Bases chirurgicales des Amputations
amputations des membres des membres
inférieurs
F. DAP
Service de Chirurgie Plastique et
Reconstructrice
de l’Appareil Locomoteur
Hôpital Jeanne d’Arc - SINCAL
CHU Nancy
Amputations des membres inférieurs Amputations des membres inférieurs
• Étiologies • Étiologies
Amputations artéritiques Amputations traumatiques
¾2/3 des amputations du membre inférieur ¾1/3 des amputations du membre inférieur
= Artérite sénile, artérite diabétique ¾AVP, accident de travail, brûlure,
¾Amputation après ischémie prolongée électrocution, gelure...
¾Échec de pontage, plaie infectée, ostéo-arthrite ¾en urgence ou secondairement
Mr L.: fracture ouverte de jambe stade III. Couverture Mr J.: sauvetage à l’âge de 10 ans d’un fracas de
par lambeau libre de grand dorsal. Amputation de jambe avec syndrome des loges par revascularisation
jambe demandée devant la longueur du traitement et lambeau libre osseux.
Pied insensible, douloureux, avec ostéite chronique du
calcanéum. Demande d’amputation à l’âge de 22 ans
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Amputations des membres inférieurs Amputations des membres inférieurs
• Le moignon • Les principes de base
Importance psychologique Squelette: extrémités osseuses mousses
Importance pour l’appareillage Muscles: capitonnage osseux
Nerfs: recoupe proximale
Vaisseaux: ligature distale
Peau
¾cicatrice décalée par rapport à l’appui maximal
¾l’appareillage du membre inférieur se faisant en
compression, intérêt d’une couverture cutanée
sensible et de qualité
¾greffes de peau et lambeaux cutanés insensibles à
éviter en zone d’appui
Amputations des membres inférieurs Amputations des membres inférieurs
• Les différents types d’amputation • Le choix du niveau d’amputation
L’étiologie
En « saucisson »: à éviter
¾amputation en zone saine
¾niveau imposé par les lésions
Le moignon ouvert: en cas d’infection
¾bilan pré-opératoire: artériographie, Doppler,
oxymétrie trans-cutanée, IRM...
Le moignon maigre: chez les artéritiques
Les possibilités de l’appareillage
L’âge du patient
Le moignon étoffé ++
Concertation chirurgien /
L’ostéomyoplastie ++++ médecin appareilleur +++
Amputations des membres inférieurs LES AMPUTATIONS D’ORTEILS
• Le choix du niveau d’amputation
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LES AMPUTATIONS Mr B.: amputation trans-métatarsienne
TRANS-METATARSIENNES
L’AMPUTATION DE LISFRANC L’AMPUTATION DE LISFRANC
• Désarticulation tarso-métatarsienne • Désarticulation tarso-métatarsienne
L’AMPUTATION DE CHOPART L’amputation
de CHOPART
• Désarticulation médio-tarsienne
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L’AMPUTATION DE CHOPART L’AMPUTATION DE CHOPART
• Mme V.: équin malgré la réinsertion du jambier antérieur
• Stabilisation de la • Stabilisation de la
cheville par cheville par arthrodèse
réinsertion tendineuse tibio- astragalo-
calcanéenne
L’AMPUTATION DE PIROGOFF Mr M.: Amputation de Pirogoff
• Astragalectomie et arthrodèse
tibio-calcanéenne
LA DESARTICULATION DE SYME L’AMPUTATION DE JAMBE
• Désarticulation Limite inférieure
¾union 1/3 distal- 1/3 moyen de jambe pour
tibio-tarsienne permettre un matelassage osseux
avec section des Limite supérieure
deux malléoles ¾10 à 12 cm de longueur osseuse par rapport
au plateau tibial
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L’AMPUTATION DE JAMBE L’OSTEOMYOPLASTIE de jambe
Points techniques essentiels
¾Éviter de placer la cicatrice en avant (sur la
crête osseuse • Le temps
¾Résection large de l’angle de Faraboeuf
¾Fibula sectionnée plus court que le tibia
cutané
L’OSTEOMYOPLASTIE de jambe L’OSTEOMYOPLASTIE de jambe
• Le temps • Le temps
nerveux et musculaire
vasculaire
L’OSTEOMYOPLASTIE de jambe L’OSTEOMYOPLASTIE de jambe
• Le temps
osseux et
périosté
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L’OSTEOMYOPLASTIE de jambe L’OSTEOMYOPLASTIE de jambe
• La suture des plans musculaires
• La suture
périostée
Mr F.: fracas ouvert jambe gauche, dévascularisation.
L’OSTEOMYOPLASTIE
Amputation sur ischémie dépassée et infection.
de jambe
• La suture cutanée
• Cathéter antalgique
Mr F.: reprise secondaire par Mr J.: amputation à l’âge de 22 ans
ostéomyoplastie
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LA DESARTICULATION DE GENOU L’AMPUTATION DE GRITTI
= Arthrodèse
fémoro-patellaire
après section
sus-condylienne
du fémur
1- section du tendon
rotulien
2- section des
ailerons
3- section du fémur
(pas trop court, garder les
condyles pour l’emboîture.
Trop court = distale du
fémur !)
L’AMPUTATION DE GRITTI L’AMPUTATION DE CUISSE
Limite inférieure
¾8 à 10 cm de raccourcissement osseux par
rapport à l’interligne fémoro-tibial pour loger
l’articulation mécanique du genou
¾plus le moignon est long, meilleur sera le bras
de levier
Limite supérieure
¾10 cm de fémur par rapport au petit
trochanter
¾si moignon plus court, difficultés pour placer
l’articulation prothétique
L’OSTEOMYOPLASTIE de cuisse L’OSTEOMYOPLASTIE de cuisse
• L’incision • Le temps
cutané
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L’OSTEOMYOPLASTIE de cuisse L’OSTEOMYOPLASTIE de cuisse
• La résection • La préparation
du nerf des lambeaux
sciatique musculaires
L’OSTEOMYOPLASTIE de cuisse L’OSTEOMYOPLASTIE de cuisse
• Couverture de • Suture des plans musculaires médial et
l’extrémité osseuse par latéral, puis antérieur et postérieur
un lambeau périosté
L’OSTEOMYOPLASTIE de cuisse Mr Mo.: amputation proximale des cuisses. Couverture par greffe
et cicatrisation dirigée. Moignon très court à gauche
• La fermeture
cutanée
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Amputations des membres inférieurs
LA DESARTICULATION DE HANCHE et microchirurgie
Confection d’un moignon de qualité
¾en urgence ou en chirurgie réglée
¾resurfaçage d’un moignon défectueux
¾allongement d’un moignon trop court
Lambeaux libres microchirurgicaux
Lambeau de grand dorsal, de grand dentelé
Mr B.: amputation avant-pied. Couverture par lambeau libre
grand dorsal. Ulcération chronique à la jonction peau saine-
Reprise d’amputation
peau du lambeau de membres inférieurs
• Impossibilité ou difficulté d’appareillage
9Moignon de longueur inadaptée, trop court ou
trop long
9Moignon douloureux
• Pas de réintervention sans concertation avec
l’équipe d’appareillage
• Nécessité absolue d’un contrat précis entre
le patient, le chirurgien et l’équipe
d’appareillage sur le but recherché et les
délais prévisibles
La chirurgie des défauts osseux La chirurgie des névromes
• Recoupe de l’angle de Faraboeuf
• Recoupe du péroné
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Mme Tho.: résection de deux névromes
sur amputation de jambe Les défauts cutanés
Mlle L. : excès cutané majeur sur amputation de jambe.
Geste cutané isolé.
Mlle B.: amputation en « saucisson ».
L’ostéomyoplastie Reprise globale du moignon
• Moignon idéal
• Remodelage de tous les composants du moignon
• Corrige un excès des parties molles, une cicatrice
vicieuse, un défaut osseux, un excès de
longueur...
• Terrain idéal : reprise d’amputation traumatique
du sujet jeune
Mr C.: douleurs chroniques du moignon avec myoclonies.
Résection d’un volumineux névrome nerf tibial postérieur,
raccourcissement fibula et tibia (angle de Faraboeuf)
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Les amputations majeures
du membre supérieur
Amputations
9de la désarticulation radio-carpienne
9à la désarticulation scapulo-thoracique
De l’adulte
Amputations majeures du membre supérieur Amputations majeures du membre supérieur
• Etiologie traumatique +++
• Technique chirurgicale
• Touchent une population jeune, active
• Demandeuse d’un appareillage fonctionnel ¾Deux valves cutanées
¾Coupe osseuse
¾Résection nerveuse proximale
¾Ligature vasculaire distale
¾Matelassage musculaire
Amputations majeures du membre supérieur LA DESARTICULATION RADIO-CARPIENNE
• La qualité du moignon dépend ¾ Excellent niveau si la prono-supination est
¾Du niveau d’amputation normale
¾Du revêtement et de sa sensibilité : facteurs
moins primordiaux qu’au membre inférieur, la
prothèse du membre supérieur travaillant en ¾ Le respect des reliefs latéraux des styloïdes
suspension-distraction permet l’accrochage de la prothèse
¾ Un moignon mince est souhaitable
• Importance de la collaboration
chirurgien et médecin appareilleur +++
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Mr L. : désarticulation radio-carpienne AMPUTATIONS MOYENNES ET DISTALES
DE L’AVANT-BRAS (1)
¾ Plus l’amputation est distale, meilleure est la
prono-supination «naturelle» de l’avant-bras
¾ Perte de 30 à 50% dans la transmission de la
prono-supination entre le moignon et la
prothèse
o le moignon d’avant-bras ayant
une forme arrondie, l’accrochage
de la prothèse est difficile
Pronosupination « naturelle »
correcte, transmise à la prothèse
(main à commande motorisée)
Mr Lu. : amputation 1/3 distal de l’avant-bras AMPUTATIONS MOYENNES ET DISTALES
DE L’AVANT-BRAS (2)
¾ Si la prono-supination de l’avant-bras est
insuffisante ou bloquée (synostose…), il faut
mettre en place une prono-supination
motorisée
¾ Un moteur de prono-supination nécessite un
raccourcissement de 7 cm pour les parties
La prono-supination «naturelle»
est bonne molles et de 9 cm pour le squelette, par
Le moignon permet un accrochage rapport à l’interligne radio-carpien
correct de la prothèse controlatéral (pour que la longueur des deux
La motorisation de la prono- membres soit égale)
supination est inutile
Mr L. : désarticulation radio-carpienne avec blocage de Mr B. : amputation moyenne de l’avant-bras
la prono-supination par une synostose
Raccourcissement
du moignon, puis mise
en place d’un moteur de
prono-supination
Prothèse avec main motorisée (ouverture-fermeture des
doigts) et prono-supination motorisée. Déclenchement
par électrodes de contact double-seuil
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AMPUTATIONS PROXIMALES DE
Amputation de L’AVANT-BRAS
Krukenberg
¾ L’objectif fondamental est la conservation d’un coude
fonctionnel et appareillable
¾ La longueur minimale d’un avant-bras appareillable est
de 5 à 6 cm par rapport au pli du coude
¾ Intérêt de la conservation du biceps (flexion active)
Mme N.: amputation proximale de l’avant-bras Mr D. : amputation proximale de l’avant-bras (1)
Lambeau libre musculo-cutané de grand dorsal. La palette
cutanée est disposée à l’extrémité du moignon, la mobilité
du coude est excellente
Moignon très court,
accrochage sus-olécranien.
Prothèse myoélectrique
avec motorisation de la
prono - supination et de la
main
Mr D. : amputation proximale de l’avant-bras (2) Niveaux d’amputation de l’avant-bras
Prothèse mécanique ; accrochage sus-
olécranien compte-tenu de la brièveté du
moignon. Excellente fonction du coude.
En attente d’une prothèse myo-électrique
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LA DESARTICULATION DU COUDE AMPUTATIONS MOYENNES DU BRAS
¾Avantages : bonne transmission de la rotation du bras ¾ Plus l’humérus est long, plus la flexion d’un coude
mécanique est facilitée
¾Inconvénients : la mise en place d’un coude
prothétique, mécanique ou motorisée, sur une ¾ La mise en place d’un coude prothétique, mécanique ou
désarticulation de coude, entraîne une asymétrie motorisée, nécessite un accourcissement de 11 cm par
inesthétique par rapport au côté opposé rapport à l’olécrane controlatéral pour la symétrie
¾ Pour une prothèse esthétique (avec manchon en silicone),
accourcissement de 15 cm
Niveau à éviter
Mr Bl.: amputation du bras gauche, 1/3 moyen (1) Mr Bl.: amputation du bras gauche, 1/3 moyen (2)
Ecrasement et dévascularisation
de l’avant bras gauche imposant
l’amputation avec sacrifice du
coude
Reprise Prothèse mécanique : flexion-
extension du coude et ouverture-
pour
fermeture de la main commandées
névromes par câbles
AMPUTATIONS PROXIMALES DU BRAS Mr Du.: amputation proximale des deux bras (1)
¾ La longueur minimale
appareillable correspond à la
conservation des insertions musculaires
(grand dorsal, grand rond, grand
pectoral), c’est-à-dire au plancher du
creux axillaire
¾ Une tête humérale non
contrôlable (sans insertion
musculaire) est inutile et gênante,
empêchant la mise en place d’une Amputation proximale du bras droit : régularisation en
articulation artificielle scapulo-humérale urgence et greffe en filet ; la longueur du moignon permet
un appareillage de qualité, avec une épaule fonctionnelle
malgré sa mobilité réduite
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Mr Du.: amputation proximale des deux bras (2) Mr Du.: amputation proximale des deux bras (3)
Prothèses de bras bilatérales :
double commande mécanique
Prothèse du bras droit : du coude et myo-électrique
Commande mécanique du coude de la main
par câbles et myo-électrique de
la main
Mr A.: amputation proximale bras gauche Mr M.: amputation proximale du bras droit
Amputation par prise de force de tracteur. Moignon
trop court pour un appareillage fonctionnel
Prothèse bloquant Amputation proximale, tête
l’épaule, avec humérale mobile, non
câbles pour le
appareillable. Articulation
coude et le poignet
scapulo-humérale artificielle,
coude et main myo-électriques
NIVEAUX D’AMPUTATION DU BRAS DESARTICULATION SCAPULO-
HUMERALE
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DESARTICULATION INTER- CONCLUSIONS
SCAPULO-THORACIQUE Importance de la collaboration entre chirurgien et
médecin appareilleur pour le niveau d’amputation
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