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Je Soussigné E, ................................................

Ce document est un formulaire de dérogation pour les résidents souhaitant déposer une demande de visa canadien sans tous les documents requis, ce qui peut entraîner des retards ou un refus. Le formulaire contient des sections pour les informations du demandeur, la signature, et un consentement pour le dépôt indirect par un représentant.

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Je Soussigné E, ................................................

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FORMULAIRE DE DÉROGATION POUR LES RÉSIDENTS UTILISANT LES

SERVICES DU CENTRE DE RÉCEPTION DES DEMANDES DE VISA


CANADIEN (CRDVC) DE VFS GLOBAL

Je soussigné·e, ................................................ , confirme par la présente que je désire déposer une


demande de visa auprès du gouvernement du Canada sans fournir l’ensemble des documents
demandés à ce titre et indiqués sur la liste de vérification officielle du Gouvernement canadien et/ou
sur les guides explicatifs du bureau des visas.

En outre, si indiqué ci-dessous dans le formulaire de « consentement pour le dépôt indirect », j’autorise le
CRDVC à transmettre mes documents et mes informations personnelles telles que transmises par mon
représentant désigné ci-dessous.

J’ai bien compris qu’en ne fournissant par ces documents, ma demande de visa peut subir, en
conséquence, des délais supplémentaires ou qu’on pourra me refuser ma demande de visa, de permis
ou de document de voyage.

NOM (en
capitales):

ADRESSE:
SIGNATURE:

DATE:

SIGNÉ À: (Ville, Pays)

Formulaire de dérogation pour un dépôt indirect


(à NE remplir QUE SI un agent de voyage ou une autre personne que le demandeur lui-
même dépose le dossier de demande de visa)

Je soussigné·e donne mon consentement au Centre de réception des demandes de visa


canadien de
(Ville, Pays) pour prendre en charge mes documents tels qu’ils les auront
reçus de:

Nom de la personne qui dépose ma demande en mon nom :

Relation au demandeur (le cas échéant)

Signature du demandeur Date

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