51- BILHARZIOSES
I- INTRODUCTION
I.1- Définition:
Anthropozoonoses parasitaires dues à des trématodes hématophages du genre
Schistosoma, transmises à l’homme par voie transcutanée par l’intermédiaire des
mollusques d’eau douce
5 espèces sont pathogènes pour l’homme
Schistosoma haematobium → bilharziose uro-génitale
Schistosoma mansoni → bilharziose intestinale et hépatosplénique
Schistosoma intercalatum → bilharziose rectale
Schistosoma japonicum et Schistosoma mekongi → bilharziose hépatosplénique
I.2- Intérêt
Affections fréquentes, 2ème endémie parasitaire après le paludisme
Gravité liée aux complications à long terme: séquelles urogénitales et hépatospléniques
Socio-économique: affections liées à l’eau, favorisée par les projets hydro-agricoles
(barrages et irrigation)
Thérapeutique: problème de chimiorésistance au praziquantel, programmes de lutte
II- SIGNES
II.1- TDD: bilharziose vésicale à Schistosoma haematobium
II.1.1- Phase initiale ou phase de pénétration cutanée ou primo-infection
Dermatite cercarienne: quelques macules érythémateuses, prurigineuses, de 1 mm de
diamètre devenant papuleuse vers la 10ème heure
Souvent discrète voire inapparente
Apparait 2 heures après le bain infestant et dure 1 à 2 jours
II.1.2- Phase d’invasion ou toxémique ou de dissémination larvaire
Elle survient au bout de 45 jours à 3 mois après le bain
Clinique:
Etat infectieux avec fièvre (fièvre de Safari), sueurs et céphalées
Phénomènes allergiques: arthralgies, myalgies et urticaire
Hépatosplénomégalie parfois
Biologie:
La recherche d’œufs dans les urines est négative
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NFS: hyperleucocytose avec éosinophilie à 80%
II.1.3- Phase d’état ou phase de focalisation viscérale
Clinique:
Dysurie avec pollakiurie précoce, diurne et nocturne
Douleurs sous pubiennes exacerbées par la miction obligeant le patient à se
courber en deux et donnant l’impression d’urines chaudes
Hématurie constante mais capricieuse typiquement terminale, d’abondance
variable, parfois provoquée par l’effort physique
Paraclinique
Biologie
o NFS: hyperéosinophilie à 40-50%
o Compte d’Addis: hématurie (ou BU: hématurie, protéinurie, leucocyturie)
Parasitologie
o Directe: met en évidence des œufs de S. haematobium dans les urines ou
biopsie rectale
o Indirecte: recherche d’antigènes et d’anticorps: IFI, HA
Imagerie médicale
o ASP: calcifications vésicales épousant le contour de la vessie ou donnant
l’aspect de « vessie porcelaine »
o Echographie abdomino-pelvienne: supplante la cystoscopie, montre
Épaississement et irrégularités de la paroi vésicale
Les bilharziomes
Retentissement sur le haut appareil urinaire
o Cystoscopie: apprécie les 3 stades évolutifs de la bilharziose vésicale:
Primaire (I): semis de grains de sucre de semoule fait de fines
granulations réfringentes
Secondaires (II): grains d’acnés ou nodules ± ulcérés
Tertiaire (III): tumeur framboisée ou bilharziome
o Tomodensitométrie, UIV: retentissement sur le haut appareil urinaire
II.1.4- Evolution
II.1.4.1- Eléments de surveillance
Cliniques: hématurie, dysurie, autres signes
Paracliniques: échographie, parasitologie
II.1.4.2- Modalités évolutives
En l’absence de traitement ou si traitement tardif
L’évolution spontanée vers la guérison est possible
Cependant l’évolution peut se faire vers la chronicité au fur et à mesure des
réinfestations massives et répétées, exposant à des complications:
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o Cystite suppurée, pyélonéphrite
o Néphrite interstitielle d’origine bactérienne
o Lithiase, rétrécissement urétral, urétérohydronéphrose, insuffisance rénale
o Cancérisation de la vessie: épithélioma épidermoïde spino-cellulaire
Sous traitement précoce: l’évolution se fait vers la guérison sans séquelle
II.2- Formes cliniques
II.2.1- Formes étiologiques
II.2.1.1- Autres bilharzioses uro-génitales à Schistosoma haematobium (Sh)
Urétérale: généralement latente; UIV montre
Sténose urétérale unique ou multiples, dilatation
Urétéro-hydronéphrose secondaire à une sténose
Rénale: hydronéphrose en amont de l’obstacle et néphrite interstitielle par infection →
IR terminale
Urétrale: écoulements riches en œufs, urétrorragies, rétrécissement urétral, fistules
périnéales
Génitale
Chez l’homme: épididymite chronique indolente, fistulisation fréquente,
hémospermie
Chez la femme: vaginite ou cervicite chronique, annexite responsables de stérilité,
grossesses ectopiques, d’accouchements prématurés
Autres localisations: rectale, appendiculaire, péritonéale (tuberculose), hépatique,
splénique (splénomégalie chronique)
II.2.1.2- Bilharziose intestinale à S. mansoni (Sm)
Phase de pénétration et phase d’invasion (fièvre de Safari) bruyantes
Phase d’état 3 mois après le bain: diarrhée faite de selles liquides ou dysentériques
Paraclinique:
Recherche d’œufs dans les selles
Rectosigmoïdoscopie: granulations (images de pastille ou en taches de bougies),
polypes (biopsies)
Evolution:
Généralement favorable même sans traitement en quelques mois
Des complications peuvent survenir:
o Etat sub-occlusif, hémorragies
o Risque majeur: atteinte hépatique → HSMG avec HTP
o Atteintes cardio-pulmonaires et du système nerveux: par embolisation des
œufs
II.2.1.3- Bilharziose rectale à S. intercalatum (Si)
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Les deux premières phases sont en général silencieuses
Phase d’état: Rectite avec diarrhée glairo-sanglante, ténesme et prolapsus
II.2.1.4- Bilharziose hépatosplénique à S. japonicum (Sj) et mekongi (Sk)
Phase de pénétration et phase toxémique bruyantes (syndrome de Katayama)
Phase d’état:
Forme grave: dominée par une atteinte hépato-splénique redoutable; AEG rapide
avec fièvre, amaigrissement et anémie: le pronostic est réservé, la survie ne
dépasse guère quelques années
Formes bénignes: sans hépatomégalie, pronostic est meilleur sous traitement
II.2.2- Formes topographiques: autres localisations
Cardio-pulmonaire surtout fréquente avec Sm, Sj et Sk
Nerveuses: exceptionnel tableau de compression médullaire
Cutanées: éruptions papulo-nodulaires (région péri-ombilicale, enfants surtout)
Ano-génitale: tumeurs bilharziennes de l’anus et du col
II.2.3- Formes associées
Bilharziose + salmonellose: les vers adultes favorisent le portage chronique des
salmonelles
Bilharziose + autres parasitoses: paludismes, helminthiases…
III- DIAGNOSTIC
III.1- Diagnostic positif
Arguments épidémiologiques:
Notion de séjours en zone d’endémie
Baignade dans les eaux douces
Arguments cliniques: devant l’existence de signes évocateurs
Arguments paracliniques
Présomptifs
o Hyperéosinophilie surtout à la phase d’invasion
o Echographie: fibrose péri-portale, dilatation des voies urinaires supérieures,
calcifications
o Radiographie sans préparation: calcifications vésicales
Certitude: diagnostic parasitologique
o Diagnostic direct: mise en évidence du parasite
Examen direct entre lame et lamelle: urines, selles
Biopsie: étude histologique montre des œufs centrés par un granulome
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o Diagnostic indirect: réactions immunologiques: réaction péricercarienne de
Vogel et Minning, réaction de fixation de complément, hémagglutination
passive, IFI, ELISA, recherche d’antigènes solubles…
III.2- Diagnostic différentiel
Phase de pénétration: eczéma, gale, autres réactions allergiques (alimentaire…)
Phase d’invasion: accès palustre, allergie médicamenteuse, autres causes de
bronchopathies dyspnéisantes
Phase d’état:
Autres causes d’hématurie: lithiasique, tumorale, tuberculeuse
Autres causes de dysenterie: amibiase, shigellose, tuberculose intestinale, tumeur
rectale bénigne ou maligne, RCH, Crohn
Autres causes d’HTP: cancer du foie, cirrhose hépatique
III.3- Diagnostic étiologique
Agents pathogènes:
Famille: Schistosomatidae
Genre: Schistosoma
Complexes d’espèces: 5 pathogènes pour l’homme
Réservoir de parasites
S. haematobium: parasite strictement humain
Autres espèces sont des zoonoses
o S. mansoni infecte différents mammifères (primates, bétail, rongeurs)
o S. mekongi: chiens, porcs
o S. japonicum: buffles
Transmission: facteurs favorisants
Les eaux: contamination due à l’absence d’hygiène fécale et urinaire, contact eaux
mollusques hommes: pêcheurs, riziculteurs, femmes, enfants, adolescents
Création de point d’eau: mise en valeur des terres (construction de barrages,
développement de l’irrigation permanente)
Terrain: groupes à risque: enfants d’âge scolaire, les femmes (travaux domestiques), les
travailleurs agricoles
IV- TRAITEMENT
IV.1- Traitement curatif
IV.1.1- Buts
Eliminer le parasite de l’organisme malade
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Eviter ou traiter les complications
IV.1.2- Moyens
Moyens étiologiques: Antibilharziens actuels
Praziquantel (Biltricide®) +++ comprimés sécables de 600 mg
o Actif sur les vers adultes de toutes les espèces
o Posologie: 40-60 mg/kg en 1 à 2 prises orales
o Effets secondaires: céphalées, vertiges, douleurs abdominales
Oxamniquine (Vansil®, Mansil®): actif sur Sm: 50 mg/kg en prise unique
Métronifonate (Bilarcil®): actif sur Sh: 2 PO de 7,5-10 mg/kg à 15 jours
d’intervalle
Dérivés de l’artémisinine: artémether et Artésunate: actif sur les schistosomules de
7 à 21 jours
Adjuvants
Médicaux: antihistaminiques, antipyrétiques, corticoïdes, antibiotiques,
anticonvulsivants, diurétiques, béta-bloquants, sang et dérivés
Instrumentaux: traitement endoscopique: ligature, sclérothérapie,
électrocoagulation
Chirurgicaux: chirurgie plastique, anastomose porto-cave, chirurgie d’exérèse
IV.1.3- Indications
Bilharziose à S. haematobium
Praziquantel + contrôle des urines dans 3 mois
Si échec: association Praziquantel-Artésunate
Bilharziose à S. mansoni: Oxamniquine ou Praziquantel
Bilharziose à S. japonicum et mekongi: Praziquantel
Formes compliquées: Praziquantel + adjuvants
NB: le contrôle de l’efficacité du traitement individuel (élimination d’œufs) doit
s’effectuer à 3 mois, 6 mois et 12 mois après le traitement
IV.2- Traitement préventif
Buts: Interrompre la chaine épidémiologique
Prophylaxie individuelle
Hygiène fécale et urinaire: éviter de se baigner dans eaux stagnantes, conseiller le
port de bottes et gants dans les rizières
Des essais vaccinaux contre la bilharziose urinaire sont en cours: vaccin Bilhvax
en phase 3
Prophylaxie générale
Lutte contre les mollusques
o Chimiques: dérivés du cuivre, de l’étain, du plomb… (très onéreux et
toxiques pour les poissons)
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o Biologiques: assèchement périodiques des canaux d’irrigation et des rizières,
destruction des végétaux
Chimiothérapie de masse: avec Oxamniquine et praziquantel
IEC
V- CONCLUSION
Bilharzioses: parasitoses tropicales cosmopolites, posant un problème majeur de santé
Elles sont faciles à diagnostiquer
Le retard au traitement est responsable de morbidité grave pouvant engager le PV
En attendant la venue d’un vaccin, la meilleure prévention est le traitement de masse
dans les zones d’endémie et l’IEC
Bibliographie
Cours DCEM2 Infectieuse: Pr SA. Diop NYAFOUNA: Schistosomiases 2010
Cours DCEM4 Thérapeutique: Dr NM DIA Badiane: Traitement bilharziose 2012
Cours personnels d’internes: Dr D. A. DIOP, Dr F.B SALL/Dr [Link]
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