Hématologie

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 Sommaire
Hématologie

Hémostase – Physiologie et explorations ………………………………………………………………… 11

Item 208 – Hémogramme, indications et interprétation ………………………………………… 16
Item 209 – Anémie chez l’adulte et l’enfant …………………………………………………………… 20
Item 210 – Thrombopénie ……………………………………………………………………………………… 28
Item 213 – Syndrome mononucléosique ………………………………………………………………… 31
Item 214 – Eosinophile …………………………………………………………………………………………… 34
Item 211 – Purpura chez l’enfant et chez l’adulte …………………………………………………… 38
Item 212 – Syndrome hémorragique d’origine hématologique ………………………………… 44
Item 325 – Transfusion sanguine et produits dérivés du sang ………………………………… 51
Item 224 – Maladie thrombo-embolique veineuse ………………………………………………… 56
Item 326 – Prescription et surveillance d’un TAC, accidents des anticoagulants ……… 64

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 Hématologie
Hémostase

Hémostase : Physiologie et explorations

Généralités
3 temps de l’hémostase Hémostase primaire Coagulation
- Hémostase primaire - Vasoconstriction - Activation enzymatique en cascade
- Coagulation - Adhérence plaquettaire Fibrinolyse
- Fibrinolyse - Destruction du caillot




Hémostase primaire


Objectif : Formation du thrombus à prédominance plaquettaire
4 acteurs Récepteurs plaquettaires Facteur Willebrand vWF
- Cellule endothéliale - Glycoprotéine GPIb - Complexé avec FVIII = Facteur antihémophilique A
- Plaquettes avec ses récepteurs - Complexe GPIIb/IIIa - Taille régulée : métalloprotéinase ADAMTS13
- Facteur de Willebrand - Récepteur de thrombine
- Fibrinogène : Synthèse par le foie
Déroulement
Temps vasculaire Adhérence plaquettaire : Activation Agrégation plaquettaire
- Vasoconstriction immédiate - vWF : Pont entre GPIb et sous-endothélium - Changement de forme des GPIIB/IIIa
- Diminution du flux sanguin - Collagène sous-endothélial : Fixe GP et vWF - Permet la fixation du fibrinogène

Physiologie et explorations11

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 Coagulation

Objectif : Formation du caillot fibrineux définitif
Acteurs
Cellules Facteurs de coagulation
- Cellules endothéliales - Pro-enzymes synthétisées par le foie
- Monocytes SAUF FV et FVIII : Cofacteurs pour FXa et FIXa
- Plaquettes activées - Circulation sous forme non active
- Cellules périvasculaires SAUF FVII : Faible quantité active

Plaquettes Facteurs et inhibiteurs dépendants de la Vitamine K

- Exposition de phospholipides - FX, FIX, FVII, FII : 1972
ð Fixe les facteurs de coagulation - Protéine C et protéine S

Activation de la coagulation : Cf schéma

Expression du Facteur tissulaire : Elément déclenchant

- Cellules endothéliales, monocytes : Après activation - Cellules périvasculaires : Constitutionnel

Voie directe d’initiation

- Voie rapidement mise en jeu Mécanisme
- Génération de thrombine insuffisante

- FT fixe le FVII circulant Complexe « prot-thrombinase »

- Caillot peu solide - Le FVIIa clive le FVII fixé au FT - FXa + FVa + Phospholipides + Ca2+
FVII : Proconvertine ð Formation du complexe FT/FVIIa ð Active FII en FIIa
FII : Prothrombine - Complexe FT/FVIIa active le FX
Voie d’amplification
- Activée par les traces formées de FIIa Mécanisme
- Formation de +++ thrombine

- FT/FVIIa active le FIX en FIXa 3 boucles de rétroactivation par le

- Stabilisation du caillot - FXIa active le FIX en FIXa FIIa

- Active le FXI en FXIa

Complexe « tenase »
- FIXa + FVIIIa + Phospholipides + Ca2+ - Active le FV en FVa
ð Active le FX en FXa - Active le FVIII en FVIIIa
Fibrinoformation
- Thrombine protéolyse le fibrinogène - Fibrine instable, fragile, soluble
ð Fibrinopeptides A et B - Thrombine active le FXIII en FXIIIa
- Polymérisation des fibrinopeptides : Fibrine ð Consolidation des monomères de fibrine
Inhibition de la coagulation
Antithrombine Système protéine C/protéine S
- Inhibition de la thrombine - Thrombine + Thrombomoduline active la PC
- Inhibition du FXa - PCa + PS (cofacteur) inhibe +++ les FVa et FVIIIa
- Inhibition partielle du FIXa et du FXIa
Rq : Mécanisme d’action de l’héparine Au repos
ð Rend plus actif l’antithrombine - Thrombomoduline exprimée par l’endothélium
TFPI : Tissue Factor Pathway Inhibitor - PCa anticoagulant
- Limiteur de la voie d’initiation
- Explique la nécessité de la voie d’amplification A l’état activé
- Internalisation de la thrombomoduline
Mécanisme : Fixe et inhibe le FXa - Expression du Facteur tissulaire
- Complexe quaternaire FT/FVIIa + TFPI/FXa
ð Inhibition du FVIIa

12Physiologie et explorations

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 Hématologie
Fibrinolyse
Objectif : Empêcher l’extension du caillot
- Plasminogène : Proenzyme hépatique Inhibiteurs de la fibrinolyse
- Plasmine : Enzyme puissante aspécifique - α2-antiplasmine ou antiplasmine rapide
ð Dégrade fibrine, fibrinogène, facteur de coagulation - α2-macroglobuline
Activation du plasminogène en plasmine - PAI-1 : Inhibiteur principal du t-PA
- t-PA : Synthétisé par les cellules endothéliales - PAI-2 : ++ Synthétisé par le placenta, inhibe ++ u-PA
- u-PA ou urokinase : Pro-urokinase activée au niveau du caillot

Physiologie et explorations13

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 Exploration de l’hémostase


Tests explorant l’hémostase primaire

- Numération plaquettaire Autres

- Frottis sanguin : ++ Si thrombopénie ou thrombopathie - Etude des fonctions plaquettaires
- Temps de saignement - Etude des récepteurs membranaires plaquettaires
- Temps d’occlusion plaquettaire
- Dosage du facteur Willebrand

Temps de saignement : Méthode d’Ivy Temps d’occlusion plaquettaire +++

- Temps d’arrêt d’une hémorragie d’une plaie superficielle - Réalisé sur sang total
- Incision sur la face antérieure de l’avant-bras - Test global d’hémostase primaire
- A réaliser par un expérimentateur entraîné - Intérêt : Très sensible aux déficits en vWF

Dosage du facteur de Willebrand

Méthode immunologique Méthode fonctionnelle
- Quantification par Ac spécifiques - Quantification son activité cofacteur
- Mesure du vWF : Ag - Cofacteur de la ristocétine : Agrégation plaquettaire
- Mesure du vWF : RCo

Etude du « complexe Willebrand »

- Dosage immunologique : Ag - Dosage de l’activité du FVIII
- Dosage fonctionnel : RCo ð Le vWF est la molécule porteuse

Etude des fonctions plaquettaires Etude des récepteurs membranaires plaquettaires

- Méthode : Agrégométrie photométrique - Méthode : Cytométrie de flux
- Etude de l’agrégation plaquettaire - Quantification des récepteurs membranaires
- En présence d’inducteurs spécifiques ð GPIIb/IIIa : Agrégation ++
ð ADP, collagène, ristocétine, thrombine, AA ð GPIb : Adhérence ++
- Intérêt : Diagnostic de thrombopathie +++ - Mesure de l’état d’activation plaquettaire

Tests explorants la coagulation

- Prélèvements sur citrate Tests majeurs Autres tests
ð Chélate le calcium - Temps de céphaline + activateur - Dosage du fibrinogène
- Lors des tests : Ajout de calcium - Temps de Quick - Temps de thrombine
- Dosage de l’activité ++ - Dosage du fibrinogène
ð Activité anormale : Dosage quantitatif
Temps de céphaline + activateur ou TCA
- Différentes substances utilisées Facteurs explorés : Etude de la voie intrinsèque
ð Silice micronisée, acide ellagique

Système contact Facteur anti-hémophilique : FIX, FVIII

ð Kaolin : TCK - FXII, FXI Complexe pro-thrombinase : FX, FV
- Céphaline : Phospholipide, remplace celui des plaquettes - Kininogène Prothrombine, fibrinogène
ð TCA non impacté par thrombopénie ou thrombopathie - Prékallicréine
Temps de Quick
Principe Facteurs explorés : Voie directe ou extrinsèque
- Addition d’un excès de thromboplastine calcique - Facteurs VII, X, V, II
ð Contient du FT, phospholipides, calcium - Fibrinogène
- Mesure du temps de formation de fibrine

TCA allongé TQ allongé

- Chez l’adulte : Rapport M/T > 1,2 - Rapport M/T > 1,2
- Chez l’enfant : Rapport M/T > 1,3 - TP < 70% : Pourcentage de temps témoin

14Physiologie et explorations

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 Hématologie
Dosage du fibrinogène
- Dérive du temps de thrombine Déficit en fibrinogène : Nombreuses causes
- Dosage quantitatf - Insuffisance hépatocellulaire
ð Taux normal : 2 à 4g/L - CIVD
- Dosage qualitatif : Recherche dysfibrinogénémie - SD de défibrination
Temps de thrombine Dosages séparés des facteurs de la coagulation : Spécialisé
- Temps de formation du caillot en présence de thrombine Complexe prothrombinique ++
ð Facteur X, IX, VII, II

Temps de thrombine allongé

- Anomalies du fibrinogène - IHC : Tous les facteurs diminués

- Présence d’héparine - Hypovitaminose K : FV normal
Dosage des inhibiteurs de la coagulation
Intérêt Recherche de résistance à la PCA
- TVP, EP récidivante ou sans cause trouvée - Rapport (TCA avec PCa)/(TCA sans PCa) < 2
- ATCD familiaux des déficits - Témoigne ++ d’un FV Leiden
Facteurs dosés : Antithrombine, PC, PS ð Confirmé en biologie moléculaire
Etudes par biologie moléculaire
- Recherche d’hémophilie A ou B - Recherche de mutation du FV : R506Q
- Recherche de polymoprhisme 20210A du FII ð Résistance à la protéine C activée
Tests explorant la fibrinolyse
Temps de lyse des euglobulines : Test de von Kaulla
Méthode Intérêt : Dépister les hyperfibrinolyse
- En présence d’un caillot ne contenant que des euglobulines

Temps de lyse des euglobulines raccourcit : 30mn, 1h

ð Euglobuline = Fibrinogène + Activateurs de fibrinolyse
- Hyperfibrinolyse sévère
- Lyse spontanée en 3 à 4h
Dosage du plasminogène sanguin Dosage des D-Dimères
- Peu d’intérêt - Produit de dégradation spécifique de la fibrine
- Déficit peut être associé à des thromboses - Coagulation, fibrinolyse : Présent en excès

Diagnostic d’exclusion des TVP, EP

- D-dimère < 500ng/mL : Pas de thrombose
ð Très bonne VPN, sensibilité > 95%






Paramètre Référence Anomalie Troubles de l’hémostase et risques de MTEV
TCA 30-36s M/T > 1,2 - Déficit en FXII : Aucun risque
TQ 10-13s M/T > 1,2 - Déficit en TFPI : Aucun risque
TP 70-150% TP < 70% - Déficit en antithrombine : Risque MTEV
- Déficit en protéine C et S : Risque MTEV
Fibrinogène 2-4g/L ↗ ou ↘
- Mutation du FV : Risque MTEV
Facteurs coagulation 70-150% < 60%
- Polymorphisme du gène de la thrombine : Risque MTEV
F. WIllebrand 50-150% < 50%
Temps de saignement 4-8mn > 10mn
D-dimères latex Négatif +, ++, +++
D-dimères ELISA < 500ng/mL > 500ng/mL

Physiologie et explorations15

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 Item 208

Hémogramme : Indications et interprétation

Généralités Valeurs normales
- Examen le plus prescrit en France - Fonction de l’âge, sexe, origine ethnique
- Sang veineux + Anticoagulant sec type EDTA - Résultat : Selon âge, sexe, +/- antériorité si existe
- Informations quantitatives et qualitatives sur les ₵ - Interprétation quantitative et qualitative
- Pratiqué avant toute thérapeutique : Perturbation - Mesures tenant compte des cellules et du plasma
- Nouveau-né : Microméthode au talon ð Mesures de concentration
- Protection du capital veineux : Bout du doigt
Mesures Indications
- Quantité totale d’Hb circulante Suspicion de lignées ↘ Suspicion de lignées ↗
- Nombre de globule rouge - SD anémique - Erythrose cutanée, Prurit à l’eau
- Volume globulaire moyen - SD hémorragique - Thromboses
- Concentration corpusculaire moyenne en Hb - SD infectieux - SD tumoral, AEG
- Numération des leucocytes
- Formule leucocytaire Situations de contrôle : Grossesse, thérapeutique, pré-op…
Indications de l’hémogramme en urgence

- Etat de choc - Fièvre élevée après prise de médicament

- Pâleur intense ð ++ Après chimiothérapie antimitotique
- Angine ulcéro-nécrotique ou résistante - Fièvre résistante aux ATB
- Purpura pétéchial avec SD hémorragique

16Hémogramme, indications et interprétation

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