Université de Béjaia

Cours d’Hématologie
Dr [Link]
Année 2018

Les leucémies aigües

I. Définitions :
La leucémie aiguë est la conséquence d’une prolifération clonale et maligne de la cellule
souche hématopoïétique. Selon la différenciation de cette cellule, la leucémie sera soit
myéloïde (LMA), soit lymphoblastique (LLA). La leucémie aiguë se caractérise par
l’accumulation dans la moelle osseuse, le sang périphérique ou les autres tissus, de
cellules hématopoïétiques immatures avec arrêt de la maturation . Ceci est à l’origine
des symptômes et des signes de la défaillance médullaire.

II. Epidémiologie :
 L’incidence :
LAM : 2-4 cas / 100 000 hbts/ an. (en Algérie : 0,69/100000/an).
La LAM peut être détectée à tout âge, mais seulement 25% des cas sont diagnostiqués avant
l'âge de 25 ans. Il y a une augmentation importante de la fréquence de ce type de leucémie
après l'âge de 40 ans, l'âge moyen étant de 65 ans.
LAL: rare, 1-2/100 000 hbts/ an(0,48/100000/an). Elle est toutefois plus fréquente chez les
enfants de 2-10 ans, qui sont en train de constituer leur système immunitaire, et chez la
personne âgée.

 Etiologie : encore mal connue.

Des agents délétères de l’ADN tels que la radioactivité, certains médicaments ou toxiques
comme le benzène peuvent engendrer une leucémie, le plus souvent myéloïde.
D’autre part, de plus en plus de leucémies aiguës sont consécutives au traitement de
tumeurs par chimiothérapie et/ou radiothérapie. Le succès de la lutte contre le cancer est
donc à l’origine d’un nombre croissant de leucémies secondaires

Les infections virales : EBV, HIV…

Les hémopathies : LMC, MM, SMD…

Les maladies congénitales : trisomie 21, maladie de FANCONI, syndrome de WISCOTT

ALDRICH

III. Physiopathologie :
Les progrès de la biologie moléculaire ont contribué à une meilleure compréhension de la
leucémogénèse. La transformation d’une cellule hématopoïétique normale en cellule
leucémique résulte d’altérations génétiques multiples qui contrôlent la prolifération et la
différenciation cellulaire.

L’activation de proto oncogènes et l’inactivation de gènes dits « suppresseurs » de tumeurs

participent à la transformation maligne des cellules. Cette transformation concerne un clone
cellulaire se traduisant morphologiquement par des cellules jeunes appelées « blastes » qui
prolifèrent dans la moelle osseuse, le sang et même d’autres organes et s’accompagnent
d’une inhibition de l’hématopoïèse normale.

IV. Clinique :
1-circonstances de découverte :
Le mode d’installation est rapide(<1 mois), la symptomatologie clinique est caractérisée à
des degrés variables par les signes d’insuffisance médullaire et/ou du syndrome tumoral.

2-l’examen clinique :
Les signes d’insuffisance médullaire :
-le syndrome anémique est fait de pâleur, asthénie, dyspnée d’effort et un souffle
systolique.

-le syndrome hémorragique est fonction du degrés de la thrombopénie, il est d’intensité

variable à type de purpura pétéchial et ecchymotique, d’hémorragie des muqueuses
(épistaxis, gingivorragies, métrorragies), d’hémorragie méningée, rétinienne et digestive.
-le syndrome infectieux peut se manifester par des infections buccopharyngées, une
pneumopathie ou une diarrhée.

Le syndrome tumoral :
Il est surtout rencontré dans les LAL, fait d’adénopathies. Les ADP médiastinales peuvent
s’accompagner d’un syndrome de compression cave supérieur. La SPM est fréquente et est
souvent accompagnée d’HPM.

Les douleurs osseuses peuvent simuler un RAA ou une ostéomyélite.

L’infiltration neuro méningée est surtout rencontrée dans les LAL.

L’atteinte testiculaire se rencontre surtout lors des rechutes.

Le chlorome : atteintes extra médullaires.

V. Biologie :
1-Hémogramme :
- Anémie : quasi – constante.

Modérée à très sévère, normochromenormocytaire ,arégénérative (réticulocytes bas),: liée

le plus souvent à l’aplasie des cellules normales, et/ou la dysplasie.

Parfois : macrocytose, qui fera évoquer soit une carence vitaminique (consommation
excessive de folates par les cellules tumorales), soit la présence d’une myélodysplasie
associée ou préexistante.

- Leucocytes: nombre très variable.

De la leucopénie franche (< 1G/L) sans blastes circulants, jusqu’à l’hyperleucocytose

majeure (100-500 G/L), constituée essentiellement de cellules tumorales.

-Plaquettes : thrombopénie très fréquente

Liée à une insuffisance de production, et parfois à une consommation excessive (CIVD).

FROTTIS SANGUIN :un nombre > 20% évoque d’emblée d’une LA

2-myélogramme :
-Habituellement richement cellulaire

-pauvre dans < 10% des cas, et une biopsie ostéo-médullaire est alors nécessaire

-Mégacaryocytes : en général absents ou très rares, en parallèle de la thrombopénie

S’ils sont présents : rechercher une éventuelle dysmégacaryopoïèse

-Blastose médullaire : 20 à 100%

- préciser les caractéristiques de toutes les autres cellules :

- persistance d’une lignée granulocytaire et dire s’il existe une dysgranulopoïèse,

- quantifier les érythroblastes (< ou > 50%) et dire s’il existe une dysérythropoïèse,

- le % de monocytes,

- rechercher des éosinophiles morphologiquement anormaux ou un excès de

granulocytes basophiles.

MORPHOLOGIE DES BLASTES :

Cellules de grandes tailles, rapport nucléo cytoplasmique élevé, noyau à chromatine lâche,
nucléolée. Cytoplasme basophile, dans les LAM il contient des granulations qui parfois
s’agencent formant « les bâtonnets d AUER » spécifiques des LAM.

3-Colorations cytochimiques :
On recherche un composant ou une enzyme particulière à une lignée ou un stade de
différenciation.

Cytochimie de la myéloperoxydase (MPO).

La MPO caractérise les cellules myéloïdes granulocytaires et à un moindre degré les cellules
monocytaires. L’enzyme dégrade le perhydrol et oxyde la benzidine qui précipite sous forme
de granulations marron –vert.

Estérase non spécifique (NASDA) : hydrolyse le Naphtol-ASD-Acétate, ce qui produit de fins

précipités bleus.

Réaction très faible ou absente dans les myéloblastes ;

Positivité franche dans les monoblastes, avec la particularité d’être inhibée en présence de
fluorure de sodium (c’est l’inhibition qui est spécifique)

4-Immunologie par les anticorps monoclonaux:

Pemet la distinction du phénotype et du stade de différenciation des cellules leucémiques.
 5-Le caryotype :
La recherche d’anomalies cytogénétiques est indispensable au diagnostic car elles ont un
but pronostic.

Dans les LAM :

- LAM avec anomalies CG récurrentes: 4 anomalies ont une importance majeure : t(15;17),
t(8;21), inv(16) ou t(16;16) : Pronostic favorable

- Les LA avec délétion partielle ou complète des chromosomes 5 ou 7, ou des anomalies CG

complexes (≥ 3 anomalies) sont de mauvais pronostic.

Dans les LAL :

-les anomalies de nombre sont représentées par les hyper diploïdies ( bon pronostic) ou
hypodyploidies. Les anomalies de structure se traduisent par des translocations : t(9 ;22)
dans 25% de LAL calla+ de l’adulte, les t (8 ;14)rarement les t (8 ;22) ou t(2 ;8) sont
caractéristiques du type Burkitt.

6-Bilans des complications et pré thérapeutique :

Groupage sanguin phénotypé, typage HLA, bilan cardiaque, le bilan métabolique : rechercher
un syndrome de lyse( ionogramme sanguin, bilan rénal, bilan phospho calcique, et uricémie)
le bilan hépatique et les sérologies virales.

Tout foyer infectieux doit être identifier cliniquement , radiologiquement et

bactériologiquement ( hémocultures, ECBU, prélèvement de gorge, copro parasitologie).
Rechercher d’éventuels stigmas de CIVD par le dosage du fibrinogène, le TP, les PDF et les
complexes solubles.

VI. Formes cliniques :

Elles sont représentées par les formes cytologiques de la classification FAB et sont corrélées
aux résultats immunologiques et cytogénétiques. On distingue :

*LAL : prédominent chez l’enfant.

LAL 1 : caractérisée par une nappe monomorphe de petits lymphoblastes, elle se rencontre
chez l’enfant et elle est de bon pronostic.

LAL2 : caractérisée par de petits et grands lymphoblastes, se rencontre chez l’adulte, elle est
de moins bon pronostic.

LAL3 : caractérisée par des cellules lymphoïdes très matures et cytoplasme vacuolé, de type
Burkitt et de pronostic péjoratif.

*LAM : prédominent chez l’adulte.

LAM1 (15% des cas) ou myéloblastique : peu différenciée, sans granulations, elle nécessite
des colorations cytochimiques pour les différencier des LAL2.

LAM2 (25%) ou myéloblastique bien différencié, présente des granulations azurophiles et

des bâtonnets d AUER.

LAM3 (8%) ou promyélocytaire, les granulations sont nombreuses et certaines contiennent

des corps d’Auer « en fagots », la CIVD fait toute la gravité de ce type.

LAM4 (25%) ou myélomonocytaire, correspond à une prolifération mixte granuleuse et

monocytaire, la coloration par les estérases inhibée par le fluorure de sodium est spécifique.
La variante M4éosinophile est de bon pronostic.

LAM5(10%) ou monoblastique se caractérise par l’hypertrophie gingivale et les infiltrats

cutanés.

LAM6 (5%) ou érythroleucémie, rare, elle correspond à une prolifération mixte d

érythroblaste dystrophique, souvent mégaloblastique et de myéloblastes.

LAM7 (1%) ou mégacaryoblastique, rare et de mauvais pronostic, elle s’associe souvent à

une myélofibrose.
 VII. Complication :
1. Les infections :
Ce sont souvent des infections à gram négatifs : colibacille, klebsiella, entérobacter, mais
aussi cocci gram positif : staphylocoque, pneumocoque.

Les champignons fréquemment en cause sont : candidose, aspergillose.

Les viroses peuvent avoir des évolutions dramatiques : encéphalite à CMV.

2. Les hémorragies :
Les hémorragies Cérebro méningées, rétinienne et digestives sont les plus à craindre
(thrombopénie/thrombopathie)

3. L’anémie :
D’origine centrale et nécessite le recours aux transfusions.

4. Les complications tumorales :

-compression par des masses gg dans les LAL T

-localisations neuro méningées

-localisation testiculaire

-localisations cutanées et gingivales (M4/M5)

-localisations pulmonaire par leucostase

5. Les désordres métaboliques :

-hyper uricémie, qui peut être responsable d’insuffisance rénale aigûe.

-hyper kaliémie avec acidose métabolique

-hyper phosphorémie avec souvent hypocalcémie

VIII. Evolution et pronostic :

-l’évolution spontanée est mortelle à court terme.
 -Plusieurs facteurs pronostiques ont été définis pour les LMA et les LLA. Ce sont la
cytogénétique, l’âge, le fait que la leucémie soit secondaire à une autre hémopathie ou à un
traitement cytotoxique pour une autre tumeur, ainsi que la masse tumorale (nombre de
blastes). Le traitement entrepris, la rapidité de la réponse (rémission complète = RC) et la
qualité de celle-ci (avec ou sans évidence de maladie résiduelle) deviennent essentiels. Le
caryotype est le facteur pronostique le plus important, aussi bien pour les LMA que pour les
LLA.

Il existe de grandes différences entre les LLA pédiatriques et les LLA des adultes. 90% des
enfants atteignent une rémission complète et 80% peuvent être guéris à long terme. Chez
les adultes, le taux de rémission avoisine 80%, mais seuls 30 à 40% des patients sont guéris
par le traitement.

La survie à cinq ans, qui correspond au taux de guérison pour des patients adultes de moins
de 60 ans, dépend beaucoup de la stratification du risque, avec une survie de 50-75% pour
les LMA à bas risque, de 30-45% pour les LMA à risque intermédiaire et de 5-15% pour les
LMA à risque élevé.

IX. Traitement :
Le but du traitement de la leucémie aiguë est double : obtenir une rémission (disparition de
la maladie détectable) et éviter les rechutes.

 Buts :
-obtenir une rémission sous chimiothérapie d’induction tout en le maintenant en vie par la
réanimation hématologique.
-obtenir une guérison par la greffe de moelle.
 Bilan pretherapeutique :
-échographie cardiaque.
-bilan hépatique complet+bilan rénal et sérologies virales.
-groupage sanguin phénotypé.

 Moyens thérapeutiques :
 Traitement symptomatique (réanimation hématologique) :
-support transfusionnel :
-maintenir le taux d’hémoglobine >7g/dl par transfusion de culots globulaires isogroupe
isorhesus phénotypé deleucocyté et irradié.
-maintenir le taux de plaquette > 30000/mm3 par transfusion de CPS ou de CUP
isogroupe irradié.
-transfusion de PFC si trouble de la coagulation : TP bas<50% ou taux de fibrinogène<1g/l
-traitement anti-infectieux :
 -décontamination digestive : ercefuryl+fungyzone
-antibiothérapie : associant une B-lactamine et un aminoside qui sera adaptée en
fonction de l’antibiogramme
-hydratation :
-pour lutter contre le syndrome de lyse tumorale.
-associe de salé et du glucosé (3litres/M3 /24heure) sans potassium.
-surveillance de la diurèse.
-ajouter un hypo-urecemiant: allopurinol 10mg/kg/jour.
-mesures associées :
-alimentation stérile.
-isolement en chambre stérile.
 Traitement spécifique :
 Traitement des LAM :
-LAM à l’exception de LAM3 :
-chimiothérapie d’induction type R3A7 (rubidomycine 3jours+aracytine 7jours)
-si rémission complète définie par disparition des signes cliniques et biologiques
avec taux de blastes à la moelle osseuse <5%.
-compléter par deux cures de consolidations d’aracytine haute dose
-si le malade se dispose d’un donneur HLA compatible : greffe de moelle
allogénique si non surveillance.
-LAM3 :
-induction comportant : rubidomycine et le vesanoide.
-si rémission complète : consolidation par deux cures de consolidations et
traitement d’entretien pendant 2 ans puis surveillance.
-pas d’indication de greffe de moelle (bon pronostic).

 Traitement des LAL :

-LAL (bcr-ab)(l+) :
-elles sont de phénotype B.
-traitement d’induction comportant : vincristine +dexamethasone+inhibiteur de la
tyrosine kinase (imatinib).
-si rémission complète : greffe de moelle si donneur HLA compatible si non
poursuivre le traitement par ITK.
-LAL (bcr-abl(-) :
-traitement d’induction type LINKER comportant :
Rubidomycine+asparaginase+vincristine+corticoïdes.
-si rémission complète : consolidation et traitement d’entretien ensuite
surveillance.

 Réponse : rémission complète de 70 à 80 %.