Histoplasmoses
Définition
Les histoplasmoses sont des mycoses dues à Histoplasma capsulatum dont il existe deux
variantes :
Histoplasma capsulatum var. capsulatum, agent de l’histoplasmose a petites formes ou
≪ maladie de Darling ≫ et
l’Histoplasma capsulatum var. duboisii, agent de l’histoplasmose africaine a grande
forme.
Ces deux histoplasmoses se distinguent par leur épidémiologie, leur symptomatologie clinique et
l’aspect de l’histoplasme dans le tissu infecté.
1. L’histoplasmose à Histoplasma capsulatum var. capsulatum
1.1 Introduction
L’histoplasmose à Histoplasma capsulatum var. capsulatum est la plus fréquente et la plus
redoutable des deux histoplasmoses. C’est la mycose opportuniste d’importation la plus
rencontrée en France metropolitaine. Plus d’une dizaine de nouveaux cas par an, issus des zones
d’endémies, sont décelés en France métropolitaine. Un tiers des observations provient de cas de
sida.
1.2 Epidémiologie
Histoplasma capsulatum var. capsulatum est un champignon dimorphique présent dans les sols
enrichis en fientes d’oiseaux (pigeons, étourneaux, volailles, …) et en guanos de chauves-souris.
La contamination chez l’homme se fait par inhalation de spores aéroportées particulièrement
abondantes dans les endroits confines comme les grottes et galeries-tunnels (habitées par des
chauves-souris) ou en zone rurale, fermes, silos, pigeonniers, élevages intensifs de volailles
(poulets).
Les régions d’endèmie sont les Etats-Unis (Etats du centre, du Nord et de l'Est), l’Amerique
centrale et du Sud, en l’Afrique intertropicale, du Sud, l’Asie et l’Océanie (notamment la
Nouvelle-Caledonie)
L’histoplasmose à H. capsulatum est absente sur le continent européen sauf dans un foyer en
Italie (région de l’Emilie-omagne).
1.3 Mode de contamination
La transmission humaine se fait par voie respiratoire. Il n’y a pas de contamination
interhumaine.
Des petites épidémies surviennent lors de la destruction de pigeonniers, poulaillers, du
creusement d’un puits, percement d’un tunnel ou encore de démolition d’un bâtiment.
L’exploration de grottes au cours d’une expédition de spéléologie expose au risque
d’histoplasmose dans les régions d’endémie.
Il existe de rares cas transmis par le greffon lors de greffe d'organe solide.
1.4 Aspects cliniques
Les spores d’histoplasme sont phagocytées par les macrophages ou elles se transforment en
levures (≪ petites formes ≫) et se multiplient.
L’immunité anti-histoplasme est sous la dépendance des lymphocytes T, en particulier des CD4,
et des cytokines pouvant stimuler la fonction macrophagique (role important de l’IFNα).
Chez les patients VIH aux CD4 bas, l’histoplasmose peut se réveiller de nombreuses années
après la primo-infection. Par le biais des macrophages, le champignon diffuse dans tout
l’organisme.
Les formes asymptomatiques sont les plus fréquentes. La sero-positivité vis-a-vis de
l’histoplasme chez les habitants des régions de l’Ohio ou du Mississipi par exemple peut
atteindre 80 % dans l’ensemble de la population testée.
Lorsque l’inoculation est importante (forte infestation) on décrit plusieurs formes :
Une forme pulmonaire aiguë primitive : Apres 5 a10 jours d'incubation, cette forme se
manifeste par un syndrome pseudo grippal avec fièvre, toux, dyspnée.
La radiographie thoracique montre habituellement des adénopathies uni ou bilaterales, un
infiltrat parenchymateux ou des images macro ou micronodulaires qui vont secondairement
évoluer vers des calcifications.
Des réactions immunoallergiques, comme un érythème noueux, accompagnent parfois la primo-
infection.
Une forme disséminée : Cette forme clinique particulière survient plusieurs semaines, voire
plusieurs mois, après la forme primitive. Elle est rencontrée sur un terrain fragilisé,
immunodéprimé, notamment chez les sujets VIH positifs. Elle se caractérise par des atteintes
viscérales multiples (adénopathies, hépatomégalie, splénomégalie), des lésions buccales (chute
des dents, ulcères de la langue et du palais). D’autres localisations plus profondes sont décrites
notamment surrénaliennes (fréquentes), digestives, hépatiques, cardiaques et neurologiques.
Le pronostic est grave.
Dans sa forme disséminée, l’histoplasmose peut évoquer une tuberculose, une leishmaniose
viscérale et, en Asie, la penicilliose a Penicillium marneffei. Elle peut aussi simuler une
hémopathie ou une maladie de Hodgkin.
Une forme tertiaire ou pulmonaire chronique : Cette forme ressemble a la tuberculose avec
toux, hémoptysie, dyspnée associes a des aspects cavitaires au cliche radiologique. Elle évolue
vers l'insuffisance respiratoire et le cœur pulmonaire chronique. Le pronostic est sombre.
1.5. Diagnostic biologique
Prélèvements - examen direct
A partir de produits pathologiques (peau, muqueuses, sérosités, produits d’expectoration, d'une
ponction de moelle, du lavage broncho-alveolaire (LBA), du Liquide Céphalo Rachidien (LCR), des
produits de biopsies, etc.),
Un examen direct est réalisé (frottis, apposition de tissus) et colore au May-Grunwald-Giemsa
(MGG). C'est l'examen direct qui assure le diagnostic immédiat.
Il met en évidence le champignon sous forme de petites levures (≪ les petites formes ≫), elles
sont ovoïdes, sphériques, de 3 a 5 μm de diamètre, colorées intensément en violet et entourées
d’un halo clair (membrane non colorée par le MGG).
Elles restent à l’état de blastospores ne produisant aucun filament et sont habituellement
intracellulaires. Les levures sont aussi Gram + et colorées en rouge par le Periodic-Acid-Schiff
(PAS).
Cultures
Le laboratoire doit être informé de la possibilité d’une histoplasmose. Les cultures doivent être
réalisées avec une extrême précaution. Elles ne peuvent être faites que dans les laboratoires
agrées, disposant d'une hotte de sécurité, sur milieu de Sabouraud a 25-30°C. Les cultures se
présentent sous forme de colonies blanches duveteuses dont l’examen microscopique montre
sur le mycelium des grosses spores spéculées (macroconidies) caractéristiques associées à des
petites spores ou microconidies.
Ces formes saprophytiques filamenteuses, très contaminants, représentent un réel danger
pour le personnel des laboratoires.
3) Examen anatomo-pathologique
Plusieurs types de lésions histopathologiques, correspondant aux réactions de l’hôte, peuvent
être observées.
Par analogie avec la tuberculose on distingue schématiquement plusieurs formes selon l’état
immunitaire sous-jacent du sujet.
Une forme tuberculoïde
Cette dernière correspond habituellement à une inoculation habituellement faible et une
réponse tissulaire (de l’hote) efficace. Elle montre des infiltrats lympho-histiocytaires ou
granulomateux, riches en macrophages actives et en lymphocytes T CD4 progressivement
recrutes in vivo.
Les histoplasmes se presentent comme de rares levures ou blastospores de 2 a 3 μm de
diamètre entoures d’un halo clair, a l’interieur de cellules histiocytaires.
L’évolution de cette forme se fait, par analogie a la tuberculose, par une nécrose caséiforme.
Surrénales : Histoplasmose à Histoplasma capsulatum var. capsulatum
Une forme anergique
Cette forme habituelle chez les patients séropositifs au VIH révèle à l'opposée une réaction
tissulaire faible ou nulle.
Les macrophages locaux (histiocytes) restent inactifs.
L’aspect typique est celui d’une abondance de levures intracellulaires dans les cellules mais aussi
a l’exterieur.
Beaucoup d’organes sont touchés (foie, rate, tube digestif, surrénales, os, moelle osseuse, etc.).
Une forme mixte
Elle représente une forme intermédiaire entre la forme tuberculoïde (réactionnelle) et la forme
anergique (chez l'immunodeprime).
Une forme séquellaire
Dans cette forme, ou prédomine la fibrose cicatricielle, on peut retrouver (après coloration
argentique) de rares levures qui peuvent être a l’origine d’une rechute ou d’une éventuelle
réactivation.
1.5. Traitement
Les formes pulmonaires aigues isolées ou pauci symptomatiques guérissent habituellement
spontanément. C’est le cas de la majorité des observations chez le sujet immunocompétent. En
cas d’absence d’amélioration, ou persistance de la fièvre plus de trois semaines on proposera un
traitement spécifique, par exemple l'itraconazole (SPORANOXR) 200 mg/j pendant 6 a 12
semaines.
En cas de symptomatologie pulmonaire sévère aigue chez l’immunocompetent, l’itraconazole
est prescrit d’emblée a raison de 200 a 400 mg/j/12 semaines de traitement.
Chez les patients nécessitant une ventilation mécanique, l’amphotericine B conventionnelle ou
sous une forme de dérivé lipidique est recommandée associée a une corticothérapie (60 mg/j/15
jours de prednisolone).
En cas d’histoplasmose pulmonaire chronique, l’itraconazole (SPORANOXR) est indique a raison
de 200 à 400 mg/j/1 an a 2 ans.
En cas d’histoplasmose disséminée l’amphotericine B (0,7 – 1 mg/kg/j) ou sous forme lipidique
est prescrite d’emblée pendant les trois premières semaines, le relais est pris par l’itraconazole
pendant une durée de 2 à 4 mois (200 a 400 mg/j). Le fluconazole (TRIFLUCANR) est une
alternative en cas d’échec ou d’intolérance à l’amphotericine B, la posologie est identique 200
à400 mg/j.
Chez les patients sidéens l’amphotericine B conventionnelle en traitement d’attaque peut être
remplace avantageusement par l’amphotericine B liposomale (AMBISOMER), le relais étant pris
soit par l’itraconazole, soit par le fluconazole.
1.6. Prophylaxie au cours de l’infection par le VIH
Prophylaxie primaire
Dans les régions d’endémie le bénéfice d’une prophylaxie par l'itraconazole contre placebo a été
démontré pour les patients VIH+ (200 mg/j chez les sujets ayant moins de 150 CD4/mm3).
Prophylaxie secondaire
En raison du risque important de rechute (35 a 80 % selon les series) une prophylaxie secondaire
est indiquée tant que persiste l’immunodepression. L’itraconazole, a raison de 200 a 400 mg/j
pour sa bonne tolérance, est propose en première intention.
2. L’histoplasmose à Histoplasma capsulatum var. duboisii
2.1. Introduction
L’histoplasmose à Histoplasma capsulatum var. duboisii est la deuxième histoplasmose humaine.
Nettement moins fréquente que la précédente elle diffère par sa symptomatologie clinique
(localisation cutanée et osseuse surtout) et sa répartition géographique (limitée au continent
Africain et à Madagascar).
Contrairement a l’histoplasmose a Histoplasma capsulatum var. capsulatum elle semble moins
influencée par le VIH.
2.2. Epidémiologie
Histoplasma capsulatum var. duboisii n’a été qu’exceptionnellement isole du sol. Son biotope
originel est mal connu.
La contamination est présumée d’origine aérienne, mais on incrimine aussi une origine
transcutanée (par blessure tellurique) ou même digestive.
Les régions d’endémies semblent limitées à l’Afrique sub-sahelienne et l’ile de Madagascar.
2.3. Aspects cliniques
Phagocytée par le système macrophagique (phagocyte mononuclée), la spore inhalée prend la
forme d’une grande levure de 8 μm a 15 μm de long qui se multiplie dans la cellule.
Histoplasma duboisii disséminé par voie lymphatique ; elle envahit principalement: la peau, les
ganglions et le tissu osseux. L’atteinte pulmonaire passant souvent inaperçue, plusieurs
localisations sont individualisées
Cutanées : Ce sont les plus fréquents. Ils prennent l’aspect de papules ou de nodules souvent
ombiliqués siégeant sur les membres, le visage (ressemblant au molluscum contagiosum). Des
ulcères notamment au niveau des plis souvent aussi observés.
Sous-cutanées : Ils prennent la forme d’abcès ou de masses sous-cutanées, parfois
volumineuses siégeant sur le thorax mais aussi d‘adénopathies (axillaires, cervicales inguinales)
pouvant être volumineuses et simuler une adénite tuberculeuse ou un abcès froid.
Osseuses : Ce sont des atteintes lytiques au niveau du maxillaire mais aussi du crane, du
genou, de la colonne vertébrale simulant a ce niveau un mal de Pott.
Viscérales : Des localisations pulmonaires, hépatiques hépatomégalie), splénique
(splénomégalie), surrénaliennes sont décrites.
2.4. Diagnostic différentiel
L’histoplasmose a Histoplasma capsulatum var. duboisii simule sur le continent africain une
tuberculose, une lèpre, et en cas de nodule isolé sur la peau, le visage, un Molluscum
contagiosum.
2.5. Diagnostic biologique
Il est avant tout mycologique.
Il faut rechercher et mettre en évidence a l’état frais ou après coloration (MGG) à partir des
prélèvements de pus, de sérosités ou des appositions de ganglions les "grandes formes “,
levures de 5 a 20 μm de long à paroi en double contour en forme de 8 ou de citron (base fine
d’implantation du bourgeonnement).
2.6. Traitement
L’amphotericine B est la molécule de référence. La dose totale est au moins de 2 g par cure (a
raison de 0,7 à 1 mg/kg/j).
Le relais est habituellement pris par un azolé : itraconazole (200 a 400 mg/j) pendant 1 an.
Le drainage et la mise à plat d’un abcès ou d’une masse sous-cutanée facilement extirpable,
permettent de diminuer la charge parasitaire.
A l‘arrêt du traitement, la surveillance clinique et biologique est nécessaire en raison du risque
fréquent de récidives.
