l'agression ou une phase de
dégénérescence cellulaire.

8.- Mort cellulaire : Il s'agit de la suppression de toute activité métabolique

de la cellule. Son aspect n'est pas toujours le même. C'est le plus souvent
celui d'une cellule nécrosée. Cependant, une cellule fixée, vue au
microscope montre un aspect normal alors qu'elle est déjà morte. La mort
cellulaire en elle-même ne possède pas de substratum anatomique. Le
devenir de la cellule morte varie selon les cas. Il peur s'agir de:
- L'autolyse, c'est l'éventualité la plus fréquente. Dans la cellule vivante,
l'activité des enzymes cataboliques est contrebalancée par celle des
enzymes anaboliques. Cet équilibre est rompu par le processus nécrotique
de sorte que les cataboliques l'emporte sur les autres : les ferments
hydrolytiques désintègrent les protéines, les lipoïdes et les hydrates de
carbones cellulaires. Parallèlement, la destruction des cytomembranes
facilite l'accès de ces ferments à leurs substances. Les lysosomes brisés
déversent leurs enzymes hydrolytiques dans la cellule, d'où l'autodigestion
de la cellule qui se désintègre progressivement et dont la membrane
plasmique se rompt : ces débris se dispersent dans le milieu ambiant, en
particulier ses fragments nucléaires appelés corps tingibles.

Cependant, l'autolyse n'est pas inéluctable. La cellule peut persister sous la

 38
forme d'un squelette représentant un certain équilibre
physicochimique de la matière. Ce vestige subit la momification par
déshydratation et dessiccation et peut devenir le siège de calcification par
infiltration de carbonate de calcium et de phosphate de chaux. L'exemple le
plus imagé en est une petite tumeur bénigne de l'épiderme appelée
épithéliome momifié et calcifié de Malherbe.

9.- APOPTOSE
Définition : c’est une forme de mort cellulaire destinée à éliminer des
cellules indésirables grâce à l’activation d’une série d’étapes coordonnées,
programmées, déclenchées par un certain nombres de gènes spécialement
affectées à cette tâche.
L’apoptose s’observe :
au cours du développement embryonnaire
comme mécanisme d’homéostasie destiné à maintenir les populations
cellulaires des tissus
comme mécanisme de défense au cours des réactions immunologiques
lorsque les cellules sont attaquées par une maladie ou des agents
agresseurs
au cours du vieillissement.

Elle est responsable de nombreux phénomènes physiologiques adaptatifs et

pathologiques dont :
la destruction programmée des cellules au cours de l’embryogenèse
l’involution hormono-dépendante de l’adulte : destruction des cellules
endométriales au cours du cycle menstruel
atrésie des follicules ovariens au cours de la ménopause, régression des
lobules mammaires après le sevrage et atrophie de la prostate après
castration
perte cellulaire dans les populations des cellules proliférantes, telle que
les épithéliums, les cryptes intestinales.
mort cellulaire dans les tumeurs en régression et en croissance rapide.
mort des polynucléaires neutrophiles au cours d’une inflammation
aiguë.
Mort des cellules immunitaires, les lymphocytes B ou T après chute du
taux de cytokine ou de la des cellules T auto-réactives dans le thymus
en développement.
Mort cellulaire identifiée par les cellules cytotoxiques T (rejet du
greffon).
Atrophie physiologique des parenchymes après obstruction canalaire
(pancréas, parotide et sein).
Lésions cellulaires au cours de certaines viroses (hépatites virales :
cellules de Councilman = cellules apoptotiques).
Mort des cellules produites par différents stimuli agressifs.
 39
Aspects morphologiques de l’apoptose : Certains des caractères suivants
ne s’observent bien qu’en microscopie électronique :
1. rétraction cellulaire : la cellule devenant plus petite que normalement,
son cytoplasme est devenu dense, les organites intracytoplasmiques
d’aspect +- normal tassés les uns contre les autres.
2. Condensation de la chromatine : c’est le caractère le plus remarquable
de l’apoptose. La chromatine s’agrège en périphérie sous la membrane
nucléaire en des masses denses, bien limitées , de taille et de forme
variées. Le noyau peut se rompre en 2 ou plusieurs fragments.
3. Formation des bulles cytoplasmiques et des corps d’apoptose : les
cellules en apoptose portent des nombreuses bulles en surface puis se
fragmentent en corps d’apoptose limités par une membrane, contenant
un cytoplasme et des organites agglomérés, avec ou sans fragments
nucléaires.
4. Phagocytose des cellules d’apoptose ou des corps apoptotiques par les
cellules adjacentes en bonne santé ou viables (cellules
parenchymateuses ou des macrophages).
A l’examen microscopique, dans les tissus colorés à l’hématoxyline-éosine
(H.E), l’apoptose touche les cellules isolées ou des petits amas cellulaires.
La cellule en apoptose apparaît comme une masse ronde ou ovale de
cytoplasme extrêmement éosinophile, contenant des fragments de
chromatine nucléaire dense. L’apoptose, à la différence de la nécrose,
n’entraîne pas d’inflammation. Ce qui la rend plus difficile à détecter par
l’examen microscopique.

CARACTERES BIOCHIMIQUES : Charge protéique : l’hydrolyse des

protéines met en jeu l’activation de plusieurs membres d’une nouvelle
famille de cystéine protéases appelées caspases. La dissociation par la
caspase de l’enveloppe nucléaire et des protéines du cytosquelette
(simultanée à des pontages protéiques) sous-tend les anomalies de
structures caractéristiques des noyaux et des cytoplasmes observées dans les
cellules en apoptose. L’activité de la caspase déclenche aussi les
endonucléases.
1. Pontage protéique : un pontage extensif par activation de la
transglutaminase transforme les protéines cytoplasmiques en amas liés
de façon covalente, susceptibles de se rompre en corps d’apoptose.
2. Fracture de l’ADN : l’ADN des cellules en apoptose se fragmente en
petites parties de 50 à 300 kilobases. Ensuite l’ADN subit une
dissociation internucléosomale en oligonucléosomes multiples de 180 à
200 puis de base par des endonucléases dépendantes de Ca++ et du
Mg++.
4. Reconnaissance par le système phagocytaire : les cellules en apoptose
expriment dans les couches les plus externes (superficielles) de leur
membrane de la phosphatidylsérine, phospholipide qui a migré à partir des
 40
couches internes. Dans certains types d’apoptose, la
transpondine, glycoprotéine d’adhésion et également exprimée à la surface
des corps d’apoptose. Ces altérations permettent la reconnaissance précoce
des cellules mortes par des macrophages et les cellules adjacentes, sans
libération de composants intercellulaires pro-inflammatoires. Ainsi,
l’apoptose permet à l’organisme de se débarrasser des cellules sans
compromettre les tissus avoisinants.

D.- CONSEQUENCES DES LESIONS ELEMENTAIRES DES

CELLULES SUR LES TISSUS ET ORGANES
Lorsque les altérations cellulaires sont peu nombreuses et isolement
réparties dans les tissus, elles en modifient à peine la structure histologique
et n'en changent pratiquement pas l'aspect macroscopique. Dans le cas
contraire, les remaniements tissulaires apparaissent : ils procèdent des
lésions cellulaires, combinées ou non et tirent leur dénomination sur celle
des atteintes cellulaires :

1. - Hypertrophie et Hyperplasie tissulaires

a. Aspects morphologiques : Il s'agit d'une augmentation de volume d'un
tissu par soit, l'accroissement de volume de toutes les cellules qui le
composent ou de certaines d'entre elles seulement, soit par l'accroissement
de leur nombre, ou des 2 à la fois.

Le terme "Hyperplasie" est réservé à l'accroissement de volume par

multiplication cellulaire.
EX: - Hypertrophie cardiaque;
- Hyperplasie glandulaire de la prostate.
L'hypertrophie doit être distinguée des tuméfactions par infiltration des
liquides ou des éléments anormaux : liquides d’œdème, sang en quantité
exagérée.
b. Aspects étiopathogéniques et retentissements : Hypertrophie et
hyperplasie traduisent une augmentation physiologique ou pathologique des
échanges et des activités.
1) Hypertrophie physiologique : Chez les individus en bonne santé :
Ex : - le muscle squelettique en hyperactivité: gros biceps des haltérophiles;
- utérus gravide sous l'effet des hormones;
- gonflement mammaire de la _ enceinte.
2) Hypertrophie adaptative : Elle affecte un organe creux dont la
musculature se contracte de manière exagérée pour lutter contre un obstacle
à l'évacuation. Les myocytes s'allongent et s'épaississent.
EX: - hypertrophie cardiaque : sténose aortique, insuffisance mitrale
- tube digestif: musculature gastrique en amont d'une sténose du
pylore.
3) L'hypertrophie compensatrice : Elle intéresse:
un organe pair quand son homologue est absent, a disparu ou a perdu tout
 41
caractère fonctionnel: C'est l'exemple du rein: les
glomérules deviennent gros avec des tubes géants.
intéresse un organe impair tel que le foie, mutilé: après ablation d'une
partie importante, il succède une hyperplasie importante.
4) Hypertrophie hormonale
Utérus gravide;
Gynécomastie après thérapeutique oestrogénique d'un cancer de la
prostate;
Hyperplasie Glandulo-Kystique (HGK) de l'endomètre sur thécome
avec production importante d’œstrogènes.
2.- Atrophie tissulaire
a. Aspects morphologiques : La diminution de volume d'un tissu ou d'un
organe résulte, soit de la diminution de volume de toutes les cellules qui le
composent ou de certaines d'entre elles ou de la diminution de leur nombre.
Elle s'accompagne d'un aplatissement des replis dans les organes creux et
d'un plissement de la capsule à la surface des viscères comme le foie ou la
rate.

L'atrophie harmonieuse s'appelle atrophie simple. Un organe normal ne

possède pas un poids et des dimensions fixes, ceux-ci varient avec l'âge et
que même pour un âgé donné, les extrêmes s'inscrivent dans les limites
statistiquement établies. D'où, une bonne connaissance de ces chiffres avant
de conclure à une atrophie ou à une hypertrophie simple.
L'atrophie brune est due à l'accumulation des granules de lipofuscine.
b. Aspects étiologiques
1) Atrophie physiologique: due à l'involution progressive que divers tissus
et organes subissent régulièrement au cours de la vie.
Ex: Thymus: l'absence ou son atrophie est anormale.
-atrophie sénile: s'installe avec l'âge (gérontopathologie).
2) Atrophie vasculaire
S'installe dans les organes et tissus souffrant d'hypoxie par réduction de la
vascularisation artérielle alors que la nécrose ischémique succède à un arrêt
brutal d'apport sanguin.
3) Atrophie d'inanition est à l'ensemble de l'organisme, ce qu'est l'atrophie
vasculaire. Elle est due à l'insuffisance d'apport nutritionnel. Il faut en
rapprocher la cachexie des cancers.
4) Atrophie hormonale due à l'insuffisance de sécrétion hormonale.
Ex: Atrophie de l'endomètre chez les ménopausées.
5) Atrophie d'inactivité: Atrophie des organes mis au repos.
Ex: Muscles squelettiques au repos.
3.- Métaplasie tissulaire: C'est une transformation d'un tissu en un autre.
Ex: - Un épithélium cylindrique ou transitionnel devient un épithélium
malpighien: col utérin et vessie.
- Métaplasie intestinale de la muqueuse gastrique.
 42
4.- Dystrophie et dysplasie
a. Dystrophie : Il s'agit d'une déformation de l'architecture normale
consécutive à un trouble de la nutrition d'un tissu ou d'un organe. Elle
consiste en des variations d'aspects, de taille et d'agencements des cellules
avec intervention des phénomènes d'hyperplasie, de métaplasie et de
dégénérescence cellulaire, d'où le terme de métaplasie atypique qui a pu
leur être appliqué. Pour certains, dystrophie cellulaire veut dire
dégénérescence cellulaire.
Ex: Dystrophie épithéliale de l'appareil respiratoire chez les fumeurs:
association de l'hyperplasie, métaplasie malpighienne et une
désorganisation des assises cellulaires dont les éléments sont orientés en
tout sens, volontiers mitotiques, ...
b. Dysplasie: Il s'agit au sens strict, d'une anomalie de structure ou une
difformité par viciation de l'embryogenèse ou de l'organogenèse ou si l'on
veut par trouble de développement. Ses aspects en sont variés. Au sens
large, dysplasie signifie dystrophie.
5.- Nécrose tissulaire : Ses aspects sont ceux de la nécrose cellulaire.
a. Aspects morphologiques : ils sont au nombre de deux.
1) Nécrose de liquéfaction ou malacie apparaît comme une zone tissulaire
gris terne d'abord pâteuse puis rapidement liquide, dans laquelle les
structures préexistantes ont disparu.
EX : - Nécrose ischémique du SNC
- Autolyse cadavérique.
2) Nécrose de coagulation ou d'homogénéisation
On y reconnaît les fantômes des structures préexistantes.
b. Aspects étiopathogéniques :
1) Cytostéatonécrose: Il s'agit de la nécrose de liquéfaction du tissu
adipeux.
2) Nécrose caséeuse ou de caséification: C'est une nécrose de coagulation
liée à l'infection tuberculeuse.
3) Nécrose hémorragique: Elle comprend une association d'une nécrose de
liquéfaction ou de coagulation à une infiltration massive du tissu par le
sang.
4) Nécrose calcifiée: Il s'agit de la calcification d'une vieille zone de
nécrose, sous forme de granules basophiles disséminés.
5) Nécrose gangreneuse = combinaison d'une nécrose ischémique et d'une
infection à germes divers.
 43

CHAPITRE 3: LESIONS
ELEMENTAIRES DES ESPACES ET DES
SUBSTANCES INTERCELLULAIRES

I.- DEFINITION
A.- LIMITES : Elles sont tracées par un ensemble de membranes. Dans le
derme, ce sont en surface la vitrée ou membrane basale qui supporte
l'épiderme et en profondeur, les membranes capillaires qui supportent
l'endothélium des capillaires.

B.- MAILLES : constituées par les fibroblastes et fibrocytes entre lesquels

les substances intercellulaires circulent ou s'agencent.

C.- CONNEXIONS : se font avec les autres systèmes intercellulaires.

D. CONTENU : ensemble des substances intercellulaires dont les

proportions varient selon le système anatomique considéré. C'est d'abord
l'eau et les électrolytes puis la matrice intercellulaire proprement dite faite
de 4 types essentiels de molécules:
Les protéoglycannes et les glycoprotéines ou mucoprotéines comme
l'acide hyaluronique: gels, nappes plus ou moins colorées, on les
appelle «substances fondamentales ou substances non figurées
intercellulaires».
Polypeptides sont sous formes de fibres à l'agencement mal défini,
périodique : élastine. Ce sont des protéines fibreuses de la matière ou
matériel figuré intercellulaire.

E. LES ACTIVITES PHYSIOLOGIQUES ET

PHYSIOPATHOLOGIQUES DES SYSTÈMES
INTERCELLULAIRES, telles qu'on les conçoit sont classiquement
commandées par deux ensembles de cellules : l'endothélium des capillaires
sanguins contrôle la quantité et la qualité des liquides et de diverses
substances, les fibroblastes contrôlent la quantité des mucoprotéines.

Pour étudier les espaces intercellulaires, on recourt à des procédés

biochimiques pour doser et individualiser les substances chimiques qui s'y
trouvent et à la microscopie photonique et électronique pour l'identification
morphologique de ces mêmes substances : histochimie,
immunofluorescence, ...
 44

II.- PATHOLOGIE DES LIQUIDES

INTERCELLULAIRES
A.- HYALINE ET FIBRINOIDE : Elles n'ont pas de traduction
macroscopique.
1.- Données morphologiques et biochimiques
a. Substance hyaline : Toutes les substances vitreuses, anhistes et
homogènes qui, dans les tissus se colorent en rouge-rosé par l'éosine ou la
phloxine. On dit qu'il y a hyalinose ou hyalinisation. Cet aspect recouvre
des phénomènes de natures différentes.
Ex : - dépôts hyalins compacts des vieilles cicatrices;
- vieux foyers de tuberculose;
- épaississement hyalin de la plèvre sur pleurésie chronique.
b. Substance fibrinoïde
Toutes les substances qui dans les tissus ressemblent à de la fibrine avec sa
structure filamenteuse, homogène ou grossièrement filamenteuse ou encore
finement granuleuse, sa coloration rouge vif par l'éosine ou la phloxine. Cet
aspect comme le précédent recouvre des phénomènes de natures différentes
tels que: présence de dépôt fibrinoïde dans la paroi de petits vaisseaux ou
espaces intercellulaires au cours des maladies telles que : la néphropathie
aiguë, le rhumatisme articulaire aigu (R.A.A), les radiodermites..
Ce dépôt est normal dans le placenta dès le début de la grossesse. Il
augmente progressivement jusqu'à l'accouchement, tant dans les villosités
que dans la plaque basale (Strie de Nitabuch).
c. Hyalinose et fibrinoïde vasculaire
Ils apparaissent dans des conditions variées:
La néphropathie diabétique de Kimmelstiel et Wilson.
La néphroangiosclérose maligne.
d. Hyalinose et fibrinoïde des membranes basales épithéliales dans
l'asthme.
e. Hyalinose et fibrinoïde des espaces intercellulaires
Le Nodule d'Aschoff du rhumatisme;
La polyarthrite rhumatismale et le pseudopolype du larynx.

2.- Signification
a. Origine sanguine : Les produits incriminés traversent soit la cellule
endothéliale par pynocytose ou passent entre deux cellules endothéliales
pour se retrouver dans l'espace intercellulaire.
b. Origine cellulaire : Au cours des processus réactionnels, les cellules
telles que les plasmocytes, migrent dans les espaces intercellulaires et
peuvent y déverser les protéines; les fibroblastes sont aussi responsables de
l'accumulation des glycoprotéines.
 45
c. Origine pariétovasculaire par la dégradation des composants
des parois vasculaires.
d. Rôles des fibres de collagène : L'aspect morphologique de la hyaline et
de fibrinoïde traduit un dépôt de matériel pathologique et non pas une
tuméfaction, une dégénérescence ou une nécrose des fibres de collagène.

B.- AMYLOIDE voir chapitre 7: Maladies Métaboliques

III.- PATHOLOGIE DES SUBSTANCES

FONDAMENTALES INTERCELLULAIRES
Deux types de lésions intercellulaires des tendons seront pris en exemple :

A.- RUPTURE TENDINEUSE : Appelée "rupture spontanée" car de

survenue brutale sans prodromes, chez les sportifs, les utilisateurs de
marteau piqueur, ... et intéresse le tendon d'Achille, le tendon du long
biceps, d'autres tendons et même l'aponévrose du muscle grand droit de
l'abdomen.

Les lésions consistent en une dilacération ± étendue des fibres et une

dépolymérisation des substances intercellulaires passant de l'état compact à
l'état sol. Elles forment des lacunes ayant tendance à confluer et aperçues
aux extrémités des ruptures, parsemées de petits fragments de fibres
nécrosées.

B. DEGENERESCENCE MUCOIDE : Le tissu tendineux, la paroi

externe des gaines tendineuses, les aponévroses, le derme peuvent subir par
places une dégénérescence de leurs substances intercellulaires, comparable
à celle de la rupture et d'étiologie inconnue. Le matériel mucoïde,
blanchâtre, visqueux, qui en résulte s'accumule dans une cavité uni ou
pluriloculaire mal limitée et directement bordée de tissu conjonctif rarement
normal, le plus souvent altéré avec diminution de la colorabilité et perte de
la structure fibrillaire. Il possède les propriétés histochimiques des
mucopolysacharides acides et neutres. On parle de dégénérescence
mucoïde kystique. Ainsi se constitue le pseudokyste synovial ou kyste
mucoïde de la peau siégeant surtout à la face dorsale du poignet et à celle
des dernières phalanges des doigts. Il en est de même dans divers états
pathologiques des téguments : lésions généralisées du myxœdème de la
grande insuffisance thyroïdienne, lésions régionales du myxœdème
prétibial circonscrit compliquant certaines formes de l'hyperthyroïdie, la
mucinose focale cutanée, ...
 46

IV.- PATHOLOGIE DES FIBRES

INTERCELLULAIRES
Les fibres ou matériels figurés intercellulaires se répartissent en :
fibres précollagènes ou de réticuline et fibres collagènes qui ont une
périodicité;
fibres élastiques.
A.- FIBRE DE RETICULINE ET DE COLLAGENE : La réticuline
phase préalable du collagène, s'en différencie par son argentaffinité en
microscopie photonique et par l'isolement de ses chaînes polypeptidiques
dans les mucopolysaccharides.

1.- Lésions dégénératives: le collagène devient hypocolorable.

2.- Lésions productives
a. Fibrose et sclérose
1) La fibrose: Elle correspond à une hyperplasie conjonctive avec
prolifération des fibroblastes ou des fibrocytes et synthèse de fibres de
collagène.
2) La sclérose est l'induration pathologique d'un tissu atteint de fibrose. En
fait, l'habitude se prend de considérer fibrose et sclérose comme deux
synonymes.

Microscopiquement, les tissus fibreux sont pauvres en vaisseaux et en

cellules mais riches en fibres collagènes et en fibres élastiques : on parle de
fibrose collagène. Il existe cependant des cas où les fibroblastes et les
histiocytes sont nombreux : fibrose fibroblastocollagénique. Parfois les
vaisseaux sont nombreux : fibrose vasculaire.

Topographiquement, une fibrose est dite:

systématisée: lorsqu'elle se cantonne dans la trame conjonctive d'un
organe.
encapsulante: lorsqu'elle renforce la capsule d'un organe ou entoure un
foyer lésionnel et donne alors un " reflet glacé" à l’œil nu : foie glacé par
péri-hépatite, périsplénite,
disséquante ou mutilante: lorsqu'elle remplace des tissus détruits par
une agression.
B.- FIBRES ELASTIQUES
1.- Lésions dégénératives
a. Elastopathie dégénérative familiale
1) Le syndrome de Marfan: héréditaire autosomique, mode dominant ou
récessif, association: des membres longs et étroits ou dolichosténomélie,
 47
des doigts grêles en pattes d'araignée ou arachnodactylie, à
une hypotonie musculaire, une hyperlaxité ligamentaire et une subluxation
du cristallin par déficit de ses ligaments suspenseurs redoutables par atteinte
de la paroi aortique ascendante.
Les lésions consistent en :
tuméfaction, dégénérescence et rupture des lames élastiques de la
média qui est ainsi dissociée et infiltrée de sang. Il en résulte une
dilatation du vaisseau, tantôt simple, tantôt compliquée d'une dissection
pariétale appelée anévrysme disséquant. L'artère pulmonaire et les
artères de moyen calibre notamment les artères cérébrales peuvent être
atteintes.
2) Le syndrome d'Ehlers et Danlos : dominant lui aussi. Il combine une
dystrophie élastique avec fibres gonflées et rompues, à une dégénérescence
et une atrophie nette du collagène avec télangiectasies sanguines et
lymphatiques.
Le tableau clinique est celui d'une hyperlaxité cutanée, d'une
hyperextensibilité articulaire et d'une fragilité des téguments dont les plaies
guérissent mal en laissant des cicatrices déprimées.
3) Le pseudoxanthome élastique est recessif. Il se manifeste par des
petites élevures cutanées jaunâtres avec peau épaissie et striée, apparaissant
surtout aux faces latérales du cou. A ce niveau très nombreuses fibres
colorées par l'orcéine sont gonflées, fragmentées, pelotonnées et parfois
incrustées de sels calcaires. Cette désintégration de l'armature élastique ou
élastorrhéxis reste rarement localisé au derme.
b. Elastopathies dégénératives acquises
1) Les vergetures se définissent par une perte de l'armature élastique des
téguments avec dégénérescence et atrophie des fibres de collagène du
derme superficiel et profond. Elles évoquent la marque laissée sur la peau
par des coups de verge. Ce sont des stries violacées puis blanchâtres, ±
parallèles entre elles, à bords nets.
Site: abdomen ou ailleurs.
Circonstances : dérèglement endocrinien tel que le syndrome de
Cushing, thérapeutique cortisonique, distension cutanée de diverses
origines.
2) Elastose sénile : remanie la peau des régions découvertes : c'est une
élastose solaire ou actinique.

Sous un épiderme atrophié, les téguments flétris présentent une

accumulation d'épaisses fibres colorées par l'orcéine et correspondant pour
certains à du matériel élastique dégradé, à une transformation élacéinique
du collagène ou aux 2. Il arrive que l'accumulation de ces fibres forme de
volumineux amas à limites supérieure et inférieure nettes, désignés sous le
nom d'élastome ou d'hypertrophie élastique.
3) Elastose postradiothérapique est assez superposable.
 48
2.- Lésions productives
a) Elastose pulmonaire augmente avec l'âge.
b) Fibro-élastose de l'endocarde est un processus d'hyper-élastigenèse
sous-endocardique rencontré surtout chez le nouveau-né et le nourrisson
mais aussi chez l'adulte souffrant de maladies variées, parasitaires ou non.
c) Elastose des parois vasculaires.

CHAPITRE 4 : LESIONS
VASCULOSANGUINES ET TROUBLES
CIRCULATOIRES

I.- OEDEME
Les constituants liquides de l'organisme représentent 70 % du poids du
corps chez l'adulte: liquides intracellulaires et liquides extracellulaires.
L'Oedème est l'accumulation anormale de ces liquides dans les espaces
intercellulaires : on parle d'infiltration oedémateuse.

A.- APERÇU MORPHOLOGIQUE

1.- Aspects microscopiques : Le liquide d’œdème se présente sous forme
de nappes ou de coulées de substance homogène parfois granuleuse,
d'autant moins acidophile qu'il est plus pauvre en protéines. Dans les tissus,
il est situé entre les cellules et les fibres qu'il éloigne les unes des autres
donnant à l'ensemble l'aspect dissocié ou lâche.
Au niveau du poumon le liquide s'accumule dans la lumière des alvéoles.
Au Cerveau, il se situe parmi les fibres gliales et dans les gaines
périvasculaires.

2.- Aspects biochimiques

a. Exsudat: Il s'agit des liquides d’œdème riches en protéines et en divers
colloïdes. Leur densité est comprise entre 1018 et 1020.
b. Transudat: Il correspond aux liquides d’œdème pauvres en protéines et
en colloïdes. Leur densité est inférieure à 1015.

3.- Aspects macroscopiques

Les organes œdématiés sont dans la règle, tuméfiés, plus pâles, plus mous
qu'à la normale et augmentés de poids. A la coupe, leurs tranches de section
laissent sourdre un liquide jaunâtre. L’œdème des téguments se traduit par
un gonflement souvent mal limité, parfois douloureux "gardant le godet",
c'est-à-dire que la pression digitale y creuse une dépression persistant plus
ou moins longtemps.
 49
Le terme " anasarque" signifie oedème généralisé, tandis que l'on appelle
un transudat accumulé dans :
la cavité péricardique, un hydropéricarde
la cavité abdominale, une ascite
une cavité pleurale, un hydrothorax
la vaginale testiculaire, une hydrocèle
une cavité articulaire, une hydrarthrose.

B.- ASPECTS EVOLUTIFS : Certains oedèmes sont labiles:

- oedème de Quincke, allergique : D'autres sont durables et prédominent
dans les régions déclives. D'une manière générale, l’œdème disparaît avec
sa cause, sans laisser de séquelles. Cependant, un oedème au long cours
peut entraîner la fibrose des tissus atteints et provoquer leur induration et
leur épaississement définitif, en particulier au niveau du derme et de
l'hypoderme. Par l'encombrement et les déformations qu'il détermine, il
peut être responsable des perturbations fonctionnelles graves et mortelles:
hypoxie et trouble des échanges entre les cellules et le sang dans tous les
tissus, troubles de l'hématose dans l’œdème aigu du poumon (OAP).

II.- DESHYDRATATION
C'est une diminution pathologique des liquides de l'organisme, allant de
pair avec les perturbations de l'équilibre électrolytique, le tout pouvant être
grave et entraîner la mort.

Les aspects morphologiques de la déshydratation ne sont pas

caractéristiques au microscope : cellules épithéliales superficielles
atrophiées ou dégénératives, cellules glandulaires d'allure non
fonctionnelle.
Macroscopie: sécheresse des muqueuses, des séreuses, consistance
parcheminée de la peau, la persistance du pli cutané.

III.- CONGESTION
La congestion ou hyperhémie se définit comme excès de sang dans les
vaisseaux dilatés d'un tissu ou d'un organe. La zone intéressée prend une
coloration rouge d'intensité variable qui s'efface sous la pression. La lésion
est à priori réversible.

A.- CONGESTION ACTIVE : C'est l'apport exagéré de sang artériel

intéressant à l'évidence les artères, les artérioles et les capillaires, mais
pouvant porter sur le système veineux en d'anastomose artérioveineuse.
 50
A l’œil nu, les tissus altérés sont rouge vif parfois tuméfiés par l’œdème
avec élévation de la température locale.

B.- CONGESTION PASSIVE : C'est l'accumulation de sang par

insuffisance de drainage veineux intéressant les capillaires, les veinules et
les veines. On l'appelle aussi stagnation ou stase sanguine.

La dilatation vasculaire passive est facile à déceler au microscope car elle

n'est pas modifiée par la biopsie. L’œdème et les hémorragies interstitielles
l'accompagnent de façon coutumière.
Macroscopie: la coloration est sombre, cyanotique avec abaissement de la
température locale. A l’œil nu, on retrouve la tuméfaction oedémateuse et
les suffusions hémorragiques. Un épais liquide violacé, noirâtre, s'écoule
des tranches de section des organes atteints.

C.- CONSEQUENCES:
une élévation de la pression hydrostatique vénulaire et capillaire;
une anoxie avec son retentissement sur la nutrition des cellules.

D.- Exemples de congestion:

1.- Foie cardiaque : C'est l'exemple le plus spectaculaire du viscère de
congestion passive. L'obstacle veineux qui le commande est le plus souvent
l'expression d'une insuffisance cardiaque droite ou totale,
occasionnellement d'une péricardite constrictive ou du syndrome de Bud et
Chiari (obstruction des veines sus-hépatiques).

Dans tous les cas, la stase porte sur le réseau sus-hépatique, les veines
centrolobulaires et les sinus intralobulaires. Les troubles métaboliques qui
en résultent se font sentir de proche en proche en direction centrifuge sur les
constituants du lobule hépatique.
Au stade de début on note une dégénérescence et une nécrose
centrolobulaires des hépatocytes ainsi qu'une dilatation des sinusoïdes
et des hémorragies.
A un stade de plus, les hépatocytes de la zone médiolobulaire aux
échanges perturbés, subissent une dégénérescence graisseuse.
A un stade encore, la nécrose et les hémorragies gagnent la majeure
partie du lobule. Seuls les hépatocytes périportaux demeurent normaux;
les espaces-porte apparaissent comme s'ils étaient devenus les centres
de l'architectonie hépatique : on parle de "foie interverti".

Du point de vue anatomique, l'hépatomégalie peut être énorme mais

changer de volume d'un jour à l'autre selon l'intensité variable de la
défaillance cardiaque : c'est un "foie accordéon".
 51
Les tranches de section bigarrées de traits et de marbrures rouge
sombre, ocre, jaunâtres et grisâtres, évoquent la coupe d'une noix muscade :
c'est un "foie muscade".

Le foie cardiaque peut rétrocéder si la congestion disparaît: une

régénération régulière du foie se produit alors tandis que les régions
centrolobulaires nécrosées sont comblées de sclérose. Au décours d'une très
longue évolution, notamment à l'occasion de malformations cardiaques
congénitales, la sclérose centrolobulaire peut prendre un caractère extensif.
Le foie devient alors petit et ferme au toucher. On parle de "cirrhose
cardiaque", l'absence de nodules exclut le diagnostic de cirrhose véritable,
il s'agit au fait d'une sclérose cardiaque du foie.

2.- Poumon cardiaque : Il est synonyme de défaillance cardiaque gauche

par rétrécissement ou insuffisance mitrale ou, maladie mitrale ou de
défaillance cardiaque globale. En poussée aiguë, il s'agit d'un oedème aigu
du poumon avec inondation des cavités alvéolaires par un liquide séro-
albumineux parfois sanguinolent issu des capillaires sanguins dilatés à
l'extrême et à l'expectoration rosée mousseuse caractéristique.

En phase chronique, le poumon cardiaque comprend une stase sanguine

diffuse tellement prononcée que les capillaires des parois alvéolaires
deviennent tortueux, turgescents et dilatés au point de laisser passer
plusieurs hématies de front. Les hémorragies sont la règle et le liquide séro-
albumineux des alvéoles est parsemé d'éléments lymphohistiocytaires et de
sidérophages encore appelés "cellules cardiaques"; identifiées sans peine
dans les expectorations (par cytologie).

Une sclérose des cloisons alvéolaires, leur atrophie

conduisant à l'emphysème et des infarctus rehaussent le tableau.

Macroscopiquement, le poumon cardiaque rouge sombre, lourd et plein,

ressemble au parenchyme hépatique.

IV.- OBSTRUCTION VASCULAIRE

Les répercussions d'un obstacle localisé à la circulation artérielle ou
veineuse sont très variables et vont du maintien des structures normales à
l'apparition d'une nécrose tissulaire définitive. On distingue:
Une lésion oblitérante: Elle obstrue la totalité de la lumière vasculaire.
Une Lésion sténosante: Elle retrecit seulement la lumière vasculaire.
Il faut noter que tout obstacle anatomique peut être accompagné d'un
spasme de sorte qu'un obstacle sténosant peut donc devenir oblitérant tant
que le spasme n'est pas levé. Tout spasme prolongé peut avoir les mêmes
 52
effets qu'une lésion oblitérante.

A.- CARACTERES GENERAUX

1.- Obstruction artérielle : Ischémie : L'ischémie est l'arrêt complet de
l'apport sanguin dans un territoire artériel donné. La diminution
considérable mais non totale de cet apport prend le nom d'Ischémie
relative.

Les causes de l'ischémie sont peu nombreuses :

altération primitive de la paroi artérielle par athérosclérose ou artérite;
d'une atteinte de la lumière par thrombose ou embolie;
ou encore d'une compression extrinsèque (par une tumeur ou autre
processus).

De manière beaucoup plus rare, le mécanisme est fonctionnel plus

qu'anatomique : c'est une dérivation du sang qui passe directement du
système artériel dans le système veineux par le fait d'une anastomose
artérioveineuse ou d'un anévrysme artérioveineux congénital ou
traumatique, excluant les réseaux capillaires correspondants. L'association
de plusieurs de ces lésions n'est pas exceptionnelle; par exemple
l'athérosclérose et thrombose.

2.- Obstruction veineuse : Qu'elle soit oblitérante ou sténosante, elle

constitue une gêne à la circulation de retour.
Causes:
La thrombose habituellement,
Viennent ensuite par ordre de fréquence décroissante: une compression
par une tumeur, une inflammation avec hypertrophie pariétale ou phlébite
hypertrophique et une malformation congénitale.

B.- PHYSIOPATHOLOGIE
1.- Disposition anatomique
a. Territoire vasculaire anastomotique: Le sang contourne l'obstacle par
les anastomoses s'il situé dans un territoire riche en anastomoses comme le
tube digestif.
b. Système vasculaire type terminal: l'ischémie est totale d'emblée,
l'absence d'anastomoses ne permettant pas la déviation du sang.
Ex: Rein et cerveau
3) Obstacle d'installation progressive (peu à peu):- les anastomoses pré-
existantes grêles et inutilisées à l'état normal augmentent progressivement
de calibre et constituent une circulation collatérale fonctionnelle ou bien des
anastomoses nouvelles se constituent de toute pièce pour constituer une
circulation de suppléance; le processus évolue en 2 phases:
Une phase temporaire d'anoxie entraînant des altérations tissulaires ±
 53
sévères.
Une 2e phase d'adaptation avec rétablissement d'un débit circulatoire ±
suffisant.

2.- Métabolisme des cellules intéressées : Les besoins en oxygène (O2)

varient dans des proportions considérables d'un tissu à un autre et pour un
même tissu, de son état de repos ou d'activité fonctionnelle. Leur capacité et
leur temps de résistance en dépendent : ce temps apparaît dramatiquement
bref pour les cellules cérébrales. Il est suivi de leur nécrose immédiate,
irréparable, leur régénération n'existant pratiquement pas. Les autres
organes ou tissus supportent moins mal l'anoxie et peuvent survivre alors
que les fonctions cérébrales sont perdues sans possibilité de récupération.

Temps de résistance à l'anoxie, avant leur nécrose, des cellules

nobles de divers tissus

TISSU Temps moyen d'anoxie supportable

SNC - adulte 3 minutes

- enfant 5 minutes
Myocarde
20 minutes
Foie
35 à 50 minutes : lésions réversibles
Rein des tubes proximaux
90 minutes : Lésions irréversibles

Muqueuses gastro-intestinales 6 heures

Muscles striés
6 à 12 heures
Téguments

3.- Conditions de formation de l'obstruction : Il est facile d'imaginer que

les conséquences de l'obstruction vasculaire diffèrent suivant qu'elle est
totale ou partielle, artérielle ou veineuse, subite ou progressive.

4.- Conséquences de l'ischémie : C'est l'infarctus ou l'infarcissement.

V.- HEMORRAGIE
C'est l'écoulement de sang hors de l'appareil circulatoire. Elle peut être
unique, localisée en un point ou multiple et disséminée.
 54
A.- ORIGINE:
1.- artérielle : en jets de sang rouge rythmé par le pouls;
2.- veineuse: régulière de sang foncé;
3.- capillaire: punctiforme ou en nappe.

B.- HEMOSTASE OU ARRET DE L'HEMORRAGIE : Il s'agit d'une

succession des phénomènes:
1.- Réactions pariétales vasculaires comprenant:
a.- une rétraction élastique :elle est plus efficace pour une artère à paroi
élastique et musculaire bien développée que pour une veine;
b.- une vasoconstriction par secrétion locale d'adrénaline.
2.- adhésion des plaquettes sanguines à la paroi au niveau de la lésion;
Elle est suivie de leur agrégation et désintégration dans les filaments de
fibrine pour constituer le clou hémostatique ou clou plaquettaire ou
encore thrombus blanc.

C.- TOPOGRAPHIE DE L'HEMORRAGIE:

1.- Terminologie : Suivant la localisation de l'atteinte circulatoire, le sang
peut être éliminé à l'extérieur il s'agit de l'hémorragie externe ou
s'accumuler dans l'organisme c'est alors de l' hémorragie interne qu'il
s'agit; dans ce dernier cas le sang accumulé peut infiltrer les tissus, on parle
alors de l' hémorragie interstitielle.
a.- Hémorragie extériorisée ou externe: on peut assister à:
1) Epistaxis : hémorragie des muqueuses nasales.
2) Hémoptysie : une expectoration de sang.
3) Hématurie : émission d'urines sanguinolantes.
4) Hématémèse : vomissement sanglant.
5) Melæna : émission des matières fécales de couleur noire goudron par
présence de sang digéré.
7) Ménorragie : écoulement menstruel de durée et d'abondance exagérées.
8) Métrorragie : hémorragie génitale en dehors des règles.

b.- Hémorragies internes:

Superficielles ou profondes, elles peuvent passer inaperçues.
1) Ecchymose : infiltration sanguine diffuse et superficielle, en plaque
irrégulière, portant sur le tissu celluleux de la peau, des muqueuses ou des
séreuses.
2) Hématome : collection sanguine circonscrite, développée dans un tissu
compact ou une région anatomique clivable. Ex : Hématome intracérébral.
3) Hémopéricarde, hémopéritoine, hémothorax: épanchement sanguin
dans la cavité séreuse correspondante = hémorragie interne péricardique,
péritonéale ou pleurale.
4) Hémarthrose : épanchement sanguin dans une articulation.
5) Hématocèle : épanchement sanguin dans la vaginale testiculaire.
 55
6) Purpura : hémorragies dermiques multiples,
disséminées.
7) Pétéchies : petites tâches de purpura, de la taille d'une piqûre de puce à
celle d'une lentille.
8) Vibices : tâches hémorragiques allongées comme la marque d'un coup de
fouet.

D.- APERÇU MORPHOLOGIQUE : Toute hémorragie implique une

lésion pariétale de l'appareil circulatoire et si elle est interne un foyer
d'hémorragie dans l'organisme.

1.- Lésion pariétale :

a.- Rupture
traumatique le plus souvent
spontanée exceptionnelle due soit à une poussée hypertensive ou lors
d'hémorragies conjonctives des enfants atteints de coqueluche.

Traumatique ou spontanée, l'effraction peut être favorisée par une lésion

préexistante dissociant ± la paroi, en particulier son armature élastique:
athérome, anévrysme, envahissements cancéreux, varices, inflammation
nécrosante et fonte purulente dans les septicophyohémie, l'ulcération
biochimique dans les ulcères peptiques, la TBC de même que
l'anévrysme disséquant sont autant des causes de la rupture vasculaire.
b.- Erythrodiapédèse : C'est le passage direct des GR à travers une paroi
vasculaire non rompue, généralement un réseau capillaire. Des
perturbations de la perméabilité endothéliale sont sans doute à l'origine du
phénomène : elles sont dues à la congestion passive et à son hypoxie, à
certaines avitaminoses (C et P), à des substances toxiques industrielles ou
médicamenteuses, à des toxines microbiennes (méningocoque,
streptocoque), à des troubles immunologiques. L'érythrodiapédèse peut être
brutale et d'étendue variable. Ainsi peut s'expliquer le purpura à l'origine
duquel elle est habituelle.

2.- Foyer hémorragique : Le sang ne conserve sa structure qu'à l'intérieur

de l'appareil circulatoire et à l'abri d'un endothélium normal.

a.- Aspects microscopiques : Au début on note:

une infiltration extravasculaire des globules rouges, groupés ou
lâchement répartis dans les tissus;
dépôt inconstant de filaments de fibrine;
les tissus sont normaux ou détruits ou dissociés par la pression du sang ou
par la violence de l'agent causal : traumatisme, trouble de l'immunité,
inflammation, tumeur,
lyse des GR, elle est précoce : ils se tuméfient, perdent leur coloration et
 56
sont phagocytés en 3-5 jours;
les GR libèrent alors leur hémoglobine (HB) dont la dégradation aboutit à
des grains d'un pigment brunâtre, l'hémosidérine;
A partir du 15e jour, les grains d'hémosidérine imprègnent les interstices
conjonctifs à l'état libre et y persistent longtemps;
ce pigment (hémosidérine) est repris par les macrophages appelés
"sidérophages" ou "hémosidérophages".

Le foyer hémorragique disparaît en principe sans trace. Mais s'il y a des

dégâts tissulaires, un granulome inflammatoire de résorption suivi de
fibrose leur succède. Ce tissu fibreux teinté d'hémosidérine et parfois
calcifié est le stigmate indélébile de l'hémorragie.

b.- Aspects macroscopiques : La forme et le volume d'une zone

hémorragique varient considérablement suivant sa localisation; les limites
en sont souvent imprécises. Le sang extravasé chemine dans le tissu
conjonctif lâche, le long des gaines vasculo-nerveuses loin de son lieu de
déversement, en suivant les règles de la déclivité de sorte qu'une
hémorragie de la face postérieure du coude peut atteindre le dos de la main.

La couleur d'un foyer hémorragique superficiel change avec le temps et le

rythme des phases de dégradation de l'hémoglobine, passant du rouge-
bleuâtre au violacé, au verdâtre et au jaune-grisâtre avant de s'effacer sans
laisser de trace. Une seule exception : l'hémorragie de la conjonctive
oculaire demeure rouge vif de son début à sa résorption. L'accumulation
d'hémosidérine dans les tissus donne une teinte jaune-brunâtre persistante
dite "xanthochromique".

c.- Aspects évolutifs

1) Hématome enkysté: le granulome inflammatoire se sclérose sans que le
sang soit résorbé. Il est au contraire entouré d'une coque fibreuse
blanchâtre. Son contenu peut rester liquide, virer au brun-noirâtre ou
jaunâtre et devenir tardivement incolore ou limpide.
2) Nodule sclérocalcaire: c'est l'aspect évolutif original d'un petit foyer
hémorragique. Le pigment ferrugineux associé aux sels calcaires imprègne
les fibres de réticuline et collagène, leur donnant une vague apparence de
filaments mycéliens enchevêtrés, répartis dans une nappe de fibrose parmi
les grains de pigment ocre. L'ensemble constitue un nodule jaune chamois
de la taille d'une tête d'épingle, habituel dans les rates congestives, mais non
exceptionnel ailleurs, par exemple dans le corps thyroïde.

E.- CORRELATIONS ANATOMOCLINIQUES

1.- Répercussions générales et locales : La gravité des hémorragies
dépend, au premier chef, de la quantité de sang perdu, de la rapidité de cette
perte et de sa répétition éventuelle.
 57
a.- Anémie normochrome par perte de la masse globulaire.
b.- Compression : une hémorragie tant soit peu volumineuse comprime les
organes voisins. L'hématome intracérébral et les diverses formes
d'hémorragie méningée tiennent leur gravité par leur localisation et la
compression qu'elles exercent.
c.- Valeur diagnostique : La découverte d'un purpura peut évoquer une
maladie de la coagulation sanguine, des plaquettes sanguines ou de
l'endothélium capillaire; une maladie infectieuse ou une maladie allergique
et que leur découverte engage à aboutir à une étiologie.
Un hémopéritoine peut évoquer une rupture de la rate, une grossesse extra-
utérine rompue,

2.- Hémorragie et affections générales : Des affections générales diverses

sont responsables d'hémorragies spontanées ou provoquées par une
agression locale minime. On les range schématiquement en coagulopathies
par troubles de la coagulation sanguine, thrombopathies par anomalies des
plaquettes sanguines et vasculopathies par atteintes des parois vasculaires,
spécialement les capillaires.
a.- Coagulopathies: Il s'agit des carences congénitales ou acquises d'un ou
de plusieurs facteurs de coagulation et empêchant de ce fait la formation du
caillot. Il s'agit de :
1) L'hémophilie par déficit en facteurs VIII (hémophilie A) et moins
fréquemment en facteur IX (hémophilie B).
Déficit ne veut pas dire absence, le facteur est présent parfois mais inactif
par suite de sa structure biochimique anormale. C'est une affection récessive
liée au sexe, plus précisément au chromosome X. La transmission n'atteint
que les hommes et se fait par les femmes qui sont porteuses saines.
Début : de l'âge des 1ers pas à l'âge adulte et rarement plus tôt.
Signes : hémorragies en tout points du corps et provoquée par un
traumatisme minime:
Hématome de la gaine du psoas, simulant une urgence abdominale,
Hématome des membres pouvant comprimer les nerfs,
Hémarthrose du genou, du coude,
L'hypoprothrombinémie,
L'afibrinogénémie et l'hypofibrinogénémie.

Le fibrinogène étant synthétisé par le foie, l'insuffisance de sa synthèse,

combinée à l'hypoprothrombinémie et à l'avitaminose K, font de
l'insuffisance hépatique une condition clinique dans laquelle les
hémorragies sont particulièrement à craindre.
2) La fibrinolyse aiguë primitive
Résulte de l'activation anormale de la plasmine ou de la fibrinolysine,
enzyme capable de dégrader la fibrine et le fibrinogène, ainsi du que le
facteur V et le facteur VIII.
 58

VI.- THROMBOSE

C'est la formation d'un caillot appelé thrombus, dans la lumière de

l'appareil circulatoire.

A.- CARACTERES GENERAUX : A l'état normal, le sang demeure

liquide dans les cavités vasculaires. Sa coagulation participe à l'arrêt de
l'hémorragie. L'exagération de sa coagulation entraîne une coagulation
anormale. Si l'hémorragie est dangereuse, la coagulation anormale l'est
aussi.

Une thrombose peut se produire en tout point de la cavité artérielle,

veineuse, capillaire ou cardiaque.

Un thrombus peut être oblitérant ou occlusif s'il obstrue totalement la

lumière vasculaire ou une cavité cardiaque (oreillette).
Il est dit pariétal ou mural s'il ne fait que rétrécir la lumière et se voit dans
les zones de circulation rapide et il forme un placard ± épais à la face
interne intimale d'un vaisseau ou sur l'endocarde.

1.- Aperçu morphologique

a.- Variétés structurales du thrombus : Un thrombus récent est fait :
un feutrage de filaments de fibrine;
dont les mailles contiennent les éléments figurés du sang.
Les variétés de thrombus dépendent de l'abondance de tel ou tel type
d'éléments figurés et de leur répartition.

1) Thrombus rouge: Peu courant, il correspond à un caillot de coagulation

massive et fibrinocruorique contenant fibrine, globules rouges, globules
blancs et plaquettes. Rouge-violacé, il est comparable à celui que l'on
obtient lors de la coagulation brusque de sang in vitro.
Circonstances : - thromboses hémorroïdaires - autres thromboses veineuses.
2) Thrombus blanc: Il a la structure d'un clou hémostatique ou clou
plaquettaire: un agrégat de plaquettes sanguines associées à quelques
filaments de fibrine et de nombreux leucocytes. Les thrombocytes s'y
désagrègent rapidement et se présentent sous forme d'un matériel
granuleux. Toujours de petite taille, il est translucide, visqueux et très
adhérent.
3) Thrombus mixte : C'est le plus fréquent. De consistance ferme mais
assez friable, il comprend 3 zones schématiques: la tête, le corps et la
queue.
La tête est faite d'un agrégat blanchâtre de plaquettes adhérant
intimement à la paroi vasculaire.
 59
Le corps se compose de bandes blanches et rouges
alternées, perpendiculaires à la paroi vasculaire dans le thrombus
oblitérant; ± parallèles à la paroi dans le thrombus pariétal. Les bandes
perpendiculaires dites lignes ou crêtes de Zahn correspondent à une
agrégation des plaquettes tandis que les parallèles correspondent à un
coagulum fibrinocruorique.
La queue s'identifie à un caillot de coagulation massive, ce qui
explique sa teinte rougeâtre et son aspect homogène. Elle est friable,
peu adhérente, flotte dans la lumière vasculaire et se détache facilement
sous la force du mouvement sanguin.
4) La coagulation agonique et la coagulation post mortem doivent être
distinguées d'une thrombose formée in vivo. Immédiatement après la mort,
le sang demeure fluide. L'élasticité des artères le chasse vers les cavités
veineuses et cardiaques. L'autolyse cellulaire et plaquettaire libère les
facteurs de la coagulation.
a) Le caillot agonique est rouge ± strié de blanc sans lignes de Zahn
caractéristiques. Il ressemble quelque peu à un caillot de coagulation
massive.
b) Le caillot post mortem est comparable au caillot agonique, parfois il est
bicolore avec une couche profonde rouge faite d'hématies et une couche
superficielle blanc-jaunâtre de plasma coagulé, couenneuse, ayant l'aspect
de "graisse de poulet". Cette double colorabilité surtout apparente dans les
cavités cardiaques et les gros vaisseaux est due au fait que les hématies ont
sédimenté après l'arrêt de la circulation et avant la coagulation post-mortem.
Le caillot agonique ou post-mortem est élastique, n'adhère pas aux parois
cardiovasculaires et son diamètre est inférieur à celui du vaisseau tandis que
le thrombus est friable, adhérent et souvent oblitérant.

2 Evolution
a. Organisation: Un thrombus subit une organisation fibreuse
habituellement comme dans l'inflammation. Il est d'abord pénétré et
progressivement envahi par des histiocytes et des fibroblastes du tissu
conjonctif intimal. Le sang est alors résorbé, certains histiocytes deviennent
les sidérophages. Pendant ce temps, les fibres réticulaires apparaissent,
parallèles au grand axe du vaisseau. Les capillaires sanguins naissent et sont
eux aussi parallèles à cet axe et naissent d'une prolifération angioblastique.
Finalement, le thrombus est amarré solidement à la paroi et transformé en
une masse conjonctivo-vasculaire. S'il est oblitérant, cette masse remplit la
lumière et rend définitive l'oblitération vasculaire. Si le thrombus étant
partiel, la masse bombe dans la lumière sous forme d'un placard dont la
surface libre est rapidement ré-endothélialisée: la continuité du courant
circulatoire est maintenue et l'intégrité relative de la paroi rétablie. Il faut
signaler que sous l'effet de la thrombosthénine, une protéine plaquettaire,
un thrombus oblitérant peut subir une rétraction et devenir pariétal. Il faut
aussi savoir que les néovaisseaux du thrombus organisé peuvent
 60
s'anastomoser et laisser exceptionnellement passer le
sang d'amont en aval d'un thrombus oblitérant. Un thrombus organisé peut
s'imprégner de sels calcaires, voir s'ossifier de même que la paroi adjacente.
Cet ensemble prend le nom de Phlébolithe dans les veines thrombosées.
b.- Ramollissement puriforme: Les leucocytes se désintègrent, libèrent les
enzymes qui liquéfient la fibrine. Cette liquéfaction s'étend et ménage la
périphérie transformant ce volumineux thrombus en un sac contenant un
liquide jaune-brunâtre ou gris sale. Le thrombus ramolli devient très fragile
: il se désintègre en petits fragments ou se détache en entier, mobilisé dans
le courant circulatoire.
c.- Ramollissement purulent: Ce phénomène est secondaire à une
infection du thrombus par les germes lors d'un état infectieux.
d.- Mobilisation: Un thrombus peut se détacher en entier ou en partie et se
fixer en un autre endroit de l'organisme. Cette migration constitue l'embolie
thrombotique et le thrombus mobilisé prend le nom d'embol.
e.- Thrombolyse: C'est la lyse de la fibrine du thrombus ou fibrinolyse par
la plasmine avec libération de divers produits de dégradation. Elle peut être
suscitée par une thérapeutique à base d'activateurs du plasminogène comme
l'urokinase ou la streptokinase.

B.- APERÇU PHYSIOPATHOLOGIQUE

1.- Facteurs de thrombose: Trois facteurs thrombogènes principaux sont à
retenir:
a) Altération de l'endothélium: Par action mécanique traumatique ou
chirurgicale, anoxie, radiations ionisantes, toxines microbiennes, produits
chimiques histaminés. La conséquence en est l'adhésion des plaquettes.
b) Hypercoagulabilité sanguine: Soit par hyperactivation des facteurs
procoagulants (Facteurs de coagulation) et des facteurs anticoagulants
(antithrombus, la plasmine, l'héparine), soit au contraire par carence en
facteurs anticoagulants, soit encore que les facteurs procoagulants activés
ne sont pas détruits comme normalement par les phagocytes mononucléés
lorsqu'ils sont en excès.

Ainsi les foyers de nécrose, les tissus néoplasiques produisent des

substances thrombogènes.
c) Perturbation de la dynamique circulatoire
La stase sanguine
Les turbulences à la bifurcation vasculaire, à l'abouchement ±
perpendiculaire d'un vaisseau et au niveau des obstacles pariétaux non
occlusifs bombant dans les cavités cardiovasculaires : plaque
athéromateuse, thrombus pariétal, végétation valvulaire, etc.
d) Modes de développement du thrombus
Il existe une intrication des phénomènes morphologiques et
physiopathologiques menant au thrombus.
 61
Il peut s'agir d'une stase sanguine alliée à un
manque d'élimination des facteurs actifs de la coagulation plasmatique
par les systèmes des phagocytes monucléés. Ce processus est rare.

Dans la règle, l'acte 1er est l'adhésion immédiate et réversible des plaquettes
sanguines au siège de l'altération endothéliale. Si l'altération est
superficielle, ne mettant à nu que la membrane basale ou les microfibrilles
conjonctives, elle nécessite la présence du facteur de Willebrand dont le
déficit ou maladie de Willebrand, une tare autosomique à transmission
dominante est caractérisée par un syndrome hémorragique prédominant sur
les muqueuses si l'altération endothéliale est profonde et atteint le tissu
conjonctif, l'adhésion est liée aux seules perturbations de mouillabilité et
charges électriques.

L'agrégation plaquettaire est d'abord réversible; elle forme une ébauche de

clou plaquettaire troué de pertuis, perméable au sang. Elle devient
irréversible sous l'action des traces de thrombine contenue dans
l'atmosphère périplaquettaire : les plaquettes subissent une métamorphose
visqueuse, c'est-à-dire qu'elles se gonflent et perdent leur contour avant de
se désagréger, tandis qu'elles libèrent leur contenu, notamment un
phospholipide plaquettaire ou facteur 3 plaquettaire (3FP) indispensable à la
voie endogène plasmatique de la coagulation. La thrombine nouvellement
produite accélère la lyse plaquettaire.

Pour sa part, la fibrine dont les filaments sont accrochés par la surface
muqueuse de l'agrégat, en assure l'étanchéité ainsi que la stabilisation. C'est
de cette façon que se constituent le clou hémostatique ou thrombus blanc et
la tête du thrombus mixte. Sur la face libre du thrombus blanc non revêtue
d'endothélium, les modifications du courant sanguin se traduisent par les
zones d'immobilité grâce auxquelles le sang coagulé se dépose en une
bande rouge fibrinocruorique. De nouvelles plaques s'y accolent puis
s'agrègent, toujours sous l'action des monucléotides plaquettaires: une
bande blanche fibrinoplaquettaire se forme et ainsi de suite... La succession
des phénomènes aboutit à l'extension de la thrombose et à la constitution du
corps zébré du thrombus mixte.

C.- CORRELATIONS ANATOMOCLINIQUES

1.- Affections et périodes thrombogènes:
a.- Les périodes post-opératoires et celles du post-partum : Elles
associent de façon variable des éléments directement ou indirectement
thrombogènes pour le système veineux : geste chirurgical, traumatisme,
hémorragie responsable d'anémie, d'hyperplaquettose, d'hypercoagulabilité,
choc, immobilisation, stase, libération des produits de désintégration
tissulaire;
 62
b.- L'athéromatose agit en lésant l'intima artérielle, la
boursouflant de plaques et déterminant des rétrécissements vasculaires, elle
réunit au moins 2 conditions favorables à la thrombose: - l'altération
endothéliale et - les turbulences du torrent sanguin.
c.- Les cardiopathies:
Les thromboses compliquent couramment l'insuffisance cardiaque : les
malades alités ou immobilisés souffrent à la fois de ralentissement
circulatoire par baisse du débit ventriculaire, de stase veineuse,
d'hémoconcentration, de polyglobulie secondaire.
Les valvulopathies se compliquent souvent des thromboses des auricules ou
des oreillettes.
Les endocardites se compliquent de thromboses, ces dernières se fixant sur
les valvules lésées.
d.- La maladie cancéreuse est émaillée de thromboses veineuses, surtout
lorsque la tumeur primitive est viscérale: gastrique, pancréatique...
e.- Les varices des membres inférieurs: Sont à la fois cause et
conséquence de la stase sanguine et de ce fait thrombogènes surtout si le
porteur est immobilisé, opéré ou accouché.

2.- Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)

Elle se caractérise par :
la formation sans cause apparente de caillots sanguins disséminés dans
les petits vaisseaux sanguins (microthrombose);
un épuisement des facteurs de la coagulation;
une fibrinolyse secondaire avec hémorragies consécutives.
a.- Aspects microscopiques:
Les thrombi siègent dans les artérioles, les veinules et les capillaires
sanguins; ils peuvent être difficiles à trouver à cause de la fibrinolyse. Leur
aspect varie de celui d'un microthrombus mixte à celui d'un microthrombus
hyalin.
Site :
rein, notamment les artérioles afférentes et les anses capillaires
glomérulaires;
peau, poumons, glande surrénale, rate, foie, tube digestif.
Il s'associe une infiltration hémorragique des tissus.
b.- Aspects macroscopiques: Les thrombi ne sont pas visibles à l’œil nu
mais se signalent par les hémorragies et les nécroses.

Les hémorragies sont superficielles et profondes et consécutives à

l'hypercoagulabilité; elles se manifestent par un purpura cutanéo-muqueux,
parfois nécrotique, une atteinte viscérale pouvant toucher tous les organes...
c.- Aspects étiopathogéniques et retentissement clinique : Le syndrome
relève de mécanismes complexes,
 63
deux phénomènes initiaux seraient nécessaires: La stase sanguine
et une activation du système de coagulation plasmatique par non-
élimination des facteurs de coagulation activés par les phagocytes
mononucléés. La formation de multiples microthrombi disséminés dans le
lit vasculaire entraîne une consommation locale exagérée des plaquettes et
des facteurs de la coagulation avec effondrement de leur taux sanguin: cette
coagulopathie de consommation correspond à une rupture d'équilibre
entre facteurs procoagulants et facteurs anticoagulants et il s'en suit des
hémorragies.
Le processus passe par 3 phases successives: hypercoagulabilité
cliniquement muette avec formation des thrombi, hypercoagulabilité
avec hémorragies, fibrinolyse avec accentuation des lésions
hémorragiques.

La correspondance biologique est fidèle :

phase transitoire d'hyperfibrinogénie et d'hyperactivité des
facteurs V et VIII;
phase de diminution des facteurs normalement consommés pendant
la coagulation, c'est-à-dire hypoplaquettose, hypofibrinogénie et
hypoactivité des facteurs II, V, VIII et XIII;
phase caractéristique de présence dans le plasma des "complexes
solubles de la fibrinolyse", comprenant les produits de la dégradation
du fibrinogène à haut poids moléculaire (PDF) et les monomères de la
fibrine non transformés en polymères insolubles par inactivation du
facteur XIII.

VII.- EMBOLIE

L'embolie se définit comme le transport d'un corps étranger dans le torrent

circulatoire et son arrêt dans un vaisseau qui s'en trouve oblitéré (de
embolein = pousser dans). Le corps étranger s'appelle "embol ou
embolus", à ne pas confondre avec embol qui signifie soit une articulation
par emboîtement soit la réduction d'une luxation.

A.- CARACTERES GENERAUX : Tout corps étranger non dissout ou

non soluble dans le sang peut devenir un embol qu'il soit massif, granuleux,
gazeux, liquide en suspension, etc.
Chez un même individu, l'embol est unique ou multiple, de façon
simultanée ou successive.

La plupart des embols sont endogènes et nés dans l'organisme même :

thrombus (90 %), matériel athéromateux, bulles de gaz, des gouttelettes de
lipides,...
Les embols exogènes sont exceptionnels : agents pathogènes comme:
 64
bacilles, matériel fungique, contenu de kyste hydatique...
D'autres sont accidentels: entrée massive d'air par blessure d'une grosse
veine, fragment de cathéter pour perfusion ou exploration diagnostique.
Une place à part doit être faite au vagabondage cellulaire: c'est le passage
dans le sang des cellules normales ou pathologiques. Ces cellules se
fixent dans le réseau capillaire sanguin du poumon, foie sans y déterminer
des perturbations circulatoires. Elles meurent sur place ou continuent à
vivre normalement ou bien y prolifèrent de manière excessive: par exemple,
les cellules trophophoblastiques et en particulier les syncytio ou
plasmoditrophoblastes. La migration comparable de minuscules fragments
d'endomètre serait à l'origine de l'endométriose.

1.- Voies de cheminement : En règle générale, un embol suit le cours

normal du sang, c'est l'embolie directe.
Ex. : Un thrombus libéré d'une veine surale (de la jambe), passe par la VCI,
l'OD, le VD et AP pour se fixer dans cette artère pulmonaire ou l'une de ses
branches. En fait, un embol issu d'une veine de la grande circulation
oblitère une artère de la petite circulation, tandis qu'un embol issu du
système cardioartériel de la grande circulation y demeure et oblitère une
artère de cette grande circulation. Il arrive que le cheminement anatomique
soit différent, c'est le cas très occasionnel de l'embolie paradoxale
consistant en ce qu'un embol quitte une veine de la grande circulation pour
oblitérer une artère de la même grande circulation. Ceci est possible si et
seulement s'il existe un court-circuit par une malformation cardiaque
(communication inter-auriculaire: CIA ou interventriculaire: CIV) ou par
une fistule veino-artérielle.
L'embolie rétrograde encore plus rare et même contestée par certains, se
ferait à l'occasion du renversement momentané du flux de la grande
circulation par hypertension brutale due à un effort de toux, de défacation
ainsi, un embol pelvien remontant la VCI pourrait-il être stoppé et repoussé
vers l'amont par le reflux veineux puis s'engager dans un vaisseau comme la
veine rénale.

2.- Conséquences
a.- Mécaniques: Sont les 1ères auxquelles on pense. Quels que soient la
nature et le point de départ, ce sont les mêmes que celles toute obstruction
artérielle ou veineuse, depuis l'absence de toute lésion jusqu'à la nécrose
ischémique.
b.- Conséquences physiopathologiques: Elles sont redoutables pour une
part à cause de la brutalité du phénomène. Le spasme ± intense qu'il
déclenche renforce l'occlusion vasculaire et peut toucher un territoire
vasculaire plus étendu... Il peut passer cliniquement inaperçu ou entraîner
une mort subite ou ± rapide; le malade peut présenter: angoisse, énervement
et lipothymie.
c.- Conséquences thrombogènes: Tout embol qui ne tue pas à ± brève
 65
échéance met en branle le mécanisme de la thrombose là
où il se trouve bloqué. Le thrombus secondaire suit l'évolution de tout
thrombus: fixation à la paroi, organisation conjonctivovasculaire...
L'embol originel reste reconnaissable s'il est fait d'un matériel qui n'est pas
sanguin (cellules cancéreuses) ou s'il ne se résorbe pas (bulle gazeuse).
d.- Conséquences évolutives locales: Elles tiennent à la nature même de
l'embol.
1) L'embol spetique procède d'un thrombus fibrionocruorique hébergeant
les germes pathogènes, il est à l'origine des abcès métastatiques (part d'une
végétation d'endocardite, d'une zone de thrombophlébite).
2) L'embol cancéreux comprend des cellules cancéreuses en amas, parties
d'une tumeur maligne et déterminant une métastase là où elles se bloquent.

B.- CORRELATIONS ANATOMOCLINIQUES

1.- Thrombo-embolie ou embolie tout court.
a.- Origine : veineuse la plus courante. Le thrombus est mobilisé en bloc
par embolie directe et vient obstruer le tronc commun de l'AP entraînant
une mort subite avant même que la nécrose ischémique ait le temps de se
constituer.
A la nécropsie, on trouve un agglomérat de longs cylindres thrombotiques
recroquevillés et pelotonnés, faisant saillie à l'ouverture de l'AP. Dans les
autres cas, les conséquences sont celles de toute obstruction vasculaire.
b.- L'origine cardiaque ou artérielle est plus rare et passe plus rarement
inaperçue que l'origine veineuse.
2.- Embolie athéromateuse
a.- Embolie par détachement d'un thrombus né sur une plaque
d'athérome.
b.- De la bouillie athéromateuse peut également se détacher d'une plaque
d'athérome ulcérée.
3.- Embolie gazeuse : Une petite quantité d'air peut lors d'une injection
intraveineuse (IV) passer dans le sang sans causer la moindre gêne. Le
terme d'embolie gazeuse est réservé soit à l'introduction massive d'air ou
d'un autre gaz dans un vaisseau sanguin, soit à l'apparition des bulles
gazeuses capillaires sanguines.
a.- Aspect microscopique : L'embol gazeux n'est pratiquement pas
identifiable, mais c'est un espace vide de sang dans la lumière d'un
vaisseau.
b.- Aspect macroscopique : Par le fond d’œil(F.O.), on peut noter de petits
embols gazeux dans les vaisseaux rétiniens, des bulles gazeuses ont
tendance à s'accumuler dans les cavités cardiaques surtout à droite, ce qui
rend le sang spumeux dans ces cavités, ce qui peut rendre le diagnostic
nécropsique facile si l'on songe à les ouvrir sous l'eau.
c.- Aspects étiopathogéniques et retentissement clinique : Il existe 2
groupes de circonstances:
 66
Le 1er est celui d'une entrée d'air massive accidentelle dans la
circulation à l'occasion d'un traumatisme ou d'un geste médicochirurgical :
Intervention thoracique ou intracrânienne, les insufflations pour
pneumothorax ou pneumopéritoine exposent plus que d'autres manœuvres
aux embolies veineuses. La pression négative produite par l'inspiration
contribue à l'aspiration d'air dans les veines. Les embolies artérielles
répondent au passage d'air dans les veines pulmonaires, de là au cœur
gauche, à l'aorte et à ses branches.
Clinique: choc inopiné ou mort subite.
Décès rapide dans la forme veineuse par décompensation cardiaque par
accumulation de gaz dans les cavités.
Ischémie du système nerveux central (SNC) dans la forme artérielle.

Le 2e groupe: rassemble les accidents de décompression survenant lorsque

les gaz dissouts dans le sang et les tissus, se libèrent sous forme de bulles
d'air dans un organisme soumis à un abaissement (une décompression) trop
rapide de la pression ambiante. Le CO2 et l'O2 se redissolvent très vite et
sans accident, tandis que les bulles d'azote (N2) persistent et oblitèrent les
petits vaisseaux en particulier ceux de certains tissus au réseau capillaires
très développé, appelés "pièges à bulles" comme l'os spongieux des
épiphyses ou le SNC, d'où foyers de nécrose ischémique ou de
démyélinisation.
Au contact de l'air, le sang coagule et une CIVD peut compliquer une
embolie gazeuse.

4.- Embolie graisseuse : Chez les sujets traumatisés, les polyfracturés, on

peut rencontrer de petits groupes de cellules adipeuses, des lambeaux de
moelle osseuse hématopoïetique et des gouttelettes de lipides libres
extracellulaires dans les rameaux des artères pulmonaires. Chez les mêmes
sujets, des gouttelettes lipidiques libres se rencontrent également dans les
petits vaisseaux de la grande circulation, notamment au cerveau, dans le
rein, dans les téguments ou le globe oculaire.

On distingue deux ordres de phénomènes :

Embols graisseux latents, cellulaires ou libres sans remaniement
circulatoire fonctionnel ou organique.

Un syndrome d'embolie graisseuse avec lésions tissulaires

disséminées, des troubles biologiques alarmants et des perturbations
complexes du métabolisme lipidique.
a.- Aspects microscopiques : L'identification d'adipocytes ou de moelle
hématopoïétique parfois ornée d'un spicule osseux, est évident dans la
lumière d'un vaisseau sanguin. Les embols graisseux ne possèdent pas de
structures caractéristiques dans les préparations histologiques standard, ils
correspondent à des espaces vides, sphériques ou allongés dans la lumière
 67
d'un vaisseau sanguin : artérioles ou capillaires, les dilatant
légèrement et produisant un tassement des globules rouges (GR) sur
l'endothélium. Le diagnostic est affirmé par les colorations spécifiques des
lipides (Soudan III, rouge écarlate, acide osmique). Les malades souffrent
de syndrome d'embolie graisseuse dont la découverte est faite par
ponction-biopsie rénale ou cutanée, montrant les cellules endothéliales
dégénératives, au contact des embols et même en dehors d'eux. On décèle
aussi une association d'exsudats oedémateux, d'hémorragies par
érythrodiapédèse ou rupture vasculaire, des microthromboses fibrineuses et
parfois d'infiltrats histiocytaires.
b.- Aspects macroscopiques : Rien n'est spécifique à l’œil nu, de l'embolie
graisseuse. Les tissus et les organes des sujets décédés sont parsemés
d'hémorragies punctiformes ou étendues en nappes irrégulières. Au lit du
malade deux localisations hémorragiques paraissent néanmoins évocatrices:
des pétéchies sous-conjonctives, considérées comme signe d'alarme par
beaucoup, des exsudats hémorragiques et blanchâtres du F.O., les derniers
traduisant la démyélinisation de la rétine, un purpura thora-cocervical
antéro-supérieur, généralement tardif par rapport à la symptomatologie.
c.- Aspects étiopathogéniques et retentissement clinique
Un intervalle libre : plusieurs heures à quelques jours : 2 à 3 jours, est
constamment noté entre le moment de l'agression et l'installation du
syndrome d'embolie graisseuse comprenant cliniquement:
une fièvre brutale, une grande détresse cardio-respiratoire, une éruption
purpurique et une atteinte neuropsychique avec céphalée, agitation,
torpeur ou hallucination.
Dans plus de 80 % l'agent causal est la facteur unique ou multiple,
notamment de la diaphyse des os longs comme le fémur.
Autres causes : - introduction intraveineuse accidentelle ou
médicamenteuse de substance huileuse exogène, consécutive à une
manœuvre abortive, une lymphographie, une injection intramusculaire, une
perfusion d'émulsion lipidique, brûlure étendue, infection sérieuse du
panicule adipeux, stéatose hépatique avec nécrose de nature alcoolique ou
toxique (phosphore, tétracycline).
d.- Physiopathologie : L'obstruction vasculaire est la grande responsable,
celle des vaisseaux pulmonaires peut intervenir en tant que telle si elle est
massive ou simultanément multifocale ou répétée sans cesse. A elle seule,
elle ne peut expliquer ni l'intervalle libre, et l'on ne s'explique que les
embols lipidiques libérés dans le système artériel pulmonaire franchissant la
barrière des poumons pour diffuser dans la grande circulation et y
déterminer les lésions multiples des tissus et des organes.

On pense aujourd'hui qu'il s'agit d'un bouleverse-ment brutal et profond du

métabolisme des lipides.

5.- Embolie amniotique : Une fois sur 25.000 à 30.000 accouchements et

 68
peut-être moins exceptionnellement au décours
d'une grossesse développée sur stérilet, du liquide amniotique passe dans la
circulation veineuse de la mère, après la rupture des membranes, à la faveur
des contractions utérines très violentes ou d'un obstacle à l'écoulement
vaginal de ce liquide. Les débris qu'il contient en suspension, lanugo,
cellules malpighiennes desquamées, sébum, mucus, se logent dans les
vaisseaux pulmonaires. De plus et surtout la thromboplastine qu'il contient
active les facteurs de coagulation jusqu'à épuisement.

L'embolie amniotique est comme l'embolie graisseuse plus redoutable par

ses effets biochimiques que par son action d'oblitération vasculaire: Hormis
les cas de mort brutale ou rapide, un tableau de coagulation intravasculaire
disséminée s'installe; c'est donc une coagulopathie de consommation.

VIII.- INFARCTUS, INFARCISSEMENT,

APOPLEXIE:
A.- DEFINITIONS: Un infarctus est un foyer viscéral circonscrit de
nécrose ischémique, consécutif à une oblitération artérielle. Il existe des
infarctus blancs ou anémiques, aux tissus démunis de sang et des infarctus
rouges ou hémorragiques gorgés de sang.

Un infarcissement est un foyer viscéral ± circonscrit de nécrose

hémorragique, consécutif à une oblitération veineuse alors qu'en principe,
l'artère correspondante n'est pas oblitérée.

Une apoplexie est une perturbation (de apopleksis = stupeur) d'un réseau de
circulation sanguine, viscéral, péri-viscéral et même pluri-viscéral,
entraînant une hémorragie par érythrodiapédèse et une nécrose secondaire,
sans oblitération vasculaire. Par extension, c'est la zone de nécrose
hémorragique qui en résulte.

B.- APERCU MORPHOLOGIQUE ET EVOLUTIF

1.- Infarctus blanc : Les lieux d'élections en sont le rein, la rate, le
cerveau, le myocarde, c'est-à-dire les organes à tissus denses irrigués par un
système artériel terminal.

L'occlusion artérielle porte sur le tronc principal ou successivement sur une

ou plusieurs de ses branches : un même organe peut avoir plusieurs
infarctus blancs. Le retour veineux est respecté.
a.- Aspects microscopiques : Dans sa forme typique et à sa période d'état,
l'infarctus blanc comprend :
 69
Une région centrale de nécrose de coagulation à
l'architecture tissulaire générale conservée, mais aux cellules munies
d'un cytoplasme homogène oxyphile et d'un noyau pycnotique.
d'un liséré périphérique de tissus non nécrosés, mais œdémateux,
congestifs, infiltrés de multiples éléments libres, polynucléaires,
histiocytes et macrophages.
une bande externe simplement congestive, la vasodilatation sanguine
s'atténuant progressivement en direction des tissus de voisinage.

b.- Aspects macroscopiques: On observe :

une région centrale de nécrose blanc- jaunâtre, de consistance ferme ou
molle, saillant ± dans la capsule de l'organe comme sur les tranches de
section et dont la forme, le volume et les limites nettes correspondent
au territoire anatomique de vascularisation de l'artère oblitérée :
triangle à sommet orienté vers le hile pour le rein, contours
quadrangulaires ou polycycliques pour la rate,
un mince liséré gris clair périphérique visualisant la portion de tissus
infiltrés par les cellules libres.
une bande congestive externe, rouge violacé.
c.- Aspects évolutifs et physiopathologiques : Au début : lorsque
l'ischémie s'installe, rien de décelable tant microscopiquement que
macroscopiquement (4 à 12 h pour l'infarctus du myocarde) au niveau de la
zone voisine à la nécrose. Par contre, la microscopie électronique révèle les
altérations cellulaires des premiers instants de nécrose ischémique:
gonflement mitochondrial de grande amplitude puis dégranulation de la
matrice, dilatation du réticulium endoplasmique, gonflement cellulaire, etc.

L'évolution de l'infarctus s'apparente à celle d'un foyer inflammatoire telle

qu'elle est décrite plus loin : afflux de liquide d’œdème, de polynucléaires
neutrophiles et d'histiocytes formant le liséré périphérique ainsi que la
vasodilatation sanguine qui survient après l'installation de la nécrose. Les
leucocytes envahissent les tissus nécrosés, participent à leur destruction et à
leur résorption, par la sécrétion des ferments protéolytiques et par
phagocytose. Ce phénomène est progressif, généralement lent, les portions
désintégrées se trouvant remplacées par un tissu conjonctif presque toujours
moins abondant que le tissu disparu.

L'infarctus vieilli apparaît comme une zone amincie ou rétractée de sclérose

cicatricielle blanchâtre, dure et desséchée. Une variante, l'ischémie
tissulaire de l'infarctus cérébral est rapidement suivie d'une nécrose de
liquéfaction; d'où le nom de ramollissement cérébral. La résorption de ce
ramollissement comme de tout infarctus peut laisser une cavité kystique
résiduelle, cernée de fibrose. En cas d'infection d'un infarctus, il surviendra
un infarctus suppuré.
 70
2.- Infarctus rouge : Les lieux d'élection sont les organes creux à tissus
lâches comme le poumon et les intestins. Comme pour l'infarctus blanc,
l'occlusion artérielle peut porter sur des vaisseaux de calibre différent. Elle
s'accompagne des perturbations, dans le réseau veineux d'écoulement
correspondant.

a.- Microscopie : Une fois constitué, l'infarctus rouge comprend, comme

l'infarctus blanc, trois parties différentes beaucoup moins stéréotypées:
une zone centrale de nécrose hémorragique dans laquelle les contours
des alvéoles pulmonaires sont encore reconnaissables.
un liséré périphérique de parenchyme pulmonaire dans lequel les
alvéoles sont remplies de liquide d’œdème, de polynucléaires et
d'histiocytes, sans être désintégrées pour autant (alvéolite oedémateuse
et fibrino-leucocytaire).
Une bande externe simplement congestive.
b.- Macroscopie : L'allure générale est celle d'un tissu gorgé de sang
noirâtre, induré à limites précises quadrangulaire ou triangulaires avec une
base tournée vers la plèvre, bombant même sous elle et un sommet à
direction hilaire au niveau duquel se trouve l'artère oblitérée.

Le liséré périphérique souvent masqué par l'hémorragie et la bande externe

se fondent dans l'ensemble de la lésion.

c.- Aspects évolutifs et physiopathologiques : Au début, durant une brève

période, les tissus sont en ischémie totale, pâles et sec. Puis rapidement se
produisent coup sur coup, une congestion intense et l'inondation
hémorragique avec la nécrose.

Par la suite, la réaction inflammatoire périphérique, la désertion, la

cicatrisation se déroulent sur le même mode que pour l'infarctus, à cela près
que les tissus de sclérose cicatricielle de l'infarctus rouge peuvent conserver
des pigments d'hémosidérine après résorption des hématies et apparaître
bruns à l’œil nu.

L'afflux de sang secondaire dans le territoire dépendant d'une artère

principale oblitérée s'expliquent par :
la voie des artères collatérales temporairement imperméables ou
insuffisamment fonctionnelles pour éviter l'anoxie.
Reflux veineux dans les tissus ischémiques, l'occlusion artérielle
déclenchant une aspiration sanguine rétrograde.
Gêne à l'écoulement veineux de la zone ischémiée ou même blocage de
la circulation de retour, par stase sanguine en aval quelle qu'en soit la
cause, voire par thrombose veineuse concomitante.
 71
Un nouvel accès de sang artériel dans la région
proximale d'un infarctus blanc, par le canal de l'artère principale dont le
spasme accompagnant l'oblitération aurait été levé ou dont l'embol
aurait été mobilisé à nouveau et expédié plus en avant.
Perturbations hémodynamiques complexes et successives.
L'obstruction artérielle provoquant à la fois une nécrose exsangue et
une vasoconstriction réflexe artériolaire suivie d'une vasodilatation
réflexe par anoxie avec reflux de sang veineux et inondation sanguine à
travers la paroi nécrosée des capillaires.

L'intervention de l'un ou de l'autre de ces mécanismes permettrait de

comprendre le caractère évolutif de certains infarctus.
Un infarctus pouvant passer par un stade exsangue très transitoire avant
de devenir rouge comme dans le poumon, un autre infarctus pouvant
être d'emblée rouge, lorsque la nécrose hémorragique est d'installation
immédiate comme dans le poumon des sujets atteints de stase
cardiaque,

L'infarctus rouge du poumon soulève le problème circulatoire du viscère à

double système artériel. L'inondation sanguine résulte de la combinaison de
plusieurs phénomènes. Les perturbations hémorragiques jouent
certainement leur rôle. Mais les anastomoses artério-artérielles et
artérioveineuses, fermées à l'état normal, s'ouvrent parallèlement par reflex,
et les anastomoses artère bronchique - veine pulmonaire participent de
façon toute spéciale au processus hémorragique en projetant du sang sous
pression dans le réseau capillaire déjà submergé.

3.- Infarcissement hémorragique : Ce sont avant tout les poumons, le rein

et la rate qui s'en trouvent affectés par thrombose veineuse, en particulier
chez les cardiaques. On peut citer aussi l'intestin grêle par thrombose
mésentérique et la surrénale par thrombose de la veine surrénalienne.

Les aspects microscopiques, macroscopiques et évolutifs paraissent ceux

d'un infarctus rouge à quelques minimes différences près. Les contours
moins tranchés, une dominance d’œdème, d'hémorragie et de congestion
passive avec teinte très violacée signeraient l'obstruction veineuse. Seule
l'étude très minutieuse des troncs vasculaires permettra de l'affirmer, ce qui
n'est pas toujours couronné de succès, c'est ainsi que dans certaines
contrées, le terme infarcissement est abandonné au profit de l'infarctus
rouge qui s'appliquerait à tout foyer de nécrose ischémique gorgé de sang,
quelle qu'en soit l'origine artérielle ou veineuse de l'anoxie.

4.- Apoplexie : Les organes atteints sont les viscères digestifs et ceux de la
sphère génitale et accessoirement le cerveau et les glandes endocrines.
 72
Elle est caractérisée par l'hémorragie par érythrodiapédèse et la nécrose
tissulaire sans oblitération vasculaire. Les suffusions hémorragiques,
l'exsudation oedémateuse, les lésions de nécrose diffusent sans limites
nettes dans les tissus, se continuant souvent en nappes ou en foyers
discontinus à la périphérie de la zone infiltrée.

L'évolution est celle de tout foyer de nécrose hémorragique. Il existe

cependant une tendance à l'enkystement de ces foyers d'apoplexie surtout
quand ils sont petits.

C.- CORRELATIONS ANATOMOCLINIQUES

1.- Répercussion générale : La plupart des petits infarctus peuvent passer
inaperçus sans symptomatologie propre.

La plupart des autres infarctus se révèlent par une douleur subite, irradiée
ou non selon un trajet classique avec ou sans état de choc. La mort subite ou
immédiate peut en résulter : elle est due soit à l'irréversibilité du choc, soit à
une insuffisance fonctionnelle aiguë de l'infarctus du myocarde.

L'insuffisance fonctionnelle progressive conduit à la mort différée comme

dans l'insuffisance rénale grave des infarctus du rein. La topographie et
l'étendue de la nécrose commandent l'essentiel du tableau clinique et la
sévérité du risque vital; la dyspnée et l'hémoptysie dans l'infarctus
pulmonaire; l'onde typique et anormale du tracé ECG, la chute tensionnelle
et les troubles du rythme cardiaque dans l'infarctus du myocarde.

2.- Répercussions locales : La nécrose ischémique est par son étendue ses
récidives, responsable habituelle des déformations, d'atrophie voire de
destruction partielle ou totale de différents organes. La nécrose
ischémique peut conduire à la rupture d'un organe : rupture du cœur avec
hémopéricarde mortel, rupture de la rate avec hémopéritoine, perforation
intestinale avec infection et péritonite secondaire.

Elle suscite de surcroît des altérations de voisinage dont les manifestations

peuvent aider au diagnostic anatomoclinique : péricardite en regard d'un
infarctus du myocarde, pleurite comparable de l'infarctus pulmonaire,

IX.- CHOC

C'est un état de défaillance circulatoire aiguë entraînant une mauvaise

irrigation sanguine des tissus et aboutissant rapidement à une anoxie
cellulaire.
 73
A.- APERÇU PHYSIOPATHOLOGIQUE :
Des perturbations hémodynamiques et métaboliques complexes
interviennent et s'enchaînent pour déclencher le choc, l'entretenir puis le
rendre éventuellement irréversible et mortel.
1.- Facteurs étiologiques
hémorragie abondante et rapide
traumatisme souvent compliqué d'hémorragie
intervention chirurgicale
acte obstétrical
choc cardiaque en rapport avec un infarctus du myocarde ou
une embolie pulmonaire grave
infection
déshydratation (grands brûlés, vomissements, diarrhée)
toxine
insuffisance endocrinienne.
2.- Réduction du volume sanguin : Tous les facteurs ci-haut cités
possèdent en commun la propriété de réduire le volume sanguin selon les
modalités différentes.
a.- Diminution du retour veineux : Au cœur droit par diminution réelle ou
absolue du volume sanguin par hémorragie ou perte liquidienne, il s'agit
d'un choc hypovolémique ou par diminution apparente ou relative par
séquestration ou mieux croupissement du sang par vasoconstriction ou
encore par suite d'une vasodilatation intense avec stase.

b.- Diminution du débit cardiaque gauche primitive ou secondaire :

primitive dans le choc cardiogénique provoqué par une lésion connue,
l'infarctus du myocarde ou une tamponnade retentissant de façon
majeure sur le fonctionnement de l'organe.
secondaire par réduction marquée du retour veineux au cœur droit et
par les altérations métaboliques, électrolytiques ou toxiques du choc
qui adultèrent progressivement le myocarde.
c.- Anoxie et cercle vicieux : L'aboutissement obligatoire de toute cette
cascade de phénomènes vasculosanguins est une gêne à l'irrigation normale
des tissus ou la perfusion tissulaire. Il s'ensuit une anoxie ou une hypoxie
rapide, c'est le mot-clef du choc. L'anoxie engendre des bouleversements
métaboliques intriqués qui conduisent à la production de substances
diverses, toxiques ou non s'accumulant localement ou se déversant dans la
circulation : passage des processus habituels d'oxydation à la glycolyse
anaérobie avec résidus lactiques et pyruviques; augmentation du
catabolisme des protéines mais avec dégradation incomplète des
métabolites des graisses; acidose métabolique secondaire.

L'anoxie peut induire à elle seule, le réflexe par lequel la vasoconstriction

des systèmes artério-capillaires fait place à la vasodilatation avec stase. Elle
 74
peut exagérer la stase déjà installée, elle amplifie donc la
séquestration sanguine périphérique et aggrave les difficultés de retour
veineux au cœur droit.

En second lieu, les produits anormaux issus des anomalies biochimiques

sont facteurs de troubles et de dégénérescence cellulaire surtout pour
l'endothélium des capillaires sanguins, d'où modification de la perméabilité
pariétale, extravasation sanguine, déséquilibre liquidien et électrolytique,
dérèglement des échanges entre les milieux sanguin, interstitiel et
intracellulaire.

En 3e lieu, ces mêmes produits anormaux exercent leurs effets à distance sur
des viscères, le rein, le cerveau et avant tout le myocarde, autrement dit, ils
déterminent ou amplifient la défaillance cardiaque gauche.

En somme, l'anoxie fille d'une réduction du volume sanguin incluant par

réduction ou diminution du retour veineux et diminution du débit cardiaque,
accentue à son tour directement ou indirectement cette double diminution.
Et c'est ainsi que se créent les cercles vicieux du choc malgré l'intervention
à tous les niveaux des mécanismes compensateurs neuro-hormonaux et
endocriniens qui finissent par être débordés, toute thérapeutique mise à part.

B.- APERCU MORPHOLOGIQUE ET EVOLUTIF : Des aspects de

souffrance et de dégénérescence cellulaire sont découverts dans de
nombreux tissus, lors des chocs cliniques et expérimentaux tant à la m.o.
qu'à la m.e.. On y rencontre aussi des lésions ± diffuses d’œdème,
d'hémorragie et de microthrombose ainsi que des simples amas
d'hématies paraissant bloqués dans les capillaires et les veinules dilatées.
Outre ces lésions, les foyers de nécrose parsèment les organes irrigués par
les sinusoïdes.
Dans le foie de choc, ils sont généralement centro-lobulaires et forment
des fines marbrures jaunâtres sur les tranches de section hépatique, de
même que sur les bords des organes là où les possibilités de circulation
collatérale sont limitées, comme dans la région sous endocardique du
cœur de choc.
Dans le poumon de choc, cette nécrose prend l'allure d'un foyer
d'apoplexie. Dans l'estomac et l'intestin de choc, ce sont des petits
placards rouges à limites nettes correspondant à des exulcérations
hémorragiques de la muqueuse ou ulcérations du stress.
Dans le rein de choc : c'est une nécrose tubulaire aiguë avec rupture de
la membrane basale des tubes et oedème interstitiel. Dans la cellule
épithéliale apparaissent d'abord un gonflement et un éclatement des
mitochondries ainsi qu'une vésiculation et une désorganisation du
réticulum endoplasmique. L'élément dégénère ensuite en se tuméfiant et
en se chargeant de graisse, puis il se nécrose et desquame.
 75
La lumière élargie des tubes contient des cylindres grumeleux, pigmentés,
brunâtres et oxyphiles, correspondant à de l'hémoglobine désintégrée et à
des débris cellulaires.
Ces lésions sont segmentaires mais non systématisées à une portion du tube
urinifère. De plus, elles sont focales, portant sur un des groupes épars de
néphrons mais non à leur totalité. Enfin, elles respectent les glomérules sauf
dans les cas de nécrose corticale.

Macroscopiquement, le cortex, pâle et hypertrophié par l’œdème contraste

avec les pyramides dont la couleur brun-rouge est attribuée aux dépôts de
pigment. Une telle tubulopathie aiguë se traduisant par une insuffisance
rénale aiguë rapide avec olygo-anurie précoce peut guérir sous l'effet des
thérapeutiques, les cellules épargnées entrant en mitose et régénérant les
portions épithéliales détruites en quelques semaines.

C.- CORRELATIONS ANATOMOCLINIQUES : Voir clinique:

Froideur et pâleur ou à l'inverse cyanose des téguments;
sudation excessive par excitation sympathique; pouls rapide et filant;
hypotension artérielle; hyperventilation pulmonaire; lipothymie et même
perte de connaissance.
 76

CHAPITRE 5 : INFLAMMATION
I.- DEFINITION
L'inflammation est l'ensemble des réactions de l'organisme, tissulaires et
humorales, locales et générales, à toute forme d'agression susceptible de
perturber son équilibre biologique. En d'autres termes il s'agit d'une suite
d'événements bien ordonnés survenant dans un organisme comme une
réaction à une agression quelconque. L'inflammation a 3 buts :
1° Neutraliser l'agent agressif,
2° Limiter son action,
3° Réparer les tissus altérés.
La réaction inflammatoire est au début locale mais elle peut se généraliser
donnant des signes généraux au niveau de l'organisme.

Le phénomène est connu depuis l'antiquité puisque Celse (Celsius),

médecin romain du 1er siècle de notre ère, en identifia les traits cliniques
essentiels en une tétrade fameuse à laquelle rien n'est à changer : rubor et
tumor cum calore et dolore. Galien, Virchow pour certains ajouta un
5ème signe quelques années plus tard: trouble fonctionnel ou impotence
fonctionnelle (Functio lesae). Sa morphologie microscopique fut précisée
avec clarté au cours des XIXe et XXe siècles puis, il fallait de longs
tâtonnements pour en définir les mécanismes physiopathologiques. Ses
aspects biochimiques ont été considérés depuis quelques décennies
seulement.

II.- ETIOLOGIE: AGENTS PHLOGOGENES

Tous les agents susceptibles d'altérer l'intégrité de l'organisme et de
déclencher une réaction inflammatoire sont dits "Phlogogènes" (de
phlogos = feu); évocation à la fois de la rougeur et de la chaleur du foyer
inflammatoire, et du feu considéré par les doctrines anciennes comme un
des principes de la composition du corps.

A.- AGENTS PHLOGOGENES EXOGENES :

1.- Physiques (les causes mécaniques):
a.- Un traumatisme quelconque: coupure, une blessure, piqûre, morsure,
contusion (un coup), vibrations, pressions, effet de souffle ou "blast injury"
des anglophones.
b.- chaleur, froid, énergie électrique, radiations ionisantes, radiations
ultraviolettes.
2.- Chimiques : acides, bases, substances minérales, substances organiques
 77
médicamenteuses ou non, corps extraits des bactéries ou des
tissus (toxines microbiennes ou histamine par ex.), protéines étrangères,
venins des animaux venimeux et toxines des plantes vénéneuses, corps
figurés sous forme cristalline (poussière minérale autre corps étranger). Les
causes chimiques comprennent aussi toute substance endogène hors de son
milieu naturel telle que les urines en dehors des voies urinaires ainsi que
toutes les substances exogènes absorbées soit accidentellement soit
volontairement.
3.- Agents biologiques : virus, bactéries, champignons et parasites de toute
sorte.

B.- AGENTS PHLOGOGENES ENDOGENES :

1. - toute substance endogène hors de son milieu naturel telle que les
urines en dehors des voies urinaires
2.- Le tissu nécrosé persistant peut entraîner une réaction inflammatoire.
C.- LES CAUSES IMMUNOLOGIQUES: complexe Ag-Ac, une réaction
allergique.

Il y a en principe association de plusieurs agents. Le résultat de leur action

est le même, identique : la destruction et l'altération tissulaire.

Les agents de l'inflammation sont, soit exogènes après avoir franchi l'une ou
plusieurs de ces 3 frontières naturelles: cutanée, digestive et respiratoire,
soit endogènes (ses propres tissus). Le déséquilibre biologique qu'ils
provoquent déclenche des processus de régulation qui assurent
l'homéostasie.

Dans la plupart des cas, l'équilibre est rétabli de façon quasi normale sans
que le sujet en ait conscience. Dans d'autres, par suite d'une déficience cet
équilibre est rétabli aux prix des bouleversements suffisamment importants
pour se traduire par des manifestations morbides perceptibles. Dans d'autres
cas encore, la violence de la réaction est telle que les mêmes processus de
régulation se trouvent perturbés ou épuisés et, de protecteurs qu'ils
devraient être, ils deviennent agresseurs à leur tour.

Ainsi, l'inflammation est-elle suivant les circonstances, une inflammation

physiologique ou une inflammation-maladie. La maladie peut naître
indifféremment de l'insuffisance ou de l'exagération des mécanismes prévus
pour l'éviter.

III.- APERÇU MORPHOLOGIQUE

A.- ETUDE ANALYTIQUE DE L'INFLAMMATION
 78
1.- La réaction vasculaire:
a.- Changements hémodynamiques:
1).- Vasoconstriction brève et transitoire
2).- Vasodilatation longue avec comme conséquences:
a).- Augmentation du débit sanguin entraînant l'augmentation de la
pression hydrostatique et sortie des liquides avec corollaire la viscosité du
sang et une stase sanguine pouvant être à la base d'une thrombose.
b).- Augmentation de la perméabilité vasculaire avec conséquence, la
sortie des liquides et des protéines. Cela entraîne la diminution de la
pression oncotique et une amplification de la sortie des liquides.
c).- Margination et adhésion des éléments figurés du sang. Ces derniers
quittent la colonne centrale du courant sanguin et vont en périphérie où ils
adhèrent à la paroi vasculaire.

Plasma éléments figurés

b.- Changements morphologiques : Les cellules endothéliales des

vaisseaux s'écartent les unes des autres, laissant entre elles des pertuis.

2.- La réaction cellulaire : Les globules blancs ou leucocytes (GB) vont

sortir des vaisseaux par un phénomène actif appelé émigration ou
leucodiapédèse; une fois à l'extérieur, les GB vont faire mouvement vers
l'argent agressif et ce mouvement s'appelle migration.
Ce mouvement vers l'agent agressif se fait grâce à un phénomène appelé
chimiotactisme. La sortie des GB va entraîner leur diminution avec son
corollaire une réaction de la moelle osseuse qui va chercher à la compenser
(cette diminution de GB) avec résultat final, hyperleucocytose. Ce sont les
polynucléaires neutrophiles qui sont les premiers à être mobilisés car les
plus rapides de tous. Les globules rouges (GR) sortent par ou à travers les
pertuis laissés par les GB et cette sortie des GR s'appelle la diapédèse ou
érythrodiapédèse. Le résultat final est l'exsudat inflammatoire formé des
liquides et protéines et l'infiltrat inflammatoire fait de l'ensemble de tous
les éléments figurés sortis et se trouvant dans le foyer inflammatoire.

3.- La réaction lymphatique : Le système lymphatique a pour rôle de

drainer le foyer inflammatoire. Les vaisseaux lymphatiques conduisent les
éléments vers les ganglions lymphatiques qui constituent une barrière pour
la protection de l'organisme. Au cours de leur drainage, les germes peuvent
provoquer une lymphangite (inflammation de vaisseaux lymphatiques) et
une lymphadénite (inflammation du ganglion lymphatique).

4.- Les médiateurs chimiques de l'inflammation.

a.- Définition: Les médiateurs chimiques sont des substances vasoactives
capables de provoquer un ou plusieurs phénomènes vasculaires de
l'inflammation mais incapables prise isolément de les provoquer tous.
 79
b. Différents types:
1) Amines : Histamine, sérotonine. Les amines agissent de façon transitoire
au début de l'inflammation en provoquant la vasodilatation.
2) Les protéases: la plasmine, la kallicréine, le facteur globulinique de
perméabilité.
3) Les polypeptides: la bradykinine, la kallidine. Ces polypeptides agissent
plus tard.
4) Substances diverses: Certains complexes Ag-Ac, l'acide ribonucléique
(ARN), le facteur ganglionnaire de perméabilité et certains facteurs
lysosomiaux.

5.- Chimiotactisme
a.- Définition: C'est le choix par la cellule d'une direction bien déterminée
en réponse à un stimulus chimique.

b.- Types:
Chimiotactisme positif: la cellule s'approche du stimulus ou du foyer
de plus forte concentration de stimulus;
Chimiotactisme négatif: la cellule s'éloigne du stimulus chimique ou va
vers les foyers de faible concentration. Les substances chimiotactiques
sont de deux types:
 Cytotaxine: il s'agit d'une substance ayant une action
chimiotactique directe,
 Cytotaxigène: c'est une substance à action chimiotactique indirecte
et induisant la formation de cytotaxine.

B.- ASPECT TYPIQUE

1.- Plaie cutanée aseptique : Une telle plaie réalisée par un bistouri dans
des conditions rigoureuses d'asepsie, permet de se faire une idée de ce
processus réactionnel qui passe par des phases successives s'enchaînant:

a.- Phase Altérative ou d'agression : Une hémorragie se produit

immédiatement après le coup de bistouri. Elle se tarit rapidement d'elle-
même, un caillot colmatant les brèches. Les cellules épidermiques et des
cellules conjonctives détruites par la coupure, se mêlent au caillot. Pendant
quelques temps, le foyer d'altération reste latent sans que le porteur en
souffre.

b.- Phase réactionnelle

1).- Période vasculo-exsudative : Après quelques heures, se produit une
vasodilatation au niveau du derme du pourtour de la plaie, notamment des
capillaires présentant une lumière dilatée et encombrée d'hématies, tandis
que le tissu conjonctif est distendu par un liquide séro-albumineux. Plus
tard, de nombreux polynucléaires apparaissent dans les vaisseaux et
 80
franchissent leur paroi pour gagner le tissu conjonctif. Au fur et à
mesure qu'ils y progressent, la fibrine du caillot sanguin et les débris
cellulaires nécrosés sont résorbés.

A l’œil nu, les lèvres de la plaie se tuméfient d'où "tumor" et un halo

rouge congestif s'étend sur la peau avoisinante: "rubor" qui devient chaude
et douloureuse:"cum calore et dolore"). La plaie proprement dite laisse
sourdre quelques gouttes d'une sérosité trouble et jaunâtre qui coagule en
une croûte fragile se décollant souvent à l'occasion d'un traumatisme
minime.
2).- Période productive : La plaie a augmenté un peu de volume. Dans son
tissu conjonctif œdématié apparaissent des néocapillaires sanguins aux
cellules endothéliales turgescentes ou mitotiques se formant sur place à
partir des histiocytes sans doute ou qui naissent par bourgeonnement à
partir des capillaires normaux y existant. Ces capillaires croissent et
progressent en éventail vers la surface puis se recourbent en crosse vers la
profondeur. Ils sont entourés des polynucléaires et histiocytes allongés ou
arrondis.

L'ensemble remplit la plaie, prenant la place des éléments résorbés. Quand

la croûte tombe, la plaie se montre nette à bords réguliers. Son fond est
occupé par un tissu rougeâtre granuleux, bourgeonnant, saignant facilement
au contact et appelé tissu inflammatoire de granulation, formé d'un
ensemble d'unités histopathologiques juxtaposées ou bourgeons charnus.
Chaque bourgeon charnu se compose d'un groupe de néocapillaires drainés
par un même capillaire préexistant à l'inflammation. Il comprend une zone
profonde contenant le capillaire et le tissu conjonctif voisin, une zone
moyenne comprenant les néo-capillaires, les polynucléaires, les histiocytes
et le tissu œdémateux qui les enveloppe; une zone superficielle enfin,
logeant la crosse des néocapillaires. C'est cette zone superficielle du
bourgeon charnu, surélevée et bombant en surface qui est visible au fond de
la plaie, chacune constituant l'un des bourgeonnements du tissu de
granulation, recouvert de la sérosité coagulée en une croûte fibrino-
leucocytaire.
c.- Phase de réparation : Quand le tissu de granulation ayant comblé la
perte de substance, est parvenu au niveau du plan de l'épiderme, il est
recouvert peu à peu par les cellules épithéliales qui se multiplient sur les
bords de la plaie et glissent de ses berges vers le centre, à la surface des
bourgeons. Au-dessous d'elles, le tissu conjonctivo-vasculaire des
bourgeons devient mature et élabore d'abondantes fibres de collagène.

La ré-épithélialisation se reconnaît par une sorte de voile gris, ténu, qui

recouvre le tissu de granulation toujours rougeâtre. Finalement, la plaie ne
se signalera que par une ligne claire qui s'estompera avec le temps comme
la marque rougeâtre. Ce processus de réparation de la plaie s'appelle
 81
"cicatrisation" et la marque éventuellement laissée par la
plaie après sa cicatrisation est une "cicatrice".

C.- ASPECTS TOPOGRAPHIQUES DIVERS : Ce processus

inflammatoire qui atteint les téguments se reproduit d'une manière analogue
et selon la même séquence au niveau de tous les tissus. Le processus
inflammatoire est un mais, il ne peut se dérouler qu'en milieu conjonctif
puisqu'il met en jeu des modifications vasculaires locales et l'intervention
des cellules dont certaines comme les polynucléaires sont importées du
sang. Un tissu non vascularisé comme l'épithélium ne peut être le siège d'un
processus inflammatoire primitif, à l'exception des inflammations virales.

D.- DEDUCTIONS BIOLOGIQUES : De l'agression à la réparation : Il

résulte de ce qui précède que l'inflammation est, en principe, le plus court
chemin de l'altération par un agent d'agression, à la réparation, voire à la
restauration parfaite. Elle ne saurait donc être considérée comme un
phénomène pathologique, mais comme un processus de régulation, au
même titre par exemple que les interactions hormonales qui amènent une
glande endocrine à adapter sa fonction aux besoins de l'organisme.

Macroscopiquement évidente sur la frontière cutanée, l'inflammation, en

particulier l'inflammation physiologique, passe parfaitement inaperçue dans
les territoires profonds.
 82
E.- APERÇU PHYSIOPATHOLOGIQUE

Frottement Chaleur
Flux sanguin

Congestion
Rougeur
Agent agresseur

Médiateurs
chimiques Tuméfaction
Perméabilité
Vasodilatation
vasculaire

Substances Exsudation =
diverses Œdème
Douleur
Excitation

Compression
Terminaisons nerveuses
Impotence
fonctionnelle

Schéma de la physiopathologie de l’inflammation

F.- INFLAMMATION SEPTIQUE ET ASEPTIQUE : L'inflammation

septique ou infection est en fait une inflammation due à un germe
pathogène ou dans le déroulement de laquelle intervient un germe
pathogène: bactérie, virus ou parasite. Elle peut être localisée : appendicite
ou panaris (infection de la pulpe d'un doigt) ou généralisée et appelée :
septicémie, quand cette dernière s'accompagne d'une réaction locale
purulente, septicopyohémie ou pyohémie si elle se complique de foyers
purulents disséminés dans l'organisme. Exemple : septicémie des infections
virales des enfants, rougeole et rubéole ou, la septicopyohémie de certaines
endocardites bactériennes.

A l'inflammation septique s'oppose l'inflammation aseptique dans le

déterminisme et l'évolution de laquelle ne participe aucun germe pathogène.
Elle est habituellement localisée, parfois généralisée sans dénomination
 83
spéciale.

Une inflammation aseptique peut se compliquer d'une inflammation

septique, exemple : contamination d'une plaie opératoire aseptique au
départ. On retiendra que l'infection est toujours un phénomène
inflammatoire et que l'inflammation n'est pas toujours un processus
infectieux.

G.- ESSAI DE SYNTHESE DYNAMIQUE DE L'INFLAMMATION

L'inflammation n'est jamais un phénomène purement local, elle met en jeu
des mécanismes régionaux ou généraux qui s'enchaînent.

1.- Facteurs régionaux : Ils consistent en des réactions phlogistiques en

chaîne, comprenant l'intervention des systèmes cellulaires et immunitaires
de défense, de celui de défense de l'intégrité vasculaire et de celui de la
régulation circulatoire locale. L'état de santé d'un organisme étant le témoin
de l'efficacité de ses mécanismes de régulation et de défense. Les premiers
rétablissent à tout moment l'équilibre entre les lésions tissulaires et les
apports trophoénergétiques. Les seconds sont mis en branle si une agression
inopinée vient à interrompre la continuité des tissus. Tous font intervenir
des actions cellulaires et humorales étroitement intriquées.

a.- Systèmes cellulaire et immunitaire de défense et inflammation : L'un

non spécifique est essentiellement assuré par les polynucléaires et les
macrophages dont l'activité de capture et de destruction est facilitée par les
opsonines. L'autre spécifique assuré par les lymphocytes et les plasmocytes,
est à l'origine des réactions immunitaires adaptées à diverses variétés
d'agression:
immunité cellulaire assurée par les lymphocytes T
immunité humorale assurée par les lymphocytes B dont le stade final de
différenciation est le plasmocyte.

b.- Système de défense de l'intégrité vasculaire et inflammation : Deux

lésions principales risquent d'altérer les vaisseaux au cours de
l'inflammation: l'obstruction et la rupture.

La fibrinolyse et la coagulation les pallient respectivement et souvent de

manière effective. Le plasminogène et la plasmine d'une part, la
vasomotricité, les plaquettes sanguines, le facteur Hageman et les autres
facteurs de la coagulation sanguine d'autre part, concourent donc au
fonctionnement du système.

c.- Système de régulation circulatoire locale et inflammation : A l'état

normal, ce système règle le débit sanguin en fonction des nécessités locales
du moment. Il modifie pour ce faire le calibre des vaisseaux et ouvre ou
 84
ferme des sphincters et des anastomoses: Y participent les
formations neuromusculaires et les mastocytes ainsi que les facteurs
humoraux d'une importance primordiale: les kinines.
1).- KININES : Caractères Généraux: Ce sont des polypeptides,
vasodilatateurs, stimulant le muscle lisse et augmentant la perméabilité des
capillaires sanguins. Leur libération découle des mécanismes biochimiques
complexes.
Le kininogène, une α-2-globuline synthétisée par le foie, est activée par des
enzymes peptidasiques, les kallicréines. Celles-ci existent sous forme
inactive du kallicréinogène dans le plasma, les granulocytes, le rein,
l'intestin et certaines glandes exocrines, sudoripares, salivaires, lacrymales
et pancréatiques. Les substances protéolytiques en libèrent les kallicréines
actives. Ainsi, d'une manière assez comparable à celle du processus de
coagulation, la régulation circulatoire par les kinines est le résultat d'actions
enzymatiques successives se commandant l'une l'autre.

Trois grandes variétés de kinines sont connues: la bradykinine qui est un

nonapeptide, la kallidine ou Lysyl-bradykinine qui est un décapeptide, et
la méthionyl-lysyl bradykinine qui est un décipeptide. Leur production est
minime à l'état normal car leur taux physiologique est < 2,5 μg/ml. Leur
existence est très brève et elles sont transformées en octapeptides inactifs
par des kininases plasmatiques, granulocytaires et rénales.
2).- Kinines: médiateurs chimiques de l'inflammation : Elles constituent
la voie finale commune de la réaction inflammatoire car les systèmes
homéostatiques ci-haut cités sont en connexion avec celui qui règle la
circulation à différents niveaux et dans lequel elles interviennent
puissamment.
Des exemples :
Le facteur Hageman: élément initial de la coagulation, est aussi
responsable de l'activation de la protéine plasmatique augmentant la
perméabilité vasculaire ou Pf/dil. (permeability factor in diluted serum),
qui est elle-même à l'origine de la transformation du Kallicréionogène en
kallicréine.
La plamsine: protéase assurant la fibrinolyse, peut libérer les kinines à
partir du kininogène.
Les protéases acides ou leucokininogénases, élaborées par ces agents
de la phagocytose que sont les leucocytes, catalysent la formation de
leucokinines à partir du leucokinogène plasmatique.
Les complexes Ag-Ac nés des réactions immunitaires, activent
également le facteur Hageman.
Diverses fractions du complément (ensemble de protéines sériques se
fixant sur les complexes Ag-Ac) provoquent la décharge par les
mastocytes, d'histamine et de sérotonine qui induisent à leur tour la
formation des kinines.
 85
Ainsi, quels que soient le lieu et les conditions de leur attaque,
les agresseurs mettent les différents systèmes homéostatiques à l'épreuve
et agissent presque tous en définitive, en suscitant l'activation des kinines.
Kinines: déclenchement et entretien de l'inflammation

Dans un 1er temps, l'histamine et la sérotonine libérées par la dégranulation

des mastocytes interviennent de façon brève pour provoquer une
vasodilatation à prédominance veinulaire, exsudation et douleur, donc
l'essentiel de la tétrade de Celse.

Dans un second temps, cette action transitoire est relayée par celle plus
prolongée des kinines, notamment de la bradykinine. Libérées par
l'activation des protéases plasmatiques ou cellulaires qui peuvent être
appelées "médiateurs de 1ère intention", elles y ajoutent un effet direct
sur la margination plaquetto-leucocytaire et sur la diapédèse. Puis, dans les
exsudats résultant de ces mécanismes apparaissent les "médiateurs de
seconde intention": l'exsudine qui accroît la perméabilité vasculaire
sanguine, la leucotaxine de comportement identique mais favorisant de
plus la migration leucocytaire, le facteur de stimulation leucocytaire ou
LPF (leucocytic promoting factor) qui augmente la leucocytose et la
granulopoïèse médullaire, la nécropsie qui altère le collagène et entraîne la
thrombose des petits vaisseaux. Ces médiateurs de seconde intention
n'existent pas dans les humeurs à l'état normal et sont des polypeptides pour
la plupart. Ils entretiennent ou relancent l'inflammation et sont susceptibles
de l'étendre dans l'espace et dans le temps. Finalement l'inflammation ainsi
déclenchée, entretenue et relancée, suit elle-même les lois de l'homéostasie
et se trouve "autocontrôlée". La chute de la tension d'O2 dans les tissus
enflammés et l'abaissement de leur pH, produisent par contrecoup la
diminution des polynucléaires locaux et l'excitation des propriétés
kininasiques de ceux qui restent. En inactivant les kinines, ces kininases
granulocytaires déterminent en principe l'extinction du phénomène. Mais si
les systèmes de défense sont insuffisants ou débordés, l'inflammation se
poursuit, se complique et devient une "inflammation-maladie"

2.- FACTEURS GENERAUX: REACTIONS GENERALES DE

L'INFLAMMATION- MALADIE
a)- Fièvre : Elle n'est jamais immédiate et son mécanisme est obscur.
Multiples pyrogènes extrinsèques et intrinsèques ont des propriétés
thermogènes. Parmi les pyrogènes extrinsèques, les mieux connus sont: les
agents infectieux ou les substances qu'ils produisent: virus, grippaux,
endotoxines bactériennes.
Parmi les pyrogènes intrinsèques: l'un d'eux a été isolé des
polynucléaires et ne donne pas lieu à la tolérance comme les pyrogènes
extrinsèques. Un autre a été identifié dans les exsudats inflammatoires
stériles, c'est un glycopeptide, la pyrexine,
 86
b).- Réactions neuroendocrines : Bien que leur rôle soit incomplètement
élucidé et puisse passer inaperçu, on peut affirmer que les hormones et le
système nerveux participent à l'inflammation puisqu'ils tiennent une place
essentielle dans les systèmes intégrateurs généraux qui contrôlent les
mécanismes locorégionaux de l'homéostasie. L'inflammation-maladie
provient en partie d'une inadaptation de tout l'organisme à la perturbation
déclenchée par l'agression.

Les hormones ont fait l'objet d'investigations expérimentales minutieuses.

Certaines sont prophlogistiques et antinécrotiques comme les
minéralocorticoïdes, la somatotrophine hypophysaire (STA) et la
thyréostimuline hypophysaire (TSH). Elles agissent sans doute sur la
production de la substance fondamentale conjonctive, modifient la
concentration cellulaire en Na+ et en K+, l'inflammation causant une fuite
potassique et une fixation sodique au niveau des cellules. D'autres sont
antiphlogistiques et pronécrotiques, tels les corticoïdes et l'hormone
adrénocorticotrophique hypophysaire (ACTH). Leurs effets anti-
inflammatoires sont utilisés avec succès dans la thérapeutique. Ces
hormones bloquent les phénomènes vasculaires et cellulaires de
l'inflammation aiguë en augmentant le taux des anti-protéases dans les
liquides cellulaires ou les substances vasodilatatrices plasmatiques. Elles
inhibent la mobilité des leucocytes et provoquent la lymphocytolyse,
s'opposant ainsi au développement des granulomes. Elles dépriment les
réactions immunitaires par la destruction lymphocytaire et la diminution de
la phagocytose macrophagique. A dose physiologique, elles excitent
l'activité de capture des macrophages. Le couple hypothalamo-
hypophysaire est certes partie prenante en la matière. L'axe hypothalamo-
hypophyso-surrénalien intervient pour favoriser le rétablissement de l'état
perturbé par l'agression. Il est probable que l'axe
sympathomédullosurrénalien entre lui aussi dans le jeu par la sécrétion des
catécholamines dont la secrétion est stimulée par l'histamine alors qu'elles
(les catécholamines) stimulent la décharge de l'ACTH par l'intermédiaire de
l'hypothalamus.

Le SNC contribue au processus inflammatoire. La douleur en est un

témoignage.
 87

IV.- LA NOMENCLATURE DE
L'INFLAMMATION.
A.- REGLE GENERALE: On ajoute le suffixe "ite" au radical français,
latin ou grec désignant l'organe ou le tissu intéressé.

B.- EXEMPLES
inflammation de

Peau: derme dermite

Hypoderme hypodermite
Yeux: Conjonctive conjonctivite
cornée kératite
paupière blépharite
iris Iritis
rétine rétinite
Oreille otite
Bouche Stomatite
Langue Glossite
Lèvre chéilite
Gencive gingivite
Muqueuse nasale rhinite
Pharynx pharyngite
Sinus Sinusite
Larynx Laryngite
Trachée trachéite
Sein Mastite
Vaisseau Vasculite, vascularite
Vaisseau sanguin angéite
Vaisseau lymphatique Lymphangite
Veine Phlébite
Artère Artérite
Tendon Tendinite
Muscle myosite
Articulation arthrite
Encéphale (Cerveau encéphalite
méninge méningite
Système génital féminin:
Vulve vulvite
 88
Vagin vaginite ou colpite
Col utérin cervicite
Endomètre endométrite
Trompes salpingite
Ovaire ovarite
Système génital masculin
Testicule Orchite
Gland Balanite
Prépuce Prépucite
Gland et Prépuce Balano-posthite
Système digestif
Oesophage Oesophagite
Estomac Gastrite
Intestin grêle Entérite
Gros intestin Colite
Rectum Rectite
Foie Hépatite
Rate Splénite
Vésicule biliaire Cholécystite
Voies biliaires Cholangite
Système urinaire
Rein Néphrite
Rein et bassinet Pyélonéphrite
Uretère Urétérite
Urètre Urétrite
Vessie Cystite
Os Ostéite
Ongle Onychite
Glande salivaire Sialadénite
Parotide Parotidite
Poumon Pneumonie
Plèvre Pleurésie, Pleurite

V. FORMES ANATOMOCLINIQUES DE
L'INFLAMMATION
A. VARIATIONS MINEURES DU PROCESSUS INFLAMMATOIRE
De nombreux facteurs accélèrent ou ralentissent la vitesse de la
cicatrisation. Nous citerons entre autres :
Ages des sujets : Chez un individu normal, la vitesse de la cicatrisation
diminue avec l'âge.
 89
Localisation : Elle joue de façon comparable. Une
plaie du cuir-chevelu cicatrise plus vite que celle de la région dorsale;
une plaie de la paume de la main cicatrise plus vite que celle de son
dos.
Equilibre nutritionnel : Il favorise la cicatrisation.

B. FORMES ANATOMOCLINIQUES: Il est décrit une inflammation

aiguë, subaiguë et chronique.

1. Principales formes
a.- Inflammation vasculo-exsudative : Elle est presque toujours aiguë et
correspond à l'exagération des divers processus vasomoteurs déjà signalés.
1) Inflammation congestive. Inflammation hémorragique : C'est le
résultat d'une vasodilatation intense et brutale. Les tissus atteints deviennent
rapidement siège d'une congestion rouge vif avec battements douloureux
synchrones du pouls. Tout rentre rapidement dans l'ordre.
Ex : - léger coup de soleil;
- exposition rapprochée à un feu de cheminée;
- exanthème cutané des maladies infectieuses.
Dans d'autres cas, la vasodilatation est si violente que les capillaires
sanguins se rompent ou bien laissent passer les hématies entre leurs cellules
endothéliales distendues (érythrodiapédèse). Il s'en suit des hémorragies
qui rendent cette inflammation plus sérieuse. Les exemples sont donnés par
la plupart des maladies infectieuses: varicelle et variole hémorragique,
septicémie à méningocoque...
2) Inflammation séreuse. Inflammation catarrhale : Elle est caractérisée
par l'imbibition des tissus par un exsudat séro-albumineux; on parle
d'inflammation séreuse ou oedémateuse. Une forme spéciale,
l'inflammation catarrhale combine l'exsudation albumineuse à une
hypersécrétion muqueuse des glandes de certaines régions de l'organisme:
bronchite catarrhale, cervicite catarrhale utérine, rhinite catarrhale du
coryza aigu ou rhume de cerveau.
3) Inflammation fibrineuse : Elle est comparable à la précédente avec
extravasation de fibrinogène et formation de fibrine englobant ou non les
cellules libres, polynucléaires ou lymphohistiocytaires. Cette extravasation
se fait en des points variés: à la surface des séreuses (sérite fibrineuse), à la
surface des revêtements épithéliaux, formant des fausses membranes
(inflammation pseudomembraneuse, dans la profondeur des tissus, à
l'intérieur des cavités comme les alvéoles pulmonaires, (alvéolite
fibrineuse).
4) Inflammation thrombosante : Possible dans tout foyer inflammatoire et
se traduisant par des thromboses multiples oblitérant les petites artères et les
petites veines. Elle prend une ampleur significative quand l'agresseur
touche directement le cœur et les vaisseaux de calibre important.
5) Inflammation purulente ou suppurée : Elle se caractérise par une
 90
exsudation massive des polynucléaires qui, arrivés par
diapédèse dans le foyer inflammatoire, libèrent leurs enzymes lysosomiales
et sont détruits pour la plupart.
6) Pus. Suppuration : L'exsudat qui apparaît dans l'inflammation suppurée
est le pus, c'est-à-dire un liquide louche tenant en suspension de multiples
polynucléaires nécrosés et dont l'odeur, la couleur varient avec l'agent
d'agression. Les cadavres des polynucléaires accumulés dans cet exsudat
s'appellent pyocytes ou globules de pus, chargés des vacuoles de graisse et
de débris cellulaires. Il s'y associe des polynucléaires normaux ou altérés
presque toujours neutrophiles, des leucocytes divers, des cellules mortifiées
issues des tissus voisins.
Les agents responsables sont les microbes pyogènes: stréptocoques,
staphylocoques...
La suppuration, c'est la production de pus.
7) Empyème. Phlegmon. Abcès :
a) Empyème: accumulation de pus dans une cavité naturelle close ou mal
drainée (plèvre, sinus...)
b) Phlegmon: inflammation suppurée diffuse.
c) Abcès : inflammation suppurée localisée bien délimitée par une
membrane pyogénique.
d) Evolution du foyer purulent : Laissé à lui-même, la désintégration et la
digestion des tissus voisins par les enzymes lysosomiales, se font de
proche en proche jusqu'à la peau ou à un conduit naturel (bronche, tube
digestif). Il se produira une fistulisation avec évacuation du pus à
l'extérieur. Incisé chirurgicalement, le foyer subit la détersion et la
cicatrisation.
8) Inflammation gangreneuse
Elle combine les phénomènes de thrombose vasculaire brutale avec nécrose
ischémique, à une exsudation séreuse très abondante avec diapédèse
modérée. Agents responsables : germes microbiens du groupe clostridium.

b. Inflammation cellulaire : Elle est presque toujours subaiguë ou

chronique et sans manifestation clinique inflammatoire majeure. Elle
correspond à l'exagération ou à la prédominance des phénomènes cellulaires
intra-tissulaires par rapport aux phénomènes vasculo-exsudatifs. On en
distingue deux types :
* Types d'inflammation cellulaire : Il est décrit l'inflammation
lymphohistiocytaire simple l'inflammation chronique simple, l'inflammation
chronique granulomateuse non spécifique et l'inflammation chronique
granulomateuse spécifique ou inflammation chronique granulomateuse
tuberculoïde épithéliogigantocellulaire.
1) Inflammation lymphohistiocytaire simple : Elle consiste en un infiltrat
diffus d'éléments lymphocytaires, plasmocytaires et parfois même
histiocytaires, sans remaniements majeurs des structures préexistantes. Il s'y
ajoute une prolifération fibrovasculaire inconstante. Ce type d'inflammation
 91
lymphoplasmocy-taire presque exclusive est encore appelée ou
qualifiée d'inflammation subaiguë simple. Il correspond à un mécanisme
de défense immunitaire déterminé soit par la persistance d'un agresseur
antigénique, soit par la sensibilisation de l'organisme à des produits de
dégradation de sa propre substance, conséquence d'une agression sans
caractère immunologique.
2) Inflammation chronique simple.
a) Définition: C'est une réaction des tissus vivants à diverses formes
d'agression, combinée à des phénomènes de réparation et de régénération.
b) Facteurs étiologiques:
Agents biologiques qui ont la propriété de persister pendant longtemps
dans l'organisme grâce à leur capacité de résister aux mécanismes
habituels de défense. Il s'agit des bactéries, des virus, parasites et des
champignons.
Agents inertes (non biologiques): talc, poussière...
Agents physiques : Rayons X, UV;
Agents chimiques : Alcool -----Ψ hépatite alcoolique;
Agents particulaires : - particule de silice, fumée de tabac,
Les irritations mécaniques prolongées.
Ex: -le stérilet, appareils dentaires, callosités des mains dures
(travailleur manuel).
Facteur nutritionnel: Ulcère variqueux.
Les facteurs immunologiques: Hypersensibilisation.
Les facteurs mal connus ou inconnus.
c) Caractères histopathologiques.
Phénomènes prolifératifs intéressant les fibroblastes, cellules
endothéliales et les histiocytes.
Le phénomène exsudatif est fortement atténué.
Infiltrat inflammatoire composé de lymphocytes, plasmocytes avec
corps de Russel, macrophages:
 Macrophages assurant la phagocytose proviennent des monocytes
 et des histiocytes;
 Cellules épithélioïdes ou endothlioïdes sont des histiocytes qui se
regroupent en amas syncitiaux appelés granulomes; elles sont dites
épithélioïdes si elles sont rondes ou polyédriques et endothlioïdes si
elles allongées ou fusiformes;
 ° Cellules géantes multinuclées:
cellule géante de Langhans: les noyaux de ces cellules sont
disposés à la périphérie de la cellule soit en anneau ou en demi-
cercle. Elles sont rencontrées dans les maladies suivantes:
tuberculose, syphilis, maladie de Crohn, lèpre, sarcoïdose, certaines
mycoses, le granulome vénérien.
cellule géante de Touton: Elle a des noyaux regroupés à son centre.
Elle est rencontrée dans le xanthogranulome.
 92
Cellules géantes de Whartin-Finkeldey.
Elle a de très nombreux noyaux accumulés au centre lui donnant
l'aspect de morula. Elle est rencontrée dans la rougeole.
Cellule géantes de type corps étranger: ses noyaux sont disposés
au hasard dans le cytoplasme qui peut parfois contenir des débris de
corps étranger. Dans la sarcoïdose, les cellules de type corps étranger
renferme des corps astéroïdes ou corps de Shauman.
 Autres cellules: Les lymphocytes, plasmocytes, les fibroblastes et les
cellules endothéliales, tandis que les polynucléaires éosinophiles et
neutrophiles sont rares voire absents; les mastocytes peuvent se
rencontrer.
d) Les conséquences de l'inflammation : Une inflammation peut
entraîner:
Une perte de substance,
La fibrose pouvant conduire à des strictures c-à-d obstruction des
organes creux, à des contractures au niveau d'une articulation, à des
adhérences, à des synéchies au niveau de la cavité utérine.
Une régénération pouvant être tellement excessive et conduire au cancer.
Les conséquences systémiques telles que les signes généraux: fièvre,
anémie, amaigrissement, une stimulation de la synthèse des anticorps.
3) Inflammation granulomateuse non spécifique : Elle est caractérisée
par la formation des granulomes.

Un granulome inflammatoire est un amas de cellules libres parmi

lesquelles prédominent des histiocytes de formes variées, associés à des
éléments lymphoplasmocytaires ou granulocytaires avec participation
inconstante et toujours minime de tissu conjonctif et de capillaires sanguins.

Un granulome inflammatoire peut se définir encore comme une masse de

tissu anormale de taille macro ou microscopique, qui comprend une
prolifération de fibroblastes, des cellules endothéliales, d'histiocytes et un
infiltrat inflammatoire.

Le granulome doit être mis en parallèle avec le tissu de granulation de la

période productive et de la phase de réparation du processus inflammatoire,
dans lequel la participation des mêmes cellules est moindre que celle plus
marquée des capillaires sanguins. Il tient sa dénomination du fait qu'il est
microscopiquement analogue aux petites tumeurs (masses), la terminaison
"ome" s'applique aux lésions ayant l'aspect de masse, de tumeur et appelées
granulations par les anatomopathologistes du siècle dernier.

Le granulome rencontré dans ce type d'inflammation chronique est:

granulome polymorphe lymphohistiocytaire commun.
 93
Franchement limité parfois en une sorte de formation nodulaire, il
est parfois diffus, constituant une nappe mal circonscrite dans laquelle
lymphocytes, histiocytes et même plasmocytes se trouvent égaillés sans
ordre. Sa distinction avec l'infiltrat de l'inflammation lymphoplasmocytaire
simple peut être difficile à établir.

Ces granulomes polymorphes traduisent une inflammation chronique

produite par des agents très divers : microtraumatismes, piqûres d'insectes,
etc. Il n'est donc pas possible d'en déduire l'étiologie sur base de leur seule
structure. Ce sont des infiltrats inflammatoires anonymes.
4) Inflammations granulomateuses spécifiques ou Inflammations
granulomateuses tuberculoïdes épithélio-giganto-cellulaires.
a) Définition : Les inflammations granulomateuses spécifiques sont des
inflammations au cours desquelles il y a formation des granulomes qui
présentent certaines caractéristiques susceptibles d'identifier avec précision
l'étiologie de l'inflammation en question. Ces granulomes sont dits
"épithélioïdes ou endothélioïdes. Il s'agit d'infiltrats inflammatoires
personnalisés classiquement dits spécifiques, mais ils ne manifestent pour
la plupart qu'une spécificité de groupe, de nombreux agents phlogogènes,
microbiens ou non, pouvant en être responsables.
b) Pathogénie du granulome inflammatoire : Il peut s'agir de:
La résistance aux enzymes sécrétées par les cellules inflammatoires.
Un agent agressif insoluble.
Une insuffisance de la défense de l'hôte.
Un agent pathogène qui a la propriété de persister longtemps dans les
tissus.

On peut distinguer 4 types de granulomes:

granulomes infectieux qui sont dus à des germes pathogènes tels que le
BK, BH, spirochète et les champignons.
granulomes parasitaires: dus à des parasites comme le schistosome et
l'onchorcerca volvulus.
granulomes à corps étranger: provoqués par des agents ou des
substances endogènes ou exogènes.
granulomes de causes inconnues: celui décrit dans la sarcoïdose.
c) Quelques types d'inflammation granulomateuse spécifiques.
Ces inflammations sont également appelées tuberculoïdes parce que leurs
lésions ressemblent à celle de la tuberculose.
Tuberculose.
Histopathologie.
La lésion élémentaire de la tuberculose s'appelle tubercule ou follicule
tuberculoïde; il est composé de :
cellules épithélioïdes ou endothélioïdes formant des amas bien délimités,
des cellules géantes de Langhans,
 94
une couronne lympho- plasmocytaire.

Il y a 5 types de tubercules :
Tubercule épithélioïde: il comprend un amas central d'histiocytes ou
cellules épithélioïdes, une couronne lymphocytaire et des cellules géantes
de Langhans.
Tubercule caséo-nodulaire: en plus de ces trois éléments, le centre
présente la nécrose caséeuse caractéristique de la tuberculose.
Macroscopiquement le tissu nécrosé apparaît blanchâtre comme du lait
caillé.
Tubercule fibro-caséeux: En son centre en plus de la nécrose, il apparaît
de la fibrose.
Tubercule fibroblastique dont le centre est complètement fibrosé.
Tubercule calcifié au centre duquel on note de la calcification.

Les organes atteints : En principe tous les organes peuvent être atteints.
Les plus fréquemment atteints sont les poumons, les ganglions
lymphatiques, le foie, le pancréas, les vertèbres (Mal de Pott), les
articulations surtout celle du genou; à ce niveau la tuberculose donne la
tumeur blanche.

Au niveau des reins le tubercule peut évoluer vers une destruction totale du
parenchyme transformant le rein en une poche contenant un matériel
blanchâtre d'où le nom de rein mastic.

Au niveau de la peau, la tuberculose s'appelle lupus Vulgaris; elle se

développe habituellement à la suite d'une fistulisation d'une lymphadénite
tuberculeuse. L'association lymphadénite tuberculeuse et lupus vulgaris
constitue ce qu'on appelle scrofulose.

Au niveau des organes génitaux la femme peut présenter l'endométrite, la

salpingite, l'ovarite tuberculeuse, tandis que l'homme présente
essentiellement l'orchi-épididymite tuberculeuse.
Cette tuberculose génitale est cause de stérilité chez la femme notamment.

Au niveau du système nerveux il peut se produire un syndrome nerveux; a

ce niveau la tuberculose peut se développer sous 2 formes:
Une forme pseudotumorale qui donne des tuberculomes et
une forme de méningite ou méningo-encéphalite tuberculeuse.

La lèpre.
Histopathologie : Il est décrit 4 types histopathologiques: La lèpre
lépromateuse, la lèpre tuberculoïde, la lèpre intermédiaire et la lèpre
indéterminée.
 95

CARACTERIS LEPRE LEPRE TUBERCULOÏDE

TIQUES LEPROMATEUSE

-Contagion +++ ++
- Nombre de +++ ++
bactéries
- Caractéristiques - Cellule de Virchow, - granulomes épithélioïdes.
histophalogiques (histiocytes spumeux) avec cellules géantes
-lymphocytes +infiltrat lympho-
plasmocytaire
- Clinique - Nodules qui donnent - des macules
un faciles léonin hypochromiques
- La réaction de - négative parce qu'il - Positive
Mitsuda ou à la y a une forte atteinte
lépromine de la défense
immunitaire

La lèpre intermédiaire: Sur le plan histophathologique il y a un mélange

d'aspect lépromateux et tuberculoïde c-à-d qu'il y a des cellules de Virchow
et des granulomes épithélioïdes; la contagion est intermédiaire.
La lèpre indéterminée: Elle est caractérisée par un infiltrat inflammatoire
chronique banal périannexiel et périnerveux. Pour l'identification du bacille
de Hansen (BH) on utilise la coloration de Ziehl. La coloration
caractéristique du BH est le Fite-Farago.
La syphilis.
Les stades primaire et secondaire précoce sont caractérisés par le
chancre syphilitique et une lymphadénopathie satellite. Du point de vue
histopathologique il y a une vascularite et un infiltrat
lymphoplasmocytaire riche en corps de Russel.
Les stades secondaire tardif et tertiaire sont caractérisés par les
nodules ulcérés dont le centre présente une consistance gomateuse.

Du point de vue histopathologique on note les granulomes épithélioïdes

avec cellules géantes de Langhans et des foyers de nécrose gomateuse.

Les mycoses: Il s'agit des mycoses profondes telles que l'actinomycose, la

candidose, la cryptococose, l'aspergilose et l'histoplasmose.

La sarcoïdose : C'est une inflammation granulomateuse d'origine inconnue

dont les granulomes ont tendance à s'accoler ou confluer; il y a présence des
cellules géantes de type corps étranger avec corps astéroïdes ou corps de
Schauman et sans nécrose caséeuse.
 96
Le diagnostic est confirmé par le test de Kveim.

Le granulome vénérien ou granulome inguinal ou Donovanose.

Caractéristique: la présence de corps de Donovan.

La maladie de Crohn : C'est une inflammation granulomateuse d'origine

inconnue qui frappe le tube digestif de la bouche à l'anus, mais surtout
l'iléon d'où le nom d'iléïte terminale : Macroscopiquement on note la
présence des nodules séparés par des zones d'ulcération profonde donnant
l'aspect de chaussé romaine.
Histologiquement on note un filtrat inflammatoire transmural c-à-d qu'elle
part de la muqueuse à la séreuse.

c) Evolution de l'inflammation dans le temps : On peut distinguer 3 types

selon leur évolution dans le temps:
°- Inflammation aiguë : dure quelques jours à 2 ou 3 semaines.
Dans cette inflammation les phénomènes inflammatoires sont très marqués.
Elle est dominée par les phénomènes vasculo-exsudatifs.
°- Inflammation sub-aiguë: elle dure 3 semaines à quelques mois
(1-3 mois). Elle se caractérise par l'atténuation des phénomènes
inflammatoires. Les phénomènes vasculo-exsudatifs sont modérés, il y a
apparition des phénomènes prolifératifs.
3° Inflammatoire chronique: elle dure plusieurs mois voir plusieurs
années ou toute la vie.
4° Inflammation récurrente: lorsque l'agent pathogène n'agit pas de façon
continue mais par intermittence avec comme résultat un mélange d'aspect
aigu, sub-aigu et chronique.
Ex: l'appendicite.
d) Temps de passage entre les diverses formes anatomocliniques de
l'inflammation : Les descriptions ci-dessus ne correspondent pas à des
formes fixes d'une manière inéluctable. Il arrive que certaines d'entre elles
se succèdent ou se combinent plus ou moins. En voici quelques exemples.
C'est facile d'imaginer tout d'abord qu'une inflammation aiguë soit logique-
ment suivie d'une inflammation subaiguë, puis chronique. Mais il existe des
inflammations chroniques d'emblée : par ex, un abcès froid. De plus, une
inflammation aiguë résolutive peut se terminer de façon brutale sans
passage cliniquement décelable par une période subaiguë ou chronique: par
ex. le coryza aigu.

Il est à noter qu'un processus inflammatoire granulomateux (inflammation

cellulaire) peut être précédé d'abord et bouleversé ensuite par une poussée
d'inflammation vasculo-exsudative majeure ± brève, de type congestif,
séreux ou même purulent. Il faut se rendre compte en particulier qu'un
granulome d'allure spécifique peut être temporairement ou définitivement
marqué par une inflammation exsudative d'aspect commun non spécifique.
 97
Des faits de ce genre sont habituels au cours de
l'évolution de la tuberculose et des mycoses.

Actuellement, les thérapeutiques diverses perturbent le déroulement

physiopathologique habituel de tous les types d'inflammation. C'est ainsi
que les antibiotiques ont transformé profondément les diverses périodes de
la pneumonie lobaire et de la fièvre typhoïde avec le substratum anatomique
non moins caractéristique de chacune d'elles. Les substances antimitotiques,
immunodépressives peuvent aussi profondément modifier les différentes
phases de l'inflammation.

VI.- ANOMALIES DE L'INFLAMMATION

On peut citer :
A.- PLAIE ATONE : Plaie dont le tissu de granulation ne se forme pas ou
se forme à minima au cours de la phase réactionnelle. Ce tissu comprend
des bourgeons charnus atrophiés, des capillaires sanguins peu nombreux et
sa composante interstitielle densifiée et pauvre en éléments libres. Il en
résulte une plaie à fond sanieux, grisâtre, ne saignant pas au contact,
entourée d'un épithélium pâle, flétri, souvent épaissi. La lésion peut rester
semblablement à elle-même sans tendance à la cicatrisation.
Causes: Diabète, troubles trophiques locorégionaux de nature vasculaire.

B.- BOURGEON CHARNU HYPERPLASIQUE : Elle est fréquente et

connue sous divers noms : angiome hyperplasique, granulome pyogénique,
pseudobotryomycome. Elle correspond au développement d'un bourgeon
charnu pour son propre compte sous l'influence des facteurs irritatifs ou
infectieux.

Microscopiquement, c'est la caricature d'un bourgeon charnu avec

production exagérée des capillaires sanguins à l'endothélium hyperplasique
ou hyperplasié, accompagnés d'éléments inflammatoires, polynucléaires et
lymphoplasmocytaires. La lésion est couverte d'un exsudat
fibrinoleucocytaire inerte ou discrètement hyperplasié.

A l’œil nu, le bourgeon charnu hyperplasique apparaît comme une petite

tuméfaction surélevée, polypoïde, rouge vif et framboisée, saignant
facilement au contact. Il peut se voir au niveau de tous les tissus de
granulation: plaie cutanée, tranche de section vaginale après hystérectomie,
petite ulcération laryngée,

C.- CHELOÏDE: Hyperplasie conjonctive très spéciale succédant à un

processus inflammatoire; la chéloïde atteint surtout le derme.
 98
Microscopiquement, le tissu chéloïdien est comparable au
tissu conjonctif fibreux des cicatrices, mais il est plus abondant, plus riche
en fibroblastes et en nappes de collagène avec des bandes de matériel
fibrino-hyalin. Cette prolifération fibreuse est soit nodulaire ou diffuse.

A l’œil nu, la chéloïde se montre exubérante, blanchâtre ou rosée, de

consistance ferme, irrégulière et dépassant le siège de la cicatrice primitive.
En surface, l'épiderme est lisse et luisant.

D.- HYPERPLASIE INFLAMMATOIRE OU HYPERPLASIE

PSEUDO-CARCINOMATEUSE : Elle intéresse plus l'épithélium situé
au pourtour du foyer inflammatoire que le tissu conjonctif.

Elle apparaît au microscope sous la forme des travées épithéliales

désordonnées entourées de multiples polynucléaires ou des
lymphoplasmocytes et infiltrant les tissus conjonctifs avoisinant à la
manière d'un cancer dont il est parfois difficile de la différencier.

L'hyperplasie conjonctive est polymorphe. C'est un phénomène semblable

qui peut aussi simuler un cancer à l'analyse histologique: hyperplasie
inflammatoire pseudosarcomateuse.

E.- SCLEROSE RETRACTILE : Elle est due à une sclérose atrophique

et extensive du tissu conjonctif qui s'est développé dans la profondeur des
bourgeons charnus au moment où l'épithélialisation s'est produite en
surface.

F.- CICATRICE VICIEUSE ET PSEUDOTUMEUR

INFLAMMATOIRE
Tous les remaniements décrits ci-dessus peuvent conduire à une cicatrice
vicieuse et gênante du point de vue fonctionnel et disgracieuse dans sa
localisation.

Dans des circonstances complexes s'intriguent en des stades variés et

successifs, des phénomènes exsudatifs et prolifératifs, aboutissant à la
constitution des masses irrégulières ± volumineuses, prenant
macroscopiquement l'allure de véritables tumeurs: ce sont les
pseudotumeurs inflammatoires. Sites: poumons, cæcum, sigmoïde...

H.- PSEUDOKYSTES NECROTIQUES ET SUPPURES : C'est une

évolution anormale d'un foyer de suppuration. Lorsque le pus s'est collecté
et l'abcès formé, le processus s'atténue sans tendance à la fistulisation. La
membrane pyogénique s'organise en une paroi conjonctive qui s'épaissit de
plus en plus par fibrose inflammatoire réactionnelle des tissus environnants.
Le pseudokyste ainsi formé demeure sans changement et est ± bien toléré
 99
par l'organisme et la guérison ne peut s'obtenir que par
l'ouverture chirurgicale.

I.- NEUROME D'AMPUTATION : C'est une anomalie de la cicatrisation

rencontrée partout où il y a section traumatique d'un nerf quelle qu'en soit la
taille. Il est qualifié d'amputation parce qu'il est fréquent dans les moignons
d'amputation des membranes.

A l’œil nu, il se présente comme une masse sphérique, fibreuse, mal

limitée, souvent douloureuse et dans laquelle le moignon d'un nerf s'est
enfoui.

J.- CANCERISATION: Elle est possible mais exceptionnelle.

 100

CHAPITRE 6: ONCOLOGIE
GENERALE
I.- DEFINITIONS.
L'oncologie signifie l'étude des tumeurs vraies ou néoplasmes. Pour les
définir de nombreuses définitions ont été proposées mais elles sont toutes
imparfaites. L'une des plus simples à énoncer est que la tumeur est une
édification cellulaire persistante, résultant de la croissance anormale des
cellules nées sur place. On peut aussi préciser qu'une tumeur est un massif
tissulaire dû au développement en un point de l'organisme, d'une lignée
cellulaire nouvelle, non soumise aux règles locales et générales de
l'homéostasie. L'homéostasie correspondant au maintien de l'équilibre entre
les pertes cellulaires par mort consécutive à la sénescence ou à tout autre
processus pathologique, et leur renouvellement en quantité adéquate par des
cellules nouvelles se différenciant normalement et devenant identiques à
celles qu'elles remplacent. On en déduit qu'une tumeur est un tissu nouveau
dont les cellules prolifèrent en faisant preuve d'autonomie biologique par
rapport à l'organisme qui le porte, l'hôte. Ce caractère de tissu nouveau
explique les termes de néoplasme, néoplasie, néoformation (de neos =
nouveau et plassein = former ou plasis = formation) utilisés volontiers
comme synonymes de tumeurs.

Selon Willis tumeur signifie, une masse anormale de tissu dont la

croissance est excessive et incoordonnée, dépasse et persiste de la même
manière excessive après la suppression des stimuli qui l'avaient provoquée.

II.- NOMENCLATURE GENERALE.

TERMINOLOGIE.

L'étiologie et la pathogénie des tumeurs demeurent encore trop obscures

pour qu'une classification méthodique et satisfaisante puisse en être
proposée.

A.- BASES DE LA NOMENCLATURE.

1.- bases morphologiques ou histogénétiques : La structure d'une tumeur
ressemble en général à celle du tissu dans lequel elle prend naissance et que
l'on appelle faute de mieux "tissu matriciel", "tissu homologue" ou "tissu
originel".
 101
Tout tissu peut engendrer une tumeur bénigne ou maligne.

2.- Bases embryologiques ou composition histologique : Certaines

tumeurs possèdent une architecture très comparable sinon identique à celle
des tissus qui naissent des 3 feuillets embryonnaires à savoir l'ectoblaste, le
mésoblaste et l'endoblaste ou même d'un massif de blastème, à quelque
stade que ce soit de l'embryogenèse ou de l'organogenèse.

3.- Bases anatomocliniques: Comportement biologique : Il existe

schématiquement 3 groupes essentiels de tumeurs:
a. Tumeurs bénignes: Elles refoulent les tissus environnants sans les
envahir, restent localisées et sont faites des cellules peu proliférantes,
généralement bien différenciées.
b. Tumeurs malignes ou cancers: Elles détruisent les tissus environnants
en les envahissant, donnent naissance à distance à des tumeurs-filles ou
métastases et sont faites des cellules proliférantes différenciées ou non. le
mot " Cancer" vient du mot latin cancer signifiant crabe en français; la
masse tumorale représente le corps de l'animal, ses expansions ainsi que les
vaisseaux veineux et lymphatiques dilatés à sa périphérie figurent ses
pattes; l'analogie récemment établie entre les douleurs des cancéreux et les
attaques des pinces d'un crabe ressort de l'imagination morbide et n'a rien à
voir avec la réalité.
c. Tumeurs à malignité mitigée : Ces tumeurs ne présentent pas les
caractères des tumeurs malignes mais des récidives locales même après une
exérèse supposée complète.

B.- APPLICATION PRATIQUE : La majorité des tumeurs est

unitissulaire. Cependant certains néoplasmes sont pluritissulaires et
monodermiques, chaque constituant rappelant par sa structure, celle des
tissus provenant d'une seule couche embryonnaire comme si la lignée
tumorale manifestait diverses potentialités de différenciation. Il existe enfin
des tumeurs pluritissulaires et polydermiques faites d'un assemblage
complexe de tissus évoquant des structures issues de 2 sinon des 3 feuillets
primordiaux.

1.- Principales catégories des tumeurs :

a. Tumeurs épithéliales : Elles sont le plus souvent unitissulaires.
1) Tumeurs épithéliales bénignes
2) Tumeurs épithéliales malignes ou carcinomes (du grec, carcinos =
crabe, écrevisse) ou épithéliomas abandonnés au profit du 1er dans certains
pays.
b. Tumeurs mésenchymateuses : Elles sont le plus souvent unitissulaires.
1) Tumeurs mésenchymateuses bénignes.
Le qualificatif mésenchymateux étant à son sens large et comprenant les
tissus conjonctifs et ostéocartilagineux ou les tissus mous et les tissus
 102
squelettiques.
2) Tumeurs mésenchymateuses malignes ou sarcomes (de sarx = chair).
c. Tumeurs embryonnaires (uni ou pluritissulaires).
1) Tumeurs bénignes ou malignes à la structure simple ou complexe
rappelant celle d'un tissu embryonnaire ou d'un blastème (sarcome
embryonnaire, tumeur du blastème rénal, hépatique).
2) Tumeurs bénignes ou malignes à la structure simple ou complexe
rappelant un ou plusieurs des aspects par lesquels passent les tissus
(indifférenciation, différenciation, maturation) depuis les 1ers stades de
l'embryogenèse jusqu'à l'état adulte: Tératome, dysembryome.
d. Tumeurs de structures composites ou Tumeurs Mixtes (uni ou
pluritissulaires) .
1) Tumeurs bénignes aux structures associées ou semblant même
présenter des formes de transition:
a) Epithéliales: adénoacanthome bénin.
b) Mésenchymateuses:
fibrolipome, angiomyolipome.
c) épithéliomésenchymateuses : adénofibrome ou fibroadénome, tumeur
mixte bénigne (adénome pléomorphe).
2) Tumeurs malignes aux structures diverses associées ou semblant
même présenter des formes de transition:
a) épithéliales: Adénoaccanthome malin, carcinome adénosquameux,
carcinome muco- épidermoïde.
b) mésenchymateuses: mésenchynome malin
c) épithéliomésenchymateuses: carcinosacome, tumeur mixte
mésodrmique maligne.

2.- Terminologie : En général, le nom d'une tumeur bénigne se termine par

le suffixe "ome", précédé du radical définissant le tissu normal originel. Les
termes de carcinome et de sarcome peuvent servir de suffixe eux aussi:
adénocarcinome, chondrosarome, quand ils ne sont pas pris comme
substantif pour carcinome glandulaire, sarcome chondroblastique
respectivement. Le suffixe "blastome" est souvent appliqué quant à lui, aux
tumeurs dont la structure embryonnaire rappelle celle d'un tissu de blastème
(néphroblastome pour le rein, hépatoblasme pour le foie).

Quelques variantes dérogent à ces normes:

- Le condylome évoque plus une excroissance indurée que la tumeur
bénigne épidermodermique des muqueuses anogénitales qu'il désigne en
réalité. Pour les néoplasmes des viscères, la coutume veut que le radical soit
celui de l'organe affecté et non pas celui du tissu correspondant :
Ex. - Hépatome, hépatocarcinome, carcinome hépatocellulaire,
Corticosurrénalome malin au lieu de carcinome corticosurrénalien, etc.

Enfin pour un nombre restreint de tumeurs dont l'architecture et l'origine

 103
sont encore mal connues, il est convenu de s'en tenir jusqu'à
plus ample informé, a une appellation provisoire déterminée plus par la
morphologie que par l'histogenèse: sarcome alvéolaire des parties molles,
sarcome à cellules claires tendino-aponévrotique.

Terminologie habituelle des principales tumeurs

TISSU NORMAL TUMEUR BENIGNE TUMEUR MALIGNE

Tissu épithélial Carcinome:

- pavimenteux Papillome, Carcinome épidermoïde

ou malpighien Condylome ou Carcinome malpighien
ou Carcinome spinocellulaire
- excrétourinaire Papillome Carcinome transitionnel
ou paramalpighien ou transitionne transitionne
-* Cubique ou cylindrique Polyadénome Adénocarcinome ou
De revêtement Carcinome glandulaire

* Parenchyme Adénome Adénocarcinome ou

glandulaire Carcinome glandulaire
Trophoblastique Môle hydatiforme Chroriocarcinome
- Tissu mésenchymateux

Conjonctif commun Fibrome Fibrosarcome

ou sarcome fibroblastique
Adipeux Lipome Liposarcome
ou sarcome lipoblastique
* Cartilagineux Chondrome Chondrosarcome
Sarcome chondroblastique
* Osseux Ostéome, Ostéosarcome ou
Ostéoblastme Sarcome ostéogénique
* Muscle lisse Léiomyome léiomyosarcome
* Muscle stiré Rhabdomyome Rhabdomyosarcome
* Hémolymphatique Hématosarcome,
Leucémie, syndromes
prolifératifs variés.
* Mésothélial Mésothéliome bénin -Mésothéliome Malin
* Vasculaire -Hémangiome - Angiosarcome ou
- Endothéliosarcome
-Lymphangiome ‘’ ’’ ‘’
-Tumeur glomique ‘’ ’’ ‘’
 104

D.- TUMEUR - TUMEFACTION ET PROLIFERATION

CELLULAIRE
De nombreux gonflements pathologiques ne sont pas des tumeurs. C'est le
cas des abcès, de cal de fracture, d'hématome, d'hémorroïde, d'hydrarthrose,
d'hydrocèle ...

1.- Tumeur et inflammation : Beaucoup de masses inflammatoires

simulent une tumeur bénigne ou maligne: C'est le cas d'une pneumonite
virale évoquant un carcinome bronchique ou d'un trouble de transit
intestinal sur tuberculose iléo-cæcal évoquant un cancer...

2.- Tumeur et hyperplasie : Nombreuses hyperplasies procèdent d'une

stimulation hormonale et régressent dès que cesse la stimulation hormonale.
Elles n'ont rien de commun avec une tumeur.

3.- Tumeur, Dystrophie et Dysplasie : Ces 2 vocables n'ont rien de

commun avec les tumeurs. Ils sont synonymes et caractéristiques des
lésions dans lesquelles la prolifération cellulaire ne reproduit pas des
structures normalement agencées tout en restant organoïdes.

4.- Tumeur et pseudotumeur : Les tumeurs inflammatoires, les tumeurs

hyperplasiques et les tumeurs dysplasiques qui sont en réalité des
pseudotumeurs ne se transforment pas en cancer et ne doivent pas être
considérées comme des lésions précancéreuses.

E.- TUMEURS BENIGNES : Elles sont extrêmement fréquentes et

ubiquitaires.
On peut affirmer que tout être humain a été à un moment ou un autre de sa
vie, porteur d'au moins l'une d'entre elles en un ou un autre point de son
organisme: nævus pigmentaire, petit lipome, petit fibrome cutané.

1.- Critère de bénignité d'une tumeur:

Développement local,
Accroissement lent,
Refoule les tissus voisins
sans les envahir,
pas d'essaimage dans l'organisme,
reproduit généralement de très près dans sa structure, celle du tissu
normal original.
 105
2.- Aperçu morphologique et physiopathologique : L'apparition et
l'extension d'une tumeur bénigne sont en principe indépendantes des
mécanismes réglant la croissance normale des tissus et cela est vrai jusqu'à
un certain point. Le développement du tissu tumoral bénin n'est pas
anarchique, il ne s'écarte pas sensiblement des règles physiologiques et de
l'ordre biologique héréditaire auxquels sont soumis les tissus normaux.

a.- Aspects microscopiques : Il faut se référer à un rappel de cytologie et

d'histologie normales. Les cellules des tumeurs bénignes s'identifient avec
facilité car elles ressemblent de très près aux cellules adultes du tissu
matriciel, qu'il s'agisse des revêtements cutanés, des glandes, de muscle
lisse, d'endothélium vasculaire...

A chaque tissu normal correspond une variété de tumeur bénigne. Dans ces
cellules bien différenciées, le rapport entre noyau et cytoplasme est normal
de même que le caryotype. Les mitoses relativement très peu nombreuses
sont régulières. Les organites étudiés par microscopie électronique ne
montrent pas d'anomalies à part une quantité anormalement élevée des
mitochondries dans les oncocytes. On note cependant une certaine
hyperplasie: accroissement des dimensions et du nombre des cellules,
modification quantitative des sécrétions.

L'architecture générale d'une tumeur bénigne imite habituellement elle

aussi, celle du tissu normal.

Ainsi les cellules de revêtement d'un papillome se disposent en assises

régulièrement stratifiées, les cellules d'un adénome en vésicules (corps
thyroïde), tubules (sein, intestin) en cordons (corticosurrénale), les
léiomyocytes d'un léiomyome en faisceaux entremêlés, les adipocytes d'un
lipome en lobule, etc..

Un tissu de soutien est également identifiable dans la plupart des tumeurs

bénignes, munies des vaisseaux lymphatiques et sanguins ainsi que des
filets nerveux; il ne sert pas seulement de charpente mais aussi de système
d'échange entre l'hôte et les cellules tumorales qui du reste contractent avec
lui les mêmes rapports histologiques qu'à l'état normal. Ce tissu conjonctif
véritable stroma, paraît ordinairement discret et passe quelque peu
inaperçu dans maints types de tumeurs bénignes: polyadénomes, les
léiomyomes ou les méningiomes. Il devient manifeste et ± abondant dans
d'autres: condylomes, fibroadénomes, pour certains il ferait partie intégrante
de la néoformation qui devrait s'appeler "tumeur mixte épithélio-
conjonctive".

b.- Aspects histologiques particuliers.

 106
1).- Papillome: Il se présente comme une exagération de
l'architecture papillaire normale de la peau et des muqueuses malpighiennes
et paramalpighiennes avec construction des végétations polymorphes se
développant en surface: papillome exophytique ou en profondeur pour le
papillome inversé simulant un carcinome. La prolifération est
essentiellement épithéliale, l'épithélium se multipliant dans les 3
dimensions se met en plis, faute d'espace. Le processus s'accompagne
d'acanthose dans les épithéliums pavimentaux. Mais dans tous les cas la
participation conjonctive est indéniable. Elle est nette au niveau des
digitations du papillome transitionnel (excréto-urinaire) qui comprennent
chacune un axe conjonctivo-vasculaire très fin en doigt de gant, recouvert
par les couches de cellules épithéliales. Le papillome est en somme une
tumeur épithélio-conjonctive à prédominance épithéliale.

Le condylome paraît en revanche une tumeur de même conformation mais

à prédominance conjonctive.

L'adénome papillaire procède de ce que le stroma conjonctivo-vasculaire

émet dans des cavités glandulaires ou tubulaires, des prolongements
allongés, ténus, simples ou ramifiés tapissés de cellules épithéliales. On les
rencontre dans les glandes salivaires, le pancréas, le rein.

Le cystadénome est creusé des cavités kystiques par dilatation et

hypersécrétion probable des glandes d'un polyadénome ou d'un adénome
sans doute aussi, par réunion de plusieurs formations glandulaires ou même
par phénomènes histogénétiques complexes. Il existe des cystadénomes
papillaires.

c.- Aspects macroscopiques.

1).- La croissance : Elle se fait par expansion lente et refoulement des
tissus voisins. Les tumeurs bénignes sont bien circonscrites et enveloppées
d'une capsule bien individualisée et produite par l'étirement des structures
conjonctives périphériques qui persistent laminées, tandis que les éléments
parenchymateux comprimés au contact du nodule, s'atrophient et sont
éliminés.

La capsule constitue un plan de clivage facilitant l'énucléation chirurgicale

de la lésion. Une telle limitation est une assurance macroscopique de la
bénignité: il n'en rien car il existe des tumeurs bénignes dépourvues de
capsule: angiome et histiocytome.

2).- La forme : Elle peut varier dans les limites considérables.

En surface, une tumeur bénigne peut être exophytique tantôt pédiculée c'est-
à-dire reliée au tissu originel par une tige allongée. La tumeur pédiculée
amarrée à un revêtement muqueux est un polype, terme générique et avant
 107
tout macroscopique ne préjugeant en rien de la nature exacte et
de la structure histologique de la lésion: dans la cavité utérine il peut s'agir
aussi bien d'un polyadénome de l'endomètre que d'un léiomyome pédiculé
du myomètre. La tumeur pédiculée fixée au revêtement cutané est un
molluscum pendulum quelle que soit son architecture de simple
hyperplasie dermo-épidermique ou de néoformation complexe dermo-
épidermique avec neurofibrome caractéristique de la maladie de Von
Recklinghausen.

En profondeur des tissus, la tumeur bénigne construit des nodules.

Autres caractères macroscopiques.
Consistance et couleur: le lipome est mollasse et jaune,
le fibrome est ferme et rosé et d'aspect fasciculé.
Taille : elle est d'une variabilité extrême.
Le nombre : très variable aussi.

d.- Aspects Fonctionnels : Les cellules néoplasiques sont fonctionnelles

comme leurs homologues normales. Celles d'un papillome peuvent subir la
maturation cornée, celles d'un adénome excréter le mucus, celles d'un
lipome élaborer de la graisse...

Les tumeurs bénignes des glandes endocrines peuvent être

hormonosécrétantes avec répercussion sur l'ensemble de l'organisme.

3.- Aperçu Evolutif : La croissance des tumeurs bénignes bien que lente,
locale, sans invasion locale ou métastases peut s'accompagner de nombreux
aléas, les uns mineurs et les autres graves.
a.- Bénignité et innocuité : Les 2 termes ne sont pas synonymes. La
bénignité oncologique n'exclut pas un comportement anatomoclinique
dangereux pouvant aller jusqu'à la mort de l'hôte pour de multiples raisons:

Une tumeur bénigne peut devenir dangereuse par compression des

structures anatomiques qu'elle jouxte :

Ex:
- Compression des organes pelviens par un léiomyome utérin avec atteinte
urétérale et retentissement sur le parenchyme rénal en amont;
- Compression du cortex cérébral par un méningiome...
- Conséquences dramatiques des propriétés hormonosécrétantes des
tumeurs bénignes: Coma hypoglycémique par nésidioblastome
pancréatique, hémorragies massives par hyperplasie glandulo-kystique de
l'endomètre due à cette tumeur œstrogénosécrétante, le thécome ovarien;
- HTA paroxystique du Phéochromocytome.
 108
b.- Perturbations circulatoires
Oedème, hémorragies intratumorales;
Remaniement du tissu conjonctif: sclérose et sclérohyalinose;
Phénomènes inflammatoires;
Anomalies cellulaires par troubles métaboliques locaux et non une
transformation maligne de la tumeur bénigne.
c.- Récidives : En générale pas de récidives après exérèse chirurgicale
complète mais, il semble que les tumeurs endocrines sont susceptibles de se
reformer après exérèse si le dérèglement hormonal causal persiste ou
réapparaît. Il s'agit dans ce cas de vraie récidive opposée à la fausse
récidive après une période ± longue de latence après exérèse chirurgicale
incomplète.
d.- Transformation maligne : Elle est exceptionnelle. Mais il demeure
l'irritant problème des tumeurs sémi-malignes ou à malignité atténuée ou
malignité mitigée.
e.- Signification : Elle reste débattue. Parmi les tumeurs bénignes on range
:
1).- Tumeurs bénignes réactionnelles :
a).- Les tumeurs inflammatoires: bourgeon charnu ou angiome
hyperplasique, chéloïde, neurome d'amputation.
b).- Tumeurs métaboliques: par accumulation d'histiocytes phagocytant
des produits variés issus des perturbations métaboliques, lipoïdiques en
particuliers.
Ce sont: histiocytome, xanthome, histocytofibrome, angiohistiocytome,
angiome sclérosant. Leur signification est débattue.
2).- Tumeurs bénignes hyperplasiques et endocriniennes par
dérèglement de l'axe hypothalamohypophysopériphérique entraînant
l'hyperplasie du parenchyme glandulaire stimulé de manière excessive. Si
cette hyperplasie est nodulaire, elle forme une tumeur dysendocrinienne
hyperplasique: nombreux nodules thyroïdiens adénomateux ont cette
origine, de même que certains adénomes antéhypophysaires et certaines
hyperplasies de l'ovaire et du testicule ainsi que les hyperplasies des
récepteurs hormonaux de la prostate et de l'endomètre.
3).- Tumeurs bénignes dystrophiques ou dysplasiques : Certains
modules mammaires: fibroadénome intra et péricanalaire.

4).- Tumeurs bénignes dysgénétiques: Elles résultent d'anomalies de

développement embryonnaire:

a).- Le choristome: c'est un massif d'apparence tumorale correspondant à la

présence dysgénésique, en un point quelconque de l'organisme d'un ou de
plusieurs tissus ou même d'un organe qui n'y existe pas normalement. C'est
une hétérotopie.
Ex : Rate scrotale, nodule corticosurrénalien paratesticulaire...
 109
b).- L'hamartome: c'est un massif d'apparence tumorale
correspondant à un assemblage hétéroclite des tissus identiques à ceux de
l'organe ou du territoire dans lequel il s'implante, avec excès éventuel de
l'un ou de plusieurs d'entre eux ou même présence exclusive d'un seul. C'est
un vice ou absence localisée d'organisation.
Ex : nævus et angiome cutané, harmatomatose = phacomatose.
c.- Le tératome: c'est un massif tumoral susceptible de contenir des tissus
ressemblant à ceux qui se succèdent au cours du développement, depuis le
stade embryonnaire jusqu'au stade adulte par différenciation des 3 feuillets
embryonnaires primordiaux, ectoblastique, mésoblastique et endoblastique.
Certains tératomes sont pluritissulaires et simplifiés. Seuls ceux qui ne
possèdent que les tissus adultes et matures sont bénins.
5).- Tumeurs bénignes virales : Chez l'homme on citera le molluscum
contagiosum dû à un poxvirus ADN. Les papillonnes entréromuqueux
sont eux produits par un papovavirus ADN. Le condylome acuminé,
verrue vulgaire palmaire ou plantaire.
6).- Tumeurs bénignes et agents carcinogènes : Les agents physiques ou
chimiques connus pour provoquer des cancers peuvent donner naissance à
des tumeurs bénignes épithéliales ou mésenchymateuses. C'est le cas des
papillokératomes proliférants succédant à l'exposition aux radiations
ionisantes.
7).- Tumeurs bénignes de cause inconnues : On citera : - les lipomes, les
fibromes...

III.- LES TUMEURS MALIGNES OU CANCERS.

Un cancer est une tumeur mal limitée détruisant et infliltrant les tissus
voisins, éssaimant dans l'organisme sous forme de tumeurs-filles ou
métastases, ayant tendance à récidiver après exérèse et reproduisant ±
fidèlement, souvent sur un mode caricatural, la structure du tissu normal.

A.- CRITERES HABITUELS DE BENIGNITE ET DE MALIGNITE

Caractéristiques Tumeur bénigne Tumeur maligne

1. Comportement local

- Accroissement - lent, progressif - variable

- Extension - refoule sans - envahit et détruire

détruit
 110
- Limitation - circonscrite avec - infiltration, sans capsule
capsule
- Récidive (vraie) - exceptionnelle - Habituelle

[Link] général

- Essaimage - inexistant - Métastases

- Effets sur l'hôte - nuls sauf complication - habituellement graves

- parfois mortels - assez souvent mortels

[Link] - différenciée (celle du - ± différenciée

histologique= tissu
matriciel norrmal)

critères histologiques Absence d'atypisme - Présence d'atypisme

cytonu
cléaire. cytonucléaire =

* anisocyto-caryose

* hyperchromatisme

* hypertrophie nucléaire,
- nombreuses mitoses.

B.- APERÇU MORPHOLOGIQUE ET PHYSIOLOGIQUE :

L'autonomie biologique dont la tumeur maligne fait preuve se manifeste en
générale par des altérations des cellules et des tissus néoformés, altérations
servant de base au diagnostique cytologique et histologique des cancers.

1.- La cellule cancéreuse.

Aucune modification cellulaire n'est à elle seule spécifique de malignité.
La constatation dans un cas donné d'un ensemble d'altérations affectant
tout un groupe de cellules, conduit au diagnostic cytologique de malignité
avec une quasi-certitude à condition de recourir à des techniques de
prélèvement, de fixation, de coloration et d'examen irréprochables.
a.- Anomalies morphologiques.
1).- Le noyau
a).- Mitoses: Nombreuses et atypiques. Elles sont devenues synonymes de
malignité. Mais elles peuvent exister en grand nombre dans:
des proliférations embryonnaires normales,
 111
des régénérations inflammatoires ou
d'hyperplasie,
dans les tumeurs bénignes surtout chez les enfants.

Les mitoses peuvent paraître nombreuses si elles ont été bloquées en

mitonécrose ou en cas de raccourcissement de l'interphase.
A l'inverse elles peuvent paraître rares ou absentes si, tout en étant
nombreuses, elles s'effectuent de façon rapide avec allongement de
l'interphase.
Ex: cancer d'évolution dramatique du sein en particulier, sans mitoses à
l'analyse histopathologique.
b).- Anomalies caryotypiques: Elles sont nombreuses et non spécifiques
de malignité. On citera le chromosome Philadelphie (Ph1) dans la leucémie
myéloïde chronique et qui très court, se caractérise par une délétion des 2
bras longs d'un chromosome du groupe 21-22.
c).- Hypertrophie et hyperchromasie nucléaires: Classiques mais non
constantes et dues á l'abondance du matériel chromosomique, à la
répartition de la chromatine en mottes, à l'augmentation de volume du
nucléole avec élévation du rapport nucléolonucléaire (n/N), à la présence
éventuelle de plusieurs nucléoles et surtout un accroissement notable de
l'ARN par ce ou ces nucléoles.

2).- Cytoplasme.
Sa pauvreté est courante, ce qui rend encore plus disproportionnée
l'hypertrophie du noyau avec l'élévation du rapport nucléocytoplasmique
(N/c).
Sa basophilie accentuée habituelle est due à la présence de multiples
ribosomes chargés d'ARN.
Ses vacuoles et autres particules sont inconstantes et de significations
diverses, élaboration normale ou inaccoutumée de glycogène, de lipoïdes,
de mucus, de mélanine, de kératine, rétention intracytoplasmique des
mêmes substances.
Exemple: la cellule en bague à chaton des cancers digestifs.
3).- Membrane cellulaire : Morphologiquement elle paraît irrégulière et
épaissie en microscopie optique, tandis qu'en microscopie électronique, elle
est volontiers hérissée de microvillosités anormales et polymorphes. Les
zones de jonctions telles que les desmosomes ou digitations persistent alors
qu'elles devraient disparaître comme dans la parakératose.
4).- Organites intracellulaires : Les mitochondries raréfiées et altérées se
groupent dans les sillons irréguliers de la membrane nucléaire. Elles se
trouvent en excès dans les cellules oncocytaires malignes.

L'appareil de Golgi peut être hypertrophié,

le réticulium endoplasmique peu développé. Les ribosomes foisonnent.
 112
b. Perturbations fonctionnelles
1) Reproduction cellulaireLa prolifération cancéreuse est autonome,
anarchique et indéfinie.
a).- Autonomie de reproduction: Les activités tumorales échappent aux
règles locales et générales de l'homéostasie. Mais les cancers
hormonodépendants (Prostate, sein, thyroïde) dépendent de l'état
endocrinien de l'hôte.
b).- Reproduction Indéfinie: Elle se poursuit jusqu' à la mort de l'hôte
parfois même en s'accroissant ou jusqu'au contrôle thérapeutique de la
maladie cancéreuse. Mais il existe des régressions spontanées des petits
cancers latents: défense immunitaire, hormonale, acquisition d'un caryotype
léthal par les cellules cancéreuses.
c).- Anarchie prolifératrice:
Elle se manifeste par les atypies cellulaires et la répartition irrégulière des
mitoses dans le temps et dans l'espace (sur une même préparation
histologique, en plusieurs points de la même tumeur, dans la tumeur
primitive, ses récidives et ses métastases). Il existe des anomalies de
différenciation cellulaire aboutissant en général à une indifférenciation
cellulaire.
2).- Métabolisme cellulaire : Il est en général beaucoup plus actif que celui
de la cellule normale, parce que ces besoins énergétiques sont plus élevés.
3).- Responsabilité de la membrane cellulaire : Les membranes
cellulaires manquent d'adhésivité d'où la perte de cohésion intercellulaire.
Les cellules cancéreuses ont perdu l'inhibition de contact: elles ne
s'immobilisent pas au contact, elles continuent à se multiplier, se
chevauchent et construisent des cultures tridimensionnelles alors que les
cellules normales en culture, arrivant au contact les unes des autres,
s'immobilisent et adhèrent entre elles et arrêtent de se multiplier.

Croissance irrégulière, croissance non contrôlée, croissance indéfinie

constituent les 3 caractéristiques de ce que l'on appelle l'état de
transformation cellulaire. Il faut noter que les cellules transformées en
culture ne donnent pas nécessairement naissance à un cancer lorsqu'elles
sont repiquées ou greffées.

2.- Tissu cancéreux.

a.- Architecture générale : Le cancer forme des massifs, des cordons de
cellules, des structures diverses qui infiltrent les tissus environnants sans
limites précises, les dissocient, les détruisent, les remplacent en envahissant
leurs vaisseaux. Le tissu cancéreux peut conserver une ressemblance avec le
tissu normal homologue et présenter une bonne différenciation. Il peut aussi
être moyennement différencié ou peu ou pas différencié de sorte que l'on
parlera de :
cancer bien différencié
cancer moyennement différencié
 113
cancer peu différencié
cancer indifférencié
cancer anaplasique.

b.- Répartition générale.

Les cancers sont aussi ubiquitaires que les tumeurs bénignes.

3.- Stroma tumoral : C'est la charpente et le système nourricier de la

tumeur maligne. Il s'épanouit beaucoup plus dans les carcinomes que dans
les sarcomes où il s'identifie à peine.

4.- Répartition des tumeurs malignes selon leur différenciation.

a.- Carcinomes.
1).- Carcinome épidermoïde alias c. malpighien alias c. spinocellulaire.
* Bien différencié mature kératinisant
Orthokératosique
Parakératosique
Dyskératosique
* Différencié immature non kératinisant
Peu différencié
à cellules basophiles
à cellules fusiformes sarcomatoïdes.
2).- Carcinome glandulaire
différencié
moyennement différencié
carcinome glandulaire atypique :
 adénocarcinome polyadénoïde ou cribriforme
 cystadénocarcinome
 carcinome trabéculaire.
peu différencié :
 non sécrétant
 partiellement mucipare
 mucipare à cellules indépendantes ou à cellules en bague à
chaton
 mucipare à type d'adénocarcinome colloïde.
3).- Carcinome excréto-urinaire
différencié
peu différencié
4).- Carcinome indifférencié

b.- Sarcomes
différencié
peu différencié
indifférencié
 114
c.-Tumeurs de nature composite.
Adénoacanthome malin= adénocarcinome parsemé des zones de
métaplasie malpighienne sans signes de malignité.
Mésenchymone = néoplasme unitissulaire réunissant en proportions
variables des contingents mésenchymateux matures ou immatures
ressemblant à ceux qui se différencient à partir du mésenchyme
embryonnaire. On en sépare 2 types :
 Mésenchymome à type d'angiofibrolipomyxome, hôte courant de
la région rétropéritonéale, de la gaine des gros vaisseaux des
membres et d'autres localisations communes avec récidives et taille
énorme parfois.
 Mésenchymome hétéroclite à type de sarcome aux composants
multiples indifférenciés ou non: myxomateuses, fibro, léiomyo, lipo,
chondro-sarcomateuses voire ostéosarcomateuses.
Carcinosarcome

C'est une intrication d'éléments des structures épithéliales et

mésenchymateuses très variables. Il s'agit souvent d'un carcinome et d'un
sarcome entrant en collision: collision tumor ou tumeur collision.
Actuellement on pense qu'hormis des tumeurs mixtes mésodermiques
malignes épithéliomésenchymateuses, le carcinosarcome vrai n'existe pas; il
s'agit au fait d'un carcinome d'allure sarcomatoïde partielle.

B.- LES METASTASES

1.- Définition: Une métastase signifie la formation secondaire d'un
néoplasme malin provenant d'un néoplasme ou tumeur primaire située à
distance et cela par passage des cellules néoplasiques malignes viables dans
d'autres organes ou tissus où elles croissent comme des unités
indépendantes faites des cellules cancéreuses souvent identiques à celles de
la tumeur primaire.

2.- Voies de Métastases: Les tumeurs malignes peuvent emprunter

plusieurs voies pour aller ailleurs, il peut s'agir de:
a.- La voie lymphatique (des vaisseaux lymphatiques): C'est la voie
préférentielle des carcinomes. Ceci oblige en clinique, d'examiner les aires
ganglionnaires pour voir s’il y a des métastases.
b.- La voie vasculaire sanguine: C'est la voie préférentielle des sarcomes
et du chorio-carcinome. C'est la voie veineuse qui est plus importante, la
voie artérielle est plus négligeable car il semble que la paroi artérielle plus
épaisse que la veineuse résiste à l'érosion par l'infiltration par les cellules
cancéreuses.
c.- Les voies naturelles: Il s'agit ici l’œsophage, l'intestin, des bronches,
l'uretère, des voies génitales etc.
d. La voie cœlomique ou la voie de contiguïté: Ici les organes se trouvant
 115
dans une même cavité comme la péritonéale, étant contigus,
peuvent se donner des métastases entre eux bien qu'ils ne soient pas
étroitement liés. Cela explique l'apparition d'une métastase ovarienne d'un
adénocarcinome gastrique, métastase appelée "Tumeur de Krukenberg".
e.- Voie de continuité: Ici les organes intimement liés métastasent entre
eux. Ex: métastase d'un cancer rénal au niveau de la surrénale; métastase
d'un cancer du foie à la vésicule biliaire; métastase d'un cancer du
duodénum au pancréas.
f.- Métastase par inoculation: Il s'agit d'une métastase des cellules
cancéreuses d'un organe profond à la périphérie après un acte chirurgical.
g.- On décrit les métastases des métastases.
3.- Facteurs influençants les métastases.
Nous citerons :
a.- Les voies de dissémination;
b.- La cohésion intercellulaire de la tumeur;
c.- La vie des cellules cancéreuses détachées: elle doit être longue.
d.- La quantité des cellules cancéreuses transférées: elle doit être suffisante
pour produire une métastase.
e. L'architecture anormale de l'organe constitue un facteur de terrain.
f.- La thromboplastine tissulaire sécrétée par certaines tumeurs diminue le
risque de métastase en ce qu'elle favorise l'apparition des thromboses qui
à leur tour, bouchent les vaisseaux sanguins de sorte que les cellules
tumorales ne passent pas facilement.
g.- Les traumatismes de la tumeur:
L'acte chirurgical en soit peut constituer un traumatisme au niveau de la
tumeur pour favoriser sa dissémination.
h.- Les inflammations de par les phénomènes vasculaires qui les
caractérisent,
i.- Des facteurs iatrogènes comme la radiothérapie massive ainsi que la
chimiothérapie par le fait que ces 2 techniques diminuent la défense de
l'organisme.
f.- Le stress: par le déséquilibre qu'il provoque au niveau de l'organisme.

C.- FORMES COMMUNES DES TUMEURS.

1.- Les tumeurs mésenchymateuses: D'après l'histologie, du mésenchyme
dérive plusieurs types de tissu à savoir: le tissu conjonctif avec ses
différents types et le tissu musculaire.
a.- Le tissu fibreux: A ce niveau on trouve une tumeur bénigne :
1).- Fibrome: Il existe une variante au niveau de la peau appelée, le
dermatofibrome, la variante maligne étant le dermatofibrosarcome
protubérant de Darier Ferrand qui est une tumeur à malignité mitigée. Il
existe une variante franchement maligne, le fibrosarcome. Le fibrome
existe aussi sous forme de fibrome desmoïde caractérisé par le fait qu'il est
peu cellulaire, produit beaucoup de collagène (la matrice du tissu conjonctif
est très abondante).
 116
Le dermatofibrosarcome est une tumeur à malignité mitigée; sur le plan
histologique on note une prolifération dense des petites cellules à noyau
foncé, allongé, cellules construisant des structures qui à divers endroits,
prennent l'aspect d'arêtes de poisson ou de rayons de roue ou encore un
aspect tourbillonnaire ou storiforme.
b.- Tissu adipeux:
1).- La tumeur bénigne se nomme lipome et on en décrit 3 variantes:
a).- le fibrolipome caractérisé par la présence des lobules d'adipocytes
séparés par du tissu fibreux d'importance variable.
b).- L'angiolipome caractérisé par la présence des lobules d'adipocytes
associés à une composante vasculaire importante.
c).- Hibernome: le lipome habituel est fait de tissu adipeux jaune ou
uniloculaire, tandis que l'hibernome est une prolifération de tissu adipeux
multiloculaire ou brun.
2).- La composante maligne est le liposarcome. On en décrit aussi plusieurs
variantes à savoir:
a).- Le liposarcome polymorphe: les cellules proliférantes présentent des
formes variables avec un atypisme cytonucléaire très prononcé.
b) Le liposarcome myxoïde caractérisé par des adipocytes atypiques
proliférant dans un stroma myxoïde qui ressemble à la matrice du cordon
ombilical
c).- Le liposarcome à cellule rondes: Il pose le problème de diagnostic
différentiel avec les lymphomes.
c.- Tissu musculaire
1).- Tissu musculaire lisse:
a).- La tumeur bénigne est le léiomyome: il existe sous 3 variantes à savoir:
l'angioléiomyome caractérisé par une prolifération des fibres musculaires
lisses associées à une prolifération vasculaire. Des fois on parle de
l'angiomyome quand il s'agit de la prolifération du muscle lisse de la
paroi vasculaire
b).- Le léiomyome épithélioïde appelé aussi léiomyoblastome, caractérisé
par la prolifération des cellules musculaires lisses d'aspect épithélial ayant
un halo périnucléaire.
Le léiomyome est parmi les tumeurs les plus fréquentes du tissu musculaire
lisse; il peut se développer partout où se trouve le muscle lisse: paroi des
vaisseaux, paroi du tube digestif, de la peau et au niveau de l'utérus qui est
essentiellement composé de muscle lisse. Au niveau du sein, la
gynécomastie peut être due à la présence de léiomyome. Le léiomyome
utérin peut se localiser à plusieurs endroits de sorte que l'on décrit: le
léiomyome sous-muqueux, le léiomyome intramural et le léiomyome
sous-séreux.
Le sous-muqueux peut rupturer l'endomètre et provoquer des hémorragies
génitales. Il peut aussi obstruer la cavité utérine et être responsable de la
stérilité de la femme. Il peut être pédiculé et si le pédicule est très long, se
 117
retrouver à l'orifice externe du col, c'est le léiomyome en l'état
de naissance. Le léiomyome sous-séreux peut être sessile ou pédiculé et ce
dernier peut prendre la forme d'une tumeur flottante de la cavité péritonéale.
L'utérus à plusieurs léiomyomes est dit polyléiomyomateux, il a l'aspect
d'un sac de pomme de terre. Le léiomyome peut subir plusieurs lésions
régressives telles que la nécrose, les hémorragies, ces deux lésions peuvent
à leur tour occasionner une calcification; les léiomyomes peuvent aussi
subir la fibrose, c'est pour cela que les cliniciens les appellent "fibromes".
Ils peuvent aussi subir la sclérose (qui est une fibrose avec une forte
hyalinisation) ainsi qu'une dégénérescence kystique. Le léiomyome ne se
cancérise pas. C'est la tumeur la plus fréquente en comparaison avec le
léiomyosarcome qui est la composante maligne. Ils sont encore plus
fréquents chez les femmes qui n'ont pas accouché pour une raison ou une
autre.
Le léiomyosarcome se développe le plus souvent au niveau du tube
digestif, tandis que le léiomyome est plus fréquent au niveau du tractus
génital et particulièrement de l'utérus.
2).- Le muscle strié
a).- Rhabdomyome : C'est une tumeur très rare alors que le muscle strié est
très abondant dans l'organisme.
b).- Rhabdomyosarcome : C'est une tumeur très fréquente. Il existe
plusieurs variantes à savoir à savoir:
1).- Le Rhabdomyosarcome embryonaire ou Botryoïde: Il se rencontre
au niveau des voies respiratoires, de la cavité génitale féminine surtout chez
les petites filles. C'est une tumeur qui se caractérise par son aspect
polypoïde. Histologiquement, elle est faite des fibres musculaires striées,
des cellules en forme de boudin ayant des striations transversales décelables
à l'hématoxylyine-éosine sinon, après des colorations spéciales.
2).- Le Rhabdomyosarcome Alvéolaire: Les cellules tumorales sont
logées dans des cavités en forme d'alvéoles.
3).- Le Rhabdomyosarcome polymorphe: Les cellules tumorales sont
pléomorphes avec atypisme marqué parfois une multinucléation.
c.- Tissu myxoïde : On décrit comme tumeur bénigne: le myxome; la
tumeur maligne est le myxosarcome. Pour certains auteurs le myxosarcome
est une entité séparée, tandis que pour d'autres, il s'agit soit d'un
fibrosarcome, d'un liposarcome ou d'un chordrosarcome à stroma myxoïde.
d.- Tissu mésenchymateux primitif.
On décrit le mésenchymome bénin: Il s'agit d'une tumeur composée de
plusieurs types de tissu mésenchymateux ne présentant aucun caractère
de malignité.
Mésenchymome malin ou sarcome mésodermique mixte: Il s'agit
d'une tumeur constituée d'un tissu mésenchymateux primitif càd
multipotent comprenant plusieurs composantes malignes à savoir: une
composante ostéosarcomateuse, chordrosarcomateuse,
léiomyosarcomateuse, rhabdomyosarcomateuse...
 118
2.- Tumeurs épithéliales.
a.- Tumeur de l'Epithélium Malpighien.
1).- Papillome ou Verrue : C'est une tumeur Végétante se développant au
niveau de la peau. Elle est dite végétante car elle est composée de plusieurs
structures en forme de papille. Chaque papille est formée d'un axe
conjonctivo-vasculaire couvert d'une couche d'épithélium malpighien
d'importance ou d'épaisseur variable.
L'épithélium malpighien recouvrant les papilles subit normalement la
kératinisation.
2).- Carcinome Spinocellulaire alias carcinome malpighien alias
carcinome épidermoïde : C'est une tumeur maligne, végétante, ulcéreuse
ou infiltrante de la peau. Cette tumeur infiltre la membrane basale, atteint
de derme, l'hypoderme et même le plan musculaire. Le carcinome
spinocellulaire peut présenter 3 variantes à savoir:
une forme végétante ou exophytique:
une forme ulcéreuse caractérisée par l'ulcération à son site
d'implantation,
forme endophytique ou infiltrante.
Sur le plan histologique il est composé des cellules du corps muqueux de
Malpighi; ce sont des cellules polyédriques ayant les caractéristiques des
cellules du corps muqueux de Malpighi de l'épiderme ou de tout épithélium
malpighien. On y retrouve les desmosomes. Les cellules proliférantes
peuvent kératiniser, on parle de la dyskératose si la cellule kératinise
individuellement. On peut aussi noter les perles ou globes cornés, les
cellules kénatinisant en formant des structures en forme de bulbe d'oignon
avec kératine au centre.

Il existe une autre tumeur au niveau de l'épithélium malpighien, tumeur née

de sa couche basale, le carcinome basocellulaire; il est moins fréquent que
le spinocellulaire. Il peut se présenter sous la forme d'une tumeur
ombiliquée ou sous la forme d'un ulcère rongeant. Macroscopiquement et
histologiquement, cette tumeur se caractérise par la présence des boyaux
ou des cordons cellulaires, qui coupés transversalement, offrent l'aspect de
palissade, les cellules périphériques étant perpendiculaires au pourtour du
cordon. les cellules proliférantes étant de petites cellules basophiles
présentant moins d'atypisme que le carcinome spinocellulaire
b.- Epithélium transitionnel
Le papillome à cellules transitionnelles et le carcinome à cellules
transitionnelles présente les mêmes caractéristiques que les tumeurs
correspondantes de l'épithélium malpighien sauf qu'elles ne kératinisent
pas.
c.- Epithélium cylindrique: On décrit :
1).- le polype: Il s'agit ici d'une tumeur faite d'un abondant stroma
fibroblastique recouvert d'un épithélium cylindrique. Le polype peut être
 119
sessile ou pédiculé. S'il est pédiculé au niveau de
l'endomètre et que la tige est très longue, il peut prendre l'aspect d'un
polype en état de naissance. Il peut saigner et entraîner des hémorragies. Il
peut obstruer la cavité utérine et causer la stérilité. Un polype peut se
cancériser.
2).- L'adénocarcinome est sa composante maligne.
d.- L'épithélium glandulaire
La tumeur bénigne est appelée adénome, tandis que la composante
maligne est adénocarcinome.
Adénocarcinome:
Au niveau du tube digestif, l'adénocarcinome peut se présenter sous 3
formes à savoir:
exophytique qui se développe en direction de la lumière intestinale
qu'elle obstrue. Mais la tumeur infiltre souvent toute la paroi, atteint la
séreuse et donne des métastases au niveau des ganglions mésentériques.
ulcéreuse: la tumeur se présente comme un ulcère.
endophytique, très infiltrante, est dite squirreuse si elle a un abondant
stroma fibreux. Au niveau du tube digestif, cette forme squirreuse
s'appelle aussi linitis plastica ou linite plastique. Ce stroma fibreux
provoque l'induration de la paroi qui est comparée à de la matière
plastique. Sur le plan histologique, l'adénocarcinome se caractérise par la
prolifération des structures glandulaires dont les cellules présentent des
caractères de malignité. Cette tumeur peut produire une abondante
quantité de mucus; le mucus sécrété par les cellules malignes peut être
déversé dans la lumière des glandes; il peut aussi être déversé dans le
stroma et lui donner l'aspect gélatineux, on dit qu'il y a inversion du pôle
sécrétoire de la cellule. Le mucus peut aussi, au lieu d'être sécrété dans
le stroma ou la lumière, être retenu dans la cellule qui devient ballonnée,
avec un noyau périphérique et un cytoplasme bourré de mucus, elle est
dite cellule en bague à chaton. Les adénocarcinomes peuvent être bien
différenciés, peu différenciés ou indifférenciés. Parmi les peu différenciés
on décrit les carcinomes mucipares ou mucosécréants à cellules
indépendantes dits encore carcinomes à cellules en bagues à chaton.

3.- Tumeurs mixtes : Le fibroadénone du sein: c'est une tumeur fréquente

surtout chez la jeune fille. Il s'agit d'une tumeur bénigne de consistance
ferme, encapsulée, la capsule rendant son extirpation facile. A la section de
la tumeur, elle offre une couleur blanc-nacré et un aspect nodulaire. Sur le
plan histologique il s'agit d'une prolifération fibroblastique combinée à celle
des canaux galactophores. Dans la prolifération du tissu fibreux, il peut
comprimer les canaux dont la lumière s'en trouve aplatie, ressemblant aux
fentes, on parle d'un fibroadénome intracanalaire mais, la prolifération
fibroblastique peut se faire autour des canaux tout en respectant leur
lumière qui demeure apparente ou béante, il s'agit dans ce cas d'un
 120
fibroadénome péricanalaire. Quand dans un fibroadénome
on trouve l'association de ces 2 aspects, on parle d'un fibroadénome mixte
ou péri-intracanalaire. Le fibroadénome ne se cancérise pas, donc il n'y a
pas de malignisation. Mais il existe une forme à malignité mitigée: c'est le
fibroadénome géant accompagné d'une ulcération de la peau du sein. Sur
le plan histologique, le fibroadénome géant contient une composante
glandulaire toujours bénigne, tandis que la composante mésenchymateuse
ou fibreuse peut être bénigne ou maligne. Cette tumeur s'appelle aussi
cystosarcome phyllode ou tumeur phyllode bénigne ou maligne selon les
cas.
4.-Tumeur du tissu hématopoïétique ou du système des phagocytes
mononucléés jadis appelé système réticulo-endothélial (SRE).

On décrit :
a) Les tumeurs des globules rouges (GR);
b) Les tumeurs des globules blancs (GB) comprenant les leucémies et les
lymphomes.

Les lymphomes comprennent le lymphome ou la Maladie de Hodgkin et les

Lymphomes Non Hodgkiniens.
Maladie de Hodgkin comprend 4 types histologiques à savoir:
le type à prédominance lymphocytaire, le type scléronodulaire,
le type à cellularité mixte et le type à déplétion lymphocytaire.

Sur le plan histologique ce lymphome est caractérisé par la présence des

cellules de Hodgkin ou celles de Reed-Sternberg caractéristiques,
diagnostiques ou leurs variantes, dans environnement des cellules
inflammatoires réactionnelles comprenant les lymphocytes, plasmocytes,
histiocytes et même des polynucléaires neutrophiles et surtout éosinophiles.

La cellule de Hodgkin est une grande cellule mononucléée à gros noyau

orné d'un gros nucléole éosinophile entouré d'un halo clair, le tout prenant
l'aspect d'un oeil de hibou. La cellule de Reed-Sternberg est une cellule bi
ou multinucléée, chaque noyau ayant les caractéristiques de celui de la
cellule de Hodgkin. La cellule binucléée contient 2 noyaux qui se
ressemblent (identiques) offrant l'image en miroir

Au sujet des lymphomes non hodgkiniens, on note qu'il s'agit d'une

prolifération néoplasique maligne de la composante lymphoïde du tissu
lymphoïde et exceptionnellement de sa composante histiocytaire. Il en
existe plusieurs types selon diverses classifications appliquées, mais on
parlera plutard de celle de Rappaport et celle de Kiel.

D.- EVALUATION CLINIQUE DES TUMEURS : Cette évaluation

cherche à déterminer la nature histologique de la tumeur par le typage, son
 121
extension dans l'organisme par détermination du stade
(staging) et son degré de malignité par la détermination du grade.

Pour la détermination du stade on utilise le système TNM (T= tumor=

tumeur; N= lymph nodes ou ganglions lymphatiques et M = Metastasis=
Métastases).

Une tumeur est dite T0 pour signifier qu'elle n'est pas cliniquement décelée
ou décelable).
TIS: il s'agit d'un cancer in situ donc un carcinome intra-épithélial, n'ayant
pas encore infiltré le stroma.
T1 = tumeur présente cliniquement, mais elle mesure moins de 2 cm de
diamètre.
T2 = la tumeur mesure entre 2 et 5 cm de diamètre.
T3 = la tumeur mesure plus de 5 cm de diamètre.
T4 = quelque soit sa taille, la tumeur infiltre les structures voisines.
N0 = pas de ganglion atteint
N1 = les ganglions supposés atteints sont situés du même côté que la
tumeur et sont mobiles par rapport au tissu profond;
N2 = l'atteinte ganglionnaire est bilatérale;
N3 = les ganglions envahis sont fixés aux plans profonds et ne sont plus
mobiles
M0= pas de métastases;
M1 = les métastases existent en un point;
M2 = métastases en 2 points
-M3, X = nombre d'endroits où sont situés les métastases.

E.- FORMES SPECIALES DE CANCER

1.- Cancer à Malignité Mitigée ou Malignité locale : Nous citerons : le
carcinome basocellulaire, la tumeur mixte des glandes salivaires ou
adénome pléomorphe, les carcinoïdes, le fibrome desmoïde et le
dermatofibrosarcome protubérant de Darier- Ferrand.
2.- Carcinome in situ: Il s'agit ici d'un carcinome intraépithélial qui n'a pas
encore franchi la membrane basale et n'infiltre donc pas encore le chorion.
On peut le trouver au niveau de la peau (la Maladie de Bowen), du col
utérin, de la prostate...
3.- Carcinome ou cancer occulte: C'est un cancer qui se manifeste pour la
1ère fois par des métastases alors que la tumeur primaire demeure cachée
cliniquement parce que très petite ou minime pour être décelé.
Ex: Adénocarcinome de la prostate, de la thyroïde, le carcinome
nasopharyngé.

4.- Carcinome latent ou cancer latent : Il s'agit d'une tumeur maligne qui
met du temps avant de donner des métastases.
 122
Ex: Cancer du sein, celui de la prostate, celui de la thyroïde,
celui du rein.

5.- Môle Hydatiforme: Il s'agit d'une tumeur bénigne qui se développe à

partir des villosités placentaires, ces dernières étant caractérisées par la
dégénéréscence hydropique.

6.- Choriocarcinome: Il s'agit ici d'une tumeur maligne développée aux

dépens de l'épithélium des villosités placentaires. Dans la môle hydatiforme
et dans le choriocarcinome il y a forte production des hormones
"gonadotrophines" par les cellules tumorales.

7.- Tumeur constituée de tissu embryonnaire: On retrouve ici:

Le Néphroblastome ou tumeur de WILMS,
Le Neuroblastome qui affecte la médullosurrénale et donne des
métastases au niveau du foie, du cerveau et même du cuir-chevelu. Cette
tumeur est caractérisée par la présence des rosettes neuroblastiques.
Le rétinoblastome qui est une tumeur de l’œil, l'homologue oculaire du
neuroblastome.
L'adamantinome ou améloblastome qui est une tumeur à malignité mitigée
affectant avec prédilection les maxillaires et pouvant se localiser ailleurs au
niveau de l'hypophyse et des os longs comme le tibia.

[Link] PSEUDOCANCERS : Ce sont des lésions prolifératives simulant

un cancer à cause de leur aspect macroscopique et microscopique
d'atypisme avec invasion des structures voisines, accompagné parfois de
récidives mais l'absence des métastases les exclue des cancers. On citera:
hyperplasie pseucocarcinomateuse, observée autour des ulcères tropicaux,
le pseudosarcome des tissus mous, la myosite proliférante et la myosite
ossifiante.

G.- LESIONS PRECANCEREUSES: Ce sont des lésions ou des

maladies qui présentent une grande potentialité de cancérisation, ce sont des
lésions qui sans être malignes en elles-mêmes peuvent le devenir ou être
associé à des cancers. Parmi elles on note:

1.- Les maladies non prolifératives mais associées à un haut risque

d'apparition de cancer: la xérodermie pigmentaire, la trisomie 21, les
inflammations telles que la colite ulcéro-hémorragique, la colite amibienne,
l'ulcère peptique de l'estomac.

2.- Les maladies prolifératives: On retrouve ici certaines tumeurs bénignes

comme le neurofibrome de la neurofibromatose de Von Recklinghausen,
l'hyperplasie adénomateuse de l'endomètre, la dysplasie fibrokystique du
 123
sein ou Maladie de Reclus, lipome...

H.- LES LESIONS PARANEOPLASIQUES: Ce sont des lésions qui

apparaissent au cours des cancers. Elles sont importantes parce qu'elles
peuvent aider à les diagnostiquer. Il peut s'agir des lésions organiques ou
histologiques telles que le pseudomélanome du colon, il peut s'agir aussi
d'une dilatation des vaisseaux à la faveur d'une tumeur, cas des hémorroïdes
chez un malade porteur d'un hépatocarcinome.

I.- LA BIOLOGIE DES TUMEURS: Certaines tumeurs acquièrent des

nouvelles propriétés ou recouvrent les propriétés embryonnaires qu'avaient
les cellules qui les composent. Parmi ces propriétés on décrit la sécrétion
des substances biologiques nouvelles ou embryonnaires ainsi que
l'apparition des marqueurs de surface. La détection de ces substances
permet le diagnostic biochimique du cancer. On pense que le gène qui
commandait à leur synthèse se trouve réactivé par la tumeur.
Ex: L'alpha-1 fœtoprotéine sécrétée par le cancer primitif du foie ou
carcinome hépatocellulaire.
La physiologie ou la physiopathologie et la biopathologie de ces protéines
oncofœtales se résument dans la sécrétion de l'α-1-foetoprotéine (α1-F.P).
 124

Taux α-F.P.

25

20

15

10

5
1
0 t s
e er en ve
ult anc em c idi
... Ad C a it Ré
ee Tr
ri od
P é

L'importance de ces protéines oncofœtales est résumée dans le tableau ci-

dessous:

APPLICATIONS BUTS

Dépistage mise au point des maladies

Asymptomatiques
Diagnostic différencier les tumeurs bénignes des
Cancers
Evaluation thérapie et récidives
Classification choix thérapie et pronostic
Staging et Localisation radioimmunodétection des métastases
avec Ac radioactifs
Thérapeutique agents cytotoxiques anti- cellules
contenant les marqueurs
 125
TYPES DESigle CANCERS
MARQUEURS

Alpha-1 fœtoprotéine α-FP foie, tumeurs germinales

Gamma-glutamyl- γ-GT foie, tube digestif, gonades
transférase
(ovarienne)
Antigène ACE colon, poumon, sein, pancréas.
carcinoembryonnaire
Gonadotrophines HCG trophoblaste, cellules germinales
chorioniques
Calcitonine CT thyroïde
Phosphatase acide PAP prostate
Marqueurs de surface Divers lymphomes et autres

J.- PROGRÈS DANS LE DIAGNOSTIC TUMEURS

IMMUNOHISTOCHIMIE DES TUMEURS

1.- Généralités
a.- Définition : L'immunohistochimie est une méthode qui permet de
déterminer l’origine d'un tissu normal ou néoplasique par la mise en
évidence d’ antigènes (Ag) tissulaires.

b.- But : En oncologie elle permet de déterminer l'histogenèse des tumeurs.

Elle résout ainsi en général le problème de diagnostic différentiel des
tumeurs anaplasiques.

c.- Principes : La méthode est basée sur la recherche des antigènes des
différents tissus grâce aux réactions immunologiques avec leurs anticorps
(Ac) spécifiques. A l'aide des anticorps spécifiques connus, on met en
évidence des antigènes tissulaires éventuels.
Il existe des méthodes directes et des méthodes indirectes.

1).- Méthode ou système avec marquage : Elle peut être directe ou

indirecte.
 126
a).- Méthode directe avec marquage

[Link] X

[Link]"X"

b).- Méthode indirecte avec marquage

M

Ac. Secondaire marqué

E E

Ac. primaire Anti X, non marqué

Ag. Tissulaire "X"

Figure 3: Ici l'Anticorps anti-X non marqué réagit directement avec l'Ag X
recherché s'il est présent dans le tissu. L'Ac sera à son tour recherché avec
son Anticorps spécifique marqué (Anticorps anti-Ac anti-X).

c).- Méthode indirecte avec marquage à 4 étapes : Elle est toujours

indirecte et se déroule en 3 ou 4 étapes :
1ère étape: application de l'antisérum (Ac) primaire aux antigènes
 127
cellulaires.
2e étape: application de l'antisérum (Ac) secondaire, l'antisérum-pont ou
antisérum de liaison contenant les anticorps spécifiques non marqués et
dirigés contre les immunoglobulines de l'Ac primaire et de l'Ac tertiaire.
3e et 4e étapes : elles entraînent l'application de l'antisérum tertiaire
contenant une enzyme pure (habituellement la peroxydase mais il peut
s’agir de la phosphatase acide ou la glucose-oxydase) et un anticorps anti-
peroxydase.

Qu'il s'agisse de la méthode directe ou indirecte avec ou sans marquage, une

réaction positive signifie que l'antigène a fixé l'anticorps et que le tissu ou la
cellule renfermait l'Ag X recherché par exemple.

ENZYME
SELECTIONNEE

ANTICORPS TERTIAIRE ANTI-ENZYME

NON MARQUE

E E
E
ANTICORPS SECONDAIRE ANTI-Ig.,
NON MARQUE

E E

ANTICORPS PRIMAIRE
ANTI X

ANTIGENE
TISSULAIRE "X"
 128

2.- Approche immunohistochimique du

diagnostic des tumeurs malignes : L'immunohistochimie permet de
déterminer l'histogenèse des néoplasmes par la recherche par exemple des
filaments intermédiaires résumés dans le Tableau 8 ci-dessous.

Très récemment, un autre filament intermédiaire, la "restine", a été identifié.

Elle est fortement exprimée par les cellules de Reed-Sternberg et les
cellules malignes du Lymphome Anaplasique à grandes cellules. Ses
fonctions ne sont pas encore élucidées.

Tableau 11: Types de filaments intermédiaires

FILAMENTS
INTERMEDIAIRES TISSU TUMEURS

CYTOKERATINES Epithélium Carcinomes

DESMINE Muscle strié Rhabdomyosarcomes
ou lisse Léiomyosarcomes
GFAP Astroglie Gliomes, Astrocytomes
NEUROFILAMENTS Neurones Neuroblastomes
VIMENTINE Mésenchyme Sarcomes non musculaires
RESTINE Cellules de R-S. et
Lymphomes
Cellules anaplasiques
du Lymphome Anaplasique
à grandes cellules

K.- COMPLICATIONS DES TUMEURS:

1.- Les complications locales sont :
l'invasion des structures voisines,
les hémorragies,
les thromboses,
la nécrose ischémique,
l'ulcération,
l'obstruction des organes cavitaires
la surinfection des tumeurs nécrosées

2.- Complications à distance ou systémiques

 129
l'anémie par hémorragie,
la cachée,
la fièvre,
Vitesse de sédimentation (VS) accélérée,
dépression de la défense générale,
protéines anormales dans le sang (jGT, a-1FP, ACE...)
tendance à faire des diathèses hémorragiques,
Troubles endocriniens par sécrétion des hormones par les cellules
tumorales.

L.- APPROCHE THERAPEUTIQUE: Il en existe plusieurs à savoir la

chirurgie, la chimiothérapie, l'hormonothérapie, l'immunothérapie et la
radiothérapie. Il n'existe pas de monothérapie pour les cancers mais les
options ci-haut citées sont souvent associées.

La chirurgie consiste en l'exérèse de la masse tumorale; la chimiothérapie

procède par l'empoisonnement des cellules cancéreuses par des
cytostatiques; l'homonothérapie soigne les cancers hormonosensibles par
des hormones masculines en cas des cancers du sein et par des hormones
féminines en cas de cancer de la prostate; l'immunothérapie provoque une
réaction immunitaire par l'injection des vaccins induisant la production des
anticorps à compétence générale contre les cellules cancéreuses; la
radiothérapie irradie les cellules tumorales, les anéantit pour permettre au
chirurgien de bien travailler.

M.- CLASSIFICATION DES FROTTIS : Selon Papanicolau, les frottis

sont répartis en classes allant de 0 à 5:
Classe 0: frottis mal fait, inadéquat;
Classe 1: le frottis adéquat mais sans cellules malignes ou atypiques;
Classe 2: frottis comprenant les cellules métaplasiques;
Classe 3 : frottis comprenant les cellules dysplasiques;
Classe 4 : frottis comprenant les cellules atypiques et donc fortement
suspect de malignité;
Classe 5 : frottis comprenant les cellules franchement malignes.

Il faut noter qu'un frottis n'a qu'une valeur d'orientation et doit être confirmé
par une analyse histopathologique, on ne peut prendre une décision radicale
sur base du frottis seul.

N.- CARCINOGENESE, ONCOGENESE ou CANCEROGENESE :

Dans l'étiologie des cancers on retient 2 type de facteurs à savoir les
facteurs favorisants génétiques et les facteurs favorisants exogènes ou
environnementaux.
 130
1.- Modes d'action des carcinogènes : Les agents
carcinogènes agissent selon différentes modalités:
a. Syncarcinogenèse: Les carcinogènes peuvent être des syncarcinogènes
càd q'un produit oncogène X donné à une dose subluminaire ne produit pas
de cancer mais, lorsqu'il est administré ensemble avec un autre produit
carcinogène X' à une dose luminaire il y a cancérisation, on dit qu'il y a
syncarcinogenèse càd que le produit X'agit synergiquement avec le produit
X pour produire le cancer.
b.- Cocarcinogenèse: Un produit Y ne donne pas de cancer mais,
administré avec le produit carcinogène X à une dose subluminaire, il se
produit une cancérisation, on dit que Y a fait la promotion de X; il y a
cocarcinogenèse.
c. Anticarcinogenèse ou l'inhibition: Si un produit cancérigène X donné à
une dose luminaire produit le cancer, mais administré ensemble avec un
produit Z la cancérisation ne se produit pas, on dit qu'il y a
anticarcinogenèse ou inhibition.

2.- Facteurs étiologiques du cancer:

a.- Facteurs génétiques: Ces facteurs trouvent leur importance dans le
sens que l'apparition d'un cancer a un lien avec l'hérédité. Cela s'explique
par le fait que placés dans les mêmes conditions de vie, certains individus
seulement développent un cancer et pas d'autres. On sait par ailleurs que
certaines tumeurs se développent sur un fond des maladies génétiques telles
que la polypose familiale du colon, la xérodermie pigmentaire, le
rétinoblasme, la polypose intestinale de Peutz-Jeghers, la neuofribromatose,
les cancers familiaux tels que celui du col utérin, du sein, de l'estomac, et le
mélanome malin. Les individus du groupe O semblent être disposés à faire
le cancer de l'estomac mais ceci n'est pas encore statistiquement prouvé.
b.- Les facteurs ethniques: Les gens à peau très pigmentée sont moins
exposés au cancer de la peau que ceux à peau hypopigmentée; les albinos
développent souvent le carcinome spinocellulaire. Le carcinome
nasopharyngé est 20 fois plus fréquent chez les Chinois que dans d'autres
populations.
c.- Les facteurs environnementaux: La plupart sont considérés comme
responsables de la cancérisation:
1).- Les facteurs géographiques ou climatiques: Les gens de même race
habitant des contrées différentes ne développent pas le même type de cancer
ceci par le fait que les facteurs environnementaux différents agissent sur
eux dans les 2 contrées. Ceci peut s'expliquer aussi par le fait de la pollution
de l'air due à des multiples activités industrielles.
2).- Les facteurs alimentaires: La nature, la quantité et le mode
consommation des aliments exposent différemment aux cancers. On pense
par exemple que le cancer du colon des européens est dû à leur nourriture
riche en graisse ralentissant le péristaltisme intestinal et favorisant l'action
des carcinogènes éventuels contenus dans ces aliments. Certains modes de
 131
préparations dégagent des substances cancérigènes
contenues dans les aliments; l'aflatoxine contamine beaucoup d'aliments
conservés dans les conditions d'humidité en l'occurrence les arachides
(cacahouettes).
3).- Les facteurs professionnels: Certaines professions exposent à certains
cancers suite à la manipulation de certaines substances. On pense au cancer
de la peau des bourses scrotales des ramoneurs, aux angiomes des ouvriers
des usines du plastique manipulant le chlorure de polyvinyl (isolant) et au
mésothélium des ouvriers de l'industrie du bois en contact avec avec
l'amiante.
d.- facteurs socioéconomiques: Certains cancers se rencontrent plus dans
certaines classes sociales que dans d'autres. C'est le cas du cancer du col
utérin chez les pauvres suite à une mauvaise hygiène, le cancer du colon
chez les riches...
e.- facteurs chimiques: Il y a beaucoup de produits chimiques qui
induisent le cancer chez les animaux. C'est le cas de la nitrosamine. Chez
les humains, ces produits ne sont pas encore clairement établis, mais il faut
penser à aux produits chimiques contenus dans le tabac...
f.- facteurs physiques: Il s'agit des radiations ionisantes, de l'irritation
chronique. Ici l'inflammation répétée entraîne la métaplasie qui conduit à
une dysplasie, risque de cancérisation. Il faut aussi signaler le risque de
cancérisation des cicatrices fibreuses étendues des brûlures.
g.- facteurs hormonaux: En expérimentation il y a des arguments qui
plaident pour la théorie hormonale dans l'apparition des cancers. En
pathologie humaine on sait qu'un excès d'hormones dans un organe entraîne
son hyperplasie avec risque de cancérisation. Ex: Un excès d’œstrogènes
entraîne l'hyperplasie de l'endomètre chez la femme, cette dernière pouvant
être glandulokystique ou adénomateuse. On sait que les hyperplasies de
l'endomètre sont réputées conditions précancéreuses. Au niveau de l'ovaire
la tumeur de la gramulosa et celle du stroma sont réputées sécréter
beaucoup d’œstrogènes avec le risque évoqué ci-haut. Un apport exogène
d'hormones comme dans le cas de la prise des pilules contraceptives par la
femme, expose à l'adénome hépatocellulaire avec son risque de
cancérisation. Ces pilules exposent aussi au fibroadénome du sein qui
heureusement ne se cancérise pas.
Bref, beaucoup de troubles endocriniens peuvent favoriser l'apparition de
certains cancers sans oublier l'hormonothérapie pour le cancer de la
prostate, du sein, de la thyroïde (qui répond à la TSH).
h.- Les virus carcinogènes ou cancérigènes: Il y a des arguments
d'observation qui prouvent qu'il existe des marqueurs des virus dans
certains tissus cancéreux. L'étude de ces marqueurs biologiques est le
monopole de l'épidémiologie moléculaire.
1).- Théorie virus-cancer:
a).- Historique: On sait depuis longtemps que les rétrovirus à ARN sont
capables d'induire une grande variété de tumeurs malignes chez les animaux
 132
et aussi la transformation maligne des cellules normales. A la fin
du siècle dernier, Rous décrivait le sarcome de Rous chez la souris, Mr
Fowl avait observé les leucémies chez les oiseaux, Mr SHA décrivait le
papillome chez les animaux. Dans tous ces cancers on avait observé une
épidémie frappant ces animaux. Plutard on a pu induire beaucoup des
tumeurs chez les animaux en leur injectant un virus. Ce virus fut appelé
polyoma-virus. Chez les oiseaux, il avait été observé que les leucémies
étaient provoquées par les ONCORNAVIRUS.

b).- Les observations dans la population humaine: C'est essentiellement

la distribution des marqueurs de certains virus dans les populations faisant
un cancer donné par rapport à la population générale qui a permis de retenir
les exemples suivants :
La Maladie de Hodgkin est souvent associée aux ONCORNAVIRUS,
la tumeur de Burkitt est associée au virus d'Epstein- Barr;
le cancer nasopharyngé est associé au virus d'Epstein-Barr;
les leucémies et les lymphomes T sont associés au HTLV1 (virus humain
des lymphomes T, type 1);
le cancer du col utérin est associé au HPV (Human papilloma virus);
le carcinome hépatocellulaire est associé au virus de l'Hépatite B.
le sarcome de Kaposi est associé au virus cytomégalique, tandis que les
autres lymphomes et certains sarcomes sont associés au VIH (HIV).
i.- Oncogènes ou gènes de la cancérisation:
1).- Concept : Nous savons que l'individu se développe à partir d'une seule
cellule. Pour atteindre l'âge adulte il apparaît qu'il survient une croissance
cellulaire intense. Cette croissance cellulaire formidable du début connaît
un ralentissement, un contrôle au fur et à mesure que l'organisme grandit.
Ce qui implique que la croissance cellulaire est contrôlée, régulée par des
facteurs internes de l'organisme. Si la croissance cellulaire devient
incontrôlée, il se produit une masse cellulaire anormale appelée néoplasme
ou tumeur vraie. On sait aussi que la croissance cellulaire est contrôlée par
certains gènes contenus dans le génome. On est parvenu à catégoriser ces
gènes en gènes stimulateurs de la croissance cellulaire et en gènes
inhibiteurs de cette croissance. Lorsque certains des ces gènes sont
altérés, les cellules vont proliférer de façon incontrôlée. Dès lors, les
multiples facteurs étiologiques complexes étudiés agissent très
probablement par le biais de ces gènes régulateurs de la croissance
cellulaire. Ainsi les facteurs héréditaires seraient une altération de ces
gènes. Les facteurs physiques et chimiques provoquent les altérations de ces
gènes, altérations appelées "mutations". Les gènes transmettant alors une
information vicieuse pour la croissance cellulaire. Les virus oncogènes
agissent en infectant ces gènes.

On peut aujourd’hui admettre que la prolifération des publications sur les

 133
bases moléculaires du cancer dépasse la vitesse de la
tumeur la plus maligne et l’on peut facilement se perdre dans la forêt
immense ces informations.

Les principes fondamentaux ci-après peuvent être énoncés :

des lésons génétiques non létales sont à l’origine du processus de la
cancérogenèse.

Des lésions génétiques ou mutations peuvent être acquises par l’action des
facteurs liés à l’environnement tels que les facteurs chimiques, des
radiations ou des virus ou bien être héréditaires et alors présentes dans les
cellules germinales .

La théorie génétique du cancer suppose que la masse tumorale provienne de

la croissance cellulaire d’une cellule progénétrice unique, qui a hérité de
l’anomalie génétique. En d’autre terme, les tumeurs sont monclonales.

En plus des 3 catégories de gènes ci-dessus , une 4e catégorie intervient dans

le processus de cancérogenèse. Ce sont les gènes qui contrôlent la
réparation de l’ADN. Les gènes réparateurs de l’ADN modifient la
prolifération cellulaire ou la survie de façon indirecte en ayant une
influence sur la capacité de l’organisme à réparer des lésions non létales qui
surviennent dans d’autres gènes (protooncogènes, gènes suppresseurs de
tumeur et gènes régulant l’apoptose).L’absence de réparation d’ADN
prédispose à la survenue des mutations dans le génome et donc à une
transformation néoplasique. Les 2 allèles des gènes réparateurs d’ADN
doivent lésés pour induire une instabilité génétique ; dans ce sens, les gènes
réparateurs de l’ADN peuvent être considérés comme des gènes
suppresseurs de tumeurs.
La cancérogenèse est un processus multi-étapes aussi bien sur le plan
phénotypique que génétique. Une tumeur maligne présente plusieurs
anomalies phénotypiques telles qu’une croissance excessive, u n potentiel
d’envahissement local et une capacité de métastaser. Ces caractéristiques
sont acquises progressivement, étape par étape selon un phénomène
appelé progression tumorale. A l’échelle moléculaire, la progression
tumorale est le résultat d’une accumilations d’altérations génétiques qui
dans certaines circonstences, sont favorisées par une altération du
processus de réparation de l’ADN.

2).- ONCOGENES ET CANCER

a).- Définition : Les oncogènes sont des gènes qui dans certaines
circonstances causent une transformation maligne des cellules grâce à leurs
produits de sécrétion qui seraient des enzymes, des facteurs de croissance,
des récepteurs des facteurs de croissance...
 134
Les oncogènes ou gènes responsables du cancer
dérivent des protooncogènes qui sont des gènes impliqués dans la
croissance et la différenciation cellulaire normales. Leur découverte n’a pas
été simple. Ils le furent en premier dans le génome des rétrovirus à pouvoir
transformant dit « aigu », par les lauréats du prix Nobel Varmus et Bishop.
Ces rétrovirus sont responsables d’une induction rapide de tumeur chez
l’animal et peuvent également transformer les cellules animales in vitro.
L’analyse moléculaire de leur génome révèle la présence d’une séquence
transformante unique (oncogènes viraux [v-onc]) qui n’était pas présente
dans le génome des rétrovirus dépourvus de pouvoir transformant.

Le mécanisme par lequel ils induisent une transformation néoplasique

requiert l’intervention de protooncogènes . L’analyse moléculaire des
cellules transformées par ces virus leucémiques a montré que l’ADN
proviral est toujours intégré ou inséré à proximité d’un protooncogène avec
comme conséquence induction de la modification structurale dans le gène
cellulaire, et donc de le transformer en un oncogène cellulaire ou c-onc.
Une autre possibilité est l’insertion de promoteurs rétrovirus à proximité de
protooncogènes qui provoque une expression dérégulée du gène cellulaire.
Ce mode d’activation d’un protooncogène est appelé mutagenèse
insertionnelle.

Bien que l’étude des rétrovirus transformants animaux ait permis la

découverte des protooncogènes, ces travaux n’expliquent pas l’origine des
tumeurs humaines qui hormis de rares exceptins ne sont pas provoquées
par une infection virale. Une question se pose : des tumeurs qui ne sont pas
d’origine virale contiennent-elles dans leur ADN des séquences oncogènes
? Les expériences de transfert de gène (transfection d’ADN) ont apporté la
réponse. Lorsque l’ADN extrait de différentes tumeurs humaines transfecté
in vitro dans les lignées cellulaires de fibroblastes de souris, les cellules
transfectées ont acquis certaines propriétés des cellules néoplasiques. La
conclusion de telles expériences est indiscutable : l’ADN des cancers
survenant spontanément contient des séquences à pouvoir cancérigène, les
oncogènes.
La plupart de ces séquences transformantes se sont révélées être
homologues aux protooncogènes ras qui sont les ancêtres des v-oncs
présents dans les virus des sarcomes de Harvey (H) et Kirston (K).

En résumé, les protooncogènes peuvent acquérir un pouvoir oncogène

par l’intermédiaire d’une transduction (v-oncs) ou par des lésions qui
altèrent leur comportement in situ, ce qui ce qui les transforment en
oncogènes cellulaires (c-oncs). Deux questions peuvent se poser :
1) Quelles sont les fonctions des produits des oncogènes ?
2) De quelles manières les protooncogènes civilisés se transforment-ils en
ennemis de l’intérieur ?
 135
PRODUITS DES ONCOGENES : Les oncogènes codent pour les
protéines appelées « oncoprotéines ».
Elles ressemblent aux protéines normales des protooncogènes sauf que :
1) les oncoprotéines sont dépourvues d’éléments régulateurs et
2) leur production ne dépend pas des facteurs de croissance ou d’autres
signaux externes. Pour comprendre la nature et les fonctions des
oncoprotéines , il est nécessaire de revoir brièvement la séquence des
événements qui caractérisent la prolifération cellulaire normale. Dans les
conditions physiologiques la prolifération cellulaire peut être
schématiquement divisée en différentes étapes :
Liaison d’un facteur de croissance à son récepteur spécifique sur la
membrane cellulaire.
Activation transitoire et limitée du récepteur au facteur de
croissance ce qui entraîne l’activation de différentes protéines
impliquées dans la transduction du signal qui sont situées sur le
feuillet interne de la membrane plasmique.
Transduction du signal vers le noyau à travers le cytosol par
l’intermédiaire de seconds messagers.
Induction et activation des facteurs régulateurs nucléaires qui
initient la transcription de l’ADN.
Entrée et progression de la cellule dans le cycle cellulaire qui
aboutira enfin à la division cellulaire.
b).- Types d'oncogènes:
Nous savons qu'il existe des oncogènes stimulateurs et des oncogènes
freinateurs, et parmi eux on peut distinguer:
Les oncogènes viraux ou V-ONC: Ici, un virus extérieur transmet à
notre génome une partie du sien; c'est le cas des virus RNA (RNA-
Virus) et des rétrovirus.
Les oncogènes cellulaires ou C-ONC : Ces oncogènes existent
normalement dans la cellule.
Les proto-oncogènes: Ce sont des oncogènes viraux ou cellulaires non
encore activés càd incapables de provoquer la croissance cellulaire.
Les antioncogènes: Ce sont des oncogènes qui inhibent l'expression
des oncogènes ou de leurs produits de sécrétion.

Quelques exemples d'oncogènes cellulaires:

Oncogènes CANCERS

RAS1 Vessie (R= rat, S= sarcome)

RAS2 Colon et poumon
C-MYC (Proto-oncogène humain de la Lymphome de Burkitt
 136
myélocytomatose aviaire).

c).- Mode d'action:

Quand ils sont activés, les oncogènes agissent par 2 modes:
a).- mode quantitatif: Lorsqu'il y a excès des produits fabriqués par ces
gènes, sans altération de leur qualité.
b).- mode qualitatif: Il y a fabrication des produits modifiés
qualitativement suite à une altération de l'oncogène par mutation.

CHAPITRE 7: MALADIES
METABOLIQUES SYSTEMIQUES
(M.M.S.)

I.- DEFINITION
Trois éléments définissent les MMS:
Ce sont des maladies causées par un trouble quelconque du métabolisme
principalement du métabolisme des lipides, des protéines et des hydrates
de carbone.
Ces maladies affectent l'organisme en tant qu'un tout, provoquant des
altérations dans plusieurs organes.
Chacune de ces maladies peut revêtir un ou des aspects qui lui sont
propres permettant son identification sur des bases morphologiques et ou
biochimiques quasi pathognomoniques.
 137

II.- ETUDE SYSTEMATIQUE

A.- MALADIES METABOLIQUES SYSTEMIQUES LIEES AUX

TROUBLES DU METABOLISME DES HYDRATES DE CARBONE.
1.- Diabète sucré
a.- Définition : C'est une affection aiguë ou chronique due à un trouble du
métabolisme des hydrates de carbone et caractérisée par une hyperglycémie
provoquée par un manque absolu ou relatif d'insuline métaboliquement
active.

b.- Physiopathologie

Le manque d'insuline

défaut d'absorption de glucose par les cellules

hyperglycémie dépassement TMFG

polyurie glucosurie

polydypsie

polyphagie: utilisation d'autres voies métaboliques

(source d'énergie): lipides et protéines

acidose + cétose
amaigrissement

coma acidocétonique
 138
c.- Epidémiologie : Le diabète est une maladie relativement fréquente. Elle
peut se développer selon un mode aigu ou selon un mode insidieux.
- Mode aigu: Il est observé surtout chez les jeunes. C'est la
forme juvénile, s'accompagnant d'un amaigrissement profond justifiant le
terme de diabète maigre.
- Mode insidieux: Il s'observe chez l'adulte de 50 à 60 ans. On l'appelle
"diabète adulte" ou "diabète gras".
Les femmes sont plus affectées que les hommes avec un sexe ratio de M/F
: 2/3. La maladie est héréditaire et se transmet sur un mode recessif. Le
diabète se manifeste sous 3 formes :
1. diabète ouvert (patent)
2. le prédiabète : c'est l'état d'un individu qui présente par ses parents une
prédisposition au diabète. L'individu est normal sur le plan clinique et
biochimique
[Link] diabète chimique ou diabète subclinique ou infraclinique: c'est l'état
d'un individu qui cliniquement ne montre aucun signe de diabète mais la
courbe d'hyperglycémie provoquée est pathologique.
d.- Etiologie : Le primum movens est le manque d'insuline. Ce manque
d'insuline peut être absolu ou relatif.
1).- Manque absolu d'insuline: Lorsque les cellules qui produisent
l'insuline sont détruites: destruction des cellules des îlots de Largerhans du
pancréas.
2).- Manque relatif d'insuline: Lorsqu'il y a sécrétion des antagonistes de
l'insuline tels que:
l'insulinase,
la présence des anticorps anti-insuline.

Lorsqu'il y a une inactivation de l'insuline,

l'incapacité des récepteurs périphériques à utiliser l'insuline normalement
produite.
3).- En cas de déficience de la GH suite à une destruction de
l'antéhypophyse.
4).- Le diabète peut résulter de l'action des stéroïdes surréalismes qui ont
une action sur la néoglucogenèse.
5).- Le diabète peut résulter de l'action des hormones thyroïdiennes.
e.- Classification clinique : Elle considère 2 types de diabètes :
1).- Diabète idiopathique: dont on ne connaît pas de cause mais
héréditaire.
2).- Diabète secondaire notamment à une maladie pancréatique
(pancréatite chronique), une hémochromatose; une pancréatectomie, au
syndrome de Cushing; l'acromégalie; le phéochromocytome;
l'hyperaldostéronisme; la thyrotoxicose.
N.B. Le diabète idiopathique est habituellement héréditaire, se manifestant
soit sous forme d'un état prédiabètique, d'un diabète chimique ou d'un
 139
diabète ouvert.
f.- Morphopathologie : Le diabète détermine des lésions au niveau de
plusieurs organes:
1).- les Vaisseaux sanguins: vaisseaux coronaires, vaisseaux du cerveau et
artères des membres qui expliquent le développement de la gangrène
diabétique.

Les lésions sont de type:

Artères: Artérite proliférative ou maladie de Blummenthal caractérisée
par un aspect en bulbe d'oignon.
Artérioles: artériolosclérose et hyalinose (pas spécifique du diabète mais
de l'HTA).
La Microangiopathie diabétique : c'est l'atteinte des petits vaisseaux
sanguins (capillaires).
2).- Pancréas:
Diminution numérique des îlots de Langerhans ou des cellules ß.
Une hyalinisation insulaire: commune
Fibrose collagène des îlots.
3).- Rein: - Néphrosclérose artérielle et artériolaire,
Glomérulosclérose diffuse,
Glomérulosclérose nodulaire de Kimmestiel-Wilson,
Lésion exsudatives glomérulaires.
- infections rénales : - Papillite necrosante ou la nécrose papillaire.
Vacuolisation épithéliale tubulaire comprenant 2 catégories :
 stéatose modérée des tubes contournés.
 Infiltration glycogénique des cellules épithéliales de la portion
distale des tubes contournés proximaux.
4).- SNC:
Infarctus lié á l'athérosclérose,
Neuropathies périphériques sensitives, motrices secondaires à la
dégénérescence de la gaine de myéline.
5).- Lésions oculaires
la rétinopathie diabétique : caractérisée par la présence des petits
exsudats, des foyers hémorragiques en nappes et des foyers des lésions
punctiformes des nerfs rétiniens.
la cataracte ou opacification du cristallin.
6).- Lésions hépatiques
la stéatose;
l'accumulation de glycogène dans les hépatocytes notamment dans le
noyau cellulaire donnant des vacuoles nucléaires.
7).- Lésions cutanées
la microangiopathie caractérisée par un épaississement de la paroi des
vaisseaux dermiques;
les xanthomes;
 140
8).- Autres affections
la furonculose;
la toxémie gravidique;
les infections myocotiques notamment la candidose cutanée et la
candidose vulvaire.
les infections rénales et pulmonaires
les diarrhées rebelles (de causes inconnues)
Macrosomie "Géants aux pieds d'argile"
2.- Hypoglycémie : C'est plus un fait clinique qu'anatomopathologique
caractérisé par une baisse de la glycémie.
a.- Causes :
tumeur pancréatique insulino-sécrétante,
tumeur extra-pancréatique insulino-sécrétante ou sécrétant des substances
insuline-like,
la prise d'hypoglycémiants : cette hypoglycémie peut être iatrogène
quand il y a un excès d'insuline,
une sensibilité idiosyncrasique à l'insuline,
les affections endocriniennes telles que le syndrome de Cushing,
l'acromégalie.

b.- Morphopathologie : Il n'y a pas de lésions typiques. Au niveau du

cerveau on observe une thrombose vasculaire, une dégénérescence
ganglionnaire, une dégénérescence de la myéline.
3.- Galactosémie : C'est une maladie due à un déficit en galactose-1
phosphate-uridyl-transférase. Elle est observée chez les enfants 1 à 2 jours
après la naissance avec comme signe vomissement et ictère, et la mort peut
s'en suivre rapidement.

Le traitement consiste à arrêter le lait. En cas de survie les enfants

présentent des lésions dégénératives au niveau du foie, un retard mental et
une cataracte.
Au point de vue histologique on note une triade constituée par la stéatose,
la fibrose portale et le regroupement des hépatocytes en rosette centrée par
de la bile.
4.- Glycogénoses : Ce sont des maladies de stockage, de thésaurisation au
cours des quelles il y a une surcharge en glycogène. Ce sont des maladies
héréditaires se transmettant selon le mode recessif. La cause est une carence
ou déficit en une enzyme du métabolisme du glycogène avec comme
conséquence une accumulation de glucose de structure normale ou
anormale.
a.- Glycogénoses primitives : Elles relèvent des déficiences enzymatiques
entraînant un excès de glycogène dans les cellules.
1).- Données morphologiques générales.
a).- Aspects microscopiques : Ils sont communs à toutes les glycogénoses:
 141
c'est l'aspect de dépôts de glycogène dans le cytoplasme
fondamental des cellules ou dans les lysosomes. Ces cellules sont
généralement hypertrophiées. Les techniques standard de fixation et de
préparation histologique dissolvent le glycogène en grande partie de sorte
que la cellule parait occupée par un espace vacuolaire vide de forme et de
dimension irrégulières. Le glycogène est démontré par les colorations
spécifiques, le PAS par exemple.

b).- Aspects macroscopiques : Les organes infiltrés demeurent normaux

sauf en cas de forte infiltrarion.

2).- Variétés de glycogénoses.

TYPE CARACTERISTIQUE ET ENZYME DONT LA

DENOMINATIONS DEFICIENCE

A ETE PROUVEE

01 Glycogénose hépatorénale : Glucose-6-phosphatase

Maladie de Von Gierk ou de

Van Greveld.

02 Glycogénose généralisée : α-1-4-glucosidase ysosomiale

Maladie de Pompe (altase acide)
03 Glycogénose Amylo-1-6-glucosidase
hépatocardiaque :
Maladie de Forbes ou de (enzyme de branchante)
Cori
04 Glycogénose hépatique ; Amylo-1-4-1-6-transglucosidase

Amylopectinose ou Maladie (enzyme branchante)

d'Andersen

05 Glycogénose musculaire : Myophosphofructokinase

Maladie de Mac Ardle
 142
06 Glycogénose hépatique: Hépatophosphorylase
aladie de Hers

07 Glycogénose musculaire: Myophosphorylase

Maladie de Nishikawa

08 Glycogénose hépatocérébrale Hépatophosphorylase

: Maladie de Hug.

présente mais inactive

09 Glycogénose hépatique Phosphorylase-kinase

10 Glycogénose AMP cyclique kinase dépendante.

hépatomusculaire:

b.- Mucopolysaccharidoses
1) MUCOVISCIDOSE : C’est une pathologie monogénétique qui se
présente comme une atteinte multi-organe. Elle est une maladie
autosomique récessive résultant de mutations d’un gène localisé sur le
chromosome 7. La mutation génétique la plus fréquente de la
mucoviscidose (environ 70% des chromosomes de la mucoviscidose) est
une délétion 3-bp entraînant une absence de phénylalanine au niveau de
l’acide aminé 508 ( DF508) de la protéine produite par ce gène, plus
connue sous le nom de CFTR ( Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator).
La protéine vicieuse ainsi produite va perturber le bon fonctionnement d’un
certain nombre des canaux ioniques notamment les canaux chlorures. Ce
qui va justifier l’accumulation de l’ion chlorure dans diverses secrétions
(notamment la sueur) les rendant ainsi visqueuses.
Elle est donc caractérisée par une viscosité exagérée des sécrétions
muqueuses des voies digestives et respiratoires d'une part et par une
richesse anormale de la sueur en ions chlore et potassium d'autre part.
a).- Aspects macroscopiques : Le mucus épais encombre la lumière des
canaux excréteurs des glandes, la lumière du tube intestinal, des voies
respiratoires, des voies excrétrices pancréatiques. L'iléus méconial en est
un exemple.
b).- Aspects microscopiques : Ils sont peu caractéristiques au niveau du
pancréas. Au niveau du poumon, les lésions inflammatoires attirent
l'attention. L'abondance de mucus se remarque.
c).- Signification : Elle relève d'un déficit enzymatique et métabolique mal
connu. Il y a défaut de liquéfaction du mucus.
2).- Mucopolysaccharidoses : Maladies infantiles caractérisées par une
association dans les proportions variables de malformations squelettiques
avec nanisme et d'un retard mental plus au moins sévère.
 143
a).- Aspects microscopiques : Ils se résument en une seule
lésion affectant en grand nombre de cellules: c'est un gonflement cellulaire
par un matériel qui tantôt semble diffusément empatter ou clarifier le
cytoplasme, tantôt paraît se situer dans une vacuole ou dans des grains en
refoulant le noyau. Cette image est retrouvée dans les hépatocytes, les fibres
myocardiques, les chondrocytes, les ostéocytes ainsi que dans les cellules
lymphoïdes et les reticulohistiocytaires.
b).- Macroscopie : La silhouette des maladies est évocatrice : visage en
gargouille, d'où le nom de gargoïlisme donné à l'affection; gros ventre avec
hépatomégalie, déformation des os longs.
c).- Variétés :
Type I : Gargoïlisme de Hurler
II : Gargoïlisme de Hunter
III : Dysphrénie polydystrophique de Sanfilipo
IV : Ostéochondrodystrophie de Morquis
V : Nanisme polydystrophique de Scheie

B.- MALADIES M.S. LIEES AUX TROUBLES DU METABOLISME

DES PROTEINES
1.- Hyperprotéinémies : Ce sont des états caractérisés par une
augmentation du taux des protéines plasmatiques à un niveau anormal.
Cette augmentation peut concerner toutes les protéines plasmatiques: on
parle d'hyperprotéinémie généralisée ou intéresser l'une ou l'autre fraction
des protéines plasmatiques on parle d'hyperprotéinémie isolée. Ces états
ne provoquent pas de troubles tissulaires mais ils sont importants dans
l'élaboration du diagnostic anatomopathologique.
Causes: la cirrhose hépatique, l'amyloïdose primaire, les dyscrasies
plasmocytaires, certaines inflammations comme la sarcoïdose, le
lymphogranulome vénérien, certaines parasitoses comme la maladie de
Kala-azar, certaines maladies immunitaires ou auto-immunitaires.
2.- Hypoprotéinémies : Ce sont des états caractérisés par une baisse
anormale ou un déficit des protéines plasmatiques.
Causes:
un apport insuffisant: malnutrition (kwashiorkor)
les absorptions déficientes dues notamment aux maladies intestinales
comme les maladies ulcéro-inflammatoires du tube digestif, le syndrome
de malabsorption, la maladie cœliaque, la sprue tropicale, la maladie de
Whipple,
synthèse insuffisante des protéines: dans les états d'hypo ou
agammaglobulinémie, dans le cas de déficience plasmocytaire, dans les
maladies du foie (comme la cirrhose).
une perte excessive des protéines: brûlure; syndrome néphrotique, la
maladie de Ménétrier ou Gastropathie exsudative.
 144
3.- Dyscrasies plasmocytaires : C'est un groupe de maladies
ayant en commun une activité anormale des plasmocytes et une synthèse de
divers types de globulines. Ces maladies s'accompagnent d'une
dysprotéinose (apparition des protéines anormales) également appelée
Paraprotéinose.

MALADIES PARAPROTEINES

[Link] lymphoprolifératives

1. Leucémie Macroglobulines
2. Myélome multiple =
Plasmocytome ou maladie de °globuline (grande quantité de portions
KAHLER
incomplètes notamment des
chaînes légères),
°cryoglobulines de type I et II
* Protéines de Bence Jones (urines)
3. Macroglobulinémie de ** Macroglobuline (Ig M)
Waldenströn
* cryoglobulines I et II
II. Maladies Parasitaires.

1. Trypanosomiase cryoglobuline type II

2. Parasitose massive gamma-globuline altérée
III. Maladies auto-immunitaires

1. Arthrite rhumatoïde cryoglobuline

2. Le lupus érythémateux cryoglobuline
disséminé
3. Syndrome de Sjögren gamma-globuline
-conjonctivite sèche
-parotidite, rhinite
-laryngite, glossite
IV. Maladies métaboliques.

Amyloïdose l'amyloïde
V. Maladies infectieuses cryoglobuline de type III
diverses
VI. Maladies dégénératives Macroglobuline

des organes qui synthétisent

les protéines
 145

4.- Amyloïdose
a.- Définition: C'est une série de troubles ayant comme caractère commun
le dépôt dans divers tissus d'une substance transparente, hyaline, de nature
complexe (composée de protéines et d'hydrate de carbone) et ayant des
propriétés histochimiques propres qui la différencient d'autres substances
hyalines.
b.- Classification : On utilise plusieurs critères:
1).- Critère topographique : On décrit 2 types d'amyloïdose: Amyloïdose
généralisée et l'amyloïdose localisée.
a).- L'amyloïdose généralisée : Elle frappe plusieurs tissus en même temps
et elle est causée par plusieurs types de maladies:
Les états de suppuration chronique comme dans l'ostéomyélite chronique,
la bronchiectasie et les cavernes tuberculeuses.
Les inflammations granulomateuses: la tuberculose (TBC), les infections
à myobactéries atypiques (ex: Mycobacteriun avium), la maladie de
Crohn.
L'arthrite rhumatoïde, la maladie de Hodgkin, les tumeurs non
lymphoïdes, les dyscrasies plasmocytaires, les états hérédofamiliaux
comme la polyneuropathie familiale (autosomique dominante), la fièvre
méditerranéenne familiale (autosomique récessive).
b).- L'amyloïdose localisée : Elle frappe une seule région ou un seul tissu.
On distingue 3 formes:
Les formes associées aux plasmocytes: Elles ont pour localisation
préférentielle le tractus respiratoire, l'appareil urinaire, la moelle osseuse
et d'autres organes lymphoïdes, l'orbite, la conjonctive et la cornée.
Forme en rapport avec le vieillissement qui est associé à la plaque
sénile de la maladie d'Alzheimer ou la démence présénile.
L'amyloïdose des glandes endocrines: elle s'observe au niveau des îlots
de Langerhans (en cas de tumeur des îlots de Langerhans) en cas de
carcinome médullaire de la thyroïde.
2).- Critère étiologique: On décrit
l'amyloïdose primaire et l'amyloïdose secondaire.
L'amyloïde primaire: lorsque aucune maladie antérieure ou
prédisposante n'explique l'apparition de l'amyloïdose. Cette amyloïdose
peut être systémique ou isolée. Quand elle est systémique, on l'observe au
niveau des vaisseaux, du cœur, de la langue, des muscles du tube digestif.
Dans ce cas les colorations de l'amyloïde sont inconstamment positives.
Dans sa forme isolée, elle se présente sous forme de tumeur amyloïde
(lésion pseudotumorale). On l'observe au niveau de la langue, la thyroïde,
le larynx et du reste du système respiratoire.
 146
L'Amyloïdose secondaire: Elle fait suite à plusieurs types
de maladies inflammatoires, tumorales et d'autres maladies comme
l'ostéomyélite chronique, la syphilis, la bronchiectasie, la lèpre, l'abcès
pulmonaire, l'empyème pleural, le lupus érythémateux disséminé, le
rhumatisme articulaire aigu, le cancer avancé.
3).- Critère biochimique : C'est la classification moderne des amyloïdoses.
Elle comprend:
L'Amyloïdose AL
L'Amyloïdose AA
L'Amyloïdose A. préalbumine
L'Amyloïdose AE
L'Amyloïdose A4
L'Amyloïdose F²
L'Amyloïdose Kératine

c.- Identification : A la coloration de routine (hématoxyline-éosine), la

substance amyloïde apparaît éosinophile, acellulaire et fendillée. Le
diagnostic précis exige le recourt à des méthodes histochimiques:
Méthodes non spécifiques: PAS
Méthodes spécifiques

COLORATION CONSERVABILITE FIABILITE OBSERVATION

[Link] de Méthyl ++ ±
[Link] alcian + + En lumière polarisée.
[Link] Congo +++ + Fluorescence
[Link] syrus + +
[Link] T +++ ± Fluorescence
en lumière polarisée

d.- Morphopathologie
1) Rate : La substance amyloïde peut se déposer au niveau des follicules
lymphoïdes sous forme de grains de Tapioca, ceci donne l'aspect de "Rate
Sagou"; déposée au niveau des parois des sinusoïdes et des septas fibreux,
elle va déterminer des larges zones pâles évoquant l'aspect de lard d'où le
nom de "rate lardacée".
2).- Foie: Le dépôt commence au niveau des cellules de Kupffer dans
l'espace de Disse, entraînant une compression progressive des hépatocytes
(atrophie), avec le temps, le parenchyme hépatique sera remplacé par des
zones massives d'amyloïde.

Macroscopiquement le foie est augmenté de volume, de couleur gris-

jaunâtre évoquant l'ivoire vieilli, de consistance molle.
3).- Rein : Le dépôt au niveau des glomérules survient dans la couche sous
 147
endothéliale et au niveau du mésenguin ainsi que de la
membrane basale. Ce dépôt entraîne une obturation de la touffe
glomérulaire provoquant ainsi une insuffisance rénale avec fibrose
interstitielle et atrophie tubulaire. En microscopie optique ce dépôt apparaît
sous forme d'une masse homogène d'aspect hyalin.

Au niveau des artérioles afférentes ce dépôt provoque un épaississement de

la paroi avec comme conséquence le développement d'une hypertension
artérielle (HTA).
Au niveau des tubes rénaux il provoque un épaississement de la membrane
péritubulaire.
4).- La surrénale : L'amyloïde se dépose surtout au niveau de la zone
médullaire provoquant l'apparition de la maladie d'Addison.
5).- Les ganglions et la moelle osseuse
L'amyloïde se dépose au niveau des phagocytes monucléés et s'étend
ensuite dans la paroi des sinusoïdes jusqu'à l'effacement complet du
parenchyme.
6).- Le pancréas: Le dépôt survient au niveau des îlots de Langerhans
provoquant le diabète.
e..- Signification : Il est établi que l'amyloïdose ne correspond ni à une
dégénérescence ni à une modification biochimique de la matrice
intercellulaire : elle procède du dépôt intercellulaire d'un matériel protido-
glucidique spécial élaboré dans des conditions particulières.
1).- Traits communs aux diverses formes d'amyloïdose
Trois traits unitaires se retrouvent au sein d'une pareille variabilité:
La fraction protidique fondamentale demeure la même quelles que soient
les circonstances de formation de cette amyloïde.
L'amyloïde ne contient jamais de gammaglobulines.
La lésion amyloïde va souvent de paire avec un type cellulaire spécial :
cellule réticulo-histiocytaire basophile à cytoplasme PAS+.
2).- Origine de l'amyloïde
A part l'amyloïde issu des polypeptides hormonaux dans de rares tumeurs
endocriniennes et appelé "apudamyloïde", on n'en arrive à l'hypothèse de
l'immun-amyloïde: les cellules immunocompétentes épuisées ou déviées
dans leurs fonctions par les facteurs étiologiques cités ci-haut, deviendraient
inaptes à sécréter des anticorps normaux, elles ne pourraient plus fabriquer
que cette substance pathologique "l'amyloïde". Les observations d'hypo et
d'agammaglobulinémie avec amylose chez des sujets incapables de sécréter
ces immunoglobulines mais capables de donner naissance à de l'amyloïde
sont en faveur de cette théorie.
5.- Goutte
a.- Définition : C'est une affection résultant d'un trouble du métabolisme de
l'acide urique et caractérisée par un dépôt focal d'urate de Na+ dans les
tissus sous forme des cristaux.
b.- Pathogénie : On distingue 2 formes cliniques:
 148
la 1ère forme d'origine génétique et la 2ème secondaire à la
dégradation excessive des nucléoprotéines aboutissant à une hyperuricémie.
La précipitation peut être métastatique dans un tissu sain ou dystrophique
dans un tissu préalablement altéré.
b.- Physiopathologie : L'augmentation du taux d'acide urique dans le sang
va aboutir à une précipitation tissulaire des cristaux d'urate de Na+
provoquant une réaction inflammatoire. Cette inflammation se caractérise
par la formation d'un tophus:
Tophus : C'est un granulome inflammatoire à corps étranger comprenant
un infiltrat inflammatoire lymphoplasmocytaire, des cellules géantes
multinucléées de type corps étranger entourant des cristaux d'urate de Na+.
c.- Anatomie pathologiqueLa lésion anapathologique est le tophus
goutteux.
d.- Sites:
1) Les articulations notamment celles des doigts, des orteils,
particulièrement du gros orteil, celle du coude, du poignet, du genou et de la
cheville. Au niveau de ces articulations ce sont les tissus périarticulaires qui
sont attaqués.
2) Le Cœur
3) Le rein: on parle de la néphrite goutteuse

C.- MALADIES LIEES AUX TROUBLES DU METABOLISME DES

LIPIDES : Les lipides peuvent être regroupés en 3 groupes :
les lipides neutres: triglycérides localisés surtout au niveau du foie,
les lipides complexes localisés au niveau du SNC et périphérique,
le cholestérol qui se rencontre dans les tissus vasculaires (surtout).
1.- Troubles Métaboliques des lipides neutres.
a.- Lipomatose : C'est l'accumulation des lipides dans un tissu sous forme
d'un tissu adipeux. Les organes les plus frappés sont:
le pancréas, le thymus, la parathyroïde, les ganglions lymphatiques. Cette
lipomatose doit être distinguée d'une autre lipomatose signifiant la présence
de nombreux lipomes. Ce phénomène peut être observé au cours de
l'atrophie d'un organe
b.- La lipophagie : C'est l'ingestion des graisses par les cellules
phagocytaires. Cette ingestion apparaît:
1) à l'occasion d'un traumatisme du tissu adipeux,
2) à l'occasion du développement d'un xanthogranulome ou lipogramulome
(une lésion pseudotumorale). Dans ces 2 cas il y a formation d'un
granulome lipophagique qui renferme entre autres cellules les cellules
géantes de Touton.
c.- La Stéatonécrose : C'est la nécrose du tissu adipeux provoquée par les
lipases. Elle est observée notamment au cours de la pancréatique aiguë
hémorragique et se caractérise par l'apparition des taches blanchâtres sur
l'épiploon, taches appelées "taches de bougie".
d.- Stéatose : Il s'agit de l'accumulation des lipides dans le cytoplasme de
 149
cellules. Elle est observée au niveau de:
1).- Le foie:
Au cours de la malnutrition particulièrement le Kwashiorkor. Cette
stéatose est soit péri-portale, centrolobulaire ou diffuse.
Au cours de la grossesse,
Dans les intoxications notamment par le tétrachlorure de carbone (CCL4)
et tétracycline,
Dans le diabète sucré,
Dans le syndrome de REYE: C'est une pathologie caractérisée par une
stéatose hépatique, pancréatique et rénale associée à une encéphalopathie.
Ce syndrome s'observe surtout chez les enfants notamment en cas
d'intoxication aux aflatoxines. Le syndrome de Reye a également été
observé dans les conditions expérimentales caractérisées par une carence
alimentaire.
2).- Le Rein : La graisse s'accumule surtout dans les cellules tubulaires.
Causes:
le diabète sucré (néphrose lipoïdique),
le syndrome de Reye,
3).- Le myocarde : La stéatose apparaît dans les états d'anémie chronique
grave.
2.- Trouble du métabolisme du cholestérol : Les différents troubles
métaboliques du cholestérol se manifestent par une surcharge tissulaire.
Cette surcharge peut prendre 3 aspects :
une accumulation tissulaire locale,
une accumulation tissulaire généralisée
une accumulation dans le cadre des maladies systémiques
a.- Accumulation tissulaire locale
1).- Dans les foyers de Nécrose : Le cholestérol libéré par les cellules
détruites s'accumule dans les tissus sous forme des cristaux autour desquels
se développe une inflammation chronique gramulomateuse.
2).- Dans les organes
a).- Vésicule biliaire : Le cholestérol s'accumule dans la muqueuse de la
vésicule biliaire, dans le sinus de Roakitansky plus précisément. Cette
accumulation donne à la paroi un aspect granulaire et une coloration rouge,
d'où le nom "vésicule fraise".
b).- Le rein : Le cholestérol s'accumule au cours du diabète sucré et au
cours de la glomérulonéphite membraneuse.

3).- Tumeurs : Dans les tumeurs on trouve des grandes cellules spumeuses
d'origine monocytaire ou leucocytaire: le xanthome, le fibroangiome,
l'hémangiendothéliome, le lymphome, l'ostéosarcome.

4).- Xanthélasme : C'est une lésion dermatologique caractérisée par la

présence de multiples taches jaunes surélevées apparaissant au niveau de la
 150
peau exposée au soleil. Ces taches résultent d'une accumulation
du cholestérol.
b.- Accumulation tissulaire Généralisée
1).- Athéromatose : C'est une affection caractérisée par l'apparition des
plaques d'athérome au niveau des artères. L'athérome est un dépôt massif
subintimal de cholestérol dans la paroi artérielle. Ce dépôt se fait sous
forme de cristaux. La présence du cholestérol dans la paroi vasculaire
entraîne une réaction inflammatoire aboutissant à une sclérose, on parle
d'athérosclérose.
2).- Artériosclérose : C'est un durcissement des artères suite au
développement de la sclérose. C'est un terme plus général qui inclut en plus
de l'athérosclérose, la médiosclérose calcifiée de Mockenberg et
l'artériolosclérose.
La médiosclérose calcifiée de Mockenberg est une sclérose de la média des
artères surtout des artères musculaires. L'artériolosclérose est
une sclérose de la paroi des artérioles.
c.- Maladies systémiques : Ces maladies systémiques entrent dans un
complexe appelé "complexe d'histiocytose X" ou "complexe de Hand-
Schouler-Christian". Ces maladies sont caractérisées par une prolifération
des histiocytes. X: car l'étiopathogénie est inconnue.
Ces maladies sont :
Letterer-Siwe,
Maladie de Hand-Schouler-Christian,
Granulome éosinophile.

Caractères M. Letterer- M. H-S-C. Granulome éos.

Siwe

1. [Link] [Link] [Link]

Biochimie olesterol olesterol
2. Organes * SPM (rate, SPM SPM
atteints ggl
moelle
osseuse)
* Tissu *Tissu
lymphoïde lymphoïde
extra SPM extra SPM
* peau et foie
3.- * [Link] *Triade: * [Link] organes
Cliniques organes
atteints -diabète atteints
insipide
- * fractures
 151
exophtalmie
- géodes au
crâne
4. Prolifération Prolifération * Prolifération des
Histopatho des des
logie
histiocytes histiocytes histiocytes bourrés
bourrés bourrés
de de de cholestérol,
cholestérol, cholestérol,
présence des * plasmo ++ et
cellules
géantes de * éosinophiles++
Touton
5. géodes géodes géodes
Radiologie
[Link] de < 1 an de < 1 an Adulte 70 %
lologie +++ ++
> 1 an > 1 an Enfants 30 %
++ +++
Adulte ± Adulte Femmes ++
+++
Hommes +++
Pronostic Mauvais Mauvais ++ Mauvais ±
++++

3.- M.M.S dues aux troubles du Métab. des lipides complexes : Il y a 3

maladies :
Maladie de Nieman Pick,
M. de Tay-Sachs = idiotie amaurotique familiale
M. de Gaucher.

Caractères M. Nieman Pick [Link] TAY- [Link] Gaucher.

SACHS

1. Biochimie Sphingomyéline Ganglioside Glucérébroside

"Kérasine-
cérébroside"
2. Organes SNC, foie, rate, SMP, SNC SMP, SNC
atteints peau
poumons, veines SMP : Adultes
SNC: enfants
 152
3.-Cliniques Détérioration Idiotie précoce Adulte : évolue sur un
mentale
Cecité précoce Mode chronique et se
Viscéromégalie Caractérise par une
Viscéromégalie ;
Enfants : mode aigu et
sévère, principalement
les manifestations
nerveuses.
4. Prolifération des Prolifération des Prolifération des
Histopathologie
histiocytes bourrés histiocytes histiocytes bourrés
bourrés
des lipides des lipides des lipides ou cellule
De Gaucher= cellule
à cytoplasme
Granulaire, vacuolisé
et noyau très foncé.
[Link] Nouveaux-nés et Petits enfants Adultes et enfants
e
petits enfants Adultes surtout les
juifs
Enfants de toute race
Pronostic Très mauvais Très mauvais Très mauvais chez
l’enfant et
meilleur chez l’adulte.

D.- TROUBLE DU METABOLISME DES SELS MINERAUX OU

OLIGO-ELEMENTS.
1.- Calcium
a.- Perte tissulaire de calcium
1).- Sans hypocalcémie : C'est une maladie du squelette affectant surtout
les enfants. La cause en est la déficience en vitamine D.
a).- Principales manifestations:
Déformation osseuse au niveau des côtes, et au niveau des membres
supérieurs et inférieurs.
Ostéoporose: elle est due à un ralentissement de la formation de nouveau
tissu osseux avec comme conséquence une prédominance du processus de
résorption.
Acidose métabolique chronique: Cet état est observé chez les
diabétiques.
2).- Avec hypocalcémie
 153
a).- La Stéatorrhée : Elle entraîne une perte de calcium faute
d'une absorption au niveau du duodénum.
b).- Syndrome de Cushing : Il est provoqué par une hyperplasie
surrénalienne, il s'accompagne d'une forte synthèse de glucocorticoïdes qui
provoquent une résorption du tissu osseux.
b.- Hypercalcémie
Causes:
hyperparathyroïdisme,
intoxication à la vitamine D,
les conditions pathologiques caractérisées par une augmentation du
catabolisme osseux. Ces conditions peuvent être une tumeur osseuse
primaire ostéolytique; les métastases osseuses ostéolytiques.
les maladies qui s'accompagnent d'une hypercalcémie de façon
inconstante: la sarcoïdose, les gastrites chroniques (l'hypercalcémie est
provoquée par le traitement antiacide).
toutes les maladies cachectisantes conduisant à une immobilisation
prolongée.
l'hypercalcémie idiopathique infantile.

Toutes ces maladies ont pour conséquence, une calcification

métastatique; elle se produit au niveau des reins, des poumons, de la
muqueuse gastrique, de la thyroïde, du foie, des vaisseaux sanguins, du
myocarde.
1).- Calcification dystrophique
C'est une calcification qui se produit dans des tissus préalablement altérés.
Sa distribution est ubiquitaire:
au niveau du cœur:
En cas d'endocardite au niveau de la valvule mitrale ou à la suite d'un
infarctus du myocarde;
au niveau des vaisseaux: dans l'athérosclérose;
au niveau d'une tumeur maligne quelle que soit sa localisation;
au niveau d'une tumeur bénigne;
dans une zone d'abcédation ± cicatrisée;
au niveau d'un vieux foyer de TBC;
au niveau d'une zone de nécrose notamment dans la pancréatite
hémorragique;
sur des vieilles cicatrices de brûlure;
dans l'utérus;
sur un fœtus mort ou sur des débris fœtaux (lithopédion)
2).- Calcinoses : Les calcinoses forment des entités cliniques caractérisées
par un dépôt de calcium sous forme de sel calcique sur la peau, dans le tissu
sous cutané, au niveau des tendons, au niveau des muscles et au niveau des
tissus périarticulaires. Elles peuvent se présenter sous plusieurs aspects:
* La calcinose circonscrite ou limitée: Elle concerne un territoire bien
 154
délimité, la calcémie et la phosphatémie sont normales.
Son intérêt réside dans le fait qu'elle est parfois révélatrice d'une maladie
grave telle que la sclérodermie.
* La calcinose universelle: Elle se caractérise par un dépôt de calcium sur
des surfaces étendues de l'organisme ou dans l'organisme entier.
* La calcinose tumorale ou mieux pseudotumorale: Elle se caractérise
par un dépôt de calcium autour des articulations avec formation d'une
masse irrégulière qui ne gêne pas du tout les mouvements articulaires. Cette
masse peut fistuliser et laisser couler un liquide blanc laiteux posant le
problème de diagnostic différentiel avec la tuberculose articulaire. Le
diagnostic sera confirmé par l'examen histopathologique.
Les lésions histologiques: On note des larges lacunes bordées par des
travées de tissu fibreux infiltré des cellules inflammatoires. La lumière de
ces lacunes est occupée par des concrétions calcaires

Dans la calcinose pseudotumorale on note une augmentation de la

phosphatémie. Cette phosphatémie est familiale et héréditaire.
3).- La myosite ossifiante: C'est une calcification dystrophique
apparaissant sur un tissu musculaire traumatisé, siège d'un hématome
intramusculaire; la calcification sera suivie par une ossification passant par
une chondrification.
4).- La lithiase: Elle est observée notamment au niveau des glandes
salivaires et s'appelle aussi "sialo-lithiase". Elle peut également s'observer
au niveau du rein et au niveau de la vésicule biliaire.
c.- Hypocalcémie
Causes: Il peut s'agir de l'hypoparathyroïdisme, du rachitisme avancé, d'une
maladie rénale accompagnée de rétention importante de phosphate, des
stéatorrhées de longue durée. Sur le plan clinique elle se manifeste par la
tétanie.
2.- Phosphore : s troubles liés au phosphore sont intimement liés à ceux du
calcium; le phosphore joue un rôle important dans la calcinose tumorale ou
pseudotumorale.

3.- Potassium
a.- Hypokaliémie
Causes: Il peut s'agir de la déshydratation excessive due aux vomissements
et à la diarrhée, du diabétique dans l'acidose métabolique, du syndrome de
Conn (avec hyper-aldostérnisme), de la malnutrition, du stress majeur, de
l'acidose rénale, de l'abus des diurétiques, des hypokaliémies idiopathiques.
Lésions: Au niveau des muscles cardiaques et squelettiques
On observe une nécrose coagulative avec infiltrat inflammatoire.
L'évolution peut se faire vers une fibrose; au niveau des reins on note une
nécrose tubulaire.
b.- Hyperkaliémie
Causes: Il peut s'agir de l'insuffisance rénale terminale,
 155
de certaines formes de déshydratation, des lésions
tissulaires étendues comme dans l'infarctus du myocarde, de certaines
formes d'acidose, de l'insuffisance surrénalienne, d'une réhydratation
inadéquate (cause iatrogène).
Lésions: On note des lésions d'ulcération au niveau de la muqueuse
intestinale.

4.- Cuivre

Maladie de Wilson ou la dégénérescence hépato-lenticulaire C'est une

maladie caractérisée par un dépôt excessif de cuivre dans plusieurs organes
principalement le foie, le SNC (cellules ganglionnaires de la base), le rein,
la cornée, la peau.
Causes: Il s'agit d'une insuffisance en céruloplasmine qui est une protéine
transporteuse du cuivre.
Lésions: Au niveau du foie, le cuivre se dépose dans les cellules de Kupffer
et dans les hépatocytes provoquant la cirrhose; au niveau du rein, le cuivre
se dépose dans les cellules tubulaires provoquant une aminoacidurie, une
phosphaturie et une uricosurie; au niveau du cerveau, il se dépose au niveau
des cellules ganglionnaires entraînant des troubles neurologiques; au niveau
de la cornée il constitue un anneau de couleur bleuâtre appelé "anneau de
Kayser-Fleischer".
5.- Fer : Le fer s'accumule dans les tissus sous forme de pigment
ferrugineux, l'hémosidérine qui est mise en évidence par la coloration de
Perls qui la colore en bleu. Cette accumulation se fait sous 2 formes:
a.- Hémosidérose : Elle peut être localisée ou généralisée.
La forme localisée est appelée hémosidérose dystrophique qui s'observe
dans un foyer d'hémorragie, d'endométriose (localisation ectopique du
tissu endométrial), dans un foyer de nécrose, dans le tissu tumoral
notamment dans les tumeurs vasculaires.
La forme généralisée ou hémosidérose métastatique. Elle fait suite à un
excès de fer dans le sang. Ce fer s'accumule d'abord dans les cellules du
système des phagocytes mononucléés (SPM). Lorsque le SPM est saturé,
le fer se dépose dans les cellules parenchymateuses principalement les
cellules du foie, les hépatocytes et au niveau des espaces-porte entraînant
une fibrose cicatricielle qui débouche sur une cirrhose hépatique.

Les autres organes concernés sont la rate et le rein; au niveau de la rate le

dépôt de fer s'accompagne de lésions de réparation cicatricielle provoquant
la formation des nodules de Gamma Gandy ou corps sidéro-calcaires.

Les organes rarement atteints sont la peau, les glandes salivaires.

L'augmentation du taux de fer dans le sang est surtout provoquée par les
transfusions répétées ainsi que les maladies hémolytiques.
b.- Hémochromatose
 156
1).- Définition : C'est une maladie caractérisée par 4 éléments
constants et un 5ème élément inconstant.
a).- Eléments constants:
La cirrhose hépatique portale sidérotique,
la fibrose et la sidérose pancréatique provoquant le diabète sucré
sidérose d'autres organes,
la pigmentation bronzée très marquée de la peau;

b.- Elément inconstant: Insuffisance cardiaque congestive.

L'association du diabète sucré à la pigmentation bronzée de la peau à donné
à cette maladie le nom de "diabète bronzé". La pigmentation bronzée de la
peau est due à une surproduction de mélanine suite à la présence du fer.
Cette surproduction s'accompagne d'une mélanorrhagie.

La fibrose et la sidérose pancréatique concernent le pancréas exocrine et les

îlots de Langerhans. Du point de vue anatomopathologique, le pancréas
présente une coloration bronzée alors qu'il est normalement blanchâtre.

Au niveau du foie, on note une augmentation de sa taille avec une

coloration brun-chocolaté.
2).-Pathogénie de l'hémochromatose : C'est une maladie familiale dans
laquelle l'absorption du fer alimentaire est excessive. La maladie est
présente à la naissance mais se manifeste vers la cinquantaine, ce qui traduit
une accumulation progressive de l'hémosidérine au niveau du S.P.M. La
maladie est héréditaire selon un caractère autosomique récessif lié au locus
HLA du chromosome 6. Les hommes sont plus frappés que les femmes, les
dernières y échappant grâce aux pertes menstruelles.
Il y a 2 théories principales dans la pathogénie:
a° La théorie de Crosby: "l'anomalie réside au niveau de la muqueuse
intestinale qui absorbe plus de fer que l'organisme n'en a besoin". Cette
anomalie est héréditaire.
- Arguments en faveur de la théorie :
1* La maladie est l'apanage de certaines familles
2* Les membres de familles des malades présentent un taux élevé de
transférine et de féritine.
3* La présence des cas de diabète qui est une maladie familiale, chez les
membres de familles des malades.
b° Théorie de MC Donald " l'hémochromatose est une maladie acquise
observée chez des patients qui consomment un excès de fer dans leur
alimentation. Cette théorie a été confortée par la présence de nombreux cas
d'hémochromatose en Afrique du Sud (RSA) où les populations utilisent les
ustensiles en fer.
c° Théorie de conciliation: Il existe 2 sortes d'hémochromatose:
l'hémochromatose primaire, idiopathique ou congénitale qui répond à la
 157
théorie de Crosby et
l'hémochromatose acquise qui répond à la théorie de Mc Donald
6.- Pigments : Les pigments qui s'accumulent dans les tissus peuvent être
endogènes ou exogènes.
a.- Pigments endogènes
1).- Lipopigments : La lipofuscine et les pigments céroïdes sont des
pigments de vieillissement car elles s'accumulent dans les cellules avec
l'âge. Les autres causes de l'accumulation de lipopigments sont
l'avitaminose E, le syndrome de Dubin et Johnson, certaines intoxications
médicamenteuses.
Sites:
les cellules nerveuses ganglionnaires,
les cellules épididymaires,
les cellules interstitielles de l'ovaire et du testicule,
les hépatocytes et les cellules myocardiques.
2).- Mélanine : Son accumulation dans la peau est la mélanodermie.
Au niveau des autres organes on a la pseudo-mélanose (côlon). La
mélanodermie s'observe soit de façon localisée ou de façon généralisée.
a) la mélanodermie localisée s'observe:
dans la maladie de Von Recklinghausen ou neurofibromatose. On a
quelques neurofibromes et des taches cutanées dites "café au lait";
Chez la femme enceinte on observe le chloasme (masque).
b).- La mélanodermie généralisée s'observe dans la maladie d'Addison,
l'hémochromatose, certaines malnutritions et les intoxications à l'arsenic.
Son absence ou sa diminution entraîne une hypopigmentation
localisée appelée vitiligo ou généralisée correspondant à l'albinisme.
Les autres pigments endogènes sont l'hémosidérine, la bilirubine et la
porphyrine.
b.- Pigments exogènes
1).- Anthracose : C'est l'accumulation des poussières de charbon dans les
voies respiratoires, les poumons et les ganglions lymphatiques
médiastinaux. Elle est surtout observée chez les mineurs de charbonnage,
chez les vendeurs de braise. La poussière de charbon inspirée s'accumule
d'abord dans les macrophages alvéolaires avant de gagner les cellules
parenchymateuses. Les organes atteints sont noirâtres.
2).- Silicose : C'est l'accumulation des particules de silice au niveau des
voies respiratoires et de la peau. Les organes atteints ont une coloration
brunâtre.
3).- Argyrie : C'est l'accumulation des particules de sel d'argent.
4).- Saturnisme observé dans l'intoxication au plomb et se manifeste par le
signe particulier, une ligne bleu-verdâtre au niveau des gencives appelée
"Liséré de Burton".
5).- Pigmentations causées par le tatouage.
 158

TABLE DES MATIERES

CHAPITRE 1 : INTRODUCTION GENERALE .................................. 3

I.- ANATOMIE PATHOLOGIQUE, BIOLOGIE ET MEDECINE ........ 3
II.- ENSEIGNEMENT DE L'ANATOMIE PATHOLOGIQUE ............ 7
III.- METHODES ET TECHNIQUES DE L'ANATOMIE
PATHOLOGIQUE .............................................................................. 8
IV.- NOMENCLATURE EN ANATOMIE PATHOLOGIQUE........... 17
V.- INTERET DE L'ANATOMIE PATHOLOGIQUE EN MEDECINE
.......................................................................................................... 18
VI.- RAPPORTS ENTRE PATHOLOGISTE ET CLINICIEN............. 19
CHAPITRE 2 : STRUCTURES ET FONCTIONS CELLULAIRES -
LESIONS ELEMENTAIRES DES CELLULES ET DES TISSUS. ... 20
I.- STRUCTURES ET FONCTIONS CELLULAIRES ........................ 20
II.- LESIONS ELEMENTAIRES DES CELLULES ET DES TISSUS. 24
CHAPITRE 3: LESIONS ELEMENTAIRES DES ESPACES ET DES
SUBSTANCES INTERCELLULAIRES ............................................. 43
I.- DEFINITION ................................................................................ 43
II.- PATHOLOGIE DES LIQUIDES INTERCELLULAIRES ............. 44
III.- PATHOLOGIE DES SUBSTANCES FONDAMENTALES
INTERCELLULAIRES ..................................................................... 45
IV.- PATHOLOGIE DES FIBRES INTERCELLULAIRES ................ 46
CHAPITRE 4 : LESIONS VASCULOSANGUINES ET
TROUBLES CIRCULATOIRES ......................................................... 48
I.- OEDEME ...................................................................................... 48
II.- DESHYDRATATION.................................................................. 49
III.- CONGESTION ........................................................................... 49
IV.- OBSTRUCTION VASCULAIRE ................................................ 51
V.- HEMORRAGIE ........................................................................... 53
VI.- THROMBOSE ........................................................................... 58
VII.- EMBOLIE ................................................................................. 63
VIII.- INFARCTUS, INFARCISSEMENT, APOPLEXIE: .................. 68
IX.- CHOC ........................................................................................ 72
CHAPITRE 5 : INFLAMMATION ..................................................... 76

I.- DEFINITION ................................................................................ 76

II.- ETIOLOGIE: AGENTS PHLOGOGENES................................... 76
 159
III.- APERÇU MORPHOLOGIQUE .....................................
IV.- LA NOMENCLATURE DE L'INFLAMMATION....................... 87
V. FORMES ANATOMOCLINIQUES DE L'INFLAMMATION ....... 88
VI.- ANOMALIES DE L'INFLAMMATION ..................................... 97
CHAPITRE 6: ONCOLOGIE GENERALE ......................................100
I.- DEFINITIONS. ............................................................................100
II.- NOMENCLATURE GENERALE. ..............................................100
III.- LES TUMEURS MALIGNES OU CANCERS. ...........................109
CHAPITRE 7: MALADIES METABOLIQUES SYSTEMIQUES
(M.M.S.)...............................................................................................136
I.- DEFINITION ...............................................................................136
II.- ETUDE SYSTEMATIQUE .........................................................137
TABLE DES MATIERES ...................................................................158

Odon