FOR 3
ATTESTATION DE N°0
CONSIGNATION ÉLECTRIQUE Date création : mai 2012
Date d’archivage :
(en application à l’UTE C 18-510)
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Université de Bretagne Occidentale
Composante/service :………………………………………………………………………………………
Responsable de l’unité :……………………………………………………………………………………
Chargé de travaux Chargé de Consignation
Nom:……………………………… Nom : .........................................................................
Service/Entreprise : ……………………………....... Service/Entreprise : ....................................................
……………………………………………………….. .....................................................................................
Tel: ...........................................Fax: .......................... Tel: .................................Fax: .................................
1- OPERATION :
Lieu d’intervention : (bâtiment, service, secteur…)………………..………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
Désignation de l’ouvrage : …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...
Description des opérations : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
2- CONSIGNATION :
Le Chargé de Consignation
Le Chargé de Consignation certifie qu’il a effectué les opérations repérées ci-dessous :
Séparation de l’ouvrage des sources de tension, Identification sur place de l’ouvrage,
Condamnation en position d’ouverture des Vérification de l’absence de tension
organes de séparation, Mise à la terre et en court-circuit
Mr………………………………….….atteste en vue de l’exécution des travaux, qu’il a consigné l’installation désignée
ci-après et qu’il a effectuées les consignations
suivantes :................................................................................................................................................................
................................................................................................................................………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Date et heure de la consignation :…………………………………………………………………………………..
Signature du chargé de travaux : Signature du chargé de consignation : Signature responsable UBO :
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3- FIN DE TRAVAUX :
Mr……………… chargé de travaux certifie que les travaux à effectuer en environnement consigné sur les
installations sus indiquées sont terminés en date du ………………………… à …………H………… et que son personnel a
été rassemblé et informé de la fin du travail.
Mr ……………………………..demande la déconsignation de l’ouvrage par le chargé de consignation.
Observations :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Signature du chargé de travaux :
Déconsignation :
Mr ……………………………………..chargé de consignation certifie que la déconsignation de l’ouvrage a été réalisée
en date du ……………………… à...............H.......................
Signature du chargé de consignation :
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