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Assurance de groupes Ole ancl! juli
Bulletin individuel d'adhésion = bi SU 43,5 5jLeu)
© Nowele Adhésion
© pecttcatit N° dadhésion
Employeur
N? client N° contrat N° fille
Raison sociale
Adresse
‘Adhérent
Nom & prénom :.
Nom de jeune file
Sexe 7
Date de naissance ©...
Date dentrée en fonction: .
Date dadhésion :
Situation famille :
Catégorie de personne!
Matvicule = . :
Salaire annul ( ou capital)...
‘emploi
{a préciser obligatoirement)
Bénéficiaire maladie
Code ‘Nom (jeune fille) & prénom Sexe Date naissance
cor
coe
Code Prénom Sexe Date naissance
£01
02
E08
E04
E05,
£05
£07
£08
£09
E10
en
(©) conjoint) -(E) enfants
(2) Bénéficiaire (s) en cas de décds
Jautorise la société & souscrire sur ma téte une assurance en cas de décés conformément aux dispositions du contrat sus-visé et déclare
donner mon accord a la clause d arbitrage.
Je désigne comme bénéficiare en cas de dé
Fait . see IO
Cachet et Signature du Souscripteur Assureur ‘Signature de rAdhérent LLattention de V'adhérent est attirée sur importance du questionnaire ci-dessous.
Ladhésion de ladhérent ne peut étre examinée utilement que si les réponses a toutes les questions sont précises et explicites.
“Toute omission de réponse sera assimilée & une fausse déclaration et sera sanctionnée conformément au code des assurances.
LAdhérent Questions
Renseignements divers
= Quel emploi occupez-vous ?
- Bénéiciez-vous dune assurances maladie ?
- Auprés de quel organisme ?
Date dadhésion ?
- Avez-vous déja bénéticlé Gune assurance maladie ?
+ Auprés de quel (8) organise (6) ?
~De quelle date & quelle date ?
Etat de santé
- Etes-vous actuellement en bonne santé ? si non, de quoi soutrez-vous ? y
‘at dans votre famile des cas de maladie hérédltaie,tubercuose, cabéte ete
- Etes-vous atteint dun défaut de la vue ou de fouie, dune maladie
chronique ou dune infirmité ? de quelle nature ?
= Avez-vous été atteint de maladies graves ? si oui, les mentionner en
indiquant leur date et leurs conséquences. Avez-vous deja été atteint
dune de oes maladies si oui, préciser la date et la durée ?
+ Affections pulmonaires
Maladie de cceur
+ Ucere gastrique
+ Diabéte
+ Asthme
= Rhumatisme
~ Avez-vous subi des interventions chirugicales ? si oul, lesqueles ? & quell(s)
date(s) ?
- Questions spéciales aux femmes
+ Nombre de grossesses ?
+ Etes-vous enceinte ?
+ Maladies gynécologiques ?
- Avez-vous déja séjourné hors du Maroc pour maladies ?
- Etes-vous en état dincapacté ? si oui, pour quelle cause ?
- De quelle maladie ayant provoque un arét de travail de plus dun mois
soutez-vous ? ‘
- Avez-vous souffert au cours des cing demnires années ?
- Avez-vous été vitime dun accident ?
- Bénéfciez-vous dune pension dinvalidité? si ou, en préciser le taux et le
moi
Conjoint
Enfants
10- Les enfants sontis bien portants ?
11 Lesquels sont anémiques, eczémateux ou soutrant dune autre infirmité chronique ou congénitale ?
12- Quelles maladies ontls eu jusqu'é présent ?
‘Je soussigné certifie fexactitude et la sincérité des déclarations c-dessus qui serviront de base au contrat & interven et jen prends la responsabiité
‘méme si elles sont écrites par une autre personne,
Je reconnais que toute réticence ou fausse declaration entraineralt a nulité de Tadhésion conformément article 90 de la loi 17-99 portant code des
assurances.
Fait sesso IB
Cachet et Signature du Souscripteur Assureur Signature de tAdhérent
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