L’endocouronne : qu’en est-il en 2018 ?

Elissa Gzaiel

To cite this version:

Elissa Gzaiel. L’endocouronne : qu’en est-il en 2018 ?. Sciences du Vivant [q-bio]. 2019. �dumas-
02391789�

HAL Id: dumas-02391789

[Link]
Submitted on 3 Dec 2019

HAL is a multi-disciplinary open access L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est

archive for the deposit and dissemination of sci- destinée au dépôt et à la diffusion de documents
entific research documents, whether they are pub- scientifiques de niveau recherche, publiés ou non,
lished or not. The documents may come from émanant des établissements d’enseignement et de
teaching and research institutions in France or recherche français ou étrangers, des laboratoires
abroad, or from public or private research centers. publics ou privés.

Distributed under a Creative Commons Attribution - NonCommercial - NoDerivatives| 4.0

International License
 AVERTISSEMENT

Cette thèse d’exercice est le fruit d’un travail approuvé par le jury de soutenance
et réalisé dans le but d’obtenir le diplôme d’État de docteur en chirurgie
dentaire. Ce document est mis à disposition de l’ensemble de la communauté
universitaire élargie.

Il est soumis à la propriété intellectuelle de l’auteur. Ceci implique une obligation

de citation et de référencement lors de l’utilisation de ce document.

D’autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite encourt toute

poursuite pénale.

Code de la Propriété Intellectuelle. Articles L 122.4

Code de la Propriété Intellectuelle. Articles L 335.2 - L 335.10

 UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES
FACULTÉ DE CHIRURGIE DENTAIRE

Année 2019 N° 052

THÈSE
POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
Présentée et soutenue publiquement le : 11 juillet 2019

Par

Elissa GZAIEL

L’endocouronne : qu’en est-il en 2018 ?

Dirigée par Mme le Docteur Margaux Hinet

JURY

Mme le Professeur Tchilalo Boukpessi Président

M. le Docteur Philippe Tramba Assesseur
M. le Docteur Daniel Dot Assesseur
Mme le Docteur Margaux Hinet Assesseur
 Tableau des enseignants de la Faculté

PROFESSEURS MAÎTRES DE
DÉPARTEMENTS DISCIPLINES
DES UNIVERSITÉS CONFÉRENCES

M. COURSON
Mme DAVIT-BÉAL
Mme JEGAT
ODONTOLOGIE PÉDIATRIQUE Mme DURSUN
Mme SMAIL-FAUGERON
Mme VITAL
Mme VANDERZWALM

1. DÉVELOPPEMENT, Mme BENAHMED

CROISSANCE ET M. DUNGLAS
ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE
PRÉVENTION Mme KAMOUN
Mme LE NORCY

PRÉVENTION, ÉPIDEMIOLOGIE,
Mme FOLLIGUET Mme GERMA
ÉCONOMIE DE LA SANTÉ ET
M. PIRNAY M. TAVERNIER
ODONTOLOGIE LÉGALE

Mme COLOMBIER M. BIOSSE DUPLAN

PARODONTOLOGIE
Mme GOSSET M. GUEZ

Mme EJEIL
M. GAULTIER
M. MAMAN
CHIRURGIE ORALE M. HADIDA
2. CHIRURGIE ORALE, Mme RADOI
M. MOREAU
PARODONTOLOGIE,
M. NGUYEN
BIOLOGIE ORALE
M. ARRETO
Mme CHAUSSAIN
Mme BARDET (MCF)
M. GOGLY
BIOLOGIE ORALE Mme CHARDIN
Mme SÉGUIER
M. FERRE
Mme POLIARD
M. LE MAY

Mme BERÈS
Mme BESNAULT
DENTISTERIE RESTAURATRICE Mme BOUKPESSI M. BONTE
ENDODONTIE Mme CHEMLA Mme COLLIGNON
M. DECUP
Mme GAUCHER

M. CHEYLAN
M. DAAS
M. DOT
M. EID
Mme FOUILLOUX-PATEY
PROTHÈSES Mme GORIN
M. RENAULT
3. RÉHABILITATION ORALE M. RIGNON-BRET
M. TIRLET
M. TRAMBA
Mme WULFMAN

M. ATTAL
Mme BENBELAID
Mme BENOÎT A LA GUILLAUME (MCF)
M. BOUTER
FONCTION-DYSFONCTION,
M. CHARRIER
IMAGERIE,
M. SALMON M. CHERRUAU
BIOMATÉRIAUX
M. FLEITER
Mme FRON CHABOUIS
Mme MANGIONE
Mme TILOTTA

M. BÉRENHOLC M. PELLAT
Mme BRION M. PIERRISNARD
PROFESSEURS ÉMÉRITES M. LASFARGUES M. SAFFAR
M. LAUTROU Mme WOLIKOW
M. LEVY

Mise à jour le 23 avril 2019

 Remerciements

À Mme le Professeur Tchilalo Boukpessi

Docteur en Chirurgie dentaire

Docteur de l’Université Paris Descartes

Habilitée à Diriger des Recherches

Professeur des Universités, Faculté de Chirurgie dentaire Paris Descartes

Praticien Hospitalier, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris

Pour m’avoir fait l’honneur de présider ce jury. Veuillez trouver dans

ce travail le témoignage de mon profond respect et de mes sincères
remerciements.
À M. le Docteur Philippe Tramba

Docteur en Chirurgie dentaire

Docteur de l’Université Paris Descartes

Maitre de Conférences des Universités, Faculté de Chirurgie dentaire Paris Descartes

Praticien Hospitalier, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris

Pour m’avoir fait l’honneur d’accepter de siéger dans ce jury. Merci

pour votre disponibilité et vos conseils au cours de la rédaction de
cette thèse d’exercice. Veuillez trouver ici l’expression de ma sincère
reconnaissance.
À M. le Docteur Daniel Dot

Docteur en Chirurgie dentaire

Docteur de l’Université Paris Descartes

Maitre de Conférences des Universités, Faculté de Chirurgie dentaire Paris Descartes

Praticien Hospitalier, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris

Pour m’avoir fait l’honneur d’accepter de siéger dans ce jury. Je vous

remercie pour votre implication dans notre formation ainsi que pour
la clarté de vos enseignements. Veuillez trouver dans ce travail
l’expression de ma sincère reconnaissance.
À Mme le Docteur Margaux Hinet

Docteur en Chirurgie dentaire

Assistant Hospitalo-Universitaire, Faculté de Chirurgie dentaire Paris Descartes

Pour m’avoir fait l’honneur d’accepter de diriger cette thèse.

Je tiens à vous remercier pour la qualité de votre enseignement et
pour votre sincère volonté de transmettre vos connaissances à vos
étudiants. Je suis heureuse de pouvoir continuer à me former à vos
côtés.
A mes parents,
Merci de m’avoir permis d’être la personne que je suis aujourd’hui.
A ma sœur,
Ma cindoule, ma complice dans le crime (les gâteaux non cuits, le bain du hamster, et j’en passe..) une
connexion comme la nôtre ne s’invente pas. Merci pour ta bonne humeur, ton écoute et ton soutien.
A Nat,
Le dernier de la famille qui grandit si vite, notre rayon de soleil. Sache que même quand tu feras deux
fois ma taille je continuerai à te donner des surnoms de bébé !
A Olivier,
Mon compagnon de vie, mon co-aventurier, nous parcourrons le monde deux fois, sans parler à tout
le monde même une fois, nous verrons des baleines… et d’autres créatures marines vêtues de
néoprène. Merci pour ton soutien dans tout ce que je fais (même quand il n’a pas lieu d’être), merci
de m’encourager à suivre mes passions, merci de faire de moi une meilleure personne chaque jour.
T’avoir trouvé sur mon chemin alors que tout s’y opposait est la plus belle chose qui me soit arrivée et
je ne cesserai jamais d’estimer ma chance.
A Ishaï,
Commençons par une grande claque n’est-ce pas ? Les plus grandes rencontres ne commencent pas
toujours dans les meilleures conditions et c’est le moins que l’on puisse dire. Merci d’être là dans les
bons moments et de ne jamais me lâcher dans les mauvais. Merci d’être toi, de comprendre ce que je
dis quand je ne le comprends pas moi-même. Bref, il nous reste encore beaucoup de paris à prendre !
A Blanche ma binomette, sans toi je n’aurais jamais pu affronter les chats, les droopy et compagnie !
A notre super duo de choc hyper équitable.
A la série A reconvertie en soirée maison de la Norvège,
Célia, super co-organisatrice de soirées où personne ne peut venir (on les aime bien mais qu’est-ce
que ça peut être compliqué de les réunir !), Mélissa ma presque homonyme, Jordan (ensemble depuis
le début, on a bien fait de choisir cette série !), Lauren (les marseillais RPZ), Alexander notre hôte (non
je ne comparerai pas tes pecs à ceux d’Olivier), Kevin (notre DJ officiel), Charles-Henri (alias Clark Kent),
Jerry (on attend toujours ta crémaillère), Farah (je resterai une éternelle fan de tes chaussettes
animaux), Rebecca, Sarah, Shahir, Alexandra, Fabrice, Matthieu
Aux belles rencontres Cartésiennes,
Carole L. ma super copine de l’espace, toujours au top et souriante, je sais que tu n’aimes pas qu’on te
le dise mais tu es mon héroïne ! Guillaume W. pour nos merveilleuses soirées Halloween organisées 3
mois à l’avance parce que la déco c’est quand même super important ! Paul D. mon copain de théâtre
difficile à prévoir ! Stéphanie M. ton énergie et nos aprem thé/ tricot me manquent !
 Table des matières

INTRODUCTION ................................................................................................................................................ 3

1 : METHODE DE RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE ............................................................................................. 4

1.1 BASES DE DONNEES EMPLOYEES ............................................................................................................................ 4

1.2 SELECTION DES ARTICLES...................................................................................................................................... 4

2 : LES PROPRIETES DE LA DENT DEPULPEE ...................................................................................................... 7

2.1. LES MODIFICATIONS INDUITES PAR LE TRAITEMENT ENDODONTIQUE ............................................................................ 7

2.1.1. Modifications biologiques de la dent dépulpée ................................................................................... 7
2.1.2. Modifications biomécaniques de la dent dépulpée ............................................................................. 8
2.2. LES FACTEURS INFLUENÇANT LE TAUX DE SURVIE ...................................................................................................... 9
2.3. CONSEQUENCES CLINIQUES ............................................................................................................................... 11
2.3.1 Risque de fracture ............................................................................................................................... 11
2.3.2 Complications périapicales .................................................................................................................. 12
2.3.3 Les dyschromies .................................................................................................................................. 12
2.4. LES OBJECTIFS DE RESTAURATION DE LA DENT DEPULPEE.......................................................................................... 13

3 : LES ENDOCOURONNES EN THEORIE........................................................................................................... 15

3.1. HISTORIQUE ET PRESENTATION .......................................................................................................................... 15

3.2. DONNEES DES ETUDES IN-VITRO SUR LES ENDOCOURONNES ..................................................................................... 16
3.2.1. Description des objectifs et méthodes des études in-vitro sélectionnées ......................................... 16
3.2.2. Etudes in-vitro sur prémolaires .......................................................................................................... 17
3.2.3. Etudes in-vitro sur molaires ............................................................................................................... 20
3.2.4. Facteurs influençant la réussite de l’endocouronne : les matériaux ................................................. 25
3.2.5. Facteurs influençant la réussite de l’endocouronne : le type de préparation ................................... 25
3.3. DONNEES DES ETUDES CLINIQUES, REVUE DE LITTERATURE ET META-ANALYSE SUR L’ENDOCOURONNE.............................. 27
3.3.1. Etudes cliniques .................................................................................................................................. 27
3.3.2. Revue de littérature et méta-analyse ................................................................................................. 29
3.4. INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS ................................................................................................................ 31
3.5. AVANTAGES ET INCONVENIENTS EN COMPARAISON AUX AUTRES SOLUTIONS THERAPEUTIQUES ....................................... 34
3.5.1. Reconstitutions avec ancrage radiculaire ........................................................................................... 34
3.5.2. Reconstitutions sans ancrage radiculaire ........................................................................................... 36

4 : LES ENDOCOURONNES EN PRATIQUE ........................................................................................................ 39

4.1. CHOIX DES MATERIAUX..................................................................................................................................... 39

1
 4.2. PROCEDURE OPERATOIRE.................................................................................................................................. 39
4.2.1. Préparation avec trottoir cervical ....................................................................................................... 39
4.2.2. Préparation périphérique de type congé cervical .............................................................................. 42
4.2.3. Temporisation .................................................................................................................................... 43
4.2.4. Assemblage et mise en place ............................................................................................................. 43
4.3. ILLUSTRATION PAR UN CAS CLINIQUE ................................................................................................................... 45
4.4. REINTERVENTION ET GESTION DE L’ECHEC THERAPEUTIQUE...................................................................................... 47

CONCLUSION .................................................................................................................................................. 49

BIBLIOGRAPHIE .............................................................................................................................................. 50

TABLE DES FIGURES ........................................................................................................................................ 54

TABLE DES TABLEAUX ..................................................................................................................................... 55

2
 Introduction

Les dents traitées endodontiquement sont enclines à la fracture. L’une des causes principales de cette
prédisposition est la perte de substance dentaire d’origine pathologique et liée au traitement
endodontique. Cette altération affecte de manière négative le pronostic à long terme de la dent.
C’est pourquoi, les matériaux et méthodes de restauration de la dent dépulpée doivent permettre de
compenser la perte de substance dentaire afin d’assurer l’étanchéité coronaire, la résistance
mécanique, la fonction et l’esthétique de la dent concernée de manière pérenne.

Dans le cas des dents très délabrées, une des méthodes conventionnelles de restauration consiste à
assembler une couronne périphérique avec une reconstitution corono-radiculaire.
Bien que des études rétrospectives aient prouvé la fiabilité de cette méthode, elle reste néanmoins
invasive en particulier au niveau radiculaire.
En cas d’échec thérapeutique, la nature invasive de ce traitement compromet souvent les possibilités
de réintervention du fait de la faible quantité de tissu dentaire résiduel.
Au cours des 30 dernières années, le développement des techniques adhésives en dentisterie ont
permis de changer progressivement l’idée que la dent dévitalisée devait à tout prix être couronnée, et
de nombreuses indications de la couronne avec reconstitution corono-radiculaire sont remises en
question.
Les procédures modernes de restauration de la dent dépulpée sont davantage fondées sur le principe
d’intervention à minima qui tend à préserver au maximum les tissus sains.
Cet aspect de la dentisterie est rendu possible par la mise en œuvre de protocoles adhésifs assurant
une cohésion suffisante de la pièce prothétique sans qu’une préparation rétentive ne soit nécessaire.

L’endocouronne s’inscrit dans ce concept d’intervention à minima. En effet, sa préparation consiste en

une réduction périphérique avec une limite supragingivale nette avec une cavité centrale rétentive
que constitue la chambre pulpaire. La préparation radiculaire pour ce type de restauration est
négligeable.

Ce travail de thèse a pour objectif de communiquer les dernières mises à jour de la littérature à propos
de l’endocouronne ; d’évaluer son intérêt et sa fiabilité dans la reconstitution de la dent dépulpée et
de déterminer quelles sont les situations dans lesquelles les endocouronnes sont des restaurations de
choix.

3
 1 : Méthode de recherche bibliographique

Les éléments présentés dans ce travail de thèse d’exercice proviennent avant tout d’une recherche
bibliographique ayant permis la sélection de documents de référence.
L’objet de cette première partie est de détailler la méthodologie employée pour la recherche, la
sélection et l’analyse de ces documents de référence.

1.1 Bases de données employées

La recherche bibliographique a consisté en une démarche d’identification et de traitement des
données publiées entre 2004 et 2018 inclus, documents de référence mis à part. L’essentiel des
recherches documentaires ont été effectuées sur PubMed. Une autre base de données en ligne a été
consultée, à savoir la Cochrane Library, mais sans succès. D’autres articles et livres ont également été
consultés en bibliothèque. La lecture des documents sélectionnés et de leurs bibliographies ont permis
d’ajouter des références aux premières recherches.

1.2 Sélection des articles

Dans un premier temps, nous allons présenter les résultats des recherches par mots clés réalisées sur
PubMed et dans d’autres outils (tableau 1). La sélection des documents s’est ensuite effectuée par la
lecture des titres qui permet d’exclure les articles peu pertinents en rapport avec le sujet. Une limite
chronologique a été appliquée : restriction aux documents sélectionnés parus depuis 2004, à
l’exception de documents jugés « majeurs » dans le développement des restaurations par
endocouronne. Pour finir seuls les articles en anglais et en français ont été étudiés.
Tableau 1 : Nombre de références obtenues puis sélectionnées en fonction des mots clés
Base de données Mots clés Nombre de réf. Nombre de réf.
obtenues sélectionnées
endocrown* 68 37
endo crowns 175 8
endocrown AND endodontically 78 8
treated teeth
PubMed endocrown AND molars 41 23
endocrown AND premolars 36 20
endocrown AND incisors 16 5
endocrown AND survival rate 6 4
endocrown AND failure 3 3
Autres recherche manuelle / 17

Source : Auteur, 2018.

4
 Tableau 2 : Ensemble des revues consultées
Journal of dentistry
Quintessence international
Dental materials journal
Original research dental materials
Journal of esthetic and restorative dentistry
British dental journal
Restorative dentistry and endodontics
Operative dentistry
The Journal of prothetic dentistry
Journal - Canadian dental association
The journal of indian prosthodontics society
Journal of dental biomechanics
Journal of prosthodontic research
Odontology
Journal of prosthodontics
BioMed research international
Future dental journal

Source : Auteur, 2018.

Le tableau suivant présente les documents sélectionnés par genre pour permettre de mieux apprécier
le contenu de la base bibliographique de ce travail.
Tableau 3 : Typologie des documents sélectionnés traitant de l’endocouronne
Type de document Nombre de documents
Méta-analyse, revue de synthèse, conférences de consensus 1
Etudes comparatives ou non comparatives, réalisées chez l’être humain 5
Eudes expérimentales (in vitro) 25
Essai clinique contrôlé, randomisé 0
Etude cas témoin, cas clinique 13
Articles originaux, rapport institutionnel 0

Source : Auteur, 2018.

5
La lecture du tableau 3 nous révèle que les documents traitant de l’endocouronne sont principalement
des études in vitro. Il y a peu d’études comparatives chez l’homme ou de revues de littérature à ce
sujet. Aucune revue systématique Cochrane ne traite de ce sujet.
Bien que les études in-vitro sélectionnées soient considérées fiables, il reste difficile d’estimer dans
quelle mesure il est possible de transposer des résultats expérimentaux à une situation clinique.

Après avoir sélectionné les articles, une lecture complète ainsi qu’une analyse du contenu a été
réalisée afin d’écarter ceux n’apportant pas d’informations intéressantes ou dont le niveau de preuve
était faible.
Les grilles de lecture d’articles proposées par la HAS n’ont pas été utilisées pour ce travail de thèse, un
traitement simplifié des articles a été mené en se basant sur différents critères recommandés :
- Objectif de l’étude clairement défini
- Protocole mis en œuvre bien détaillé
- Sujet étudié pertinent
- Conclusion objective et clairement énoncée

Parmi les 44 études sélectionnées, 32 ont été retenues après lecture pour analyse dans la partie 3 de
ce travail.

6
 2 : Les propriétés de la dent dépulpée

2.1. Les modifications induites par le traitement endodontique

L’acte endodontique et la perte du parenchyme pulpaire vont induire de nombreuses modifications
sur l’état des tissus et le comportement physiologique de l’organe dentaire.
Ces changements identifiables sur le plan moléculaire, cellulaire ou tissulaire auront des répercussions
mécaniques, biologiques et/ou esthétiques. Il faudra alors les prendre en considération dans notre
réflexion thérapeutique afin d’optimiser le pronostic de la dent.

2.1.1. Modifications biologiques de la dent dépulpée

La perte de la pulpe n’affecte pas la qualité de l’émail, sa structure cristalline n’est pas modifiée et le
tissu conserve sa propriété d’échange ionique (déminéralisation/ reminéralisation) avec le milieu
buccal. L’émail de la dent traitée endodontiquement reste une coque rigide aux propriétés
mécaniques, physiques et optiques inchangées, assurant la capacité fonctionnelle de la dent et
empêchant la propagation des fêlures superficielles 1.
L’émail altéré doit être éliminé puis remplacé pour retrouver la résistance et l’aspect de sa surface
mais ses propriétés intrinsèques inégalables en font un tissu précieux à conserver tant que possible.

La dentine quant à elle va perdre ses odontoblastes à la suite de l’acte endodontique et subir une
déshydratation immédiate non significative. En effet, de l’eau va persister dans les canalicules assurant
ainsi le transport de molécules et organites de petite taille. Il n’y a pas de dessiccation fragilisante.
La trame collagénique de la dentine persiste mais se dégradera lentement avec le temps
compromettant la cohésion tissulaire, toutefois ce phénomène n’a pas d’effet significatif sur la
résistance mécanique globale 2.
L’hémorragie pulpaire ou la stagnation de tissus nécrotiques créent des colorations organiques,
incluses dans les canalicules dentinaires, donnant avec le temps un aspect plus saturé à la dent.
La partie juxta pulpaire de la dentine a une perméabilité très importante et une surface très polluée
(désorganisation protéique et collagénique liée au contact avec les produits utilisés en endodontie)
mais garde globalement ses propriétés de biocomposite organo-minéral.

1
Bolla, Restaurer la dent dépulpée.
2
Bolla.
7
La disparition de la pulpe laisse donc la dentine dans un état inactif du fait de l’absence d’échanges
pulpo-dentinaires mais non inerte. La dentine de la dent dépulpée reste un tissu fiable et doit être
préservée autant que possible.

L’absence de parenchyme pulpaire prive l’organe dentaire d’une source nutritive et d’un
renouvellement hydrique. Les tissus dentaires restants forment alors une barrière physique passive
entre le milieu buccal et l’endodonte. L’organe dentaire est alors incapable de produire des
mécanismes de défense en réaction aux agressions : absence de formation de dentine réactionnelle ni
de transmission des informations par les odontoblastes.
Globalement les fonctions physiologiques de la dent sont altérées, il y a une diminution de ses
capacités d’adaptation à l’environnement et aux agressions. De plus, avec le temps, les agressions vont
s’accumuler affaiblissant les tissus.
Il est donc impératif d’assurer une étanchéité corono-radiculaire à la suite du traitement
endodontique, afin de garantir une nouvelle protection biologique. L’un des objectifs de la
restauration coronaire est donc de créer une barrière biologique capable de compenser l’absence de
défenses naturelles de la dent dépulpée.

2.1.2. Modifications biomécaniques de la dent dépulpée

Le facteur principal de diminution de la résistance mécanique d’une dent est l’importance de la perte
de substance coronaire ainsi que le type de structure perdu. En effet, plus la perte de substance est
volumineuse, plus la résistance de la dent (pulpée ou dépulpée) diminue 3.

Figure 1 : Perte de résistance en fonction de la perte de substance dentaire

Source : Reeh et al., « Reduction in tooth stiffness as a result of endodontic and restorative procedures », 1989.

3
Dietschi et al., « Biomechanical considerations for the restoration of endodontically treated teeth : a systematic
review of the literature. Part 1, Composition and micro- and macrostructure alterations ».
8
La réalisation de la cavité d’accès s’ajoute à la perte de structure initiale (carie, trauma ou autre) ; on
estime qu’elle entraîne une augmentation de 5 % de la déflexion cuspidienne 4.
La mise en forme du réseau canalaire n’augmente le risque de fracture de la dent que dans le cas
d’une sur-instrumentation et d’une diminution iatrogène de l’épaisseur de dentine résiduelle.
Les produits d’irrigation utilisés pendant le traitement endodontique tendent à diminuer le module
d’élasticité, la résistance à la flexion et la micro-dureté dentinaire. Cependant, les études ne montrent
que peu voire pas de différence entre la résistance à la fracture de la dentine vitale et non vitale sur
10 ans 5.
Toutefois, il est important de souligner que la résistance à la fracture de la dentine interne est
significativement moins importante que celle des dentines médianes et externes. Par conséquent les
fissures s’y propagent plus facilement et c’est pourquoi il est nécessaire de passer du temps sur les
finitions dans cette zone qui minimiseront la taille des défauts liés à la coupe des tissus.
Finalement, la cavité d’accès et les procédures endodontiques n’ont qu’un faible impact sur la
résistance mécanique de la dent à condition qu’elles soient réalisées dans le respect de l’anatomie
canalaire et des concepts d’intervention à minima.

2.2. Les facteurs influençant le taux de survie

La littérature rapporte que le taux de survie des dents traitées endodontiquement est inférieur à celui
de la dent vitale. En effet dans une étude longitudinale réalisée par Caplan et al. en 2005 il apparaît
qu’à 8 ans les dents dépulpées ont un taux de survie de 89 % contre 96 % pour les dents controlatérales
vitales similaires (fig. 1). 6
Cette différence s’explique d’une part par les modifications biologiques et biomécaniques citées
précédemment ; et d’autre part, par plusieurs facteurs cliniques :
 La perte de substance dentaire : Il s’agit de la cause majeure de perte de résistance de la
dent. Il est admis que plus la perte de substance est importante, plus la résistance de la dent
est amoindrie. La perte des crêtes marginales restant le facteur le plus déterminant dans la
perte de résistance à la compression et à la fracture (perte de 63 % de la résistance pour une
cavité MOD par rapport à une dent intacte). 7

4
Reeh, Messer, et Douglas, « Reduction in tooth stiffness as a result of endodontic and restorative procedures ».
5
Dietschi et al., « Biomechanical considerations for the restoration of endodontically treated teeth : a systematic
review of the literature. Part 1, Composition and micro- and macrostructure alterations ».
6
Caplan et al., « Root canal filled versus non-root canal filled teeth : a retrospective comparison of survival
times ».
7
Dietschi et al., « Biomechanical considerations for the restoration of endodontically treated teeth : a systematic
review of the literature. Part 1, Composition and micro- and macrostructure alterations ».
9
 La fragilité de la dent dépulpée ne s’explique pas par l’idée « fausse » qu’elle devient
« cassante » mais par l’importance et la topographie des destructions coronaires.

Figure 2 : La perte de résistance de la dent dépulpée est fonction de la perte de substance, dont la
conservation ou la perte des crêtes marginales

Source : Decup et al., « L’état “dent dépulpée” : données essentielles », 2011.

 La qualité des traitements endodontique et prothétique : La santé des tissus périapicaux

d’une dent dépulpée est fortement corrélée à la qualité des traitements réalisés. Les études
montrent que la qualité du traitement endodontique est le facteur le plus déterminant dans
la préservation de la santé périapiapicale. De plus, ils s’accordent à dire que les traitements
endodontiques et de restauration coronaire ont un rôle complémentaire dans la protection du
périapex. 8
 Le type de dent : Les secondes molaires sont les dents dotées du taux de survie le plus bas.
Ceci s’expliquerait par une difficulté accrue dans la réalisation du traitement endodontique
ainsi que par des contraintes occlusales plus importantes. 9
Les prémolaires et molaires sont statistiquement les plus concernées par le risque de reprise
carieuse à la suite d’un traitement endodontique. Cette reprise carieuse induit une perte de

8
Moreno et al., « Periradicular status and quality of root canal fillings and coronal restorations in an urban
colombian population »; Tavares et al., « Prevalence of apical periodontitis in root canal-treated teeth from an
urban French population : influence of the quality of root canal fillings and coronal restorations ».
9
Aquilino et Caplan, « Relationship between crown placement and the survival of endodontically treated teeth ».
10
 substance supplémentaire et compromet l’intégrité du traitement endodontique, ce qui
diminue le taux de survie des prémolaires et molaires. 10
Les incisives quant à elles sont plutôt touchées par les lésions d’origine traumatique.
 La relation intra-arcade : A perte de substance égale, une dent possédant encore ses deux
contacts proximaux présente un taux de survie trois fois supérieur à celui d’une dent n’en
possédant qu’un. En effet, les contacts proximaux permettent entre autres une meilleure
répartition des contraintes occlusales. 11
 L’âge du patient : Chez les patients âgés de plus de 65 ans le taux de survie de la dent dépulpée
est de 69 % contre 82 % chez les patients de moins de 54 ans 12. En effet chez le patient âgé il
y a un vieillissement des structures dentaires et un contexte médical parfois complexe qui rend
la qualité du traitement endodontique plus aléatoire. Pour ces mêmes raisons, les
restaurations adhésives partielles (plus conservatrices) sont rarement mises en place chez le
patient âgé.

2.3. Conséquences cliniques

La perte du parenchyme pulpaire ainsi que la perte de substance dentaire rendent la dent dépulpée
susceptible de développer trois types de complications : la fracture, les lésions périapicales et les
dyschromies.

2.3.1 Risque de fracture

Plusieurs facteurs sont à prendre en compte dans le risque de fracture de la dent dépulpée. Les fêlures
déjà présentes au niveau dentinaire prédisposent la dent à la fracture.
Il y a quatre facteurs principaux impliqués dans le risque de fracture des dents dépulpées 13 :
 La perte de substance coronaire pathologique et iatrogène ainsi que l’élargissement canalaire
(traitement endodontique et préparation canalaire en vue de réhabilitation prothétique) ;
 Un niveau de proprioception diminué entraînant une diminution du contrôle de l’intensité
des forces masticatoires ;
 Le vieillissement de la dentine et sa perte progressive de fluide intra canalaire la rendant plus
fragile avec le temps ;

10
Aquilino et Caplan.
11
Caplan et al., « Relationship between number of proximal contacts and survival of root canal treated teeth ».
12
Aquilino et Caplan, « Relationship between crown placement and the survival of endodontically treated
teeth ».
13
Meyenberg, « The ideal restoration of endodontically treated teeth - structural and esthetic considerations : a
review of the literature and clinical guidelines for the restorative clinician ».
11
  L’affaiblissement dentinaire lié aux procédés endodontiques (irrigation, instrumentation),
aux interactions avec les substrats bactériens au niveau des canalicules dentinaires, et à la
préparation prothétique et endodontique (instrumentation) susceptible de créer ou de
propager des fêlures.
Il est possible d’agir sur ces facteurs pour améliorer le pronostic de la dent dépulpée. Il ressort malgré
tout que l’élément le plus important pour prévenir la fracture reste la préservation d’un maximum du
tissu sain. Les recherches montrent que le tissu dentinaire est capable de développer des mécanismes
pour empêcher la propagation des fêlures, répartir les contraintes locales de manière homogène et
réparer partiellement les défauts tissulaires. Ces mécanismes sont actifs tant que la dent est vitale, la
dent dépulpée perd ces propriétés au cours du temps. 14
De plus, la dentine même sur dent vivante tend à perdre sa solidité d’origine en vieillissant. Ce
phénomène est lié à l’augmentation progressive du taux de minéraux au sein de la dentine, ayant pour
effet d’augmenter la susceptibilité à la fracture.

2.3.2 Complications périapicales

Les barrières de défense de la dent privée de son parenchyme pulpaire se réduisent à l’émail et au
cément lorsque ces derniers sont intacts, on les qualifie alors de barrières semi-perméables.
Dans les cas d’atteinte parodontale le cément devient plus perméable et perd son rôle protecteur.
Le risque d’infection de l’endodonte augmente.15 En ce qui concerne la dentine, les canalicules sont
désormais vides d’odontoblastes, ce qui facilite la colonisation bactérienne.
Face à ces modifications, le traitement endodontique est l’élément principal permettant de freiner la
progression bactérienne en direction du périapex. L’atteinte des objectifs de désinfection canalaire et
d’obturation est donc primordiale dans la prévention des complications périapicales.
Dans ce contexte, la restauration coronaire se doit de garantir une barrière face à l’infiltration
bactérienne par son étanchéité.

2.3.3 Les dyschromies

La dent dépulpée va être soumise à une modification de teinte au cours du temps. C’est une
modification acquise liée à l’accumulation de pigments d’origine organique (chromophore) ou
inorganique dans les canalicules dentinaires. La rapidité d’accumulation de ces pigments dépend des

14
Kruzic et al., « Crack blunting, crack bridging and resistance-curve fracture mechanics in dentin : effect of
hydration »; Kishen et Asundi, « Experimental investigation on the role of water in the mechanical behavior of
structural dentine ».
15
Petelin et al., « The permeability of human cementum in vitro measured by electron paramagnetic
resonance ».
12
évènements subits par la dent. Le type de coloration de la dent par exemple, est dû à la pathologie
dentaire initiale ou à la procédure de traitement endodontique. Ainsi une hémorragie dentaire
donnera une coloration rouge tandis que la nécrose provoquera plutôt des colorations brunes, grises
ou bleues noires. Plus le traitement endodontique tarde, plus les pigments s’accumulent, intensifiant
les colorations. Il est à noter qu’un traitement endodontique réalisé dans de courts délais après
détection de la pathologie, et dans le respect du protocole clinique, minimisera ces transformations et
permettra une meilleure intégration esthétique. Cependant des récidives s’observent avec le temps,
même après un éclaircissement interne. Il est donc nécessaire de mettre en place un traitement où la
réintervention reste possible.

2.4. Les objectifs de restauration de la dent dépulpée

La restauration de l’organe dentaire dépulpé est un geste clinique fréquent et qui demande au
chirurgien-dentiste de choisir parmi des solutions thérapeutiques de plus en plus nombreuses. Ce choix
thérapeutique doit se faire en adéquation avec le tableau clinique, les données scientifiques,
l’expérience du praticien et doit respecter un cahier des charges. Les études ne parviennent pas à
émettre un consensus permettant de définir la restauration idéale de la dent dépulpée pour la simple
raison que chaque situation clinique présente ses singularités. Il est important de ne pas systématiser
la restauration de la dent dépulpée. Il est donc de la responsabilité du chirurgien-dentiste de définir la
solution thérapeutique la plus adaptée à la situation rencontrée.
Dans une situation idéale, la reconstitution d’une dent traitée endodontiquement devrait répondre
aux objectifs suivants 16 :
 Rétablir le volume coronaire manquant, en utilisant des biomatériaux possédant un module
d’élasticité proche des tissus dentaires ;
 Préserver un maximum de substance dentaire résiduelle ;
 Permettre une liaison entre les différents constituants de la restauration ;
 Être biocompatible ;
 Assurer l’esthétique ;
 Fournir une résistance mécanique adaptée aux contraintes ;
 Assurer et maintenir l’étanchéité apicale de manière pérenne ;
 Permettre de maintenir un parodonte saint et respecter l’espace biologique.
 Permettre la réintervention canalaire.

16
Bolla, Restaurer la dent dépulpée.
13
Les éléments précédemment cités constituent les objectifs à atteindre en termes de restauration de la
dent dépulpée. Néanmoins en pratique, il n’est pas systématiquement possible de tous les respecter.
La solution thérapeutique choisie est finalement le meilleur compromis entre ces objectifs, la situation
clinique et les compétences du praticien.

14
 3 : Les endocouronnes en théorie

3.1. Historique et présentation

Dès le début des années 90, S. Perelmuter propose « la technique monobloc » qui se présente sous la
forme d’une couronne et d’un noyau céramique. Cette technique est rendue possible par le
développement de vitrocéramiques à cette même époque.
C’est cependant en 1995 que P. Pissis décrira complètement le concept de « couronne monobloc » qui
sera renommée « endocouronne » plus tard. Il la décrit alors comme une nouvelle solution
thérapeutique pour la reconstitution de la dent dépulpée. Ce concept s’appuie sur les principes
d’économie tissulaire, d’esthétisme et de bio-intégration. 17
L’endocouronne est une pièce prothétique céramique monobloc permettant de restaurer le volume
coronaire d’une dent dépulpée fortement délabrée. Elle prend appui sur une marge périphérique et
trouve son ancrage uniquement au niveau de la chambre pulpaire.
La rétention et la stabilité de la pièce prothétique sont assurées par les procédures adhésives ainsi que
par l’utilisation du volume disponible au niveau de la chambre pulpaire comme surface de rétention.

Figure 3 : Photo d’une endocouronne céramique pour molaire

Source : Fages et Bennasar « The endocrown : a different type of all ceramic reconstruction dor molars », 2013.

Cette technique s’est développée en parallèle des systèmes de conception de fabrication assistée par
ordinateur (CFAO ou CAD-CAM) ainsi que des techniques de collage. Elles peuvent d’ailleurs être
conçues en composite aussi bien qu’en céramique.

17
Pissis, « Fabrication of a metal-free ceramic restoration utilizing the monobloc technique ».
15
De plus, l’endocouronne apporte une solution au besoin de préserver les tissus déjà amoindris de la
dent dépulpée. En effet, elle nécessite peu de préparation radiculaire ou d’aménagement de la
chambre pulpaire.
Elle permet de contourner les risques liés à la préparation du logement de tenon (fausse-route, fragilité
liée à l’élargissement canalaire et risque de réinfiltration lors de la préparation), et la nécessité de créer
un faux moignon pour supporter la couronne puisqu’il s’agit d’une pièce monobloc. Elle présente
également l’avantage de diminuer le nombre d’interfaces entre les matériaux qui correspondent à des
points de faiblesse dans la répartition des contraintes occlusales.

3.2. Données des études in-vitro sur les endocouronnes

3.2.1. Description des objectifs et méthodes des études in-vitro sélectionnées

Il faut dans un premier temps s’intéresser aux études in vitro portant sur les endocouronnes. Les
paramètres testés (qui déterminent le succès) dans ces études sont les suivants :
- Résistance à la fracture et mode d’échec
- Résistance aux tests de fatigues thermomécaniques
- Répartition des contraintes axiales de compression ou latérales de cisaillement
- Adaptation marginale
- Rétention/ décollement de la restauration

Dans le cadre de ce travail 25 études in vitro dont 14 sur molaires, 7 sur prémolaires et 4 sur incisives
ont été sélectionnées. Ces études in-vitro ont été réalisées soit par test mécanique traditionnel par
application de charges axiales à 90° ou angulées autrement (test de compression), et par test de
cisaillement ; soit par analyse 3D par la méthode des éléments finis.
En ce qui concerne les tests mécaniques, les dents testées sont la plupart du temps soumises en
premier lieu à un vieillissement thermomécanique (reproduction de cycles masticatoires, de la
température et de l’humidité buccale) ou test de fatigue avant d’être soumises au test de charge
jusqu’à l’échec. Les échantillons peuvent ensuite être analysés par microscope ou par imagerie pour
déterminer leur mode de fracture (irréparable/catastrophique ou bien réparable/non catastrophique).

L’analyse des éléments finis est une analyse mathématique qui consiste en une reproduction d’un
milieu continu en de petits éléments. Cette méthode permet de représenter analytiquement le
comportement dynamique de certains systèmes physiques et en l’occurrence de d’évaluer la
résistance à la fracture et d’obtenir une cartographie des répartitions des contraintes occlusales.

16
Tous les paramètres (température, humidité,…) ne sont pas intégrés afin de simplifier les calculs, et de
limiter les biais pour l’interprétation des résultats, cette méthode ne donne donc qu’une vision globale
du comportement de la dent restaurée.
Il est à noter que les modèles 3D conçus pour les études intègrent les paramètres de la dent, de son
environnement (os cortical et ligament alvéolo-dentaire) et du matériau testé. Ainsi chaque élément
testé est référencé au niveau de ses propriétés mécaniques grâce au module de Young, au ratio de
poisson et au module d’élasticité.

3.2.2. Etudes in-vitro sur prémolaires

Le tableau ci-dessous présente les données recueillies après analyse des études in-vitro sur
prémolaires.
Tableau 4 : Données recueillies par les études in vitro sur prémolaires
Etude Echantillons Type de test Matériaux Protocole de Résultats
Année étudiés collage (colle et
système adhésif)
Lin et al. 18 Prémolaire Test de fatigue Céramique : VARIOLINK® Meilleure répartition des
2010 maxillaire Feldspathique Colle duale sans contraintes pour
2 modèles 3D Comparaison Vita Mark II® potentiel adhésif l’endocouronne.
endocouronne
et couronne HELIOBOND® Probabilité d’échec plus
+RMIPP SAM1 importante pour la
couronne.
Lin et al. 19 Prémolaires Test de Céramique : VARIOLINK® L’analyse Weilbull a
2011 (cavité MOD) compression Feldspathique Colle duale sans indiqué que les
3 modèles 3D Vita Mark II® potentiel adhésif probabilités d’échec
Comparaison étaient de 95% pour
inlay, Adhésif : N.R. l’inlay et de 2% pour
endocouronne l’endocouronne et la
et couronne + couronne en situation
RMIPP physiologique.

Meilleure répartition des

contraintes obtenue pour
l’endocouronne.
Guo et al.20 30 Prémolaires Test de fatigue + Céramique : VARIOLINK II® Absence de différence
2016 mandibulaires compressif Vitrocéramique Colle duale sans significative lors du test
renforcée au potentiel adhésif de résistance à la fracture
Comparaison disilicate de entre endocouronne et
endocouronne lithium SYNTAC® couronne + RMIPP.
et couronne + [Link] CAD® MR3
RMIPP Dans les 2 cas, fractures
défavorables majoritaires

18
Lin et al., « Finite element and Weibull analyses to estimate failure risks in the ceramic endocrown and classical
crown for endodontically treated maxillary premolar ».
19
Lin, Chang, et Pai, « Evaluation of failure risks in ceramic restorations for endodontically treated premolar with
mod preparation ».
20
Guo et al., « A comparison of the fracture resistances of endodontically treated mandibular premolars restored
with endocrowns and glass fiber post-core retained conventional crowns ».
17
 Atash et 30 Prémolaires Test de Céramique : PANAVIA® Meilleure résistance à la
al.21 mandibulaires cisaillement Vitrocéramique Colle duale avec fracture pour les
2017 renforcée au potentiel adhésif endocouronnes.
Comparaison disilicate de
endocouronne, lithium Optibond Solo Plupart des fractures =
couronne + [Link] CAD® Plus® défavorable pour les
RMIPP ou inlay- MR2 endocouronnes et les
core métal inlay core et favorable
pour RMIPP
Zhu et al.22 Prémolaires Test de Composite MULTILINK® Plus l’épaisseur occlusale
2017 maxillaires compression PARADIGM Automix est fine plus il y a de
5 modèles 3D axial et latéral MZ100® Colle probabilités de
autopolymérisante descellement.
Comparaison de Céramique : sans potentiel
différents - IPS Empress® adhésif Plus le module d’élasticité
matériaux et - IPS [Link] est grand plus l’adhésion
épaisseurs CAD® Adhésif : N.R. est préservée mais plus il
occlusales - In-Ceram y a de probabilités de
Zirconia® fracture.
Pedrollo 48 Prémolaires Test de fatigue + Composite : CLEARFIL® Les trois types de
Lise et al.23 monoradiculées compressif CERASMART® esthetic cement préparation ont survécu
2017 Colle duale auto- au test de fatigue.
Comparaison Céramique : adhésive Pour la préparation de
composite et IPS [Link]® 2,5mm le composite est
[Link] + Clearfil DC Bond® préférable, pour celle de
profondeur de SAM1 5mm la céramique
préparation (2,5 l’emporte.
et 5mm)
Rocca et 48 Prémolaires Test de fatigue Céramique : MULTILINK® Les endocouronnes de
al.24 [Link] CAD® Automix 2mm et 4mm ont montré
2018 Comparaison Colle des résultats équivalents
entre : autopolymérisante à ceux des couronnes
- overlays sans potentiel après le test de fatigue.
- endocouronne adhésif Les résultats de cette
2mm étude sont en défaveur
- endocouronne Adhese Universal® de l’utilisation d’overlays
4mm SAM1 plats avec une rétention
- couronne avec uniquement adhésive
RMIPP

Source : Auteur, 2019.

Les études in-vitro sélectionnées portant sur les endocouronnes sur prémolaires permettent de
conclure que l’endocouronne en céramique obtient une meilleure répartition des contraintes et une
meilleure résistance à la fracture que les couronnes céramiques avec tenon fibré.
Les probabilités d’échec calculées pour ces deux types de restaurations sont soit identiques soit plus
élevées pour la couronne avec tenon fibré. 25

21
Atash et al., « Comparison of resistance to fracture between three types of permanent restorations subjected
to shear force: an in vitro study ».
22
Zhu et al., « Influence of remaining tooth structure and restorative material type on stress distribution in
endodontically treated maxillary premolars : a finite element analysis ».
23
Pedrollo Lise et al., « Biomechanical behavior of endodontically treated premolars using different preparation
designs and CAD/CAM materials ».
24
Rocca et al., « Restoration of severely damaged endodontically treated premolars : the influence of the endo-
core length on marginal integrity and fatigue resistance of lithium disilicate CAD/CAM ceramic endocrowns ».
25
Lin et al., « Finite element and Weibull analyses to estimate failure risks in the ceramic endocrown and classical
crown for endodontically treated maxillary premolar ».
18
L’étude de Atash et al. compare la résistance à la fracture et les modes d’échecs entre les
endocouronnes, les couronnes avec tenon fibré et les couronnes avec inlay-core métallique.
Ils concluent que les endocouronnes présentent une meilleure résistance à la fracture que les deux
autres types de restaurations sur prémolaires mandibulaires.
Ils ajoutent également que pour les endocouronnes et les inlay-core métalliques la majorité des
fractures sont défavorables alors que pour les tenons fibrés la majorité des fractures sont
favorables.26

Figure 4 : Résultats de résistance à la fracture (mean load) et mode d’échec (vert : fracture favorable,
bleu : défavorable)

Source : Atash et coll., « Comparison of resistance to fracture between three types of permanent restorations
subjected to shear forces : an in vitro study », 2017.

Enfin, Zhu et al. étudient, sur modèles tridimensionnels, l’influence qu’ont la quantité de tissu dentaire
résiduelle et le type de matériau choisi sur la répartition des contraintes au sein de l’ensemble
dent/restauration.
Ils concluent que plus la hauteur de tissu résiduelle est grande, plus il y a de risque de décollement
mais moins il y a de risque de fracture dentaire.

26
Atash et al., « Comparison of resistance to fracture between three types of permanent restorations subjected
to shear force: an in vitro study ».
19
Ils ajoutent que l’endocouronne est une approche de restauration des prémolaires maxillaires fiable à
condition que la préparation périphérique se trouve au-dessus de la jonction amélo-cémentaire. Ils
affirment également que les matériaux possédant un module d’élasticité semblable à celui de l’émail
(telle que la céramique en disilicate de lithium) sont adéquat pour la fabrication d’endocouronne. 27

En résumé, les études in-vitro sur prémolaires font ressortir les éléments suivants :
- L’endocouronne est une alternative fiable pour la reconstitution de prémolaires dépulpées
(maxillaires et mandibulaires confondues). Elle présente une résistance à la fracture supérieure ou
égale aux autres types de restauration (couronne céramique avec inlay-core ou restauration corono-
radiculaire foulée).
- En cas de fracture, le pronostic de la dent est défavorable dans la majorité des cas, contrairement
aux couronnes avec restauration corono-radiculaire foulée qui produisent des fractures
« réparables ».
- Aucune étude ne compare le taux d’échec des endocouronnes sur prémolaires maxillaires à celles
sur prémolaires mandibulaires. Il n’y a pas non plus de distinction faite pour les premières
prémolaires maxillaires connues pour leur moindre résistance en comparaison des autres
prémolaires.

3.2.3. Etudes in-vitro sur molaires

Ce paragraphe traite des informations recueillies à travers les 15 études in-vitro sur molaires
sélectionnées.
Tableau 5 : Données recueillies par les études in-vitro sur molaires
Etude Echantillons Type de test Matériaux Protocole de Résultats
Année étudiés collage (colle
et système
adhésif)
Biacchi et al.28 20 molaires Test de Céramique : RelyX® Le groupe endocouronne a
2012 mandibulaires compression Disilicate de lithium Colle duale montré une meilleure
IPS [Link]® auto- résistance aux forces
Comparaison : adhésive compressives que le groupe
-RMIPP + couronne.
couronne Scotchbond®
- endocouronnes MP
SAM1

27
Zhu et al., « Influence of remaining tooth structure and restorative material type on stress distribution in
endodontically treated maxillary premolars : a finite element analysis ».
28
Biacchi et Basting, « Comparison of fracture strength of endocrowns and glass fiber post-retained conventional
crowns ».
20
 Hasan et al.29 Molaires Test de Céramique : N.R. La zone d’application de la
2012 mandibulaires compression Feldspathique Vita charge joue un rôle
2 modèles 3D mark II® important dans la survie de
Comparaison de la l’endocouronne, plus on est
zone d’application à distance de la jonction
des contraintes dent-restauration plus la
concentration des
contraintes augmente.

Pas d’application clinique.

Dejak et Molaires Test de fatigue Céramique Variolink II® Les dents restaurées par
Mlotowski30 mandibulaires Leucite IPS Colle duale endocouronnes sont
2013 4 modèles 3D Comparaison : Empress® sans potentiellement plus
Endocouronne potentiel résistantes à la fracture que
Couronne +RMIPP adhésif celles avec RMIPP.
Couronne +Inlay-
core métal Adhésif : 0 Dans des circonstances
physiologiques, les
endocouronnes assemblées
idéalement ne devraient
pas être endommagées ou
décollées.
Gresnigt et al.31 60 molaires Test de Céramique : Variolink II® Tous les groupes se sont
2016 compression Disilicate de lithium Colle duale montrés plus susceptibles
IPS [Link]® sans aux forces de latérales
Comparaison de potentiel qu’aux forces axiales.
matériaux Composite : adhésif
multiphase Lava Pour les forces latérales, le
ultimate® HELIOBOND® groupe Lava ultimate® a
SAM 1 montré de moins bons
résultats de résistance à la
fracture que l’[Link]®.
Pour les forces axiales
absence de différence
significative.
Carvalho et 45 molaires Test de fatigue + Composite : RelyX® La restauration avec
al.32 compression Filtek Z100® Colle duale moignon de 2mm a obtenu
2016 auto- le résultat de résistance à la
Comparaison Céramique : adhésive fracture le plus élevé suivi
entre IPS [Link] CAD® de l’endocouronne puis du
endocouronne Adhésif : 0 moignon de 4mm.
monobloc et Cependant tous les types de
couronne restauration testés ont
céramique sur survécu à des contraintes
moignon largement plus élevées que
composite les valeurs moyennes de
mastication.

29
Hasan et al., « Finite element analysis of adhesive endo-crowns of molars at different height levels of buccally
applied load ».
30
Dejak et Młotkowski, « 3D-finite element analysis of molars restored with endocrowns and posts during
masticatory simulation ».
31
Gresnigt et al., « Fracture strength, failure type and weibull characteristics of lithium disilicate and multiphase
resin composite endocrowns under axial and lateral forces ».
32
Carvalho et al., « Influence of adhesive core buildup designs on the resistance of endodontically treated molars
restored with lithium disilicate CAD/CAM crowns ».
21
 Hayes et al.33 36 molaires Test de Céramique : RelyX® Dans le cadre de cette
2017 mandibulaires compression Disilicate de lithium Colle duale étude, les molaires
IPS [Link]® auto- mandibulaires des groupes
Comparaison de la adhésive 2 et 4 mm ont une
profondeur de meilleure résistance à la
préparation de la Optibond® fracture et une meilleure
cavité pulpaire MR3 répartition des contraintes.
Ces résultats ne sont pas
forcément cliniquement
significatifs (valeurs de
résistance à la fracture
beaucoup plus élevées que
la moyenne masticatoire)
Shin et al.34 48 molaires Analyse par CBCT Céramique : Duo-link® Les défauts d’adaptation
2017 mandibulaires des échantillons Disilicate de lithium Colle duale marginale et au niveau de
pour mesurer le IPS [Link]® sans l’intrados augmentent avec
volume des potentiel la profondeur de
défauts adhésif préparation. L’assemblage
d’adaptation n’augmente pas les défauts.
avant et après One-step®
assemblage. SAM1
Taha et al.35 32 molaires Test de Céramique hybride : RelyX® Une préparation à
2018 mandibulaires compression Infiltrée en Colle duale épaulement peut
polymères Vita auto- augmenter la résistance à la
Comparaison de Enamic® adhésive fracture de la restauration
l’épaisseur comparée au trottoir
occlusale et d’une Mordançage cervical.
préparation butt- uniquement
joint vs. Férule L’évaluation du mode
d’échec n’a pas montré de
différence significative
entre les différents groupes.

Pas d’impact significatif de

la hauteur de préparation
sur la résistance à la
fracture
Helal et Wang Molaire Test de fatigue et Céramique Variolink II® Les endocouronnes
36 mandibulaire compression + Leucite IPS Colle duale présentent un niveau de
2017 Cisaillement et Empress® sans contrainte moins élevé au
3 modèles 3D traction potentiel sein de la dentine (test
adhésif compression, cisaillement
Comparaison et traction).
entre
endocouronne et Les endocouronnes sur
couronne + RMIPP molaires sont moins
susceptibles d’endommager
la dent que les
restaurations par couronne
et RMIPP.

33
Hayes et al., « Effect of endocrown pulp chamber extension depth on molar fracture resistance ».
34
Shin et al., « Evaluation of the marginal and internal discrepancies of cad-cam endocrowns with different cavity
depths: an in vitro study ».
35
Taha et al., « Fracture resistance and failure modes of polymer infiltrated ceramic endocrown restorations with
variations in margin design and occlusal thickness ».
36
Helal et Wang, « Biomechanical assessment of restored mandibular molar by endocrown in comparison to a
glass fiber post-retained conventional crown : 3D finite element analysis ».
22
 Einhorn et al.37 36 molaires Test de Céramique : RelyX® Les préparations avec effet
2017 mandibulaires compression Disilicate de lithium Colle duale férule supportent des
IPS [Link] CAD® auto- charges plus importantes
Comparaison : adhésive que les préparations avec
- 0mm effet férule trottoir cervical.
- 1mm effet férule
- 2mm effet férule Les préparations de 1mm
d’effet férule ont obtenues
le moins d’échec
catastrophiques.
Taha et al.38 40 molaires Test de fatigue + Céramique : RelyX® La différence entre les
2018 mandibulaires compression - IPS [Link]® Colle duale valeurs d’écart d’adaptation
- Celtra Duo® auto- marginale des 4 matériaux
Comparaison de - Vita Enamic® adhésive testés n’était pas
l’adaptation (hybride) significative mais l’écart a
marginale avant - CERASMART® Mordançage augmenté significativement
et après test avec (hybride) uniquement pour les 4 groupes après
différents simulation
matériaux et de la thermomécanique.
résistance à la
fracture La Cerasmart et l’[Link] ont
montré les résistances à la
fracture les plus élevées,
suivies par l’Enamic.
Tribst et al.39 Molaires Test de Céramique : Variolink II® Plus le module d’élasticité
2018 maxillaires compression Disilicate de lithium Colle duale du matériau est grand, plus
IPS [Link]® sans la contrainte est importante
3 modèles 3D Comparaison de potentiel au sein du matériau et de la
différentes Leucite IPS adhésif dent et plus faibles seront
hauteurs de tissus Empress® les contraintes à l’interface
résiduels (1,5mm, prothétique.
3 et 4,5mm) et de
deux matériaux Plus il reste de tissu
dentaire, plus la contrainte
sera concentrée sur la
restauration et l’interface
prothétique préservée.
Altier et al.40 40 molaires Test de Composite RelyX® Les endocouronnes en
2018 mandibulaires compression microhybride : Colle duale disilicate de lithium ont
- Grandia® auto- montré une meilleure
Comparaison de - Solidex® adhésive résistance à la fracture que
différents les autres groupes.
matériaux Céramique :
Disilicate de lithium Les deux groupes
IPS [Link] CAD® composites ont montré des
modes d’échecs plus
favorables que le groupe
IPS.
Dartora et al.41 30 molaires Test de fatigue + Céramique : RelyX®
2018 mandibulaires compression Disilicate de lithium Colle duale Une préparation plus
IPS [Link]® auto- profonde au niveau de la
adhésive chambre pulpaire apporte

37
Einhorn et al., « Preparation ferrule design effect on endocrown failure resistance ».
38
Taha et al., « Assessment of marginal adaptation and fracture resistance of endocrown restorations utilizing
different machinable blocks subjected to thermomechanical aging ».
39
Tribst et al., « Endocrown restorations : influence of dental remnant and restorative material on stress
distribution ».
40
Altier et al., « Fracture resistance and failure modes of lithium disilicate or composite endocrowns ».
41
Dartora et al., « Effect of intracoronal depth of teeth restored with endocrowns on fracture resistance : in vitro
and 3-dimensional finite element analysis ».
23
 Et analyse 3D de de meilleures performances
la répartition des Adper Single mécaniques (résistance à la
contraintes Bond Plus fracture et répartition des
adhesive contraintes).
Comparaison de SAM 1
différentes
profondeurs de
préparation de la
chambre pulpaire
(5mm, 3mm,
4mm)

Source : Auteur, 2019.

Les principales problématiques posées par les études in-vitro sur molaires sont les suivantes :
- L’endocouronne a-t-elle des propriétés mécaniques équivalentes, meilleures ou moins bonnes que
les restaurations conventionnelles ?
- Quel matériau permet d’obtenir les meilleures performances mécaniques et d’adaptation pour les
restaurations par endocouronne ?
- Quel type de préparation choisir pour obtenir une restauration la plus pérenne possible : trottoir
cervical vs effet férule ? Profondeur de chambre pulpaire ? Epaisseur occlusale de céramique/ hauteur
des limites périphériques ?

En ce qui concerne la comparaison des endocouronnes aux restaurations conventionnelles, les études
in-vitro montrent une meilleure résistance à la fracture et une meilleure répartition des contraintes
pour l’endocouronne comparé aux restaurations par couronne avec tenon fibré sur molaires.
En ce qui concerne la comparaison endocouronne et couronne avec reconstitution corono-radiculaire
métallique, une seule étude tridimensionnelle sur molaire suggère que l’endocouronne aurait un
comportement mécanique plus satisfaisant. 42
Une alternative thérapeutique à l’endocouronne consiste en la confection d’un moignon en composite
adhérent aux parois de la chambre pulpaire et recouvert d’une couronne collée en céramique.
Cette technique peu documentée pourrait présenter des avantages mécaniques puisque les deux
couches de la restauration ont un comportement mécanique proche de la dent naturelle. En effet, le
composite possède un module d’élasticité proche de celui de la dentine et il en est de même pour le
disilicate de lithium et l’émail. Une étude comparant ces deux méthodes (cf. partie 3.5.2) conclue que
la restauration par moignon composite avec couronne céramique a une meilleure résistance à la
fracture que l’endocouronne monobloc.

42
Dejak et Młotkowski, « 3D-finite element analysis of molars restored with endocrowns and posts during
masticatory simulation ».
24
3.2.4. Facteurs influençant la réussite de l’endocouronne : les matériaux

Parmi les matériaux étudiés pour les restaurations par endocouronne on retrouve :
 La céramique Feldspathique Vita Mark II®
 La céramique à la leucite IPS Empress®
 La céramique au disilicate de lithium IPS [Link]®
 Le composite multiphase LAVA Ultimate®
 Les composites nanohybrides Grandia® et Solidex®
 La céramique hybride infiltrée en polymères Vita Enamic®
 La céramique hybride infiltrée en polymères CERASMART®

Globalement, les études montrent que le disilicate de lithium (IPS [Link]®) possède une meilleure
résistance à la fracture et au décollement. Une étude montre des résultats équivalents pour l’[Link]®
et la céramique hybride CERASMART®.43
Le disilicate de lithium présente donc un avantage certain en ce qui concerne la résistance à la fracture,
en revanche sa répartition des contraintes au sein de la dent est moins bonne que celle de la
vitrocéramique renforcée en leucite (Empress®). De plus, les fractures obtenues avec le disilicate de
lithium sont souvent défavorables, contrairement au composite nanohybride qui obtient plus de
fractures favorables. Ces deux aspects du disilicate de lithium amènent les chercheurs à se pencher sur
l’étude de céramiques hybrides (CERASMART® et Vita Enamic®) dans le cadre des restaurations par
endocouronne, afin d’allier les avantages de la céramique à ceux des composites.
Des études supplémentaires sont donc nécessaires pour affirmer la supériorité du comportement
mécanique des céramiques hybrides sur le disilicate de lithium.
En attendant l’IPS [Link]® reste le matériau de choix pour la conception des endocouronnes.

3.2.5. Facteurs influençant la réussite de l’endocouronne : le type de préparation

Lors de la préparation de l’endocouronne, deux paramètres sont à considérer : la préparation

périphérique (trottoir cervical ou préparation avec effet férule) et la profondeur de chambre (hauteur
de la limite cervicale).

43
Taha et al., « Fracture resistance and failure modes of polymer infiltrated ceramic endocrown restorations with
variations in margin design and occlusal thickness ».
25
Deux études ont étudié l’impact d’une préparation avec effet férule en comparaison à une préparation
de type trottoir cervical sur la résistance à la fracture et le mode d’échec. 44
D’après ces deux études, l’effet férule permet une meilleure résistance à la fracture.
En ce qui concerne le mode d’échec la première étude conclue à une absence de différence significative
tandis que la seconde affirme qu’une préparation à angle interne arrondi haute de 1mm présente un
nombre d’échec catastrophique inférieur à celui du trottoir cervical.
Pour finir, les études portant sur la profondeur de préparation de la cavité pulpaire et sur l’épaisseur
de céramique occlusale montrent que plus la hauteur coronaire est préservée (plus la cavité centrale
est profonde), plus la dent sera résistante à la fracture.
De manière générale une profondeur de cavité comprise entre 3mm et 5mm est préconisée.

Figure 5 : Résultats du test de charge statique de 3 groupes de molaires restaurées par

endocouronnes (G-5 mm : profondeur de chambre de 5 mm ; G-3 mm : profondeur de chambre de 3
mm et G-1 mm : profondeur de chambre de 1 mm)

Test de charge statique

2500

2000

1500

1000

500

0
G - 5mm G - 3mm G - 1 mm

Test de charge statique

Source : Dartora et al., « Effect of intracoronal depth of teeth restored with endocrowns on fracture resistance
: in vitro and 3-D finite element analysis », 2018.

44
Dartora et al., « Effect of intracoronal depth of teeth restored with endocrowns on fracture resistance : in vitro
and 3-dimensional finite element analysis »; Einhorn et al., « Preparation ferrule design effect on endocrown
failure resistance ».
26
3.3. Données des études cliniques, revue de littérature et méta-analyse sur
l’endocouronne
Cette partie s’intéresse au taux de survie des endocouronnes obtenu dans les études cliniques
(prospectives et rétrospectives) et présente les résultats de l’unique revue systématique disponible
sur l’endocouronne.

3.3.1. Etudes cliniques

Afin de synthétiser les données recueillies pour chaque étude clinique, un tableau récapitulatif a été
réalisé (tableau 5).
Les études cliniques évaluent à la fois le taux de survie (préservation de la pièce prothétique et du tissu
dentaire : fracture et décollement) et le taux de succès des restaurations dans le temps.
Pour évaluer le taux de succès, les paramètres analysés sont les suivants : adaptation marginale, forme
anatomique de la pièce prothétique, apparition de caries secondaires, texture de surface du matériau,
teinte adaptée.
Tableau 6 : Récapitulatif des études in vivo et de la revue de littérature
Auteur Période Nombre Nombre et mode Taux de survie
(Type d’étude) de suivi d’endocouronnes Matériaux d’échec (Kaplan-Meier)
(Type de dent)
Bindl et al. 1999 2 ans 19 -Bloc de céramique Total : 1
45 (prémolaire, feldspathique VITA décollement pour N.R.
(Etude molaire) MARK II® carie récurrente
prospective) - In-Ceram alumina
ou spinelle
T. Otto 2004 46 1 an 10 - Bloc de céramique Aucune N.R.
(Etude pilote) (prémolaire, feldspathique VITA
molaire) MARK II®
Bindl et al. 2005 7 ans 86 - Bloc de céramique Total : 19 Molaires :
47 (prémolaire, feldspathique VITA 14 décollements 87,1 %
(Etude molaire) MARK II® 5 pertes dont : 2
prospective) fractures verticales de Prémolaires:
la racine, 2 maladies 68,8 %
parodontales et 1
ostéite inter-
radiculaire
Bernhart et al. 2 ans 20 - Bloc de céramique Total : 2 96 % à 1 an
2010 48 (molaire) feldspathique VITA 2 fractures : 1 90 % à 2 ans
(Etude MARK II® coronaire et 1 corono-
prospective) radiculaire

45
Bindl et Mörmann, « Clinical evaluation of adhesively placed cerec endo-crowns after 2 years preliminary
results ».
46
Otto, « Computer-aided direct all-ceramic crowns: preliminary 1-year results of a prospective clinical study ».
47
Bindl, Richter, et Mörmann, « Survival of ceramic computer-aided design/manufacturing crowns bonded to
preparations with reduced macroretention geometry ».
48
Bernhart et al., « Cerec 3D endocrowns two-year clinical examination of CAD/CAM crowns for restoring
endodontically treated molars ».
27
 Roggendorf et al. 7 ans 11 -Bloc de céramique Total : 3 86,9 % toute
2012 49 (molaire) feldspathique VITA 1 décollement pour restauration
(Etude MARK II® carie récurrente CEREC
prospective) 2 fractures verticales confondue
-Céramique renforcée de la racine
à la leucite PROCAD®
Belleflamme et 10 ans 99 - Vitrocéramique Total : 10 Taux de
al. 201750 (prémolaire, renforcée au disilicate 3 maladies survie (1
(Etude molaire) de lithium IPS [Link]® parodontales, 2 fracture):
rétrospective) ou IPS Empress 2® décollements 2 98,8 %
chipping céramique,
- Céramique infiltrée 2 carries récurrentes, Taux de
en polymère Enamic® 1 fracture radiculaire. succès : 89,9 %
M. Fages et coll. 7 ans 235 - Bloc de céramique Total : 1 98,66 %
2017 51 (molaire) feldspathique VITA Fracture de céramique
(Etude MARK II®
prospective)

Source : Auteur, 2019.

Aux vues des données recueillies par les différentes études cliniques, deux points sont à souligner :
- Aucune étude clinique ne porte sur les endocouronnes sur dents antérieures, ce qui rend
impossible l’évaluation de leur taux de survie clinique (cf. contre-indications plus haut).
- L’étude prospective de Bindl et al. parue en 2005 donne un taux de réussite faible pour les
endocouronnes sur prémolaires (taux de 68,8 % pour les prémolaires conte 87,1 % pour les
molaires) tandis que l’étude prospective plus récente de Fages et al. en 2017 comprenant un
plus grand nombre d’échantillons (incluant 41,4 % de prémolaires) a montré un taux de survie
global de 98,8 % avec 1 seul échec (fracture) sur 41 endocouronnes sur prémolaires.
Cette différence pourrait s’expliquer tout d’abord par l’écart du nombre de prémolaires
étudiées (16 prémolaires en 2005 contre 41 en 2017). De plus les matériaux de restauration et
52
d’assemblage ainsi que les modes de préparation diffèrent dans les deux études.

L’étude réalisée par Fages et al. en 2017 évalue rétrospectivement des cas documentés
d’endocouronnes et cherche à corréler les échecs avec des paramètres cliniques comme le type de
préparation et les paramètres occlusaux. Les résultats de cette étude menée sur 7 ans concluent que
les endocouronnes constituent une approche fiable pour reconstituer les molaires et prémolaires très

49
Roggendorf et al., « Seven-year clinical performance of cerec-2 all-ceramic CAD/CAM restorations placed
within deeply destroyed teeth ».
50
Belleflamme et al., « No post-no core approach to restore severely damaged posterior teeth : an up to 10-year
retrospective study of documented endocrown cases ».
51
Fages et al., « Chairside computer-aided design/computer-aided manufacture all-ceramic crown and
endocrown restorations : a 7-year survival rate study ».
52
Bindl, Richter, et Mörmann, « Survival of ceramic computer-aided design/manufacturing crowns bonded to
preparations with reduced macroretention geometry ».
28
délabrées, même en présence de perte tissulaire coronaire étendue ou de facteurs de risques
occlusaux tels que le bruxisme ou une occlusion perturbée. 53
En ce qui concerne les échecs des endocouronnes dans les études cliniques :
- Pour Bindl et al. la plupart des échecs sont liés à un décollement de la pièce prothétique (74,6
% des échecs de leur étude) s’expliquant par une mauvaise adhésion au tissu dentinaire
(décollement au niveau de l’interface colle/dent) 54
- Les études postérieures à celle précédemment cité obtiennent un nombre comparable de
fractures dentaires et de décollements.
- Les autres sources d’échecs cliniques de l’endocouronne sont la reprise carieuse, les fractures
de matériaux et les échecs d’origine parodontale.

En conclusion, les études cliniques récentes (2017) montrent des taux de survie satisfaisants pour
l’endocouronne sur molaires et prémolaires (maxillaires et mandibulaires confondues).
Ces données cliniques corroborent les conclusions d’une revue de littérature et méta-analyse
antérieure qui rapportent des taux de survie de 94 % à 100 %.
Les données scientifiques cliniques mettent en évidence que les causes principales d’échecs pour
l’endocouronne sont la fracture dentaire et le décollement dans des proportions variables selon les
études. Il est à noter qu’à ce jour, aucune étude clinique n’a évalué le taux de survie des
endocouronnes sur dents antérieures et que des études supplémentaires seraient nécessaires pour
étudier l’impact des troubles occlusaux, des choix de matériaux et des types de préparation sur la
survie clinique des restaurations par endocouronne.

3.3.2. Revue de littérature et méta-analyse

A ce jour, une unique revue de littérature sur les restaurations par endocouronne a été publiée en
2016. Ses auteurs ont décidé d’inclure 8 études (5 études in vitro et 3 études cliniques) parues entre
1999 et 2014. 55
Ils ont également réalisé au cours de cette étude, une méta-analyse (analyse quantitative) restreinte
à 5 articles (in vitro uniquement) parmi les 8 articles sélectionnés pour l’analyse qualitative, faute de
données numériques suffisantes.

53
Fages et al., « Chairside computer-aided design/computer-aided manufacture all-ceramic crown and
endocrown restorations : a 7-year survival rate study ».
54
Bindl, Richter, et Mörmann, « Survival of ceramic computer-aided design/manufacturing crowns bonded to
preparations with reduced macroretention geometry ».
55
Sedrez-Porto et al., « Endocrown restorations : a systematic review and meta-analysis ».
29
 Figure 6 : Tableau de données sur les 8 études incluses dans la revue de littérature

Source : Sedrez Porto et al., « Endocrown restorations : a systematic review and meta-analysis », 2016.

L’étude qualitative sur 8 études (5 études in vitro et 3 études cliniques) de cette revue montre un taux
de succès variant de 94 % à 100 %.
D’après la méta-analyse réalisée sur 5 études et en ce qui concerne la résistance à la fracture,
l’endocouronne a de meilleures performances en comparaison des restaurations conventionnelles
(inlay/onlay, composite directe et couronne retenue par ancrage radiculaire métallique ou fibré).
Cependant lorsque l’étude sur les incisives est exclue de l’analyse, on obtient des performances
identiques pour les endocouronnes et les restaurations conventionnelles.
Une autre analyse comparant uniquement les endocouronnes aux restaurations avec ancrage
radiculaire (métallique ou fibré) n’a pas révélé de différence significative de résistance à la fracture.
Ces résultats sont à interpréter avec précaution car le nombre d’études incluses ainsi que le total de
dents analysées restent faibles. De plus, l’étude présente un haut risque de biais car ses critères
d’éligibilité restent évasifs.
D’après les auteurs, les résultats obtenus s’expliqueraient par plusieurs facteurs et notamment la
différence de préparation (type et épaisseur).
En effet, les marges planes de l’endocouronne permettent de conserver une surface d’émail plus
importante puisqu’il n’y a pas d’élimination de l’émail en périphérie (comme c’est le cas pour une
préparation pour couronne classique). Cet émail supplémentaire jouerait un rôle dans l’amélioration
et la pérennité du collage. De plus, les endocouronnes sont formées d’une épaisseur de céramique de
3 à 7 mm contre 1,5 à 2 mm pour les couronnes conventionnelles, ce qui améliorerait la résistance à

30
Enfin les restaurations conventionnelles sont souvent constituées de différents matériaux avec
différents modules d’élasticité ; cette hétérogénéité modifierait défavorablement la répartition des
contraintes. Ils évoquent également l’impact du matériau d’assemblage sur la résistance à la fracture.
Les auteurs soutiennent que les échantillons assemblés avec des colles duales sans potentiel adhésif
de type Variolink® présentent une résistance à la fracture similaire au couronnes collées, tandis que
les assemblages avec des colles duales auto-adhésives (All-Bond® et C&B® ou RelyX®) résistent mieux
à la fracture.
La méta-analyse portant sur 5 études in-vitro et 3 études cliniques conclue que les endocouronnes
ont des performances meilleures ou équivalentes aux traitement conventionnels, c’est-à-dire les
restaurations par inlay/onlay, composites directes et couronnes retenues par ancrage radiculaire
métallique ou fibré.
Les auteurs invitent cependant à rester vigilant sur l’interprétation des résultats qui nécessitent
d’autres études pour les corroborer.

3.4. Indications et contre-indications

Les informations à notre disposition concernant les indications et contre-indications des
endocouronnes proviennent d’une unique revue de la littérature ainsi que de nombreuses études in-
vitro.56
En l’absence de consensus ou recommandations de bonnes pratiques, et en s’appuyant sur les données
actuelles de la science, les endocouronnes sont indiquées principalement pour les molaires et
étendues aux prémolaires à chambre pulpaire large et respectant les conditions suivantes 57 :
- Dent présentant un délabrement tel que l’indication d’une restauration avec recouvrement
cuspidien est indiqué
- Présence d’une chambre pulpaire large et profonde d’au moins 3mm et jusqu’à 5mm
- Limite périphérique supra ou juxta-gingivale qui permette la mise en place du champ
opératoire afin d’assurer un protocole de collage optimal
- Présence d’émail sur la majorité des limites cervicales de la préparation afin d’optimiser
l’adhésion
- Présence d’au moins 3 parois supragingivales résiduelles
- Présence d’une couronne clinique courte ou d’un espace inter-occlusal insuffisant pour
réaliser une restauration à plusieurs éléments prothétiques.

56
Sedrez-Porto et al.
57
Bolla, Restaurer la dent dépulpée; Fages et al., « Chairside computer-aided design/computer-aided
manufacture all-ceramic crown and endocrown restorations : a 7-year survival rate study ».
31
 - Exploitation de la racine pour l’ancrage rendue impossible par la présence de calcifications, de
racines grêles ou trop courbées.
- Persistance minimale de 2mm d’épaisseur de paroi pour les préparations de type « trottoir
58
cervical » ou « butt margin » et de 1mm de hauteur et 1,5mm d’épaisseur pour les
préparations avec effet férule.

Les contre-indications de l’endocouronne ont évolué au cours des dernières années. On constate
notamment que les facteurs de risque occlusaux ne représentent plus une contre-indication absolue
depuis la publication d’une étude clinique rétrospective sur 10 ans parue en 2017. 59
Les contre-indications répertoriées à ce jour sont :
- Présence de fêlures verticales
- Protocole de collage impossible à mettre en œuvre
- Profondeur de chambre pulpaire inférieure à 3 mm
- Trottoir cervical de moins de 2 mm sur sa majeure partie
- Présence d’un angle cuspidien fermé (augmente le risque de fracture)
- Dent ne nécessitant pas de recouvrement cuspidien
- Dents antérieures : malgré la publication d’études in vitro encourageantes au sujet de la
restauration d’incisives par endocouronnes, le niveau de preuve des données scientifiques à
ce sujet reste insuffisant pour pouvoir indiquer l’endocouronne pour les incisives et canines.60
De plus, il semblerait que l’étroitesse de la chambre pulpaire, la faible surface de collage
disponible ainsi que les forces de cisaillement élevées qui caractérisent les dents antérieures
rendent les endocouronnes inadaptées à ces dernières.
- Restauration plurale : pilier de bridge, support de crochet (absence de littérature à ce sujet)

Bien qu’un contexte occlusal défavorable ne représente pas une contre-indication absolue, il doit tout
de même être pris en compte comme pour n’importe quelle restauration prothétique et notamment
en présence de forces de cisaillement trop importantes.

58
Fages et Bennasar, « The endocrown : a different type of all-ceramic reconstruction for molars ».
59
Belleflamme et al., « No post-no core approach to restore severely damaged posterior teeth : an up to 10-year
retrospective study of documented endocrown cases ».
60
Zarone et al., « Evaluation of the biomechanical behavior of maxillary central incisors restored by means of
endocrowns compared to a natural tooth : a 3D static linear finite elements analysis »; Ramírez-Sebastià et al.,
« Adhesive restoration of anterior endodontically treated teeth : influence of post length on fracture strength ».
32
 Tableau 7 : Récapitulatif des principales indications et contre-indications de l’endocouronne
Elément à prendre en compte Indication Contre-indication
Position de la dent - Molaires - Prémolaires étroites
- Prémolaires larges - Secteur antérieur
Type d’édentement Unitaire Plural
Profondeur de la chambre pulpaire 3 mm ≤ P ≤ 5 mm < 3 mm
Contour cervical - Présence d’émail sur la - Email périphérique
majorité de la périphérie insuffisant
- Epaisseur ≥ 2mm pour un - Epaisseur < 2mm pour un
trottoir périphérique trottoir périphérique
- Hauteur ≥ 1mm et - Hauteur < 1mm et
épaisseur ≥ 1,5mm pour une épaisseur < 1,5mm pour une
préparation avec effet férule préparation avec effet férule
Nombres de parois supragingivales ≥3 <3
Mise en œuvre du protocole de Favorable Défavorable
collage
Perte de substance Cavité MOD Faible perte tissulaire
Recouvrement cuspidien Recouvrement cuspidien
nécessaire non nécessaire
Racines Grêles
Calcifications canalaires /
Courbure trop prononcée
Espace prothétique Réduit
Couronne clinique basse /

Source : Auteur, 2019.

33
3.5. Avantages et inconvénients en comparaison aux autres solutions
thérapeutiques
Lorsqu’il s’agit de restaurer la dent dépulpée, plusieurs thérapeutiques s’offrent au praticien. L’objectif
est ici de comparer la restauration par endocouronne aux autres restaurations prothétiques.

3.5.1. Reconstitutions avec ancrage radiculaire

Parmi les reconstitutions avec ancrage radiculaire, l’endocouronne compte deux alternatives
thérapeutiques : les couronnes périphériques avec inlay-core métallique ou les couronnes
périphériques avec une reconstitution corono-radiculaire par matériau inséré en phase plastique
(RMIPP).
Les études in-vitro sélectionnées dans le cadre de cette thèse et qui comparent les comportements
mécaniques des endocouronnes et des couronnes collées sur des RMIPP montrent que sur molaires
les endocouronnes ont une meilleure résistance à la fracture, une meilleure répartition des contraintes
et donc finalement de meilleures probabilités de succès.
Au niveau des prémolaires les résultats sont plus partagés, la résistance à la fracture est meilleure ou
équivalente pour les endocouronnes. En revanche, les études qui analysent le mode de fracture
mettent en évidence une proportion plus importante de fractures défavorables (dent non conservable)
pour les endocouronnes que pour les RMIPP.
En comparant l’endocouronne à la couronne sur inlay-core, il s’avère qu’une faible quantité de
données scientifiques sont disponibles à ce sujet. Les références bibliographiques de ce travail de thèse
comptent trois études in vitro comparant les propriétés mécaniques et mode d’échecs des
endocouronnes à ceux de l’inlay-core ou tenon fibré avec couronne périphérique.
La première étude date de 2013 et utilise la méthode des éléments finis en 3D. Elle compare
l’application de contraintes équivalentes sur des molaires restaurées par endocouronnes, RMIPP et
couronne ou par inlay-core et couronne durant une simulation de mastication.
L’étude conclue que le modèle endocouronne a obtenu les niveaux de stress les plus faibles au niveau
des tissus dentaires et de l’interface prothétique. Les auteurs ajoutent que les molaires restaurées par
endocouronne seraient moins susceptibles à la fracture que celles restaurées avec un tenon. 61

61
Dejak et Młotkowski, « 3D-finite element analysis of molars restored with endocrowns and posts during
masticatory simulation ».
34
Une autre étude réalisée sur 30 prémolaires mandibulaires par Atash et al. en 2017 compare la
résistance à la fracture entre les endocouronnes et les restaurations par tenon fibré ou métallique
lorsque ces dernières sont exposées à des forces de cisaillement. 62

Figure 7 : Représentation des modèles utilisés dans l’étude de Atash et al.

Source : Atash et al., « Comparison of resistance to fracture between three types of permanent restorations
subjected to shear forces : an in vitro study », 2017.

L’étude conclue que l’endocouronne montre une meilleure résistance à la fracture en comparaison
aux restaurations usuelles par tenon fibré et métallique. Néanmoins l’analyse des modes de fracture
met en évidence que les fractures dans le cas des endocouronnes et tenons métalliques son
majoritairement catastrophique contrairement aux RMIPP.

La troisième étude in vitro est une étude 3D utilisant la méthode d’analyse par élément fini pour
comparer la résistance de 3 modèles d’incisives restaurées par : endocouronne céramique
(feldspathique à haute teneur en leucite ou vitrocéramique au disilicate de lithium), inlay-core
métallique et couronne céramique (feldspathique à haute teneur en leucite). La conclusion de cette
étude est que les contraintes au niveau du tissu dentaire sont moins élevées lorsque la restauration
choisie est l’inlay-core avec couronne sur incisive. Les auteurs ajoutent qu’à ce jour, la restauration par
inlay-core et couronne reste la meilleure option pour la réhabilitation prothétique d’incisives
dépulpées délabrées. 63

62
Atash et al., « Comparison of resistance to fracture between three types of permanent restorations subjected
to shear force: an in vitro study ».
63
Dejak et Młotkowski, « Strength comparison of anterior teeth restored with ceramic endocrowns vs custom-
made post and cores ».
35
Cette étude est en accord avec d’autres auteurs qui contre-indiquent l’endocouronne sur incisive.
Les études in-vitro exposées évaluent comparativement les endocouronnes et les inlay-core d’un point
de vue mécanique.
D’un point de vue clinique, la préparation de l’endocouronne est plus simple à mettre en œuvre et
moins invasive (par son absence de préparation radiculaire) que la préparation pour inlay-core. Elle
permet une approche plus conservatrice de la restauration de la dent dépulpée délabrée.
Cependant, la réalisation d’une endocouronne n’est envisageable que dans le cas où la réalisation d’un
protocole de collage optimal est possible.
En conclusion, choisir de restaurer une dent dépulpée par endocouronne plutôt que par inlay-core
et couronne périphérique permet une meilleure préservation tissulaire, ce qui joue en faveur d’un
meilleur pronostic à long terme. Cependant, il est impératif de s’assurer que le protocole de collage
pourra être correctement mis en œuvre au préalable. De plus, la restauration à l’aide d’inlay-core et
couronne reste le meilleur choix thérapeutique pour les dents antérieures dépulpées délabrées à ce
jour.

3.5.2. Reconstitutions sans ancrage radiculaire

L’alternative thérapeutique sans ancrage radiculaire à l’endocouronne consiste en une couronne

périphérique en céramique collée sur un moignon en composite réalisé en technique directe.
Avant tout, il faut considérer que dans les deux cas, le collage se fait principalement sur de la dentine,
or, l’adhésion à la dentine est considérée comme étant plus faible que sur de l’émail. 64
Afin de pallier à cette adhésion moindre sur la dentine, il a été montré que le « scellement de dentine
immédiat » (Immediate Dentin Sealing : IDS) était une méthode efficace pour améliorer la qualité du
collage.65
D’après Carvalho et al. plusieurs études portant sur les restaurations sans tenon auraient montré un
taux de succès faible qui s’expliquerait par l’absence d’IDS ou d’utilisation de protocole adhésif en
faveur d’un assemblage par scellement. 66

64
Manuja, Nagpal, et Pandit, « Dental adhesion ».
65
Gresnigt et al., « Effect of immediate and delayed dentin sealing on the fracture strength, failure type and
Weilbull characteristics of lithiumdisilicate laminate veneers »; Magne et al., « Immediate dentin sealing
improves bond strength of indirect restorations ».
66
Carvalho et al., « Current options concerning the endodontically-treated teeth restoration with the adhesive
approach ».
36
Néanmoins, en comparaison à la couronne collée sur moignon composite, l’endocouronne a pour
avantage de présenter moins d’interfaces prothétiques (2 pour l’endocouronne contre 4 pour les
autres restaurations). De plus, la restauration monobloc en réduisant le nombre d’interface permet de
de diminuer les zones de contraintes et donc les risques de fracture ou de décollement qui peuvent en
découler.67
Enfin, la technique monobloc réduit d’une étape la réalisation de la restauration prothétique
puisqu’elle ne nécessite pas la confection d’un moignon foulé.
Dans une étude récente, des molaires coupées au niveau de la jonction amélo-cémentaire ont été
restaurées soit par endocouronne soit par un moignon en composite foulé haut de 2 ou 4 mm et
recouvert d’une couronne collée tout céramique. 68

Figure 8 : Représentation des trois types de restaurations de l’étude de Carvalho et al.

Source : Carvalho et al., « Influence of adhesive core buildup designs in the resistance of endodontically treated
molars restored with lithium disilicate CAD/CAM crowns », 2016.

L’objectif était d’évaluer l’influence de ces différents types de restauration sur la résistance à la
fracture et le mode d’échec de molaires traitées endodontiquement. Les résultats du test de résistance
à la fracture sont présentés dans la figure 10.

67
Bindl et Mörmann, « Clinical evaluation of adhesively placed cerec endo-crowns after 2 years preliminary
results ».
68
Carvalho et al., « Influence of adhesive core buildup designs on the resistance of endodontically treated molars
restored with lithium disilicate CAD/CAM crowns ».
37
 Figure 9 : Résultats du test de résistance à la fracture

Résultats du test de résistance à la fracture en Newton

4000

3500

3000

2500
Restauration 4mm Restauration 2mm Endocouronne

Résultats du test de résistance à la fracture en N

Source : Auteur, d’après Carvalho et al., « Influence of adhesive core buildup designs in the resistance of
endodontically treated molars restored with lithium disilicate CAD/CAM crowns », 2016.

Les auteurs concluent que les trois types de restaurations ont « dépassés leurs attentes » puisque les
résultats de résistance à la fracture sont bien plus élevés que la contrainte moyenne observée au cours
de la mastication qui est de 900N pour l’homme et de 600N pour la femme.69
La restauration par moignon composite de 2mm obtient les meilleurs résultats.
L’étude qui vient d’être détaillée est la seule comparant endocouronne et moignon composite sans
tenon. D’ailleurs, cette dernière technique bien que prometteuse n’est quasiment pas documentée.
Les résultats obtenus dans l’étude de Carvalho et al. peuvent s’expliquer par le fait que la technique
bilaminaire avec un moignon composite et une couronne en céramique est biomécaniquement plus
proche de la dent naturelle que la technique monobloc. En effet le module d’élasticité du composite
est semblable à celui de la dentine et celui de la vitrocéramique employée dans l’étude à celui de
l’émail.
Pour conclure, les endocouronnes présentent des avantages par rapport aux autres techniques de
restaurations collées évoquées, mais la restauration par moignon composite sans tenon pourrait
bien surpasser ses performances mécaniques améliorant ainsi le pronostic de la dent dépulpée.
Des recherches cliniques et in-vitro supplémentaires sont nécessaires afin de valider la technique
couronne céramique sur moignon composite.

69
Sedrez-Porto et al., « New material perspective for endocrown restorations : effects on mechanical
performance and fracture behavior ».
38
 4 : Les endocouronnes en pratique

4.1. Choix des matériaux

A l’origine, les matériaux utilisés pour la fabrication des endocouronnes étaient de l’alumine ou les
céramiques feldspathiques infiltrées ou non en leucite. Elles étaient pressées puis fabriquées plus tard
par CAD/CAM.
Plus récemment les vitrocéramiques sont devenues le matériau de choix car leur intrados peut être
rendu perméable par l’utilisation d’acide fluorhydrique et par aéro-abrasion, ce qui améliore leur
adhésion aux tissus dentaires. La littérature suggère que les vitrocéramiques renforcées en leucite ou
en disilicate de lithium sont les plus adaptées à la réalisation d’endocouronnes car elles montrent une
meilleure résistance à la flexion que les céramiques feldspathiques et les composites.
Elles sont également capables de supporter les contraintes occlusales durant la mastication et la
déglutition.
Les recherches actuelles se tournent de plus en plus vers les matériaux hybrides qui seraient capables,
selon leurs fabricants, de combiner les propriétés des composites et celles des céramiques, ceci induit
l’introduction de nombreux matériaux hybrides sur le marché.
D’après la littérature récente, les matériaux en composite sont plus résilients que les céramiques, une
propriété qui pourrait avoir un effet positif sur les contraintes appliquées sur les parois de la chambre
pulpaire.

4.2. Procédure opératoire

Dans cette partie, la procédure clinique de mise en œuvre de l’endocouronne va être détaillée.

4.2.1. Préparation avec trottoir cervical

Le trottoir cervical est l’élément principal de cette restauration, il présente un bandeau d’émail
périphérique qui améliore le collage contrairement aux préparations périphériques à épaulement.
L’objectif est d’obtenir une surface large, plate et sans irrégularités afin de résister au mieux aux forces
compressives. La surface de préparation doit être parallèle au plan d’occlusion afin d’assurer une
bonne répartition des contraintes le long de l’axe principal de la dent.

39
La chambre pulpaire assure rétention et stabilité. Il n’y a pas besoin de préparation supplémentaire au
niveau de la chambre pulpaire, son anatomie combinée au protocole de collage rend la préparation
canalaire inutile. D’ailleurs les entrées canalaires ne nécessitent aucune préparation particulière.
L’endocouronne, comme toute reconstitution par matériau céramique, doit respecter les exigences de
préparation dues au matériau (élimination des angles trop vifs, épaisseur de préparation).
Il est possible d’ajouter une couche de composite fluide en fond de cavité afin de combler les contre-
dépouilles et d’obtenir un plancher caméral régulier ce qui permettra une meilleure adaptation de la
pièce prothétique.

La préparation pour endocouronne se déroule en six étapes 70 :

1. Préparation occlusale :
L’objectif est d’obtenir une réduction occlusale d’au moins 2mm de hauteur. Cette réduction
peut être obtenue en réalisant des rainures profondes de 2mm comme guide puis en utilisant
un disque diamanté bague verte pour étendre la réduction occlusale.
Le disque doit être orienté le long de l’axe principal de la dent et parallèlement au plan
d’occlusion. La forme du disque permet de contrôler l’orientation de la réduction et assure
l’obtention d’une surface plane. Les limites cervicales doivent rester supragingivales,
cependant, si la clinique ou l’esthétique l’indiquent, la limite peut être juxta-gingivale.
Les parois de la préparation peuvent avoir des hauteurs différentes mais elles doivent alors
être reliées par des pentes ne dépassant pas les 60° pour éviter l’effet marche d’escalier. Les
parois amélaires de moins de 2mm d’épaisseur doivent être éliminées.
2. Préparation axiale :
Cette étape nécessite en premier lieu d’éliminer les excès de gutta. On utilise une fraise
cylindro-conique bague verte orientée à 7° afin d’éliminer les discontinuités des parois
internes de la chambre pulpaire. La fraise doit rester orientée le long de l’axe principal de la
dent sans appliquer de pressions excessives ni toucher le plancher pulpaire. Une éviction trop
importante de tissu caméral réduirait l’épaisseur de ses parois et du bandeau amélaire
occlusal. La cavité doit être profonde d’au moins 3mm.
3. Polissage du contour périphérique :
A cette étape, on utilise une fraise de finition de même forme que celle utilisée pour la
préparation axiale mais de plus gros diamètre. Elle doit être déplacée le long de la préparation
périphérique sur sa surface complète afin d’éliminer les micro-irrégularités et de polir la
préparation périphérique.

70
Fages et Bennasar, « The endocrown : a different type of all-ceramic reconstruction for molars ».
40
 Figure 10 : Polissage du trottoir cervical

Source : Fages et Bennasar, « The endocrown : a different type of all-ceramic reconstruction for molars », 2013.

Le polissage se poursuit par l’utilisation d’inserts diamantés de finition déplacés le long de la

préparation périphérique de la même manière que la fraise précédemment utilisée.

Figure 11 : Inserts diamantés de finition

Source : Kavo®, 2018.

4. Nettoyage de la cavité pulpaire :

Il est recommandé de nettoyer méticuleusement la chambre pulpaire et son plancher à l’aide
d’inserts ultrasoniques. Le sablage n’est pas indiqué.
5. Préparation du plancher pulpaire :
Le plancher pulpaire peut être préparé en retirant 2mm de gutta aux entrées canalaires à l’aide
d’un instrument non abrasif. L’alternative consiste à recouvrir le plancher pulpaire est les
contre-dépouilles de la chambre de composite fluide dans un souci de préservation tissulaire
(cette alternative est employée dans les études in-vitro récentes).

41
 6. Scellement dentinaire immédiat :
La procédure « IDS » améliore le collage au niveau de la dentine qui constitue la majorité de la
surface de collage. Il est recommandé de réaliser une application et polymérisation d’un
adhésif MR3 sur la dentine immédiatement après le fraisage et avant la prise d’empreinte.
Le protocole est le suivant : mordançage à l’acide orthophosphorique 30 secondes sur l’émail
et 15 secondes sur la dentine ; rinçage de 10 à 15 secondes ; Séchage 10 secondes ; application
du primer à l’aide d’une micro-brush pendant 10 à 15 secondes ; séchage progressif pendant
10 secondes ; application de l’adhésif ; séchage rapide ; photopolymérisation 15 à 30 secondes
en fonction du type de lampe à photopolymériser.

4.2.2. Préparation périphérique de type congé cervical

Il est également possible de réaliser une préparation périphérique de type congé à angle interne
arrondi supra-gingivale. Certains auteurs suggèrent que le cerclage apporté par ce type de préparation
aurait un intérêt dans la résistance à la fracture de la dent restaurée.
Elle peut être indiquée dans le cas d’impératifs esthétiques comme une dyschromie visible.
Il faudra alors s’assurer que les limites périphériques soient comprises entre 0,8 mm et 1,2 mm et que
les parois résiduelles soient d’une hauteur d’au moins 1 mm et d’une épaisseur d’au moins 1,5 mm.
Pour ce type de préparation seule la première étape diffère du protocole précédent. La préparation
périphérique se divise en 4 étapes :
1. Réduction occlusale d’au moins 2 mm
2. Préparation de la face vestibulaire :
La réduction doit aller jusqu’aux faces proximales et dépasser le point de contact proximal,
pour une endocouronne en [Link] la préparation doit avoir une épaisseur comprise entre 0,8
et 1,2 mm.
Il faut utiliser une fraise diamantée à épaulement sur turbine qui sera déplacée parallèlement
à l’axe de la dent.
3. Préparation des faces proximales :
Avec une fraise fine diamantée qui sera placée de dépouille en tenant compte de
l’épaulement.
4. Préparation de la face linguale/palatine :
Préparation identique à la préparation vestibulaire en s’assurant que la jonction soit parfaite
entre les différentes faces.

42
 Figure 12 : Préparation du congé cervical sur 47 en vue d’une restauration par endocouronne

Source : Incau et al, « Traitement de la dent dépulpée postérieure, la stratégie de la préservation », 2011.

4.2.3. Temporisation

L’objectif de la restauration transitoire est d’assurer étanchéité, fonction et esthétique tout en

respectant le parodonte en attendant la mise en place de la pièce prothétique définitive.
La temporisation est réalisée soit à l’aide d’un isomoulage par une résine bis-acryl, soit en technique «
boulette » en utilisant de la résine mono-méthacrylate. Bien que la résine mono-méthacrylate ne
représente pas une contre-indication absolue comme matériau de temporisation pour endocouronne,
il est à noter que sa rétraction et son exothermie de prise importante demandent une vigilance
supplémentaire lors la réalisation de la dent transitoire afin d’éviter qu’elle ne reste coincée par la
cavité rétentive de la chambre pulpaire.
Après vérification de l’adaptation marginale, des contacts occlusaux, des points de contact et polissage
de la dent provisoire en résine, cette dernière peut être scellée à l’aide d’un ciment provisoire sans
eugénol pour ne pas affecter la qualité de l’assemblage à venir 71.

4.2.4. Assemblage et mise en place

Il s’agit de l’étape clé pour d’assurer la pérennité de la restauration prothétique qu’elle soit réalisée
traditionnellement ou par CFAO. Il est très important de respecter les étapes du protocole de collage
en fonction du matériau choisi, d’autant plus que les résultats de ce protocole sont praticien
dépendant.

71
Raux F. et Dahan L., « Comment faire un inlay-onlay esthétique ? »
43
Le collage va permettre à la fois de garantir une rétention à l’échelle microscopique, mais également,
grâce aux propriétés rhéologiques des matériaux d’assurer une meilleure répartition des contraintes.
Il faut donc respecter les recommandations du fabriquant de la colle sélectionnée.
Pour l’assemblage des endocouronnes comme pour tout autre assemblage adhésif il est possible
d’utiliser trois types de colles :
- Colle sans potentiel adhésif : Nécessité de traiter la surface dentaire avec un adhésif en plus
du traitement de surface prothétique
- Colle avec potentiel adhésif : elles renferment des monomères avec un fort potentiel
d’adhésion, les traitements de surface prothétique et dentaire restent nécessaires.
- Colle auto-adhésive : elles possèdent des propriétés auto adhésives et auto mordançantes. Un
traitement de l’intrados prothétique et un mordançage de 30 secondes de l’émail sont
nécessaires.
A présent, voici le protocole de collage détaillé d’une endocouronne assemblée avec une colle sans
potentiel adhésif et un adhésif de type MR2.
Après avoir procédé à l’essayage et à la validation de la pièce prothétique, il faudra mettre en place un
champ opératoire autour de la dent pour assurer l’étanchéité nécessaire au collage.
Le protocole se déroule de la manière suivante :
1) Préparation de la dent :
- Sablage
- Application d’acide orthophosphorique à 35% sur l’émail pendant 30 secondes et sur la
dentine pendant 15 secondes.
- Rinçage pendant 30 secondes et séchage modéré sans déshydrater les tissus.
2) Préparation de l’intrados prothétique :
- Mordançage à l’acide fluorhydrique à 9,5 % pour les céramiques : 20 secondes pour l’IPS
[Link] et 90 secondes pour les céramiques IPS Empress I et II. Pas de mordançage pour le
composite.
- Rinçage pendant 30 à 60 secondes
- Application d’un silane pendant au moins 60 secondes jusqu’à évaporation du solvant (bien
qu’il ne soit pas indiqué par le fabriquant, le silane peut être appliqué sur l’intrados en
composite)
- Passage au bac à ultrasons pendant 90 secondes
- Application de l’adhésif sur la dent puis souffler progressivement et délicatement.
- Photopolymérisation de la dent pendant 20 secondes

44
 3) Mise en place de l’endocouronne :
- Application de la colle sur l’intrados prothétique et sur la dent (double enduction)
- Insertion de l’endocouronne dans son logement qui doit ensuite être maintenue sous
pression digitale.
- Brève polymérisation afin d’éliminer facilement les excès sans relâcher la pression digitale.
- Photopolymérisation de de chaque face pendant 60 secondes.
- Finitions : élimination des excès, polissage à l’aide de fraise bague rouge ou jaune, meulettes
en caoutchouc et disques à polir. Elimination des excès proximaux à l’aide de fil dentaire.
- Contrôle de l’occlusion avec du papier d’occlusion 40 µ sur pinces de Miller.

4.3. Illustration par un cas clinique

Le cas clinique illustré dans cette partie a été réalisé en 2019 dans le service d’odontologie de l’hôpital
Charles-Foix à Ivry-sur-Seine.
Une patiente âgée de 75 ans, atteinte de parodontite modérée stabilisée après traitement parodontal
initial nécessite une réhabilitation prothétique de 47 traitée endodontiquement.
La perte de substance importante après dépose de l’amalgame occluso-distal et la faible hauteur
prothétique ont permis d’indiquer une restauration de la 47 par endocouronne.

Figure 13 : Illustration de l’état initial de 47 après dépose de l’amalgame occlusal et traitement

endodontique

Source : Auteur, 2019.

Dans ce cas clinique, il a été décidé de réaliser une endocouronne en vitrocéramique [Link]® avec
une teinte A3,5 estimée avant la préparation prothétique.

45
Un trottoir périphérique de 2 mm a été réalisé avec une réduction occlusale de 3 mm permettant de
conserver une profondeur de chambre de 4 mm.
La gutta au niveau des entrée canalaires a été recouverte par du composite fluide après un protocole
de scellement dentinaire immédiat réalisé sous champ opératoire.

Figure 14 : Préparation du trottoir cervical et scellement dentinaire immédiat

Source : Auteur, 2019.

Une empreinte aux silicones en double mélange a facilement permis d’enregistrer l’anatomie de la
dent à reconstituer et a été envoyée au prothésiste pour la confection de l’endocouronne
vitrocéramique.
L’adaptation marginale, les contacts occlusaux et proximaux ainsi que la teinte de la restauration ont
été vérifiés avant l’assemblage réalisé sous champs opératoire avec une colle duale sans potentiel
adhésif (NX3 Nexus®, Kerr) et un adhésif de type MR2.

Figure 15 : Images de l’endocouronne en [Link]®

Source : Auteur, 2019.

46
 Figure 16 : Image de l’endocouronne sur modèle

Source : Auteur, 2019.

4.4. Réintervention et gestion de l’échec thérapeutique

Avant de traiter de la réintervention, rappelons que les sources d’échec principales relatives à
l’endocouronne et de manière plus générale à la dent dépulpée sont :
- La fracture dentaire
- Le décollement
- La survenue d’une carie secondaire ou de pathologies apicales
- La dégradation de l’état de surface de la pièce prothétique (colorations, vieillissement,
fracture).
Il n’y a à ce jour pas de données scientifiques en ce qui concerne la réintervention pour les
restaurations de type endocouronne.
Néanmoins, les propriétés connues de ce type de restauration nous permettent de déduire certaines
particularités en cas de nécessité de réintervention :
- En cas de fracture de la pièce prothétique, de fracture réparable du tissu dentaire ou de carie
secondaire, si une réparation directe ne peut être effectuée, la pièce prothétique collée devra
être fraisée entièrement.
- La dépose d’une restauration collée peut être plus laborieuse que celle d’une restauration
scellée puisqu’il faut éliminer à la fraise l’intégralité de la pièce prothétique en faisant
attention à ne pas délabrer inutilement le tissu dentaire sous-jacent.
- En cas de pathologie périapicale, si un retraitement endodontique est indiqué, la cavité d’accès
devra être réalisée à travers l’endocouronne et selon la même géométrie que pour un
traitement initial. Le praticien devra rester vigilent car en l’absence de « sensation de chute »
il est difficile de s’apercevoir de l’atteinte du plancher pulpaire.

47
 - En cas de retraitement endodontique, une fois la cavité d’accès réalisée, l’endocouronne
présente l’avantage de permettre l’obtention d’une cavité à 4 parois constituant un réservoir
étanche pour la solution d’irrigation (pas d’étape de reconstitution pré-endodontique
supplémentaire).
Il est à noter que le taux d’échec lié à une fracture radiculaire ou corono-radiculaire ne permettant pas
de conserver la dent varie entre 1,2 % et 18,2 % en fonction des études (études cliniques sur 7 à 10
ans).

48
 Conclusion

La restauration de la dent dépulpée doit respecter plusieurs critères afin de permettre sa préservation
sur le long terme.
L’étude de la littérature réalisée à travers cette thèse d’exercice a permis de montrer que pour la
restauration de molaires et, à certaines conditions, de prémolaires, l’endocouronne constituait une
solution thérapeutique satisfaisante.
L’endocouronne est décrite dans la littérature comme étant une reconstitution prothétique fiable,
biocompatible, biomimétique et conservatrice en termes de préservation tissulaire.
Cependant, il est à noter que la majorité des études portant sur l’endocouronne ont été réalisées in-
vitro.
Des études cliniques prospectives et rétrospectives ont corroboré la fiabilité de l’endocouronne,
néanmoins, plus de recherches cliniques seraient nécessaires pour pouvoir étendre l’indication de
l’endocouronne à tout type de prémolaire ; mais également pour étudier sa viabilité sur incisive et
pour pouvoir envisager l’utilisation de matériaux hybrides pour sa fabrication.
En effet l’une des principales sources d’échec de l’endocouronne est la fracture dentaire non
réparable, source d’échec à laquelle il serait théoriquement possible de remédier en employant des
matériaux hybrides plus résilients.
D’autre part, une nouvelle technique de restauration sans ancrage radiculaire a été développée et
présentée dans de nombreux cas cliniques ces dernières années. Il s’agit d’une restauration en deux
couches avec un moignon composite foulé sur lequel une couronne tout céramique est ensuite collée.
Cette technique devrait théoriquement avoir un meilleur comportement mécanique que la technique
endocouronne monobloc et donc éviter les fractures au niveau des tissus dentaires. Cependant cette
méthode, bien que prometteuse, reste à ce jour expérimentale puisqu’on ne trouve que très peu
d’études in-vitro ou cliniques à ce sujet.

49
 Bibliographie

Altier, M., F. Erol, G. Yildirim, et E. E. Dalkilic. « Fracture resistance and failure modes of lithium
disilicate or composite endocrowns ». Nigerian journal of clinical practice 21, no 7 (2018):
821‑26. [Link]
Aquilino, S. A., et D. J. Caplan. « Relationship between crown placement and the survival of
endodontically treated teeth ». The journal of prosthetic dentistry 87, no 3 (2002): 256‑63.
Atash, R., M. Arab, H. Duterme, et S. Cetik. « Comparison of resistance to fracture between three types
of permanent restorations subjected to shear force : an in vitro study ». Journal of indian
prosthodontic society 17, no 3 (2017): 239‑49. [Link]
Belleflamme, M. M., M. M. Louwette, A. J. Vanheusden, S. O. Geerts, C. Grenade, et A. Mainjot. « No
post-no core approach to restore severely damaged posterior teeth : an up to 10-year
retrospective study of documented endocrown cases ». British dental journal 223, no 6 (2017):
427. [Link]
Bernhart, J., A. Bräuning, M. J. Altenburger, et K. T. Wrbas. « Cerec 3D endocrowns two-year clinical
examination of CAD/CAM crowns for restoring endodontically treated molars ». International
journal of computerized dentistry 13, no 2 (2010): 141‑54.
Biacchi, G. R., et R. T. Basting. « Comparison of fracture strength of endocrowns and glass fiber post-
retained conventional crowns ». Operative dentistry 37, no 2 (2012): 130‑36.
[Link]
Bindl, A., et W. H. Mörmann. « Clinical evaluation of adhesively placed cerec endo-crowns after 2 years
preliminary results ». The journal of adhesive dentistry 1, no 3 (1999): 255‑65.
Bindl, A., B. Richter, et W. H. Mörmann. « Survival of ceramic computer-aided design/manufacturing
crowns bonded to preparations with reduced macroretention geometry ». The international
journal of prosthodontics 18, no 3 (2005): 219‑24.
Bolla, M. Restaurer la dent dépulpée. Paris : Espace id, 2014.
Caplan, D. J., J. Cai, G. Yin, et B. A. White. « Root canal filled versus non-root canal filled teeth : a
retrospective comparison of survival times ». Journal of public health dentistry 65, no 2 (2005):
90‑96.
Caplan, D. J., J. Kolker, E. M. Rivera, et R. E. Walton. « Relationship between number of proximal
contacts and survival of root canal treated teeth ». International endodontic journal 35, no 2
(2002): 193‑99.
Carvalho, A. O., G. Bruzi, R. E. Anderson, H. P. Maia, M. Giannini, et P. Magne. « Influence of adhesive
core buildup designs on the resistance of endodontically treated molars restored with lithium
disilicate CAD/CAM crowns ». Operative dentistry 41, no 1 (2016): 76‑82.
[Link]
Carvalho, M. A., P. C. Lazari, M. Gresnigt, A. A. Del Bel Cury, et P. Magne. « Current options concerning
the endodontically-treated teeth restoration with the adhesive approach ». Brazilian oral
research 32, no 1 (2018): 74‑79. [Link]
Dartora, N. R., M. B. De Conto Ferreira, I. C. M. Moris, E. H. Brazão, A. O. Spazin, M. D. Sousa-Neto, Y.
T. Silva-Sousa, et E. A. Gomes. « Effect of intracoronal depth of teeth restored with
endocrowns on fracture resistance : in vitro and 3-dimensional finite element analysis ».
Journal of endodontics 44, no 7 (2018): 1179‑85. [Link]

50
Dejak, B., et A. Młotkowski. « 3D-finite element analysis of molars restored with endocrowns and posts
during masticatory simulation ». Dental materials 29, no 12 (2013): 309‑17.
[Link]
———. « Strength comparison of anterior teeth restored with ceramic endocrowns vs custom-made
post and cores ». Journal of prosthodontic research 62, no 2 (2018): 171‑76.
[Link]
Dietschi, D., O. Duc, I. Krejci, et A. Sadan. « Biomechanical considerations for the restoration of
endodontically treated teeth : a systematic review of the literature. Part 1, Composition and
micro- and macrostructure alterations ». Quintessence international 38, no 9 (2007): 733‑43.
Einhorn, M., N. DuVall, M. Wajdowicz, J. Brewster, et H. Roberts. « Preparation ferrule design effect
on endocrown failure resistance ». Journal of prosthodontics, 2017.
[Link]
Fages, M., et B. Bennasar. « The endocrown : a different type of all-ceramic reconstruction for
molars ». Journal - Canadian dental association 79 (2013): D140.
Fages, M., J. Raynal, P. Tramini, F. J. Cuisinier, et J.-C. Durand. « Chairside computer-aided
design/computer-aided manufacture all-ceramic crown and endocrown restorations : a 7-year
survival rate study ». The international journal of prosthodontics 30, no 6 (2017): 556–560.
[Link]
Gresnigt, M. M., M. Özcan, M. L. A. Van Den Houten, L. Schipper, et Marco S. Cune. « Fracture strength,
failure type and weibull characteristics of lithium disilicate and multiphase resin composite
endocrowns under axial and lateral forces ». Dental materials 32, no 5 (2016): 607‑14.
[Link]
Gresnigt, M.M., M. S. Cune, J. G. De Roos, et M. Özcan. « Effect of immediate and delayed dentin
sealing on the fracture strength, failure type and Weilbull characteristics of lithiumdisilicate
laminate veneers ». Dental materials 32 (2016): 73‑81.
[Link]
Guo, J., Z. Wang, X. Li, C. Sun, E. Gao, et H. Li. « A comparison of the fracture resistances of
endodontically treated mandibular premolars restored with endocrowns and glass fiber post-
core retained conventional crowns ». The journal of advanced prosthodontics 8, no 6 (2016):
489‑93. [Link]
Hasan, I., M. Frentzen, K.-H. Utz, D. Hoyer, A. Langenbach, et C. Bourauel. « Finite element analysis of
adhesive endo-crowns of molars at different height levels of buccally applied load ». Journal
of dental biomechanics 3 (2012). [Link]
Hayes, A., N. Duvall, M. Wajdowicz, et H. Roberts. « Effect of endocrown pulp chamber extension depth
on molar fracture resistance ». Operative dentistry 42, no 3 (2017): 327‑34.
[Link]
Helal, M. A., et Z. Wang. « Biomechanical assessment of restored mandibular molar by endocrown in
comparison to a glass fiber post-retained conventional crown : 3D finite element analysis ».
Journal of prosthodontics, 2017. [Link]
Kishen, A, et A Asundi. « Experimental investigation on the role of water in the mechanical behavior of
structural dentine ». Journal of biomedical materials research 73, no 2 (2005): 192‑200.
Kruzic, J.J., R.K. Nalla, J.H. Kinney, et R.O. Ritchie. « Crack blunting, crack bridging and resistance-curve
fracture mechanics in dentin : effect of hydration ». Biomaterials 24, no 28 (2003): 5209‑21.
[Link]
Lin, C.-L., Y.-H. Chang, C.-Y. Chang, C.-A. Pai, et S.-F. Huang. « Finite element and Weibull analyses to
estimate failure risks in the ceramic endocrown and classical crown for endodontically treated
maxillary premolar ». European journal of oral sciences 118, no 1 (2010): 87‑93.
[Link]
Lin, C.-L., Y.-H. Chang, et C.-A. Pai. « Evaluation of failure risks in ceramic restorations for
endodontically treated premolar with mod preparation ». Dental materials 27, no 5 (2011): 431
‑38. [Link]
51
Magne, P., T.-H. Kim, D. Cascione, et T. E. Donovan. « Immediate dentin sealing improves bond strength
of indirect restorations ». The journal of prosthetic dentistry 94, no 6 (2005): 511‑19.
[Link]
Manuja, N, R Nagpal, et I K Pandit. « Dental adhesion : mechanism, techniques and durability ». The
Journal Of Clinical Pediatric Dentistry 36, no 3 (2012 Spring 2012): 223‑34.
Meyenberg, K. « The ideal restoration of endodontically treated teeth - structural and esthetic
considerations : a review of the literature and clinical guidelines for the restorative clinician ».
The european journal of esthetic dentistry 8, no 2 (2013): 238‑68.
Moreno, J. O., F. R. F. Alves, L. S. Gonçalves, A. M. Martinez, I. N. Rôças, et J. F. Siqueira. « Periradicular
status and quality of root canal fillings and coronal restorations in an urban colombian
population ». Journal of endodontics 39, no 5 (2013): 600‑604.
[Link]
Otto, T. « Computer-aided direct all-ceramic crowns: preliminary 1-year results of a prospective clinical
study ». The international journal of periodontics and restorative dentistry 24, no 5 (2004): 446
‑55.
Pedrollo Lise, D., A. Van Ende, J. De Munck, T. Y. Umeda Suzuki, L. C. Cardoso Vieira, et B. Van
Meerbeek. « Biomechanical behavior of endodontically treated premolars using different
preparation designs and CAD/CAM materials ». Journal of dentistry 59 (2017): 54‑61.
[Link]
Petelin, M., U. Skaleric, P. Cevc, et M. Schara. « The permeability of human cementum in vitro
measured by electron paramagnetic resonance ». Archives of oral biology 44, no 3 (1999): 259
‑67.
Pissis, P. « Fabrication of a metal-free ceramic restoration utilizing the monobloc technique ». Practical
periodontics and aesthetic dentistry 7, no 5 (1995): 83‑94.
Ramírez-Sebastià, A., T. Bortolotto, M. Cattani-Lorente, L. Giner, M. Roig, et I. Krejci. « Adhesive
restoration of anterior endodontically treated teeth : influence of post length on fracture
strength ». Clinical oral investigations 18, no 2 (2014): 545‑54.
[Link]
Raux F., et Dahan L. « Comment faire un inlay-onlay esthétique ? » I. D. L’information dentaire 93, no 7
(2011): 14‑23.
Reeh, E. S., H. H. Messer, et W. H. Douglas. « Reduction in tooth stiffness as a result of endodontic and
restorative procedures ». Journal of endodontics 15, no 11 (1989): 512‑16.
[Link]
Rocca, G. T., R. Daher, C. M. Saratti, R. Sedlacek, T. Suchy, A. J. Feilzer, et I. Krejci. « Restoration of
severely damaged endodontically treated premolars : the influence of the endo-core length
on marginal integrity and fatigue resistance of lithium disilicate CAD/CAM ceramic
endocrowns ». Journal of dentistry 68 (2018): 41‑50.
[Link]
Roggendorf, M. J., B. Kunzi, J. Ebert, H. C. Roggendorf, R. Frankenberger, et S. M. Reich. « Seven-year
clinical performance of cerec-2 all-ceramic CAD/CAM restorations placed within deeply
destroyed teeth ». Clinical oral investigations 16, no 5 (2012): 1413‑24.
[Link]
Sedrez-Porto, J. A., E. A. Münchow, L. L. Valente, M. S. Cenci, et T. Pereira-Cenci. « New material
perspective for endocrown restorations : effects on mechanical performance and fracture
behavior ». Brazilian oral research 33 (2019). [Link]
2019.vol33.0012.
Sedrez-Porto, J. A., W. L. Rosa, A. F. da Silva, E. A. Münchow, et T. Pereira-Cenci. « Endocrown
restorations : a systematic review and meta-analysis ». Journal of dentistry 52 (2016): 8‑14.
[Link]

52
Shin, Y., S. Park, J.-W. Park, K.-M. Kim, Y.-B. Park, et B.-D. Roh. « Evaluation of the marginal and internal
discrepancies of cad-cam endocrowns with different cavity depths: an in vitro study ». The
journal of prosthetic dentistry 117, no 1 (2017): 109‑15.
[Link]
Taha, D., S. Spintzyk, A. Sabet, M. Wahsh, et T. Salah. « Assessment of marginal adaptation and fracture
resistance of endocrown restorations utilizing different machinable blocks subjected to
thermomechanical aging ». Journal of esthetic and restorative dentistry 30, no 4 (2018): 319‑
28. [Link]
Taha, D., S. Spintzyk, C. Schille, A. Sabet, M. Wahsh, T. Salah, et J. Geis-Gerstorfer. « Fracture resistance
and failure modes of polymer infiltrated ceramic endocrown restorations with variations in
margin design and occlusal thickness ». Journal of prosthodontic research 62, no 3 (2018): 293
‑97. [Link]
Tavares, P. B. L., E. Bonte, T. Boukpessi, J. F. Siqueira, et J.-J. Lasfargues. « Prevalence of apical
periodontitis in root canal-treated teeth from an urban French population : influence of the
quality of root canal fillings and coronal restorations ». Journal of endodontics 35, no 6 (2009):
810‑13. [Link]
Tribst, J.P.M., A. M. O. Dal Piva, C. F. L. Madruga, M. C. Valera, A. L. S. Borges, E. Bresciani, et R. M. De
Melo. « Endocrown restorations : influence of dental remnant and restorative material on
stress distribution ». Dental materials 34, no 10 (2018).
[Link]
Zarone, F., R. Sorrentino, D. Apicella, B. Valentino, M. Ferrari, R. Aversa, et A. Apicella. « Evaluation of
the biomechanical behavior of maxillary central incisors restored by means of endocrowns
compared to a natural tooth : a 3D static linear finite elements analysis ». Dental materials 22,
no 11 (2006). [Link]
Zhu, J., Q. Rong, X. Wang, et X. Gao. « Influence of remaining tooth structure and restorative material
type on stress distribution in endodontically treated maxillary premolars : a finite element
analysis ». The journal of prosthetic dentistry 117, no 5 (2017): 646‑55.
[Link]

53
 Table des figures

Figure 1 : Perte de résistance en fonction de la perte de substance dentaire ....................................... 8

Figure 2 : La perte de résistance de la dent dépulpée est fonction de la perte de substance, dont la
conservation ou la perte des crêtes marginales ................................................................................... 10
Figure 3 : Photo d’une endocouronne céramique pour molaire .......................................................... 15
Figure 4 : Résultats de résistance à la fracture (mean load) et mode d’échec (vert : fracture favorable,
bleu : défavorable) ................................................................................................................................ 19
Figure 5 : Résultats du test de charge statique de 3 groupes de molaires restaurées par endocouronnes
(G-5 mm : profondeur de chambre de 5 mm ; G-3 mm : profondeur de chambre de 3 mm et G-1 mm :
profondeur de chambre de 1 mm) ........................................................................................................ 26
Figure 7 : Représentation des modèles utilisés dans l’étude de Atash et al. ........................................ 35
Figure 8 : Représentation des trois types de restaurations de l’étude de Carvalho et al. .................... 37
Figure 9 : Résultats du test de résistance à la fracture ......................................................................... 38
Figure 10 : Polissage du trottoir cervical ............................................................................................... 41
Figure 11 : Inserts diamantés de finition ............................................................................................... 41
Figure 12 : Préparation du congé cervical sur 47 en vue d’une restauration par endocouronne ........ 43
Figure 13 : Illustration de l’état initial de 47 après dépose de l’amalgame occlusal et traitement
endodontique ........................................................................................................................................ 45
Figure 14 : Préparation du trottoir cervical et scellement dentinaire immédiat .................................. 46
Figure 15 : Images de l’endocouronne en [Link]® ................................................................................ 46
Figure 16 : Image de l’endocouronne sur modèle ................................................................................ 47

54
 Table des tableaux

Tableau 1 : Nombre de références obtenues puis sélectionnées en fonction des mots clés ................. 4
Tableau 2 : Ensemble des revues consultées .......................................................................................... 5
Tableau 3 : Typologie des documents sélectionnés traitant de l’endocouronne ................................... 5
Tableau 4 : Données recueillies par les études in vitro sur prémolaires............................................... 17
Tableau 5 : Données recueillies par les études in-vitro sur molaires.................................................... 20
Tableau 6 : Récapitulatif des études in vivo et de la revue de littérature ............................................ 27
Tableau 7 : Récapitulatif des principales indications et contre-indications de l’endocouronne .......... 33

55
Vu, le Directeur de thèse Vu, le Doyen de la Faculté de Chirurgie dentaire
de l’Université Paris Descartes

Docteur Margaux HINET Professeur Louis MAMAN

Vu, le Président de l’Université Paris Descartes

Professeur Frédéric DARDEL
Pour le Président et par délégation,

Le Doyen Louis MAMAN

 L’endocouronne, qu’en est-il en 2018 ?

Résumé :
La restauration de la dent dépulpée est un sujet d’actualité et présente un intérêt majeur dans la
pratique quotidienne du chirurgien-dentiste. Les propriétés mécaniques de la dent dépulpée ainsi que
la diversité des situations cliniques et des options thérapeutiques à la portée du praticien rendent
difficile l’établissement d’un consensus à ce sujet. Avec les progrès de la dentisterie adhésive et le
développement des matériaux esthétiques récents, notre pratique quotidienne tend à intégrer les
principes d’intervention à minima, de gradient thérapeutique et de biomimétique en réalisant des
restaurations prothétiques économes en tissus dentaires. Dans le cas d’une dent dépulpée présentant
une perte tissulaire importante, l’endocouronne apparaît comme une alternative aux restaurations se
composant d’un ancrage radiculaire et d’une couronne périphérique. En effet, cette restauration se
présente sous la forme d’une couronne présentant un ancrage uniquement dans la chambre pulpaire.
Ce travail de thèse d’exercice a pour objectifs de communiquer les dernières mises à jour de la
littérature à propos de l’endocouronne, d’évaluer son intérêt et sa fiabilité dans la reconstitution de la
dent dépulpée, et de déterminer quelles sont les situations dans lesquelles les endocouronnes sont
indiquées.

Discipline :
Prothèses dentaires

Mots clés français (fMeSH et Rameau) :

Couronnes -- Dissertations universitaires ; Dent dévitalisée -- Dissertations universitaires ; Prothèses
dentaires partielles fixes -- Thèses et écrits académiques ; Restauration dentaire -- Thèses et écrits
académiques

English keywords (MeSH) :

Crowns -- Academic Dissertations ; Tooth, Nonvital -- Academic Dissertations

Université Paris Descartes

Faculté de Chirurgie dentaire
1, rue Maurice Arnoux
92120 Montrouge