Consultation à la demande de :
Motif de la consultation :
Prise(s) en charge :
Orthophonie : Psychomotricité : Autre(s) (précisez) :
Oui Non Oui Non
ETAT DE SANTE
Avez-vous eu une grossesse normale ? Un accouchement à terme ?
Pour votre enfant : Oui Non
(précisez)
Oui Non
(précisez)
Opérations Végétations : Amygdales : Hospitalisations : Autres (précisez) :
chirurgicales : Oui Non
Oui
Non
Testée : Résultats et précisions éventuelles :
Acuité auditive :
Oui Non
Testée : Résultats et précisions éventuelles :
Acuité visuelle : Oui Non
Otites : Angines : Rhino-pharyngites : Bronchites :
Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non
Maladies
Problèmes Allergies : Asthme : Autres : (précisez)
fréquentes :
pulmonaires : Oui
Non
Oui Non
Oui Non
DEVELOPPEMENT
La posture assise :
La marche :
La propreté du jour : La propreté de nuit :
1ers Mots :
Premières Phrases :
Difficultés de langage :
COMPORTEMENT/CARACTERE
Volontaire
Serviable
Se décourage vite
Câlin/affectueux(se)
Anxieux(se)
Autonome
Nerveux(se)
Emotif(ve)
Agité(e)
Sensible
Calme
Jaloux(se)
Agressif(ve)
Bébé
Timide
Lent(e)
Confiance en lui (elle)
Raconte facilement
Rapide
Se lave seul(e)
S’habille seul (e)
Suce son pouce
Enfant facile
Propre le jour Oui Non
Ronge ses ongles
Propre la nuit Oui Non
Sociable
SCOLARITE
Adaptation scolaire : Devoirs avec :
Classe suivie cette année : Etude Oui
Non
Redoublements éventuels : Cantine Oui
Non
Matières préférées :
Difficultés en :
VIE FAMILIALE
Chambre personnelle
Partagée
Activités extra-scolaires :
Repas en commun : Midi
Lecture :
Soir
Télévision :
Week-end
Jeux :
Frères (âge) : Jouet ou peluche préféré Oui
Non
Sœurs (âge) : Nécessaire pour dormir Oui
Non
DIVERS / Vous désirez signaler que…
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© [Link] – 2002
