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Fiche Notification MAPI - VCO

Ce document contient un formulaire de notification individuelle des effets indésirables liés au vaccin contre le choléra. Le formulaire demande des informations d'identification de la personne, des détails médicaux, les symptômes, et une évaluation de la relation avec le vaccin.

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FICHE DE NOTIFICATION INDIVIDUELLE DES MAPI LIEES AU VACCIN CONTRE LE CHOLERA

CENTRE/POSTE DE SANTE
Nom du Centre/Poste de santé ___________________________________________
Zone de Responsabilité ___________________________________________
Date de la consultation __ / __ / ____
Nom, Post-nom et prénom de la personne remplissant la fiche : ___________________________

IDENTIFICATION DE LA PERSONNE SOUFFRANT D’EFFETS INDESIRABLES


Nom et post-nom
Prénom
Sexe Homme H [ ] Femme F[ ]
Si femme, enceinte ? Oui 1[ ] Non 0[ ] Ne sait pas 9[ ]
Date de naissance/Age __/__/____ Age _______ ans
Carte de vaccination Oui 1[ ] Non 0[ ]

Nom du Date de Heure de Dose (1er/ Numéro de Date d’expiration


Vaccin vaccination vaccination 2ème) lot

RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
La personne a-t-elle des antécédents allergiques ? Oui 1[ ] Non 0[ ] Ne sait pas 9[ ]
Si oui, à quoi la personne est-elle allergique ?
Date et heure où les symptômes ont débuté ?
La personne présente-t-elle les symptômes suivants ? (Cochez les symptômes et indiquer la sévérité)
- réaction allergique - démangeaisons - douleur à la gorge
- déshydratation - bouche sèche - toux
- douleur abdominale - fièvre > 38°C - fatigue
- diarrhée - ulcère oral - étourdissements
- vomissement - éruption cutanée - maux de tête
- nausées - modification de la - autres
couleur des urines
Décrire les symptômes :

Pour le cas sévères (grade 3, 4 et 5) une feuille supplémentaire sera remplie par le MCD
RESULTATS
Résultat : Résolu 1[ ] Traitement ambulatoire 2[ ] Transféré 3[ ] Décédé 4[ ] Inconnu 5[ ]
Si décédé, date de décès : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Autopsie : oui [ ] Non [ ] Inconnu [ ]
Si la personne a été transférée, indiquez où ?
RELATION AVEC LE VACCIN :
Non lié 1[ ] Improbable 2[ ] Possible 3[ ] Probable 4[ ] Très probable 5[ ] Données insuffisantes 6[ ]

Investigation nécessaire : Oui [ ] Non [ ] ; Si oui, date des investigations _ _ /_ _ /_ _ _ _


Résultats des investigations :

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