Bulletin d’information de sécurité n° 04/ Avril 2015.

Thème : Notification des événements de sécurité de l’aviation civile.

Tous pour améliorer la sécurité de l’aviation civile et pour une culture de sécurité.
1-Introduction

Ce bulletin d’information de sécurité a pour objet de sensibiliser et d’informer les acteurs de première
ligne pour notifier tout événement de sécurité de l’aviation civile dans le cadre de la gestion proactive
et prédictive de la sécurité dans un environnement non punitif.
L’amélioration de la sécurité de l’aviation civile nécessite une meilleure connaissance de ces
événements pour faciliter l’analyse et le suivi des tendances de sécurité afin d’entreprendre des actions
correctives.
Les informations relatives à la sécurité devraient être diffusées auprès de l’autorité chargée de l’aviation
civile et, le cas échéant, auprès des personnes qui peuvent en tirer les enseignements et de prendre les
mesures nécessaires pour améliorer la sécurité.

2-Evolution de la sécurité d’aviation civile

Jusqu’à la fin des années 1970, le respect des exigences réglementaires qui était de plus en plus stricte a
donné de très bons résultats en matière de sécurité aérienne, ce qui s’est traduits par une baisse
importante et quasi continue des taux d’accidents mortels (voir figure 1 : évolution du trafic aérien
mondial).

Toutefois, après les années 1970 et avec la croissance continue du trafic aérien, cette tendance
favorable qui avait amené les taux d’accidents à des niveaux très bas a ralentie par la suite et il est
apparu qu’il devenait de plus en plus difficile d’améliorer la sécurité en suivant l'approche traditionnelle,
dite «réactive», qui consistait principalement à réagir aux événements indésirables ( accidents et
incidents graves) en prescrivant des mesures visant a empêcher leur répétition (plusieurs scénarios
envisageables).

Suite à cela, et afin d’améliorer la sécurité de l’aviation civile, l’OACI a développée des méthodes plus
efficaces dites proactives et prédictives, ces dernières prennent en compte les facteurs humains et les
facteurs organisationnels.

Figure1 : Évolution de la sécurité d’aviation civile.

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3-C’est quoi un événement ?

Un événement est tout type d’accident, d’incident grave, d’incident ainsi que tout autre
dysfonctionnement, interruption, anomalie ou défaillance opérationnelles, ou autre circonstance
inhabituelle, qui présente un intérêt spécifique pour la sécurité de l’aviation civile. (Référence: circulaire
N02696/DACM portant les règles générales relatives au système national de notification et de
traitement des événements de sécurité d’aviation civile).

4-Aspect Réglementaire

La circulaire n°2696/DACM du 22/09/2010 concernant le système national de notification et traitement

des événements de sécurité de l’aviation civile a pour objectif l’amélioration de la sécurité
aéronautique.

Conformément au point N04 de la circulaire N° 2696/DACM du 22 Septembre 2010 et à la politique de

sécurité signée par le Gestionnaire Supérieur Responsable de l’ENNA, en date du 08 Janvier 2014 :
« Aucune sanction administrative, disciplinaire ou professionnelle n’est infligée à une personne qui a rendu compte
d’un événement d’aviation civile, qu’elle ait été ou non impliquée dans cet événement, sauf si cette personne s’est
elle-même rendue coupable d’un manquement délibéré ou répété aux règles de sécurité ».

Toute fois, les personnes qui ont connaissance d'un événement de la sécurité d’aviation et omettent de
le notifier à la hiérarchie s'exposent à des sanctions, notamment celles prévues par la Loi n° 98-06 du 27
juin 1998, modifiée et complétée, fixant les règles générales de l'aviation civile, le décret N°04-414 du
20 Décembre 2004 relatif aux conditions et modalités d'exercice des fonctions exercées par le personnel
de l'aéronautique civile et la réglementation interne de l’ENNA.

5-Notification des événements et identification des dangers

· L’expérience montre que, souvent, avant

qu’un accident ne survienne, de nombreux
incidents et de nombreuses autres
défaillances signalent l’existence de risques
pour la sécurité ;

· L’amélioration de la sécurité de l’aviation

civile nécessite une meilleure connaissance
de ces événements pour faciliter l’analyse et
le suivi des tendances afin d’entreprendre
des actions correctrices ;
· Les différentes catégories de personnel qui
travaillent dans l’aviation civile observent
des événements qui présentent de l’intérêt
pour la prévention
des accidents d’aviation et devraient
donc être signalés.

Figure 2 : Identification des dangers.

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6-Pourquoi attendre un accident ou un incident grave pour améliorer la sécurité ?
Dans certains cas, on peut tirer plus d’enseignements
d’un événement qui ne représente pas de graves
conséquences sur la sécurité que d’un incident grave
ou d’un accident car les causes et les conséquences
des erreurs opérationnelles ne sont pas linéaires dans
leur portée. Autrement dit, les conséquences d’une
même erreur peuvent être différentes selon les
circonstances et l’environnement dans lequel elle se
produit.

Exemple : les conséquences d’une incursion d’un véhicule sur piste sont différentes selon les
circonstances au moment de l’événement (conditions météorologiques, absence ou présence d’un
aéronef en phase finale pour l’atterrissage…)

7-Comment notifier les événements ?

La procédure de notification, les formulaires et la liste des événements à notifier
sont disponibles dans les manuels d’exploitation de chaque service, le manuel SGS
qui est en phase d’approbation par l’autorité chargée de l’aviation civile et la
circulaire n02696/DACM du 22/09/2010 qui concerne les règles générales relatives
au système national de notification et de traitement des événements de sécurité
d’aviation civile.
Une liste types d’événements est décrite dans l’annexe 1 de la circulaire
n°2696/DACM du 22/09/2010. Ils sont regroupés en cinq (05) catégories :

ñ Opérations en vol.
ñ Éléments techniques de l’aéronef.
ñ Entretien et réparation d’aéronef.
ñ Services de la circulation aérienne.
ñ Aérodromes et installations d’aérodromes et services d’escale et
assistance aéroportuaires.

8-Comptes rendus de sécurité

Rendre compte avec précision et en temps utile des informations pertinentes relatives aux
évènements de la sécurité de l’aviation et aux dangers, est une activité fondamentale de gestion de la
sécurité.
Pour cela, un système de comptes rendus des événements de l’aviation civile qui comprend à la fois
les éléments réactifs (comptes rendus d’accidents/incidents) et les éléments proactifs/prédictifs
(Comptes rendus de dangers) doit être fonctionnel pour une meilleure gestion de sécurité de l’aviation
civile.
Le système de compte rendu peut être classé en trois types :

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 - Compte rendu obligatoire
- Compte rendu volontaire.
- Compte rendu confidentiel.
Les informations récupérées par les trois types de compte rendu, sont utilisées pour les besoins des
enquêtes et les études de sécurité.
La meilleure source de données est la notification directe par le personnel lié aux activités aérienne
concernant les évènements d’aviation civile.

9-Le système de compte rendu efficace

Les cinq caractéristiques fondamentales d’un système des comptes rendus efficace sont : Information,
Souplesse, Volonté, Apprentissage, et Obligation de rendre compte (Voir la figure3 ci-dessous).

Comptes rendus de Sécurité efficaces

INFORMATION Souplesse
Les gens sont bien informés des facteurs humains Les gens peuvent adopter leur
, techniques et organisationnels qui déterminent la mode de compte rendu
sécurité du système dans son ensemble. lorsqu’ils font face à des
circonstances inhabituelles, en
passant du mode établi à un
Volonté mode direct, ce qui permet
Les gens veulent bien Comptes que l’information parvienne
rendre compte de leurs rendus rapidement au niveau de prise
erreurs et expériences. de sécurité de décision approprié.
efficaces
Apprentissage
Obligation de rendre compte Les gens ont la compétence
Les gens sont encouragés à fournir les nécessaire pour tirer des
renseignements essentiels relatifs à la sécurité conclusions des systèmes de
(et récompensés lorsqu’ils le font). Il y a renseignements sur la sécurité
cependant une ligne claire qui différencie et la volonté de mettre en œuvre
comportement acceptable et comportement des réformes majeures.
inacceptable.

Figure 3 : Les cinq caractéristiques des comptes rendus de sécurité efficaces.

10-La culture de sécurité et le système de compte rendu

Le succès d’un système de compte rendu dépend du flux continu d’information venant du personnel de
première ligne. Des politiques qui distinguent les fautes intentionnelles des erreurs
commises par inadvertance, en prévoyant une réaction appropriée punitive ou non
punitive, sont essentielles pour assurer qu’il soit effectivement rendu compte des
carences de sécurité systémiques. La culture de sécurité incite le personnel à notifier et
permet la remontée et analyse des événements de sécurité d’aviation civile.

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Dans l’ensemble, le personnel doit être convaincu qu’il sera appuyé dans toutes
les décisions prises dans l’intérêt de la sécurité, mais il doit aussi comprendre que des
violations intentionnelles de la politique de sécurité ne seront pas tolérées. Les
renseignements sur la sécurité devraient être recueillis uniquement pour l’amélioration
de la sécurité de l’aviation, et la protection des informations est essentielle pour assurer
que ces informations continuent d’être disponibles.
Une fois les données recueillies et stockées, ces renseignements devront être traités pour étayer les
mesures appropriées de mise en œuvre, qui devraient être communiquées en temps utile au personnel
de première ligne.

11-Quels événements à notifier?

D’une manière générale, tout événement susceptible d’avoir un impact sur la sécurité doit être signalé.
Il faudra évidemment notifier les événements dans lesquels on est impliqué, y compris lorsqu’une tierce
partie est concernée (compagnie aérienne, par exemple).
L’analyse à faire pour établir si un événement doit être notifié ou pas est illustrée dans le schéma ci-
après.

Figure 4 : Identification de l’événement à notifier.

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12-Notification des événements de sécurité à la DACM
Un événement de sécurité de l’aviation civile peut être
notifié par plusieurs sources. Par exemple, dans le cas
d’une incursion sur piste, le contrôleur tour, l’exploitant
d’aéronef, et les prestataires de services aéronautiques
dans l’aérodrome peuvent notifier l’événement à
l’autorité chargée de l’aviation civile, ce qui lui permet
alors de disposer, pour un même incident, des points de
vue des différents notifiants et cela peut se révéler très
utile à l’analyse des faits.

13-Rendre les évènements visibles

Q Notifier les événements à l’aide d’un rapport ou formulaire.

Q Seules les choses visibles sont gérables.

Q Pas d’événement signifie seulement « pas d’événement reportés ».

Q Une organisation « sûre » ne signifie pas une organisation sans événement relaté.

14-Traitement des événements de sécurité

Le traitement des événements à pour objet le recueil et l’analyser de tous les événements liés à la
sécurité afin de déterminer leurs causes et de tirer les enseignements pour:

- Eviter la reproduction des mêmes erreurs

- Apprendre des erreurs des autres.
- Le partage et l’apprentissage dans
l’ensemble des acteurs quels que soient
leur niveau hiérarchique et leur statut.
- Renforcer la prévention.

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15-Les actions de sécurité

La finalité du travail de traitement des

événements est d’améliorer la sécurité. Ainsi,
l’analyse faite d’un événement doit permettre
d’identifier les défaillances du système
existant, les défenses qui ont fonctionné et
celles qui peuvent être améliorées. Les actions
de sécurité décidées doivent permettre de
résoudre les problèmes identifiés.

Figure 5 : Le processus de traitement des événements

de sécurité d’aviation civile.

16-Documentation de référence

-Doc 9859-3eme édition 2013 : Manuel de gestion de la sécurité de l’OACI.

-Circulaire n° 2696/DACM du 22/09/2010 relative au système national de notification et traitement des

événements de sécurité de l’aviation civile.

-Guide de la DACM «Notifier un événement » relatif au système national de notification et traitement

des événements de sécurité d’aviation civile, édition juillet 2010.

Contact :

Etablissement National de la Navigation Aérienne

Direction Générale
1, Avenue de l’indépendance, Alger
Tel :021-67-20-60 / Fax : 021-67-67-56
Email :[email protected], [email protected]
Site web : www.enna.dz/sgs.html

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