26- MENINGITES PURULENTES
I- INTRODUCTION
I.1- Définition
Inflammation aigue des méninges et plus précisément des espaces sous arachnoïdiens
due à des agents bactériens au cours de laquelle la ponction lombaire ramène un LCR
trouble, louche ou franchement purulent
I.2- Intérêt
Epidémies dans la ceinture méningitique de Lapeysonnie
Urgence médicale et de santé publique pouvant entrainer le décès ou être responsable de
séquelles à type de déficit moteur ou de troubles neuro-sensoriels
Etiologies dominées par 03 germes: N. meningitidis, PNO, Hib
Bonne sensibilité aux béta-lactamines mais existence de plus en plus de souches de
PSDP (Pneumocoques à sensibilité diminuée à la pénicilline)
Prévention: vaccination contre les 03 principales bactéries incriminées
II- SIGNES
II.1- TDD: Méningite cérébro-spinale de l’adulte jeune dans sa forme
commune
II.1.1- Clinique
II.1.1.1- Incubation
Quelques jours à 1 semaine, marquée par un coryza (catarrhe nasal) d’allure banale
II.1.1.2- Invasion ou phase de début: brutale marquée par
Etat infectieux: fièvre à 40°C + frissons
Syndrome algique: céphalées atroces, arthralgie, myalgie
Discrète raideur de la nuque
II.1.1.3- Phase d’état
Syndrome méningé franc
Signes fonctionnels
o Céphalées: intenses, diffuses en casques, rebelles aux antalgiques, continues
avec des paroxysmes, exacerbées par le bruit (phonophobie) et par la lumière
(photophobie)
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o Vomissements: faciles en jet, sans nausées et favorisés par les changements
de position
o Constipation opiniâtre
Signes physiques
o Position en « chien de fusil »: avec tête rejetée en arrière, flexion des
membres inférieurs sur le thorax et dos tourné à la lumière (photophobie)
o Contracture méningée: mise en évidence par 03 manœuvres
Raideur de la nuque: après s’être assuré de la mobilité latérale de la
tête, on tente de fléchir la tête en avant. Cette flexion est limitée par
une contracture intense et douloureuse des muscles du cou
Signe de Kernig: Le patient étant couché en DD (les MI en extension),
on empaume les 02 talons et on élève les 02 membres à la verticale.
Cette manœuvre déclenche des douleurs vives au niveau de la région
lombaire et des cuisses avec flexion invincible des jambes sur les
cuisses
Signe de Brudzinski: la tentative de flexion forcée de la nuque
provoque une flexion des membres inférieurs et la flexion d’un
membre inférieur entraine la flexion du membre controlatéral
o Hyperesthésie cutanée
o Troubles vasomoteurs: raie méningitique de Trousseau: si l’on passe un
instrument mousse sur l’abdomen, il se produit une raie rouge lente à
disparaitre chez le sujet de teint clair
Syndrome infectieux
Fièvre à 39-40° avec tachycardie régulière
Herpès naso-labial fréquent
Purpura pétéchial: de grande valeur diagnostique
CAT en urgence: devant ce tableau, il faut
- Hospitaliser
- Rechercher des signes de gravité: SLN, trouble de la conscience, purpuras
- Rechercher une notion de contage
- PL+++ avec FO préalable
II.1.2- Paraclinique
II.1.2.1- Ponction lombaire +++ en l’absence de CI: permet de poser le diagnostic
Macro: LCR hypertendu, trouble, louche ou franchement purulent
Cytologie: pleïocytose ˃ 10 éléments/mm3 avec PN altérés en majorité
Chimie: hyperprotéinorachie > 0.80 g/l et hypoglycorachie < 0.45 g/l
Bactériologie: examen direct, latex puis culture: permettent de mettre en évidence le
germe: méningocoque: diplocoque gram(-)
CAT: débuter une antibiothérapie le plus rapidement possible+++
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II.1.2.2- Autres examens
NFS-VS-CRP, GSRH, ionogramme sanguin, Gaz du sang
Hémoculture, ECBU, prélèvement de gorge
Bilan rénal et hépatique
Scanner cérébral
II.1.3- Evolution
II.1.3.1- Eléments de surveillance
Clinique: SF, constantes, examen neuro
Paraclinique: NFS, VS, CRP, PL de contrôle
II.1.3.2- Modalités évolutives
Favorable
La guérison est la règle dans plus de 85%, en cas de diagnostic et de traitement
précoces
Les critères de guérison sont: apyrexie stable, cytorachie < 30 éléments/mm3 dont
moins de 10% de polynucléaires, albuminorachie < 0.3 g/l
Défavorable
Létalité de 10%
Complications: dissémination sanguine avec localisations secondaires, choc
septique, suppurations intracrâniennes, hydrocéphalie aiguë
Séquelles: surdité, comitialité et atteinte des nerfs crâniens
II.2- Formes cliniques
II.2.1- Formes symptomatiques
Formes bénignes ou atténuées: symptômes discrets avec fébricule, céphalées + discrète
raideur de la nuque; favorisent la dissémination
Formes décapitées: par une antibiothérapie préalable
Formes graves:
Purpura fulminans de HENOCH réalise une septicémie sévère avec collapsus
cardio-vasculaire et purpura extensif
Formes méningo-encéphalitiques se manifestent par des troubles de la conscience,
des convulsions et des paralysies
II.2.2- Formes selon le terrain
Forme du sujet âgé: dominée par des manifestations neuropsychiatriques avec coma,
agitation, délire et atteinte des nerfs crâniens
Formes Nné et NRS: atypiques
Constipation souvent remplacée par diarrhée, refus de téter, convulsions fréquentes
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Rigidité souvent remplacée par une hypotonie avec nuque molle
Bombement de la fontanelle
NB: « Il faut avoir la PL facile chez tout Nné qui va mal »
II.2.3- Formes selon le germe
Méningocoque (TDD): épidémique à déclaration obligatoire, sévit dans la ceinture de
Lapeysonnie
Streptococcus pneumoniae: Pneumocoque
Recherche de foyers pulmonaire et ORL systématique
Tableau clinique grave: d’emblée comateux avec convulsion, déficit neurologique
et troubles neurovégétatifs
Haemophilus influenzae
Début insidieux avec syndrome méningé discret
Parfois éruption cutanée maculo-papuleuse
Evolution: 33% de guérison, 33% de létalité, 33% de séquelles
Autres: listéria, staphylocoque, streptocoque B…
III- DIAGNOSTIC
III.1- Diagnostic positif
Arguments épidémiologiques: âge, existence d’un foyer infectieux ORL ou pulmonaire
non traité, antécédents TCE ou de neurochirurgie, notion de contage
Arguments cliniques: syndrome méningé + syndrome infectieux + aspect macroscopique
du LCR (trouble, louche ou franchement purulent)
Arguments paraclinique:
Syndrome inflammatoire biologique non spécifique
Examen LCR: cytochimie et bactériologie (m.e.e le germe)
III.2- Diagnostic différentiel
Méningite ou méningo-encéphalite lymphocytaire ou à liquide clair
Méningite tuberculeuse: diagnostic: recherche de BK dans le LCR
Méningite virale: tableau de méningite franc avec conservation état général, sans
signes neurologiques
Méningite fongique: Cryptococcose neuroméningée, candidose: diagnostic
envisagé devant immunodépression+++, céphalées rebelles + fièvre inexpliquée
Trypanosomiase
Hémorragie méningée: fièvre retardée, LCR sanglant, uniformément rouge sur les 3
tubes, incoagulable
Suppuration intracrânienne: abcès, empyème, TPC: TDM permet de faire le diagnostic
Paludisme grave dans sa forme neurologique
Méningisme
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III.3- Diagnostic étiologique: cf. formes étiologiques
Germes
Méningocoque: diplocoque à Gram (-) intra et extracellulaire
Pneumocoque: diplocoque à Gram (+) encapsulé
Haemophilus influenzae: bacille Gram (-)
Portes d’entrée
Méningocoque: respiratoire
PNO et Haemophilus: ORL, pulmonaire
Terrain
Méningocoque: adulte jeune dans un contexte d’épidémie
Pneumocoque: âges extrêmes, splénectomisés, drépanocytaire
Haemophilus: 3 mois - 3 ans
IV- TRAITEMENT
IV.1- Traitement curatif
IV.1.1- Buts
Eliminer le germe de l’organisme
Prévenir et traiter les éventuelles complications
IV.1.2- Moyens
Moyens médicaux
Etiologiques: antibiotiques
o Céphalosporines de 3ème génération
Céfotaxime: 100-200 mg/kg/j en 4 perfusions pendant 10-15 jours
Ceftriaxone: 50-100 mg/kg/j en 1 ou 2 IV
o Pénicilline A
Amoxicilline: 200 mg/kg/j en 4 à 6 perfusions pendant 3 semaines
Ampicilline: 200 mg/kg/j en 4 à 6 perfusions pendant 3 semaines
o Phénicolés
Chloramphénicol injectable forme huileuse et forme aqueuse: 100
mg/kg/j sans dépasser 3g/j
o Glycopeptides: vancomycine: 40 à 60 mg/kg/j en perfusion continue
o Aminosides: gentamicine: 3 mg/kg/j en IM
o Fluoroquinolones: ciprofloxacine: 1,5 g/j en 3 perfusions
Symptomatiques:
o Antipyrétique: paracétamol (60 mg/kg/j) orale ou injectable
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o Corticoïdes: Dexaméthasone (DXM): 0,6 mg/kg/j pendant 2 jours; à débuter
de préférence 15 à 20 min avant l’antibiothérapie
o Anticonvulsivant: diazépam (1 à 3 mg/kg/j), phénobarbital 2-3 mg/kg/j IM
o Solutés de réhydratation: apport de 40-50 mg/kg/j
Moyens chirurgicaux: ponction ou drainage suppuration, dérivation hydrocéphalie
IV.1.3- Indications
Méningite cérébro-spinale à méningocoque
En période épidémique
o Chez l’enfant: ceftriaxone 1-2 jours
o Chez l’adulte: ceftriaxone 1-2 jours, chloramphénicol huileuse 100 mg/kg
IM (dose unique)
En période inter-épidémique
o Chez l’enfant: ceftriaxone 5-7 jours
o Chez l’adulte: ceftriaxone 5-7 jours, chloramphénicol forme aqueuse 5-7 j
Méningites à pneumocoque: 1er choix: C3G 10-14 j + DXM 2j; 2ème choix: amoxicilline
Méningites à Hib: 1er choix: C3G 5-7 j + DXM 2j; 2ème choix: amoxicilline
Méningite à Listéria: amoxicilline (21j) + gentamicine (5j)
IV.2- Traitement préventif
Maladie à déclaration obligatoire, sous surveillance épidémiologique (N. meningitidis)
Traitement correct des infections respiratoires aiguës courantes
Chimioprophylaxie de contact
Rifampicine: 5-10 mg/kg/j (600mg chez l’adulte) pendant 2 jours (N.
meningitidis), 4 jours (H. influenzae b)
Spiramicine: 75 000 UI/Kg/j (3MUI x2/j) pendant 5 jours
Vaccinations:
Vaccin anti méningococcique C, A+C, ACYW135: à partir de 2 ans en SC ou IM
puis rappel tous les 4 ans
Vaccin anti Hib: à partir de la 6ème semaine, inclus dans le PEV au Sénégal
Vaccin anti-pneumococcique (Pneumo 23): indiqué chez les sujets à risque
V- CONCLUSION
Urgence médicale qui engage le pronostic vital et fonctionnel
Le traitement doit être précoce
Prévention par la vaccination: meilleur traitement
Bibliographie
Cours DCEM2 Infectieuse Dr L.F. Déguénonvo BODIAN: méningites purulentes 2010
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Cours DCEM4 thérapeutique Pr M. SEYDI: traitement des méningites purulentes 2012
Cours personnel internat Dr F.B.Sall: méningites purulentes
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