Tumeur rénale 4 cm
Mr MB se plaint de lombalgie droite avec altération de l’état général. une échographie
montre une tumeur suspecte de 4 cm du rein droit.
Syndromes paranéoplasiques :
Dans 10 à 40 % des cancers du rein, il existe une ou plusieurs manifestations de ce type,
qui régressent à l’ablation de la tumeur et réapparaissent en cas de récidive. Ces
syndromes sont la conséquence, soit d’une production d’hormones spécifiques par la
tumeur, soit de la réponse immune à la tumeur. Ces hormones peuvent être produites par le
rein sain et en quantité anormale ou élaborées spécifiquement par la tumeur
– L’hypercalcémie (sécrétion de PTH). En dehors du syndrome paranéoplasique, elle peut
être secondaire à une atteinte métastatique osseuse.
– L’hypertension artérielle (hypersécrétion de rénine)
– La polyglobulie (production accrue d’érythropoïétine)
– Le syndrome de Stauffer se caractérise par une atteinte de la fonction hépatique (élévation
des phosphatases alcalines, de l’alpha-2 globuline et des transaminases) associée à des
plages de nécrose intra hépatiques non métastatiques, de la fièvre, une leucopénie. Sa
présence signe un pronostic très défavorable.
– D’autres manifestations paranéoplasiques ont été décrites, comme la fièvre au long cours,
une anémie, un syndrome inflammatoire, un syndrome de Cushing (sécrétion d’une
substance ACTH-like), une galactorrhée (hyperprolactinémie), une amylose et une
neuromyopathie.
URO TDM: Examen de référence en l’absence de contre-indication aux produits de
contraste iodés. Doit obligatoirement comprendre au minimum 3 phases.
Acquisition sans injection.phase corticale (30-40 sec).la phase tubulaire (90-100 sec),et la
Phase tardive excrétoire optionnelle.
Sur les clichés sans injection, la densité du cancer du rein est voisine de celle du
parenchyme rénal (30-50 UH).
- Après injection du produit de contraste, il existe un rehaussement de densité intense (90-
100 UH) précoce, ce qui caractérise les carcinomes à cellules claires (hypervasculaires).
- L’uro-TDM permet un bilan pré-thérapeutique précis : caractérisation de la lésion en termes
de taille, de topographie, de profondeur d’enchâssement par rapport à la graisse du sinus
(exo/endophytique) et l’analyse précise du rein controlatéral
L’extension locorégionale, veineuse, ganglionnaire et métastatique est explorée par TDM
TAP.
Nous sommes devant un patient qui présente un Ca du rein jusqu’a preuve histologique du
contraire.
Classification TNM 2017 T1a N0 M0.
CCAFU 2020 et EAU 2019
- la NP est recommandé pour T1 et assure une survie similaire à la NT pour le tum T1a <
ou eg 4 cm.
- les thérapies ablatives (radiottt et cryottt) peuvent être proposées pour traiter les petites
tumeurs rénales chez les patients agés avec des comorbidités qui ne sont pas de bon
candidats à la chirurgie.
- La NP peut être réalisée par voie ouverte, laparoscopique ou avec assistance robotique
selon l’expertise chirurgien et le plateau technique disponible.
Nous réalisons un bilan préopératoire, on demande un GS, une NFS, une créatinine, un
ionogramme, un ECG, une radiographie du thorax. une consultation chez le médecin
anesthésique est obligatoire. une stérilité des urines est vérifié par l'examen
cytobactériologique des urines (ECBU). Une réserve de sang isogroupe isorhésus est
préparée.
Le principe est l’exérèse complète de la lésion avec une marge de sécurité de parenchyme
sain et la graisse péri-rénale adjacente. Seule l’énucléation ne se soumet pas à ces règles.
- La marge chirurgicale positive, décrite comme facteur de risque de récidive locale, n’a
qu’un impact oncologique à moyen terme limité, justifiant la surveillance initiale accrue et
l’indication d’un traitement de rattrapage en cas d’évolution secondaire.
- L’échographie peropératoire peut être d’un apport considérable pour orienter le geste sur
des tumeurs intra parenchymateuses.
- La chirurgie ouverte est la technique de référence de la néphrectomie partielle. L’abord
laparoscopique est une alternative à la chirurgie ouverte qui peut être réalisée par des
équipes entraînées et chez des patients sélectionnés.
Les résultats oncologiques à long terme semblent similaires en chirurgie ouverte et
laparoscopique.
Nous avertissons le patient que la découverte peropératoire d’une multifocalité passée
inaperçue à l’imagerie ou l'impossibilité d’une exérèse tumorale complète peuvent conduire
à réaliser une NT.
- L’intervention se déroule sous anesthésie générale. le patient est instaléé en décubitus
latéral .
L'intervention se subdivise en quatre étapes : le contrôle du pédicule rénal, l'exposition de la
tumeur, la tumorectomie,puis la rénorraphie
1/ le contrôle du pédicule rénal
Le pédicule rénal est abordé puis exposé comme pour une néphrectomie totale (cf. début du
chapitre 7), à droite comme à gauche. L'artère est ensuite mise sur un lac siliconé passé
deux fois.L'alternative est l'utilisation d'un clamp de bulldog ou d'un clamp de Satinsky. Le
clampage de la veine n'est pas nécessaire.
2/ l'exposition de la tumeur
Ca nécessite l'ouverture du fascia périrénal au bistouri électrique. Il faut prendre contact
avec le parenchyme rénal sain, puis développer un plan de dissection au contact de la
capsule sans la décoller. Ce plan de clivage est avasculaire et peut se décoller
progressivement au doigt ou à la compresse. Dès que la tumeur est identifiée,
il est conseillé de garder dans la mesure du possible la graisse péritumorale qui peut servir à
l'exposer sans risque de l'ouvrir accidentellement. Les limites de l'exérèse sont marquées au
bistouri électrique au niveau de la capsule
3/ Tumorectomie
Elle est réalisée aux ciseaux froids pour apprécier au mieux les marges chirurgicales après
clampage pédiculaire. Une marge minimale est suffisante. L'exérèse en milieu exsangue
permet une tumorectomie en marge saine tout en conservant le maximum de parenchyme
sain.
4/ Rénorraphie
Elle consiste à réparer le lit de résection pour assurer une hémostase suffisante. Un surjet
au fil résorbable monobrin 4.0 ou 5.0 est d'abord réalisé au fond du « coquetier ». Si une
ouverture de la voie excrétrice supérieure est constatée pendant la tumorectomie, celle-ci
est fermée électivement par un fil résorbable monobrin 5.0. Une fois ce surjet profond
réalisé, un déclampage précoce de l'artère peut être effectué. Le parenchyme rénal
superficiel est alors affronté par des points séparés en « X », au fil résorbable tressé,
appuyé sur des bourdonnets de Surgicel™
A défaut, un agent hémostatique peut être appliqué. La graisse périrénale peut être
refermée sur le parenchyme rénal afin de mieux cantonner une éventuelle fistule ou
saignement.
Le clampage parenchymateux consiste à réaliser un clampage du parenchyme rénal
(au lieu du pédicule) lors de la tumorectomie.L'objectif est de limiter l'ischémie à la
zone péritumorale. Il est mieux adapté aux tumeurs polaires ou exophytiques.
POST OP
Un drainage (Redon ou Blake) de la loge de néphrectomie est assuré pendant quelques
jours.
L'alimentation est reprise dès que possible.
La mobilisation est préconisée dès que possible et les mesures de réhabilitation précoce
sont mises en oeuvre.
La lombotomie étant douloureuse, il faut optimiser le traitement antalgique dès le début de la
prise en charge. La prescription d’un IPP prévient un ulcère de stress.
la surveillance d’un drain peut détecter une fistule urinaire dont le traitement repose sur le
drainage par une sonde double JJ sinon apparition d’un urinome infecté.
En absence de complications chez notre patient, le drain est enlevé après tarissement du
redon et la sortie est envisageable a j2.
le patient est revu a 1 mois pour le résultat Anapath qui lui est communiqué.
Pronostic
Il existe une relation entre le volume tumoral et l’extension métastatique :
* Taille <3cm : 5%
* Taille <5cm : 11%
* Taille >10cm : 85%
- Le risque est le même après chirurgie élargie ou partielle pour les stades T1.
La survie globale du cancer du rein est de 50 à 60% à 5 ans.
* T1 : 83%
* T2 : 57%
* T3 : 42% * T4 : <25% * N+ : 5 à 30% * M+ : 5 à 10%
EN conclusion, la NP est un standard thérapeutique pour les tumeurs rénales T1 mais un
nécessite une surveillance postopératoire importante pour déceler les complications. on
insist sur l'arrêt du tbac.
