Pr MEGUENNI LYES

SERVICE DE GYNECO-OBSTETRIQUE EHUO

 Anatomie du sein

Le sein de la femme couvre une région

assez grande :
en hauteur jusqu'à la clavicule et,
en largeur, de l'aisselle (creux
axillaire) jusqu'au milieu du sternum
environ. Chaque sein repose sur un
muscle du thorax appelé muscle
pectoral.
 Vascularisation lymphatique

Le sein contient de nombreux vaisseaux

sanguins et lymphatiques.

Les vaisseaux lymphatiques recueillent

et transportent la lymphe loin du sein
jusqu’au ganglions lymphatiques qui
entourent la région mammaire.

On distingue:
Les ganglions axillaires.
Les ganglions sous et sus claviculaires
 Vascularisation lymphatique

Les G axillaires sont répartis en 3 niveaux selon leur

proximité au muscle pectoral situé dans le thorax, soit :

niveau I situé dans la partie la plus basse de l'aisselle, le

long du côté externe du muscle pectoral
niveau II situé dans la partie centrale de l'aisselle, sous le
muscle pectoral
niveau III situé sous la partie centrale de la clavicule et le
long du côté interne du muscle pectoral.

Lorsqu'un cancer du sein se propage, il atteint en

premier lieu les ganglions de niveau I, puis les ganglions
de niveau II et finalement les ganglions de niveau III.
 Rappels histologiques
Le sein est constitué de :
Lobules: glandes produisant le lait
Canaux: tubes qui transportent le lait des
lobules au mamelon
tissus graisseux et conjonctif entourent et
protègent les canaux et les lobules et donnent
sa forme au sein
Aréole: surface ronde, rosée ou brunâtre qui
entoure le mamelon et qui contient les petites
glandes sudoripares qui sécrètent la sueur
comme lubrifiant lors de l'allaitement
mamelon : région située au centre de l'aréole
d'où le lait est expulsé
 Rappels histologiques
Le tissu mammaire change à différents moments durant la vie
d'une femme : à la puberté, lors des cycles menstruels, lors
d'une grossesse et après la ménopause.

Les seins d'une femme commencent à se développer avec la

puberté, ils réagissent alors aux changements hormonaux
(surtout la hausse des taux d'oestrogène et de progestérone),
responsables du développement des canaux mammaires et
les glandes.
 Rappels physiologiques

Les jeunes femmes ont tendance à avoir des seins plus denses (plus de
tissu glandulaire).

Chez la femme plus âgée, la plus grande partie du tissu glandulaire et

du tissu canalaire est remplacée par du tissu graisseux et les seins
deviennent moins denses.
 Rappels physiologiques

Les tissus mammaires sont exposés chaque mois aux cycles de

l’oestrogène et de la progestérone tout au cours des années de
procréation de la femme.
 Rappels physiologiques

Lors de la première phase du cycle menstruel, l’oestrogène incite les

canaux galactophores à se développer.

La progestérone prend le relais lors de la deuxième phase du cycle

menstruel en stimulant les lobules.
 Rappels physiologiques

Après la ménopause, le cycle mensuel de l’oestrogène et de la

progestérone prend fin.

Cependant, les glandes surrénales continuent de fabriquer de

l’oestrogène afin qu’une femme conserve ses caractères sexuels.
LE CANCER DU SEIN
 Première cause de mortalité par cancer chez la femme
 Le plus fréquent des cancers féminins.
 Fréq: 177 / 100000 femmes / an .
 âge moyen de survenue: 70 ans
 Pic de fréq.: 55 ans.
 75% des cas diagnostiqués après 50 ans

 Augmentation de l’incidence entre 40 et 65 ans

Survie à 5 ans varie en fct du stade du diagnostic:

stade I: 85 ⁰⁄₀

stade IV: 30 ⁰⁄₀ .

 Facteurs socio-économiques

Le taux du cancer du sein est plus grand chez les femmes au statut socio-
économique
élevé lié à:
augmentation des facteurs de risque
grossesse tardive,
ménarche précoce, ménopause tardive,
prise d’oestrogènes (contraception, THS),
obésité,
alcool,
diminution des facteurs protecteurs
allaitement moindre,
nbre d’enfants plus faible...
 Facteurs socio-économiques

1ère grossesse avt 25 ans (risque diminué de 30%)

Multiparité (risque diminué de 7% par grossesse)

Allaitement (risque diminué de 4% par période d’allaitement de

12 mois)
 Facteurs socio-économiques

La survie au cancer du sein est moins bonne chez

les femmes au statut socio-économique bas due à:

retard de diagnostic (dépistage moindre, plus grand délai entre

symptômes et diagnostic et retard dans la prise en charge)

différence de traitement ??
 Facteurs individuels et
environnementaux
Facteurs de risque individuels
Prédisposition génétique (5 à 8 % des cancers du sein sont liés à une
prédisposition génétique, Svt bilatéraux, survenant à un âge jeune,
touchant plusieurs membres de la famille, cancer de l’ovaire associé
fréquent, Plusieurs gènes impliqués (BRC1 , BRC2…)
Facteurs hormonaux
Obésité, Alimentation, Alcool

Facteurs protecteurs
Exercice physique, Allaitement prolongé,

Facteurs de risque environnementaux

Rayonnements ionisants (télétx, mammographie, accidentelle), Amines
hétérocycliques, Perturbateurs endocriniens
 Facteurs socio-économiques

La sensibilisation au cancer du sein varie selon l’origine.

Moindre accès à l’information

Croyances négatives : sujet tabou (en parler c’est le provoquer),

absence de culture préventive…
 La cellule cancéreuse

Initiation :
facteur carcinogène ADN mutation.
Ces cellules pré-néoplasiques peuvent rester longtemps
silencieuses.
Promotion :
prolifération cellulaire des cellules précancéreuses
(hyperplasie, polype, papillome)
Progression : transformation d’une cellule initiée en cellule
cancéreuse.
 La cellule cancéreuse

I. Croissance stimulée d’une façon non physiologique

II. Perte de contrôle de la prolifération cellulaire
III. Echappement à l’apoptose
IV. Capacité de se diviser de façon illimitée
V. Induction de la néo-angiogenèse
VI. Invasion et métastases
L’histoire naturelle d’un cancer est un processus à étapes:
• La transformation cancéreuse d’une cellule
• L’expansion clonale de la cellule K
• La croissance de la masse tumorale et l’invasion locale et régionale
• La dissémination à distance avec apparition de métastases
Liée à l’instabilité génétique des cellules cancéreuses
expliquant l’hétérogénéité tumorale
 Rappels histologiques

LES CARCINOMES IN SITU

Prolifération carcinomateuse qui se développe dans la lumière des canaux et
des lobules, sans franchir la membrane basale et sans envahir le tissu
conjonctif .
 Rappels histologiques

LES CARCINOMES INFILTRANTS

Les cellules tumorales ont envahi le tissu conjonctif et peuvent donner des
métastases
CLINIQUE
 Circonstances de découverte

A l’examen clinique
(autopalpation ou
examen médical):
 Une tuméfaction
 Une fossette cutanée
 Circonstances de découverte

A l’examen clinique
(autopalpation ou
examen médical):
 Une lésion mamelonnaire
 ou un écoulement
 Circonstances de découverte

A l’examen clinique
(autopalpation ou ex
médical) :
 Une atteinte cutanée
 Circonstances de découverte

A la mammographie de
dépistage
 Caractéristiques de la tumeur

G r ade I, II,ou III (différenciation tumorale)

SBR
Caract anat path
Récepteurs Hormonaux
R. aux oestrogènes et à la Progestérone
Surexpression HER 2 (+++)
Facteur de croissance cellulaire
Facteur de mauvais pronostic
Les emboles vasculaires
 Consultation

Interrogatoire
Examen clinique
Bilan d’extension
 Consultation

Interrogatoire
Date et modalités d’apparition
Rechercher les FDR
./ Nulliparité, premier enfant > 35 ans
./ Puberté précoce, ménopause tardive
./ Cycles anovulatoires
./ Pathologies bénignes : mastopathies complexes
(hyperplasie atypique)
./ Facteurs familiaux : mutation d ’un gène BRCA 1 et 2)
 Consultation

Examen clinique
Bras ballants puis relevés
L’ensemble du sein
Aires gg axillaires et sus claviculaires
Recherche des signes inflammatoires
Atteinte cutanée, musculaire ( signe de Tillaux
abduction contrariée du bras) ou mamelonnaire
 Consultation

Bilan d’extension
Mammographie
Echographie
IRM dans lésions difficiles
CA 15.3
Echographie abdo-pelvienne
Radio thoracique
Ou TDM Thoraco-Abdomino-Pelvien
+/- Scinti osseuse
Classification TNM
Classification TNM
Classification TNM
 Les traitements
La chirurgie

La chimiothérapie

La radiothérapie

L’hormonothérapie
 Chirurgie du cancer du sein

Objectifs
Établir un diagnostic histologique
Établir un pronostic
Assurer le contrôle local de la maladie

La chirurgie
Chirurgie de la tumeur mammaire
Chirurgie des aires ganglionnaires
 Chirurgie de la tumeur mammaire

Impératifs
Assurer une résection in sano
Résultat cosmétique satisfaisant

Les méthodes
Chirurgie conservatrice

Les mastectomies.
La radiothérapie
 La radiothérapie : les indications

D u sein : Tout trt conservateur

D e la paroi : Tm volumineuse ou
inflammatoire

D e s aires ganglionnaires : N+
 La radiothérapie

R xt du sein +/- aires gg

6 à 8 semaines après la chirurgie

Irradiation de 45 à 50 Gy
 Les trt adjuvants:
chimiothérapie et hormonothérapie
INDICATIONS:
Lorsqu’il existe un paramètre à haut risque évolutif
Cancers du sein N+
Cancers du sein N- associés à
./ T > 2cm
./ Absence de surexpression aux Récepteurs H.
./ Age
./ Emboles vasculaires
./ Statut HER 2 +
./ Grade II et III
 La chimiothérapie
TT néo adjuvant
Tumeur inflammatoire du sein
Taille Tm ne permettant pas un tt conservateur d’emblée
TT adjuvant
Grade II à III ( SBR)
Taille > à 2 cm
RH négatifs
HER 2 positif
Age < 50 ans
 La chimiothérapie

Plusieurs protocoles :

FEC ( Farmorubicine, Epirubicine et Cyclophosphamide)

TAC (Taxol, Adriamycine et Cyclophosphamide)

Une cure / 3 semaines (6 à 8 cures)

 L’hormonothérapie

Durée 5 ans
Les anti-aromatases femmes ménopausées
Anastrozole : ARIMIDEX®
Létrozole : FEMARA®
Exémestane : AROMASINE®

LE TAMOXIFENE® Q femmes non ménopausées

 La surveillance

Examen clinique tous les 6 mois

M ammographie annuelle
CA 15.3 (délai de 4 à 24 mois )
En fonction du pronostic
Statut hormonal
Envahissement gg
Age,…..