Ref.
CFU 2018
ITEM 37 : STERILITE DU COUPLE
Infécondité = incapacité pour un couple d’obtenir une grossesse > 1 an de rapports sexuels sans contraception
‐ 15% des couples
‐ Origine masculine dans 20% des cas, féminine dans 40% des cas ou mixte dans 40% des cas
‐ Anomalie du sperme : ‐ Quantitative : du nombre de spermatozoïdes
‐ Qualitative : de mobilité, vitalité ou atteinte de la morphologie des spermatozoïdes ou de leur ADN
‐ Altération du liquide spermatique
Idiopathique = Tout type d’anomalie au spermogramme : 40% des infertilités masculines
= Obstruction des voies excrétrices : FSH normal échographie testiculaire + transrectale
Agénésie = Des canaux déférents et/ou des vésicules séminales
Azoospermie
bilatérale Rechercher une mucoviscidose
excrétoire
(obstructive) = De l’épididyme, des canaux déférents ou des canaux éjaculateurs
Obstruction
‐ Cause infectieuse (surtout si leucospermie > 1 million/ml) : gonocoque, Chlamydia
bilatérale ‐ Cause iatrogène : chirurgie inguinale ou scrotale
= Atteinte de la production de spermatozoïdes par les testicules : FSH anormale
Etiologie
= Par atteinte hypothalamo‐hypohysaire (rare) : FSH
Azoospermie Déficit ‐ Signes d’hypogonadisme au 1er plan : retard de puberté, dysfonction sexuel…
gonadotrope ‐ Cause : ‐ Syndrome Kallman‐De Morsier
sécrétoire
‐ Tumeur hypophysaire…
(non
obstructive) = Fréquente (70% des azoospermies) : FSH
Origine ‐ Génétique caryotype : ‐ Syndrome de Klinefelter
testiculaire ‐ Microdélétion du chromosome Y
‐ Antécédent de cryptorchidie
= Nombre et/ou mobilité et/ou vitalité et/ou % de formes typiques
Oligo‐asthéno‐
‐ Cause (± additive) : varicocèle, cryptorchidie, cause infectieuse, tabac, cannabis, contact avec des
tératospermie pesticides ou des toxiques, génétique ou idiopathique
‐ Indication d’évaluation de la fertilité masculine : ‐ Absence de grossesse > 1 an de rapports sexuels sans contraception
‐ Facteurs de risque d’infertilité masculine
‐ Interrogation du couple sur la fertilité de l’homme
‐ Technique d’AMP envisagée pour infertilité féminine
‐ Antécédents familiaux et personnels d’infertilité de l’homme seul et du couple
‐ Habitudes sexuelles du couple : fréquence des rapports, lubrifiants, dysfonctions sexuelles
‐ Cryptorchidie
‐ Infection uro‐génitale : orchi‐épididymite, prostatite
Urologique ‐ Lésionnel : torsion du cordon spermatique, traumatisme testiculaire
‐ Varicocèle
‐ Malformation congénitale : hypo‐/épispadias
Diagnostic
‐ Diabète, maladie endocrinienne
Int.
FdR Général ‐ Affection respiratoire, mucoviscidose
d’infertilité ‐ Cancer
‐ Chirurgical : orchidectomie, orchidopexie, cure d’hernie inguinale ou
Iatrogène d’hydrocèle
‐ Radiothérapie, médicamenteux
‐ Profession
Environnement ‐ Toxique : tabac, alcool, cannabis
‐ Chaleur
‐ Evaluation de l’imprégnation androgénique par recherche des caractères sexuels 2ndr : distribution de la pilosité,
répartition gynoïde ou androïde des graisses, gynécomastie
‐ Organes génitaux : ‐ Pénis et testicule : localisation du méat urétral (hypospadias), varicocèle, testicule unique…
C
‐ Palpation testiculaire et taille : cancer, cryptorchidie, atrophie/hypotrophie post‐orchite
‐ Palpation bilatérale des épididymes et canaux déférents (présence, consistance)
‐ TR : examen de la prostate, recherche de kyste médian
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= Systématique ± répété à > 1 mois d’intervalle (idéalement 3 mois) si anormal
‐ Conditions : après 3‐5 jours d’abstinence, au laboratoire, < 30 minutes après
éjaculation
‐ Spermatocytogramme : étude morphologique (tête, pièce intermédiaire, flagelle)
Volume éjaculé 1,5 à 6 ml Hypospermie
> 15 millions/ml Oligospermie
Numération > 39
Spermo‐ Aucun Azoospermie
millions/éjaculat
gramme
Mobilité totale (progressive
> 40% Asthénospermie
+ non progressive)
Vitalité > 58% de spz vivants Nécrospermie
% de forme normale
De 1ère intention
> 4% Tératospermie
(classification de Kruger)
Leucocytes < 1 million Leucospermie
‐ Indication : ATCD infectieux génito‐urinaires / suspicion infection génitale masculine /
anomalies du spermogramme : leucospermie, nécrospermie, asthénospermie
Spermoculture inexpliquée
‐ Examen d’orientation fondamental dans l’algorithme décisionnel en AMP
Test de ‐ Evaluer la quantité de spz mobiles fécondants d’un éjaculat en les sélectionnant par
migration gradient de densité (ou par migration ascendante)
survie ‐ Eléments importants pour le choix de AMP : nombre, mobilité et morphologie des spz
Diagnostic
récupérés et leur survie
PC = Examen microscopique du mucus cervical réalisé juste avant l’ovulation, quelques
Test post‐ heures après un rapport sexuel : recherche de spermatozoïdes mobiles dans la glaire
coïtal de ‐ Anomalie féminine : anomalie du pH et/ou de la qualité de la glaire
Hühner ‐ Anomalie masculine à confirmer par un spermogramme
‐ Anomalie du rapport sexuel : rapport, érection, éjaculation
= Dosage de la testostérone totale et de la FSH +/‐ inhibine
‐ Indication : oligo‐/azoospermie, dysfonction sexuelle ou signes d’endocrinopathie
Evaluation
‐ FSH normal : azoospermie excrétoire (obstacle sur les voies génitales)
endocrinienne ‐ FSH : azoospermie sécrétoire d’origine périphérique
‐ FSH : azoospermie sécrétoire d’origine centrale
= Fortement recommandée voire systématique chez l’homme infertile à la recherche
Echographie
d’une tumeur du testicule (surtout si examen scrotal difficile, masse testiculaire palpée
scrotale ou FdR de cancer testiculaire)
De 2nd intention
Echographie = Recherche d’une obstruction des canaux éjaculateurs, d’agénésie des vésicules
prostatique séminales et/ou des déférents, ou d’une kyste de l’utricule prostatique
transrectale ‐ Indication : azoospermie
Analyse post‐
= Indiquée en cas d’hypospermie : élimine une éjaculation rétrograde
éjaculatoire des urines
En cas d’azoospermie non obstructive et ‐ Caryotype : syndrome de Klinefelter (47,
d’oligospermie sévère < 5 millions/mL ou XXY), autre anomalie chromosomique
associée à des antécédents familiaux de ‐ Recherche de microdélétion du
Examen trouble de la reproduction chromosome Y
génétique
En cas d’agénésie bilatérale des canaux
‐ Recherche de mutation du gène ABCC7
déférents ou de symptômes de
(ex‐CFTR) dans la mucoviscidose
mucoviscidose
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‐ Anastomose épididymo‐déférentielle : en cas d’obstruction de l’épididyme ou des canaux déférents
‐ Vaso‐vasostomie : rétablissement de la perméabilité après vasectomie ou lésion iatrogène
Chirurgie ‐ Reperméabilisation des canaux éjaculateurs : résection de la partie distale des canaux éjaculateurs en
réparatrice cas de sténose
‐ Cure de varicocèle : ligature chirurgicale ou embolie radio‐interventionnelle de la veine spermatique
‐ Obstruction bilatérale des canaux éjaculateurs : résection des canaux éjaculateurs
Insémination = Possible seulement en cas d’oligo‐asthéno‐tératospermie modérée avec > 1
TTT
intra‐utérine millions de spermatozoïdes mobiles inséminables
= Seule technique utilisable en cas de prélèvement chirurgical de spermatozoïde au
Injection intra‐ niveau épididymaire, testiculaire ou déférentielle
AMP ‐ Agénésie bilatérale des canaux déférents associée à une mucoviscidose ou
cytoplasmique
n’autorisant pas un geste réparateur : prélèvement chirurgical de spermatozoïde
de au niveau épididymaire avec cryoconservation
spermatozoïde ‐ Azoospermie sécrétoire : biopsie testiculaire pour extraction de spermatozoïdes
et cryoconservation
