2043

demande de numéro fiscal

No 15944*01 et de taux personnalisé de prélèvement à la source
direction générale
des finances publiques

Vous percevez ou allez percevoir des revenus salariaux et vous ne disposez pas d’un numéro fiscal en France.
Veuillez compléter ce formulaire et joindre une copie de votre pièce d’identité (carte d’identité, passeport, carte de séjour, carte de réfugié,
carte de consulat, livret de famille, extrait d’acte de naissance) et, le cas échéant, un justificatif de sécurité sociale (copie de carte Vitale, attes-
tation d’assurance maladie). Indiquez le montant de vos revenus de l’année en cours ou une estimation de vos revenus de l’année suivante.
Ces éléments permettront de vous attribuer un numéro fiscal et de calculer le taux de prélèvement à la source personnalisé qui sera
appliqué à vos revenus salariaux.

Si vous êtes mariés ou pacsés, le taux de prélèvement à la source appliqué pour les deux conjoints sera, en principe, celui du foyer.
Vous pouvez toutefois opter pour l’application d’un taux individualisé pour chaque conjoint qui prend en compte les différences éven-
tuelles de niveau de revenus au sein du couple. Pour cela, cochez la case ci-dessous.
Pour vous aider dans ce choix, vous pouvez effectuer une simulation du calcul de l’impôt sur le revenu sur le site [Link]

Ce formulaire ne se substitue pas à la déclaration de revenus annuelle. Vous devrez souscrire une déclaration de revenus no 2042 l’année
suivant celle de la perception des revenus.
Le taux de prélèvement à la source qui sera calculé sur la base de votre prochaine déclaration de revenus se substituera au taux déterminé
à partir du présent formulaire.

Mariés ou pacsés, si vous souhaitez opter pour l’application d’un taux individualisé de prélèvement à la source pour chaque conjoint, cochez. . . . . . . . .

état civil (écrivez lisiblement en LETTRES CAPITALES)

DÉCLARANT 1 Monsieur  Madame  DÉCLARANT 2 Monsieur  Madame 

Nom d’usage

Nom de naissance

Prénoms

Date de naissance  

Lieu de naissance
département commune ou pays si né(e) à l’étranger département commune ou pays si né(e) à l’étranger

Numéro fiscal si l’un des déclarants en a déjà un

Votre numéro de sécurité sociale français

Votre téléphone

Votre mél

adresse

Adresse no rue

code postal commune

signature du ou des déclarants

À Le
Si vous souscrivez ce formulaire au titre d’un mandat, indiquez :

votre nom

votre prénom

votre téléphone

votre mél
 5
a ı situation du foyer fiscal b ı parent isolé
Vous êtes célibataire, divorcé, séparé et, au 1er janvier (ou au 31 décembre en cas
Marié(e)s.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M  Célibataire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C 
de divorce/séparation/rupture de Pacs en cours d’année), vous vivez seul
Divorcé(e)/séparé(e). . . . . . . . . . . . . . D  Veuf(ve) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V 
avec vos enfants ou des personnes invalides recueillies sous votre toit,
Pacsé(e)s. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O 
cochez. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T 

Situations pouvant donner droit à une demi-part supplémentaire c ı personnes à charge

1. Célibataire, divorcé(e), séparé(e), veuf(ve)
Enfants à charge
Vous vivez seul au 1er janvier (ou au 31 décembre en cas de divorce/
Nombre d’enfants non mariés de moins de 18 ans ou handicapés
séparation/rupture de Pacs en cours d’année) et vous avez un enfant :
quel que soit l’âge.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F 
• majeur non rattaché à votre foyer (ou mineur imposé en son nom propre)
• ou décédé après l’âge de 16 ans ou par suite de faits de guerre. Année de naissance.. . . . . . . . . . . . . . . . .          
Vous avez élevé cet enfant pendant au moins cinq années
au cours desquelles vous viviez seul. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L dont enfants titulaires de la carte d’invalidité ou de la CMI-invalidité. . . . . . . . . . G 
Année de naissance.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    
2. Titulaire d’une pension (militaire, accident du travail) pour invalidité
d’au moins 40 % ou de la carte d’invalidité ou de la carte mobilité
inclusion (CMI) mention “invalidité”.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P Enfants en résidence alternée  ou à charge partagée
Votre conjoint remplit ces conditions, ou votre conjoint, Nombre d’enfants non mariés de moins de 18 ans
décédé en cours d’année, remplissait ces conditions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F ou handicapés quel que soit l’âge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H 
Année de naissance.. . . . . . . . . . . . . . . . . .          
3. Titulaire de la carte du combattant ou d’une pension militaire
d’invalidité ou de victime de guerre
dont enfants titulaires de la carte d’invalidité ou de la CMI-invalidité. . . . . . . . . . . I 
– Vous êtes célibataire, divorcé, séparé, veuf :
· vous êtes âgé de plus de 74 ans et vous remplissez ces conditions ; Année de naissance.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    
· ou vous êtes âgé de plus de 74 ans et votre conjoint décédé bénéficiait
de la demi-part supplémentaire ;
· ou votre conjoint décédé en cours d’année bénéficiait Autres personnes invalides vivant sous votre toit
de la demi-part supplémentaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W Nombre de titulaires de la carte d’invalidité ou de la CMI-invalidité. . . . . . . . . . . . R 
– Vous êtes mariés ou liés par un Pacs : l’un des deux déclarants, Année de naissance.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    
âgé de plus de 74 ans, remplit ces conditions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S
– Vous avez une pension de veuve de guerre. . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G

d ı rattachement d’enfants majeurs ou mariés

Nombre d’enfants célibataires (ou veufs ou divorcés) majeurs sans enfant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J 
Nombre d’enfants mariés/pacsés et d’enfants non mariés chargés de famille (y compris le conjoint et les enfants). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N 

informations

2 
Date de début d’activité en France.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Année des revenus indiqués ci-dessous. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

traitements, salaires, pensions, rentes

traitements, salaires déclarant 1 déclarant 2 1re pers. à charge 2e pers. à charge
Traitements, salaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AJ  ........ 1BJ  ........ 1CJ  . . . . . . . . 1DJ 
Frais réels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AK  ....... 1BK  ....... 1CK  ....... 1DK 
pensions, retraites, rentes déclarant 1 déclarant 2 1re pers. à charge 2e pers. à charge
Pensions, retraites et rentes.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AS  ....... 1BS  . . . . . . . . 1CS  ....... 1DS 
Pensions alimentaires perçues. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AO  ....... 1BO  ....... 1CO  . . . . . . . 1DO 

rentes viagères à titre onéreux

Montant perçu par le foyer par âge d’entrée en jouissance moins de 50 ans de 50 à 59 ans de 60 à 69 ans à partir de 70 ans
Rentes.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AW  ...... 1BW  . . . . . . . 1CW  ...... 1DW 

revenus fonciers Location non meublée. Lignes 4BA et suivantes : report du résultat déterminé sur la déclaration no 2044
Micro foncier : recettes brutes sans abattement n’excédant pas 15 000 €.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BE 
Revenus fonciers imposables. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BA 
Déficit imputable sur les revenus fonciers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BB 
Déficit imputable sur le revenu global.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BC 
Déficits antérieurs non encore imputés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BD 

charges déductibles
1er enfant 2e enfant
Pensions alimentaires versées à des enfants majeurs.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6EL  . . . . . 6EM 
Autres pensions alimentaires versées (enfants mineurs, ascendants,…). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6GU 

Déductions prévues par les articles 156,II et 156 bis du code général des impôts. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6DD 

épargne retraite : perp et produits assimilés déclarant 1 déclarant 2 pers. à charge

Cotisations PERP, PRÉFON, COREM, CGOS et produits assimilés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6RS  . . . . . . . 6RT  . . . . . 6RU 
Plafond de déduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6PS  . . . . . . . 6PT  . . . . . 6PU 
Vous êtes nouvellement domicilié en France après avoir résidé à l’étranger pendant les 3 années précédentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6QW cochez

 3
 Réservé à l’administration : mise à jour du taux effectuée dans GestPas

4