REPUBLIQUE TUNISIENNE

Ministère de l’Enseignement Supérieur, de la Recherche

Scientifique et de la Technologie
Laboratoire «Résistance aux Antimicrobiens»
LR 99 ES 09

L’Antibio-Résistance
en Tunisie

LART
Données 2004- 2007

S. Ben Redjeb
I. Boutiba-Ben Boubaker
L’Antibio-Résistance
en Tunisie

LART
Données 2004-2007

S. Ben Redjeb
I. Boutiba-Ben Boubaker
Avec la participation pour le recueil des données de :
I. Boutiba-Ben Boubaker, R. Ghozzi, A. Kammoun, M. Saidani
(Hôpital Charles Nicolle, Tunis), A. Kechrid, H. Smaoui (Hôpital
d’enfants, Tunis), A. Ben Hassen, W. Jouaihia (Centre National
de Greffe de Mœlle Osseuse, Tunis), A. Hammami, F. Mahjoubi,
A. Zanazen, S. Mezgueni (Hôpital Habib Bourguiba, Sfax).
Composition de l’équipe du Laboratoire de Recherche:

- Directrice du Laboratoire de Recherche :

Pr S. Ben Redjeb

- Membres :

Microbiologie:
- Pr ag. Ilhem Boutiba-Ben Boubaker
- Pr ag. Faouzia Mahjoubi
- Dr Rafiaa Ghozzi
- Dr Aouatef Kammoun
- Dr Mabrouka Saïdani
- Dr Lamia Thabet

Maladies infectieuses :
- Pr Taoufik Ben Chaabane
- Pr Noureddine Bouzouaia

Epidémiologie :
- Pr ag. Samir Ennigrou
Préface :

Pour une démarche globale de qualité et de sécurité

des soins

La fréquence des bactéries multirésistantes aux antibiotiques

(BMR) a atteint, partout dans le monde, des proportions
inquiétantes et est devenue un problème majeur de santé
publique.
Le réservoir essentiel de ces BMR est l’hôpital où se trouvent
réunies toutes les conditions favorables à leur émergence et leur
dissémination. Mais, ces dernières années, on a vu les BMR
quitter l’enceinte de l’hôpital et intéresser la médecine de ville.
Les deux facteurs essentiels dans le développement des
résistances bactériennes sont, d’une part, l’usage abusif des
antibiotiques, qui favorise la sélection des bactéries les plus
résistantes, et, d’autre part, une insuffisance des pratiques
d’hygiène et, en particulier, l’absence de lavage des mains,
mesure pourtant simple.
Face à ce fléau, il est important d’agir en établissant un
programme de prévention et de maîtrise de ces infections à
BMR comportant à la fois des mesures pour promouvoir
l’utilisation rationnelle des antibiotiques et une action de
prévention de la transmission croisée des infections.
La mise en application d’un programme de prévention nécessite
une volonté institutionnelle à tous les niveaux, impliquant aussi
bien le personnel médical que para-médical et administratif, pour
faire de la prévention une priorité afin de pouvoir mobiliser, in-fine,
tous les intervenants dans des objectifs communs et ce, dans le
cadre de la démarche globale de qualité et de sécurité des soins
instaurée par le ministère de la Santé publique. Aussi, chaque
établissement hospitalier se doit-il, dans le cadre de cette
approche préventive, de disposer d’une structure chargée de
promouvoir le bon usage des antibiotiques et d’un comité de lutte
et de prévention des infections associées aux soins (IAS), lequel,
aidé par un référent en hygiène, est chargé d’organiser et de
coordonner la surveillance, la prévention et la formation continue
en matière de lutte contre les IAS. Par ailleurs, une surveillance
continue de la résistance aux antibiotiques est à promouvoir dans
chaque établissement de santé. En effet, l’analyse des données
de la surveillance est à la base de toute démarche permettant
d’évaluer l’ampleur du problème et d’y apporter, au besoin, les
correctifs nécessaires.
Le présent recueil de données (2004-2007) établi par le
laboratoire de recherche « Résistance aux antimicrobiens » sous
la houlette du Pr Saïda Ben Rejeb, et dont il me plaît de signer la
préface, constitue un bel exemple à suivre par nos structures
hospitalières dans le cadre de la mise en place d’un Observatoire
National. Ce n’est qu’à travers de tels efforts consentis par les
différents acteurs, aussi bien à l’échelle locale que nationale, que
la recrudescence des BMR pourra être maîtrisée.
Nous ne pouvons donc que féliciter cette équipe pour sa
persévérance, étant persuadés que ce document, à l’instar de
celui relatif à la première période de surveillance (1999-2003)
contribuera à travers les données qu’il rapporte, à sensibiliser
davantage les prescripteurs sur la rationalisation de l’usage des
antibiotiques et à inciter les hygiénistes à redoubler d’efforts dans
le cadre de la promotion de l’hygiène hospitalière.

Pr Najoua MILADI
Secrétaire d’Etat auprès du ministre de la Santé publique
Chargée des Etablissements hospitaliers
 Remerciements

Nous adressons nos plus vifs et sincères

remerciements :
- Aux Laboratoires Merck Sharp &Dohmes – Tunisie
pour leur participation à l’impression de ce
manuscript
- Au Dr MA Ben Hadj Kacem, AHU en Microbiologie
pour l’aide apportée à la présentation finale et au
suivi de l’impression de ce manuscript.
 SOMMAIRE

Surveillance de la résistance bactérienne

aux antibiotiques
Matériel et méthodes …………………………….… 3
Résultats……………………………………………… 5
1) Escherichia coli …………………………… 5
2) Klebsiella pneumoniae ………………...… 9
3) Salmonella spp ……………………….…... 16
4) Pseudomonas aeruginosa …................... 21
5) Staphylococcus aureus ........................... 27
6) Enterococcus faecalis ……………………. 34
7) Streptococcus pneumoniae …………….. 38
8) Streptococcus pyogenes ………………... 47
9) Haemophilus influenzae …………………. 50

Conclusion ..…………………………………………….… 54

Références bibliographiques………………………...… 56

Publications du laboratoire de recherche …………... 61

Laboratoires participants…………………………….…. 65
 LART 2004-2007

Introduction
La surveillance de la résistance aux antibiotiques a été mise en
place par le Laboratoire de Recherche «Résistance aux
antimicrobiens» depuis 1999 et ceci grâce au support financier
du Ministère de l’Enseignement Supérieur, de la Recherche
Scientifique et de la Technologie et du Ministère de la Santé
Publique. Le but est de rassembler des données chiffrées
comparatives sur la résistance aux antibiotiques en santé
humaine.
Cette surveillance des résistances bactériennes constitue une
étape essentielle pour évaluer l’amplitude du problème, cerner le
développement des résistances bactériennes dans le temps et
mettre en place les mesures appropriées.
En effet, le développement des résistances bactériennes,
phénomène en constante évolution, représente une menace pour
la santé et donc un enjeu de sécurité sanitaire qu’il est impératif
de maîtriser.
Les premiers résultats de la surveillance ont été publiés en
Décembre 2005 (données 1999-2003) (1) et largement diffusés à
l’échelle nationale afin de sensibiliser les prescripteurs à
l’importance du problème et fournir une base de données fiables
comme aide à la prescription des antibiotiques.
Les résultats globaux déjà rapportés mettent l’accent sur
l’importance dans nos hôpitaux des bactéries multirésistantes

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 LART 2004-2007

aux antibiotiques (BMR) notamment parmi les bacilles à Gram

négatif : entérobactéries résistantes aux céphalosporines de 3ème
génération (C3G) par production de -lactamases à spectre
étendu (BLSE) ou encore Pseudomonas aeruginosa résistant à
l’imipénème.
Parmi les germes responsables d’infections communautaires,
Streptococcus pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline
constitue le germe le plus préoccupant.
Ces résultats ont permis par ailleurs de cibler ces bactéries dans
les travaux de recherche sur les mécanismes de résistance
impliqués.
Les objectifs définis sont les suivants :
- Suivre l’évolution des résistances des principaux
pathogènes par la constitution d’une base de données,
sans cesse réactualisée, permettant de détecter
l’émergence de nouveaux phénotypes de résistance.
- Identifier les mécanismes moléculaires impliqués dans la
résistance de certains pathogènes vis-à-vis des
antibiotiques ayant un impact thérapeutique important.
- Mettre en place, en collaboration avec le Ministère de la
Santé Publique et les Sociétés Savantes, les
recommandations pour le traitement de certaines
infections, basées sur les données épidémiologiques
tunisiennes.

-2-
 LART 2004-2007

Nous rapportons les résultats de la surveillance pour les années

2004-2007. Ces résultats portent :
- d’une part, sur la résistance globale, tous sites confondus,
permettant ainsi de suivre l’évolution des résistances
bactériennes pour les antibiotiques habituellement prescrits
et de la résistance aux antibiotiques considérés comme
marqueurs, pour certaines espèces bactériennes,.
- d’autre part, sur la résistance au niveau de différents sites
infectieux (bactériemies, infections urinaires, infections
respiratoires hautes et basses) permettant ainsi d’orienter
l’antibiothérapie probabiliste.

Surveillance de la résistance bactérienne aux

antibiotiques

Matériel et méthodes :

4 Centres Hospitalo-Universitaires ont participé à cette

surveillance:
- Le Centre Hospitalo-Universitaire de Sfax regroupant les
hôpitaux Hédi Chaker et Habib Bourguiba
- L’hôpital Charles Nicolle de Tunis
- L’hôpital d’Enfants de Tunis
- Le Centre National de Greffe de Moelle Osseuse de Tunis
Le tout totalisant 2865 lits.

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 LART 2004-2007

Tous les laboratoires participant au programme de surveillance

ont suivi une méthodologie comparable, telle que précédemment
décrite, concernant les tests de sensibilité aux antibiotiques, les
principes généraux de recueil des données, les contrôles de
qualité, l’expression des résultats, les critères d’interprétation, les
doublons épidémiologiques, la stratification des données (1).

Ont été incluses toutes les souches isolées de prélèvements à

visée diagnostique.
La saisie des données et leur analyse statistique ont été
effectuées à l’aide du logiciel WHONET gratuitement téléchargé
sur le site : http://www.who.int/drugresistance/whonetsoftware/en/.
Tous les résultats ont été discutés et validés au cours de
réunions annuelles regroupant tous les laboratoires participants.

Présentation des données :

- Pourcentages globaux répartis en Résistant (R) et
Intermédiaire (I)
- Analyse stratifiée des pourcentages de résistance en
fonction des paramètres disponibles au laboratoire (type de
patient, type de prélèvement, type de service …)
- Test de corrélation de rang de Spearman (rs) utilisé pour
l’analyse statistique de la tendance évolutive des
pourcentages de résistance en fonction des années, pour
les couples antibiotique/espèce bactérienne les plus
représentatifs.

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 LART 2004-2007

Les BMR qui cumulent de nombreuses résistances acquises

posant des problèmes particuliers par leur fréquence ou leurs
conséquences thérapeutiques, tant à l’hôpital (S. aureus
résistants à la méticilline, Klebsiella productrices de BLSE, P.
aeruginosa résistants à l’imipénème) que dans la communauté
(pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline) justifient
une surveillance spécifique. Cette surveillance permet d’aider à la
prise de mesures spécifiques de la diffusion des BMR (mesures
d’hygiène, politique d’antibiothérapie) et d’apprécier l’impact des
mesures de prévention.

Résultats

1- Escherichia coli

Tableau 1. Distribution des souches d’E. coli selon les

prélèvements
2004 2005 2006 2007
Prélèvements (5148) (5631) (4798) (5037)
Nb % Nb % Nb % Nb %
Urines 4410 85,6 4904 87,1 4170 87 4365 86,7
Hémocultures 172 3,3 196 3,8 158 3,3 166 3,3
Pus 268 5,2 274 4,8 187 3,9 312 6,2
Ponctions 20 0,4 18 0,3 111 2,3 30 0,6
Autres 278 5,4 239 4,2 172 3,5 164 3,2

E. coli, espèce bactérienne la plus fréquemment isolée, se

retrouve, à l’évidence, principalement dans les infections
urinaires (tableau 1).

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 LART 2004-2007

Le taux de résistance aux aminopénicillines de l’ordre de 60% est

comparable aux années précédentes (1). Néanmoins la
résistance aux C3G est en augmentation (3,8% en 1999 ; 5,7%
en 2003 pour atteindre 7,6% en 2006 et 6,5% en 2007). Aucune
résistance n’a été jusque-là détectée à l’imipénème. Les
aminosides gardent une très bonne activité (<10% de souches
résistantes) (tableau 2).
Les souches multirésistantes d’E. coli notamment aux C3G
constituent un problème préoccupant dans les pays de la rive sud
de la méditerranée pouvant atteindre, dans les bactériemies,
jusqu’à 70% en Egypte ; 22 et 28 % respectivement au Maroc et
en Turquie (2-4).
Tableau 2. Fréquences de résistance aux antibiotiques d’ E. coli
2004 2005 2006 2007
ATB (4942) (5469) (4798) (4851)
R I I+R R I I+R R I I+R R I I+R
Amx 60,7 0,9 61,6 63,8 1,1 64,9 63,3 1,1 64,4 61,4 1,2 62,6
Amc 6,8 24,9 31,7 5,5 29,5 35 5,1 29,3 34,4 2,8 24 26,8
Tic 60 0,3 60,3 63,1 0,3 63,4 63 0,2 63,2 61,3 0,5 61,8
Cf 13,6 24,7 38,3 17,8 29,5 47,3 10,3 26,7 37 13 23,3 36,3
Fox 0,5 3,4 3,9 0,7 2,9 3,6 0,9 3 3,9 1,6 0,6 2,2
Ctx/Caz 3,9 1,5 5,4 3,9 1,9 5,8 5,6 2 7,6 4,6 1,9 6,5
Imp 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gm 7,5 0,3 7,8 8 0,3 8,3 5,5 0,7 6,2 9 0,5 9,5
An 1,4 1,7 3,1 1,5 2,2 3,7 1,4 3,1 4,5 1,6 3,3 4,9
Té 55,5 10,7 66,2 57 6,5 63,5 50,5 4,6 55,1 49,8 5,3 55,1
C 13,2 2,1 15,3 13,7 2,1 15,8 13 2,4 15,4 11,9 2 13,9
Cs 0,12 0 0,12 0,01 0 0,01 0,06 0 0,06 0 0 0
Nal 16,9 0,6 17,5 16,7 0,5 17,2 18,8 0,6 19,4 20,3 1,4 21,7
Cip 13,5 0,5 14 13,6 0,6 14,2 16,1 0,8 16,9 15,8 0,7 16,5
Sxt 40,7 1,5 42,2 45,9 1,4 47,3 44,2 1,4 45,6 43,6 1,7 45,3
Amx: amoxicilline; Amc: amoxicilline-acide clavulanique; Tic: ticarcilline; Cf:
céfalotine; Fox: céfoxitine; Ctx: céfotaxime; Caz: céftazidime; Imp: imipénème;
Gm: gentamicine; An: amikacine; Té: tétracyclines; C: chloramphénicol; Cs:
colistine; Nal: acide nalidixique; Cip: ciprofloxacine; Sxt: cotrimoxazole.

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 LART 2004-2007

Dans notre série, depuis 2004, quelques souches résistantes à la

colistine commencent à apparaître à Sfax, dans le service de
réanimation (tableau 2). Du fait de sa toxicité rénale et
neurologique, la colistine a été longtemps délaissée dans le
traitement des infections graves à bacilles à Gram négatif. Ces
dernières années, vu l’émergence de souches multirésistantes à
toutes les molécules disponibles, les polymyxines ont été
réintroduites dans les protocoles thérapeutiques, notamment
dans les services de réanimation, pouvant expliquer l’apparition
de souches résistantes (5).

Tableau 3. Fréquences de résistance aux antibiotiques des

E. coli isolés d’infections urinaires
2004 2005 2006 2007
ATB (4218) (4748) (4170) (3984)
R I I+R R I I+R R I I+R R I I+R
Amx 62,4 1,6 64 65,6 1,2 66,8 64,4 1,2 65,6 67,3 1,2 68,6
Amc 6,9 25,7 32,6 5,6 31 36,6 5,2 29,8 35 2,8 26,7 29,5
Tic 61,9 0,2 62,1 64,8 0,2 65 64 0,2 64,2 66,2 0,5 66,7
Cf 13 26,4 39,4 18 31 49 10,6 27,6 38,2 13,5 25,9 39,4
Fox 0,5 3,4 3,9 0,6 3 3,6 0,8 3,2 4 0,6 1,8 2,4
Ctx/Caz 3,3 1,2 4,5 3,6 1,8 5,4 5,4 1,6 7 4,7 1,6 6,3
Imp 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gm 6,8 0,2 7 7,6 0,3 7,9 9,1 0,7 9,8 9,1 0,6 9,7
An 1,4 1,6 3 1,4 2,2 3,6 1,4 3 4,4 1,6 3,4 5
Té 57,5 11 68,5 58,6 6,4 65 51,6 4,9 56,5 54 5,9 59,9
C 14,2 2 16,2 14,1 2 14,3 13,3 2,5 15,8 12,5 2,1 14,6
Cs 0,04 0 0,04 0,04 0 0,04 0,07 0 0,07 0 0 0
Nal 16,9 0,7 17,8 16,7 0,5 17,2 18,3 0,6 18,9 18,2 1 19,2
Cip 13,6 0,5 14,1 13,7 0,5 14,2 14 6,3 20,3 13,7 0,8 14,5
Sxt 42,8 1,6 44,4 48,1 1,4 49,5 46,1 1,2 47,3 48,1 1,7 49,8
Amx: amoxicilline; Amc: amoxicilline-acide clavulanique; Tic: ticarcilline; Cf:
céfalotine; Fox: céfoxitine; Ctx: céfotaxime; Caz: céftazidime; Imp: imipénème;
Gm: gentamicine; An: amikacine; Té: tétracyclines; C: chloramphénicol; Cs:
colistine; Nal: acide nalidixique; Cip: ciprofloxacine; Sxt: cotrimoxazole.

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 LART 2004-2007

Les fréquences de résistance dans les prélèvements urinaires

sont très semblables aux fréquences globales (tableau 3).
Les taux élevés de résistance à l’association triméthoprime-
sulfaméthoxazole (>40%) expliquent l’utilisation de plus en plus
importante des quinolones, notamment les fluoroquinolones
particulièrement recommandées dans le traitement des
pyélonéphrites aigues (6). Néanmoins, une augmentation
progressive des taux de résistance aux fluoroquinolones est
observée dans les différents centres avec une tendance globale
statistiquement significative allant de 7,9% en 1999 pour
atteindre 16,5 % en 2007 (figure 1).
%

18 16,9
16,2 15,9 16,4
16,9
16 15,5 16,5
14,6 16,8
14 9,4 14 14,2
8,9 16,7
12 13,1 13 12
10 9,1 8,2 9 9,6 9,3
8 7,9 8,9
8,8 Tendance globale: rs = 0,93 / p = 10-3
6 7,2 7,9
4
2
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Années
Global CHS HCN

Figure 1. Evolution de la résistance d’ E. coli à la ciprofloxacine

Cette augmentation des résistances aux fluoroquinolones a aussi

été rapportée dans différents pays. Elle est passée de 3,5% en
2000 à 26,4% en 2006 au Japon (7) ; de 8,9 en 2002 à 16,2% en

-8-
 LART 2004-2007

2006 en France ; de 5% en 2005 à 8,5% en 2006 en Allemagne

et a atteint respectivement 27,5% et 28,8% en 2006 en Italie et
en Espagne (8). Plusieurs études épidémiologiques par analyse
multivariable ont montré que les facteurs de risque d’avoir une
infection urinaire à E. coli résistant aux fluoroquinolones étaient
l’utilisation antérieure de manœuvres invasives, telles que le
sondage urinaire (p < 0.0001) et les antécédents d’hospitalisation
(p = 0.003) (9). D’autres études ont montré qu’une exposition
antérieure aux fluoroquinolones, particulièrement chez les sujets
de plus de 65 ans, constitue un facteur de risque majeur (10,11).

2- Klebsiella pneumoniae :

K. pneumoniae est essentiellement isolée d’infections urinaires

en milieu hospitalier (60%), néanmoins sa fréquence
d’isolement dans les bactériemies reste importante (15 à 18%)
notamment dans les services de pédiatrie (tableaux 4 et 5).
Tableau 4. Distribution des souches de K. pneumoniae selon les
Prélèvements
2004 2005 2006 2007
Prélèvements (1471) (1693) (1785) (1733)
Nb % Nb % Nb % Nb %
Urines 971 66 1108 65,4 1062 59,6 1055 60,9
Pus 173 11,8 194 11,4 210 11,8 207 11,9
Hémocultures 230 15,6 230 15,9 332 18,7 302 17,4
Pvts Pulm* 50 3,4 59 3,5 90 5 69 4
Ponctions 10 0,6 20 1,2 28 1,5 45 2,6
Autres 37 2,5 39 2,3 63 3,5 55 3,1
*Pvts Pulm : Prélèvements pulmonaires

-9-
 LART 2004-2007

Tableau 5. Distribution des souches de K. pneumoniae selon les

services
2004 2005 2006 2007
Services (1471) (1693) (1785) (1733)
Nb % Nb % Nb % Nb %
Chirurgie* 339 23,1 387 22,8 483 27 465 26,8
Pédiatrie 370 25,1 407 24,1 422 23,7 447 25,8
Réanimation 130 8,8 151 8,9 215 12,1 184 10,6
Gynécologie 79 5,4 88 5,2 66 3,6 64 3,7
Néonatologie 60 4,1 80 4,7 93 5,2 75 4,3
Médecine 369 25,1 437 25,8 366 20,6 357 20,6
Ambulatoire 124 8,4 143 8,4 21 1,2 99 5,7
* Le service d’urologie occupe la première place

K. pneumoniae présente des fréquences de résistance élevées à

la plupart des antibiotiques en particulier aux C3G dont les taux
sont parmi les plus importants (>40%) (tableau 6).

Tableau 6. Fréquences de résistance aux antibiotiques de

K. pneumoniae
2004 2005 2006 2007
ATB (1471) (1693) (1785) (1733)
R I I+R R I I+R R I I+R R I I+R
Amc 10,0 24,7 34,7 12,2 29,4 41,6 9,5 37,7 47,2 8,8 37,1 45,9
Fox 1,9 2,9 4,8 3,3 3 6,3 2,5 5,4 7,9 3,2 3,6 6,8
Ctx/Caz 38,5 6,0 44,5 36,7 4,5 41,2 40,8 5,5 46,3 42,4 9,1 51,5
Imp 0 0 0 0 1 1 0 0,1 0,1 0 0,1 0,1
K 53,2 0,8 54,0 53,8 0,9 54,7 50,1 1,1 51,2 49,9 1,0 50,9
Gm 40,9 4,5 45,4 40,1 3,6 43,7 42,4 3,2 45,6 43,9 0,8 44,7
Tb 45,0 0,5 45,5 46,7 0,7 47,4 48,0 1,2 49,2 45,5 0,8 46,3
An 17,2 11,0 28,2 16,0 10,5 26,5 16,5 10,7 27,2 22,9 3,6 28,5
Té 52,0 11,6 63,6 58,4 9,4 67,8 53,9 11,1 65,0 50,8 11,7 62,5
C 9,4 2,6 12,0 13,1 4,5 17,6 15,1 4,4 19,5 16,3 3,1 19,4
Cs 0 0 0 0,2 0 0,2 0,4 0 0,4 0,6 0 0,6
Nal 28,8 4,1 32,9 34,4 3,2 37,6 37,3 3,9 41,2 41,2 5,2 46,4
Cip 30,5 0,7 31,2 31,1 2,3 33,4 35,9 2,7 38,6 38,3 3,6 41,9
Sxt 44,5 4,1 48,6 44,3 2,1 44,4 46,7 3,1 49,8 40,7 4,2 44,9
Amc: amoxicilline-acide clavulanique; Fox: céfoxitine; Ctx: céfotaxime; Caz:
céftazidime; Imp: imipénème; K : kanamycine ; Gm: gentamicine; Tb :
tobramycine; An: amikacine; Té: tétracyclines; C: chloramphénicol; Cs :
colistine ; Nal: acide nalidixique; Cip: ciprofloxacine; Sxt: cotrimoxazole.

- 10 -
 LART 2004-2007

Ces taux sont d’autant plus alarmants que les souches

résistantes aux C3G sont multirésistantes (tableau 7).
Cette multirésistance fait que les cliniciens sont amenés,
notamment dans les infections graves et plus précisémment en
réanimation, à utiliser des molécules de plus en plus puissantes,
en particulier l’imipénème.

Tableau 7. Fréquences des résistances associées chez

K. pneumoniae résistantes aux C3G
2004 2005 2006 2007
ATB (656) (699) (833) (781)
R I I+R R I I+R R I I+R R I I+R
Fox 1,9 5,9 7,8 6,6 8,8 15,4 4,7 9,8 14,5 5,7 18,1 23,8
Imp 0 0 0 0 3,2 3,2 0 0,4 0,4 0 0,2 0,2
Gm 76,0 10,6 86,6 80,9 9,4 90,3 83,8 5,2 89,0 86,0 1,0 87,0
Tb 93,5 0,6 94,1 95,3 0,7 96,0 94,5 0,1 94,6 93,8 0,8 94,6
An 39,9 25,5 65,4 34,2 20,4 54,6 35,6 21,1 56,7 47,4 10,1 57,5
Té 86,3 6,7 93,0 76,7 4,6 81,3 80,7 6,0 86,7 73,2 10,1 83,3
C 88,3 6,7 95,0 15,2 7,9 23,1 22,5 6,5 29,0 24,0 4,3 28,3
Cs 0 0 0 0 1,1 1,1 0,7 0 0,7 0,9 0 0,9
Nal 55,9 8,3 64,2 61,9 7,2 69,1 65,4 5,3 70,7 71,4 5,4 76,8
Cip 44,2 1,4 45,6 52,3 5,0 57,3 44,5 2,2 46,7 70,4 4,2 74,6
Sxt 71,4 10,0 81,4 61,8 7,1 68,9 71,7 4,4 76,1 64,3 6,6 70,9
Fox: céfoxitine; Imp: imipénème; Gm: gentamicine; Tb : tobramycine; An:
amikacine; Té: tétracyclines; C: chloramphénicol; Cs : colistine ; Nal: acide
nalidixique; Cip: ciprofloxacine; Sxt: cotrimoxazole.

Ainsi, à partir de l’année 2005, on a vu émerger la résistance à

l’imipénème parmi ces souches (tableau 6). Celle-ci reste pour
l’instant limitée au CHU de Sfax où une épidémie de souches
productrices d’une métallo-bétalactamase de type VIM-4 a été
notée (12). Une grande vigilance est actuellement nécessaire.

- 11 -
 LART 2004-2007

La réintroduction de la colistine, dans le traitement des infections

graves dues à ces souches multirésistantes, a vu également
apparaître, parmi K. pneumoniae, une résistance à la colistine
dont la fréquence reste pour l’instant très limitée, observée
uniquement au CHU de Sfax (tableau 6).
Les fréquences de résistance les plus élevées sont observées
au niveau des hémocultures (tableau 9) plutôt que les urines
(tableau 8) quoique dans la littérature les fréquences les plus
élevées sont générallement rapportées dans les infections
urinaires (2,3,8).

Tableau 8. Fréquences de résistance aux antibiotiques de

K. pneumoniae isolées des urines
2004 2005 2006 2007
ATB (971) (1108) (1062) (1047)
R I I+R R I I+R R I I+R R I I+R
Amc 10,4 22,2 32,6 8,0 31,4 39,4 7,5 41,2 48,7 7,6 36,1 43,7
Fox 2,2 3,1 5,3 2,8 2,2 5,0 2,5 6,0 8,5 3,8 3,0 6,8
Ctx/Caz 30,4 8,2 38,6 27,4 4 31,4 38,2 4,9 43,1 38,7 4,6 43,3
Imp 0 0 0 0 0,9 0,9 0 0,06 0,06 0 0,05 0,05
K 48,3 0,5 48,8 38,2 0,2 38,4 50,6 0,8 51,4 47 1,8 48,8
Gm 32,7 3,9 36,6 29,3 2,4 31,7 37,4 3,9 41,3 37,4 1,0 38,4
Tb 39,2 0,5 39,7 33,7 0,6 34,3 45,2 1,0 46,2 42,5 0,8 43,3
An 15,3 7,8 23,1 10,8 7,6 18,4 14,8 12,0 26,8 18,9 5,2 24,1
Té 60,9 12,0 72,9 59,0 5,2 64,2 58,2 9,8 68,0 51,8 11,5 63,3
C 15,3 2,5 17,8 10,7 3,0 13,7 14,9 5,7 20,6 16,6 2,9 19,5
Cs 0 0 0 0,3 0 0,3 0,8 0 0,8 0,9 0 0,9
Nal 29,5 3,5 33 23,3 1,6 24,9 38,1 2,7 40,8 41 5,2 46,2
Cip 27,4 1,3 28,7 21,5 1,3 22,8 35,8 2,4 38,2 38,2 3,0 41,2
Sxt 45,3 3,9 49,2 36,4 1,5 37,9 52,7 3,4 56,1 44,0 3,9 47,9
Amc: amoxicilline-acide clavulanique; Fox: céfoxitine; Ctx: céfotaxime; Caz:
céftazidime; Imp: imipénème; K : kanamycine ; Gm: gentamicine; Tb :
tobramycine; An: amikacine; Té: tétracyclines; C: chloramphénicol; Cs :
colistine ; Nal: acide nalidixique; Cip: ciprofloxacine; Sxt: cotrimoxazole.

- 12 -
 LART 2004-2007

Tableau 9. Fréquences de résistance aux antibiotiques de

K. pneumoniae isolées des hémocultures
2004 2005 2006 2007
ATB (230) (270) (332) (231)
R I I+R R I I+R R I I+R R I I+R
Amc 13,8 29,7 43,5 18,0 31,1 49,1 15,3 50,8 66,1 18,0 47,3 65,3
Fox 1,44 1,83 3,27 4,3 2,7 7,0 2 6 8 3,0 5,7 8,7
Ctx/Caz 56,6 7,5 64,1 50,4 7,6 58,0 58,2 7,9 66,1 64,1 9,1 73,2
Imp 0 0 0 0 3,3 3,3 0 0,2 0,2 0 0 0
K 69,3 0 69,3 61,4 1,0 62,4 61,1 0,6 61,7 61,8 1,3 63,1
Gm 57,4 6,3 63,7 50,6 6,4 57,0 63,2 2,0 65,2 67,8 0,7 67,5
Tb 63,8 0,9 64,7 61,6 0,8 61,4 64,7 0,6 65,4 71,2 0,7 71,9
An 29,7 13,5 43,2 23,0 16,5 39,5 25,0 12,8 37,8 42,0 4,2 46,2
Té 63,7 11,3 75,0 62,4 11,9 74,3 59,5 9,5 69,0 59,5 7,5 67,0
C 7,6 2,4 10,0 13,3 6,1 19,4 16,9 3,1 20,0 17,7 3,2 21,9
Cs 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,4 0 0,4
Nal 26,8 1,9 28,7 35,1 9,4 44,5 37,6 4,4 42 46 7,55 53,5
Cip 26,4 0,4 26,8 31,8 3,1 34,9 26,5 1,1 27,7 43,9 6,0 49,9
Sxt 46,6 4,9 51,5 51,2 4,1 55,3 45,2 2,0 47,2 49,0 4,5 53,5
Amc: amoxicilline-acide clavulanique; Fox: céfoxitine; Ctx: céfotaxime; Caz:
céftazidime; Imp: imipénème; K : kanamycine ; Gm: gentamicine; Tb :
tobramycine; An: amikacine; Té: tétracyclines; C: chloramphénicol; Cs :
colistine ; Nal: acide nalidixique; Cip: ciprofloxacine; Sxt: cotrimoxazole.

70 65,2
%

56,5 55,4
60 58,5
51,1 49,9
50,6 49,4 51,5
50 43,6 46,6 49,8
49,5
42,4 42,1 43,8 46,3
40 36,2
42,3 38,5 44,5 41,2 39,9 38,7
27,9 31,2
30 35,5 34,7 33,8
28,4
20 21,9 27,6 30,8
21,5 21,5
10 13,8
Tendance globale: rs = 0,90 / p = 10-3
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Année
CHS HET HCN Global

Figure 2. Evolution de la résistance de K. pneumoniae aux C3G

- 13 -
 LART 2004-2007

Les fréquences de résistance aux C3G parmi les klebsielles sont

en augmentation constante avec des fréquences globales allant
de 27,9 % en 1999 à 51,5% en 2007 (figure 2). Ces taux
alarmants devraient amener les différents hôpitaux à mettre en
place un programme de prévention de la diffusion des BMR à
l’instar de la plupart des pays européens où l’efficacité d’un tel
programme a été largement démontrée (13-17).

Ceci est d’autant plus préoccupant que les fréquences de BMR

les plus élevées se trouvent essentiellement dans les
bactériemies où leur taux est supérieur à 50% atteignant jusqu’à
72% des souches en 2007 (tableau 10), ce qui doit faire tirer la
sonnette d’alarme au risque de se trouver dans une impasse
thérapeutique. En effet, cette résistance dont le support est
plasmidique a largement disséminé dans nos hôpitaux, liée à
l’absence d’un programme de prévention.

De telles souches sont observées à une fréquence élevée dans

tous les services et essentiellement dans les services de
réanimation, de néonatalogie et de pédiatrie où elles sévissent
selon un mode endémique avec de temps à autre l’explosion de
bouffées épidémiques (tableau 11).

- 14 -
 LART 2004-2007

Tableau 10. Fréquences d’isolement des K. pneumoniae

résistantes aux C3G selon le type de prélèvement .
Prélèvements 2004 2005 2006 2007
Urines 39,23 35,74 39,4 40,9
Pus 46,24 46,9 36,2 53,6
Hémocultures 64,34 57,77 67,7 72,5
Pvts Pulm. 48 38,98 50 68,1
Ponctions 50 70 85,7 60

Tableau 11. Fréquences d’isolement des K. pneumoniae

résistantes aux C3G selon les services
Service 2004 2005 2006 2007
Chirurgie 42,5 44,2 48,4 53,5
Pédiatrie 62,7 53,3 53 63,7
Réanimation 59,2 62,25 73,02 75
Gynécologie 11,4 5,68 10,6 7,8
Néonatologie 60 40 70,9 69,3
Médecine 36,8 46,8 31,7 27,1
Ambulatoire 17,7 15,38 21 32,3

Par ailleurs, alors que les premières souches isolées étaient

productrices de BLSE de type ceftazidimase, dérivés de SHV ou
TEM (18), une modification du phénotype de résistance de ces
souches a été notée, ces dernières années, plutôt de type
céfotaximase (CTX-M), avec un diamètre d’inhibition au
céfotaxime inférieur à celui de la ceftazidime ou un haut niveau
de résistance pour les 2 molécules. En effet, il a été démontré
que les souches circulant en Tunisie portaient pour la plupart
l’enzyme de type CTXM-15 et certaines, l’enzyme de type CTXM-
16 responsables d’épidémies dans le service de pédiatrie de

- 15 -
 LART 2004-2007

l’hôpital Charles Nicolle (19,20). La gravité de ces Klebsiella

résistantes aux C3G est d’autant plus inquiétante qu’actuellement
elles ne sont plus cantonnées à l’hôpital, mais sont aussi
responsables d’infections communautaires. En 2007, plus de
30% des souches isolées en ambulatoire étaient résistantes aux
C3G (tableau 10). En effet, une augmentation dramatique de la
prévalence des souches productrices de CTX-M en milieu
communautaire a été clairement démontrée (20). Aussi, plusieurs
auteurs pensent que ces enzymes seraient plutôt introduites
dans le milieu hospitalier à partir du milieu communautaire (22).
La cause de cette explosion de gènes (blaCTX-M) n’est pas bien
connue. Elle résulterait de la dissémination de plusieurs clones et
ou éléments génétiques mobiles portant ces gènes (23).

3- Salmonella spp

Salmonella Typhi, agent hautement pathogène, responsable de

la fièvre typhoïde, est devenu un germe rarement isolé dans nos
laboratoires du fait de la régression importante de cette
pathologie grâce au programme national de prévention (tableau
12). De même pour les Salmonella entériques, qui ont été
pendant longtemps responsables de graves épidémies,
notamment dans les services de pédiatrie, une régression nette
est constatée du fait d’un meilleur contrôle des denrées
alimentaires. Cependant, quelques cas épisodiques sont parfois

- 16 -
 LART 2004-2007

observés, tout particulièrement en milieu pédiatrique. L’espèce la

plus fréquemment isolée est Salmonella Enteritidis. Salmonella
Livingstone résistante aux C3G par production de la -lactamase
plasmidique de type ACC-1 a été responsable d’épidémies
graves au service de pédiatrie de l’hôpital de Sfax dans les
années 2002 et 2003 (24,25) qui ont été éradiquées, grâce au
renforcement des mesures d’hygiène.
Ces salmonelles entériques, lorsqu’elles sont isolées, sont
responsables de bactériemies dans plus de 30% des cas
(tableau 13).

Tableau 12. Répartition des Salmonella spp selon le sérotype

2004 2005 2006 2007
Sérotype (80) (59) (41) (86)
Nb % Nb % Nb % Nb %
Typhi 3 3,7 2 3,4 4 10 4 4,6
Typhimurium 13 16,2 17 28,8 8 20 14 16,3
Enteritidis 16 20 14 23,7 12 29 40 46,5
Anatum 11 13,7 0 0 0 0 0 0
Altona 3 3,7 0 0 0 0 0 0
Hadar 0 0 2 3,4 1 2 0 0
Livingstone 5 6,2 1 1,7 0 0 1 1,1
Salmonella Sp. 20 25 15 25,4 9 22 17 19,8
Autres 9 11,2 8 13,5 7 17 10 11,6
Autres: Heidelburg, Infantis, Corvalis, Newport, Schwarzengrund, Agona,
Senftenberg, Dublin, Arizona, Brandenberg, Muenster, Newington.

- 17 -
 LART 2004-2007

Tableau 13. Répartition des Salmonella spp selon le type de

Prélèvement
2004 2005 2006 2007
Services (86) (61) (42) (88)
Nb % Nb % Nb % Nb %
Hémocultures 20 23,3 25 41 15 36 32 36,4
Coprocultures 41 47,7 22 36,1 16 38 42 47,7
ECBU 12 13,9 3 4,9 6 14 6 6,8
Ponctions 2 2,3 3 4,9 2 5 5 5,7
Pus 9 10,5 7 11,5 3 7 3 3,4
Autres 2 2,3 1 1,6 0 0 0 0

Néanmoins, la fréquence de souches multirésistantes

notamment aux C3G a nettement diminué (aucune souche en
2006). Toutes les souches de Salmonella Typhi étaient
parfaitement sensibles à tous les antibiotiques testés (tableau 14).

Tableau 14. Fréquence de résistance aux antibiotiques des

Salmonella non typhoïdiques
2005 2006 2007
2004
(57) (37) (82)
ATB (77)
R I I+R R I I+R R I I+R R I I+R
Amx 30,8 0 30,8 41,1 0 41,1 13,5 2,7 16,2 24,4 0 24,4
Cf 20,5 1,3 21,8 20,7 13,8 34,5 2,7 0 2,7 4,9 4,9 9,8
Ctx 20,5 0 20,5 16,7 0 16,7 0 0 0 2,4 0 2,4
Imp 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gm 20,5 0 20,5 10,5 0 10,5 0 0 0 1,2 0 1,2
An 7,7 7,7 15,4 1,8 5,6 7,4 2,9 0 2,9 0 0 0
C 9 0 9 24,6 1,7 26,3 13,5 0 13,5 11 0 11
Té 46,1 10,3 56,4 50,9 10,5 61,4 24,3 5,4 29,7 21,9 3,7 25,6
Nal* 4,4 0 4,4 10,3 0 10,3 10,3 0 10,3 4 2 6
Ofx* 0 0 0 3,3 0 3,3 6,9 0 6,9 0 0 0
Sxt 18,2 0 18,2 15,8 1,7 17,5 16,2 0 16,2 19,5 0 19,5
Amx: amoxicilline ; Cf: céfalotine ; Ctx: céfotaxime ; Imp: impénème ; Gm:
gentamicine ; An: amikacine ; C: chloramphénicol ; Té: tétracyclines ; Nal: acide
nalidixique ; Ofx: ofloxacine ; Sxt: cotrimoxazole.
* : les quinolones ne sont pas testées à l’hôpital d’enfants

- 18 -
 LART 2004-2007

4- Pseudomonas aeruginosa

P. aeruginosa, fréquemment isolé en milieu hospitalier,

notamment dans les unités de soins intensifs, est responsable
d’infections diverses telles que les infections urinaires, tout
particulièrement chez les malades porteurs de sonde à demeure
en urologie et les infections respiratoires, chez les sujets sous
ventilation mécanique. Il est essentiellement isolé dans les
services de chirurgie et de réanimation (tableaux 15 et 16).

Tableau 15. Distribution des souches de P. aeruginosa selon les

Prélèvements

2004 2005 2006 2007

Prélèvements (1305) (1068) (1088) (1139)
Nb % Nb % Nb % Nb %
Urines 356 27,5 295 27,5 289 26,5 269 24
Pus 360 27,5 340 32 310 28,5 390 34
Hémocultures 95 7 91 8,5 86 8 84 7
Pvts Pulm. 290 22 165 15 217 20 256 22,5
Ponctions 22 2 19 2 22 2 20 2
ORL 120 9 100 9,5 102 9 56 5
Autres 62 5 58 5,5 62 6 64 5,5

- 21 -
 LART 2004-2007

Tableau 16. Distribution des souches de P. aeruginosa selon les

services
2004 2005 2006 2007
(1305) (1068) (1088) (1139)
Services
Nb % Nb % Nb % Nb %
Chirurgie* 319 24,5 265 25 397 36 248 22
Réanimation 315 24 254 24 327 30 313 27
Médecine 378 28,5 266 25 178 16 224 20
Pédiatrie 203 15,5 190 18 89 9 281 24
Gynécologie 12 1 12 1 14 1 20 2
Néonatalogie 1 0 ,5 3 0,5 27 2,5 8 1
Onco-hématologie 38 3 41 3,5 26 25 25 2
Ambulatoire 39 3 37 3,5 30 3 20 2
* service d’urologie occupe la prermière place

Ce germe est connu pour sa résistance naturelle à de nombreux

antibiotiques (aminopénicillines, céphalosporines, acide
nalidixique) à laquelle viennent s’ajouter des résistances
acquises en particulier à la ceftazidime (environ 20%) et à
l’imipénème (18%) (tableau 17). Ces fréquences sont légèrement
plus élevées dans les hémocultures (tableau 18). Les fréquences
de résistance les plus élevées sont observées au niveau des
prélèvements pulmonaires ( >20 %) (tableau 19).
La résistance à l’imipénème qui était en augmentation
progressive depuis 1999 (14% ) pour atteindre 27% en 2002
semble s’infléchir pour se stabiliser autour de 18% de 2005 à
2007 ( figure 3), la tendance évolutive n’étant pas statistiquement
significative.

- 22 -
 LART 2004-2007

Tableau 17. Fréquences de résistance aux antibiotiques de

P. aeruginosa
2004 2005 2006 2007
ATB (1154) (1034) (960) (1139)
R I R+I R I R+I R I R+I R I R+I
Tic 30 8 38 23 3 26 24 3,5 27,5 19,5 3 22,5
Tcc 24 9 33 20 6 26 23,5 3,5 27 17 2,5 19,5
Caz 14 11 25 19 5 24 14 6 20 9,5 6 15,5
Imp 22 2 24 16 2 18 16 2 18 13 4 17
Gm 28 12 40 16 4 20 16 2,5 18.5 16,5 3 19,5
Tb 20 3 23 11 4 15 17 2 19 14,5 0,1 14,6
An 14 5 19 14 2 16 15 2,5 17,5 12 3 15
Cip 24 2 26 8 10 18 17,5 2 19,5 15,5 1 16,5
Cs 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tic: ticarcilline; Tcc: ticarcilline-acide clavulanique; Caz: céftazidime; Imp:
imipénème;Gm: gentamicine; Tb: tobramycine; An: amikacine; Cip:
ciprofloxacine ; Cs : colistine.

Tableau 18. Fréquences de résistance aux antibiotiques de

P. aeruginosa isolés des hémocultures
2004 2005 2006 2007
ATB (82) (85) (86) (84)
R I R+I R I R+I R I R+I R I R+I
Tic 17 2 19 27 2 29 25,5 7 32,5 21,5 5 26,5
Tcc 14 5 19 27 1 28 22 10,5 32,5 25,5 1 26,5
Caz 8 8 16 23 6 29 19 3 22 14 6 20
Imp 20 1 21 25 0 25 19 2 21 25 1 26
Gm 14 12 26 23 11 34 18,5 13 31,5 22,5 0 22,5
Tb 6 7 13 22 0 22 16 3 19 20 0 20
An 6 1 7 24 0 24 16.5 0 16,5 13 0 13
Cip 16 1 17 28 0 28 20 0 20 16,5 1 17,5
Cs 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tic: ticarcilline; Tcc: ticarcilline-acide clavulanique; Caz: céftazidime; Imp:
imipénème;Gm: gentamicine; Tb: tobramycine; An: amikacine; Cip:
ciprofloxacine

- 23 -
 LART 2004-2007

Tableau 19. Fréquences de résistance aux antibiotiques de

P. aeruginosa isolés des prélèvements pulmonaires
2004 2005 2006 2007
ATB (217) (140) (217) (256)
R I R+I R I R+I R I R+I R I R+I
Tic 29 9 38 23 3 26 33 6 39 28,5 2,5 31
Tcc 29 3 32 24 1 25 33 3 36 26,5 3 29,5
Caz 26 6 32 15 4 19 24 9 33 16 11 27
Imp 27 1 28 24 4 28 29,5 3 32,5 26,5 4 30,5
Gm 17 23 40 24 17 41 28,5 10 38,5 23 3,5 26,5
Tb 7 1 8 18 1 19 18,5 3.5 22 22 2 24
An 9 7 16 20 7 27 20,5 3 23,5 18 2 20
Cip 29 5 34 24 0 24 28,5 1 29,5 23 2 25
Cs 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tic: ticarcilline; Tcc: ticarcilline-acide clavulanique; Caz: céftazidime; Imp:
imipénème;Gm: gentamicine; Tb: tobramycine; An: amikacine; Cip:
ciprofloxacine
%

40
37
35
31
30 28
27
25 24 25 25
23 26 23 23 23 23
20 19 18 2022 25 23 20
16 18 16 18 18 17
15 14
10 13
8 9 8 8
5 6 6
4
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Années
Global HET CHS HCN

Figure 3. Evolution de la résistance de P. aeruginosa à

l’imipénème

- 24 -
 LART 2004-2007

L’étude des mécanismes impliqués montre que cette résistance

peut être due à une diminution de la transcription du gène oprD
qui code pour la porine D2 avec une hyper expression du
système d’efflux Mex AB- OprM (26) et plus récemment à
l’apparition de souches productrices de métallo- bétalactamase
de type VIM-2 (résultats soumis pour publication). Ces souches
productrices de métallo--lactamase ont une diffusion clonale
dans nos hôpitaux (27). Des souches productrices de la métallo-
-lactamase VIM-2 ont également été rapportées dans plusieurs
pays européens (28).
Les souches imipénème résistantes sont multirésistantes, parfois
à tous les antibiotiques disponibles sauf la colistine (tableau 20),
mettant le clinicien dans une impasse thérapeutique. Ceci
explique la réintroduction, ces dernières années, des
polymyxines dans les protocoles thérapeutiques et les risques
d’émergence de souches résistantes. Ces souches
multirésistantes sont essentiellement retrouvées dans les
prélèvements pulmonaires (30 à 40%), les hémocultures (20 à
31%) (tableau 21). Elles sont observées surtout chez les malades
de réanimation (33 à 66%) (tableau 22).

- 25 -
 LART 2004-2007

Tableau 20. Fréquences de résistance aux antibiotiques des

souches de P. aeruginosa résistantes à l’imipénème
2004 2005 2006 2007
ATB (277) (189) (173) (196)
R I R+I R I R+I R I R+I R I R+I
Tic 63,7 1,3 65 75,6 1,2 76,8 77,5 2,5 80 67 2 69
Tcc 64,4 0,6 65 76,2 0 76,2 75 2,5 77,5 62 3,5 65,5
Caz 39,3 18,6 57,9 39,1 13,9 53 53 17,5 70,5 36 20,5 56,5
Gm 48,1 10,5 58,6 60,1 7,6 67,7 70 6 76 47 3 50
Tb 41,6 1,7 43,3 60,8 0,6 61,4 60 3,5 63,5 55 4 59
An 26,3 9,7 36 47,2 4,8 52 57,5 4,5 62 45,5 3,5 49
Cip 55,2 5,5 60,7 66,2 0,7 66,9 66 4,5 70,5 57 2,5 59,5
CS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tic: ticarcilline; Tcc: ticarcilline-acide clavulanique; Caz: céftazidime; Imp:
imipénème; Gm: gentamicine; Tb: tobramycine; An: amikacine; Cip:
ciprofloxacine.

Tableau 21. Distribution des souches de P. aeruginosa

résistantes à l’imipénème selon les prélèvements
2004 2005 2006 2007
(1305) (1068) (1088) (1139)
Nb % Nb % Nb % Nb %
Urines 129/356 36,2 40/295 13,5 70/289 24,2 55/269 20,5
Pus 63/360 17,5 40/340 11,7 41/310 13,2 49/390 12,5
Hémocultures 30/95 31,5 19/91 20,8 17/86 19,7 23/84 27
Prvt. pulm 117/290 40 ,3 51/165 30,9 68/217 31,3 85/256 33
Ponctions 1/22 4 ,5 1/19 5,2 3/22 13,6 4/20 20
ORL 13/127 10,8 11/116 11 4/102 3,9 5/56 9
Autres 31/62 50 16/58 27,5 14/62 22,5 10/64 15,5

- 26 -
 LART 2004-2007

Tableau 22. Distribution des souches de P. aeruginosa

résistantes à l’imipénème selon les services
2004 2005 2006 2007
Services (1305) (1068) (1088) (1139)
Nb % Nb % Nb % Nb %
Chirurgie 61/319 19,1 33/265 12,4 30/397 7,5 30/248 12
Réanimation 208/315 66 118/254 46,4 107/327 32,7 148/313 47
Médecine 50/378 13,2 26/266 9,7 43/178 24,1 15/224 6,5
Pédiatrie 20/203 9,8 15/190 7,8 4/89 4,4 24/281 8,5
Gynécologie 4/12 - 2/12 - 1/14 - 0/8 -
Néonatologie 1/1 - 3/3 - 5/27 18,5 5/20 25
Onco-
5/38 13,1 2/41 4,8 2/26 7,6 5/25 20
hématologie
Ambulatoire 5/39 12,8 7/37 18,9 5/30 16,6 4/20 20
* service d’urologie occupe la première place

5- Staphylococcus aureus

S. aureus, germe ubiquitaire, est responsable d’infections

diverses en particulier cutanéo-muqueuses (plus de 50%
d’isolement dans les pus), mais aussi d’infections plus graves
telles que les bactériemies (17 à 21%) (tableau 23). C’est dans
les services de médecine, de pédiatrie et de chirurgie qu’il est le
plus fréquemment retrouvé (tableau 24).
Il est connu pour sa grande capacité d’adaptation, en particulier
sa capacité à résister à de nombreux antibiotiques. S. aureus
resistant à la méticilline (SARM) représente une préoccupation
majeure dans de nombreux pays (2,3,8,29, 30). 18 à 22% de nos
isolats sont des SARM (tableau 25).

- 27 -
 LART 2004-2007

Tableau 23. Distribution des souches de S. aureus selon les

prélèvements

2004 2005 2006 2007

Prélèvements (1045) (1165) (1164) (1097)

Nb % Nb % Nb % Nb %
Pus 521 50 651 57 658 56 669 60,9
Hémocultures 218 21 199 17 222 19 189 17,2
Urines 83 8 92 8 88 7,5 61 5,5
Pvts Pulm 101 10 93 8 112 9,5 65 5,9
Ponctions 45 3 35 3 43 3,6 46 4,1
Autres 77 8 80 7 41 3,5 40 3,6

Tableau 24. Répartition des souches de S. aureus selon les

services

2004 2005 2006 2007

Services (1045) (1165) (1164) (1097)

Nb % Nb % Nb % Nb %
Chirurgie 261 24,97 269 23,09 245 21 246 22.4
Gynécologie 25 2,39 28 2,4 23 2 27 8.8
Médecine 310 29,66 291 24,97 318 28 289 26,3
Pédiatrie 280 26,79 374 32,1 372 32 386 35
Néonatologie 12 1,14 16 1,37 16 1 - -
Réanimation 114 10,90 180 15,45 163 14 124 11

- 28 -
 LART 2004-2007

Tableau 25. Fréquences de résistance aux antibiotiques des

S. aureus
2004 2005 2006 2007
ATB (935) (1014) (1075) (1075)
R I I+R R I I+R R I I+R R I R+I
Peni G 92,3 - 92,3 92 - 92 91,3 - 91,3 91,2 0 91,2
Oxa 18,3 - 18,3 18,3 - 18,3 21,9 - 21,9 20,1 0 20,1
K/An 29 0,3 29,3 25,3 0,3 25,6 31,8 1,2 33 28,1 1 29,1
Gm 7 0,3 7,3 7,3 0,3 7,6 6,1 0,6 6,7 3,3 0,1 3,4
Tb 9 0,3 9,3 10 1 11 12,2 0,4 12,6 9,1 0,6 9,7
E 18,6 3 21,6 16,3 3,6 19,9 21,8 4,4 26,2 17 5,6 22,6
L/Clin 3,3 1 4,3 3,3 2 5,3 8,4 4,3 12,7 3,2 2,1 5,3
Pris 0 0 0 0 0 0 0,4 0 0,4 0,2 0,7 0,9
Té 48 0,3 48,3 42,6 0 42,6 42,5 0,3 42,8 43,1 0,2 43,3
C 0,3 1 1,3 1,3 2,6 3,9 1,3 2,1 3,4 2,6 1 3,6
Sxt 3 2,3 5,3 3,3 3,3 6,6 3 1,8 4,8 1,8 0,8 2,6
Rif 4,6 6 10,6 4,6 6 10,6 7 5,1 12,1 5,1 3,1 8,2
Fos 1,5 0 1,5 5 0 5 5,4 0 5,4 1,8 0 1,8
Ofx 5,6 1 6,6 7,3 1,6 8,9 8,2 6 14,2 26,6 2,7 9,3
Van 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tei 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PeniG: pénicilline G; Oxa: oxacilline; Amx: amoxicilline; K: kanamycine; An:
amikacine; Gm: gentamicine; Tb: tobramycine; E: érythromycine; L:
lincomycine; Clin: clindamycine; Pris: pristinamycine; Té: tétracyclines; C:
chloramphénicol; Sxt: cotrimoxazole; Rif: rifampicine; Fos: fosfomycine; Ofx:
ofloxacine; Van: vancomycine; Tei: teicoplanine.

Cette fréquence est légèrement plus élevée dans les

hémocultures (19 à 26%) (tableau 26). Néanmoins, les taux
restent relativement bas par rapport à ceux rapportés dans de
nombreux pays notamment en Grèce 44%, Portugal 38%,
France 33%, Grande-Bretagne 44%, Irlande 42% (8), Amérique
du Nord 51,4% (30) et en Corée 61,9% (31), mais beaucoup plus
élevés que dans les pays scandinaves (Danemark, Finlande,

- 29 -
 LART 2004-2007

Suède) où le taux reste inférieur à 5% (8). De même, lors d’une

étude multicentrique sur la résistance aux antibiotiques des
germes isolés de bactériémies, nos taux de SARM sont avec
ceux du Maroc parmi les plus bas (<20%) des pays du bassin
méditerranéen où ils peuvent atteindre jusqu’à 65% en Jordanie
et près de 50% en Egypte, Malte, Algérie et Turquie (2,3).

Tableau 26. Fréquences de résistance des S. aureus isolés des

hémocultures

2004 2005 2006 2007

ATB
(211) (193) (194) (189)

R I I+R R I I+R R I I+R R I R+I

Peni G 90 1,5 91,5 90 5,5 95,5 94 0,2 94,2 91,3 0 91,3
Oxa 22 0 22 19 0 19 26,4 0 26,4 20,7 0 20,7
K/An 31,6 0 31,6 30 0 30 36,7 2 38,7 22,6 0 22,6
Gm 14,3 0 14,3 11 0 11 10,4 1,6 12 2 0 2
Tb 17,3 0 17,3 11,6 1,6 13,3 17,6 1,3 18,9 9,9 0 9,9
E 24,3 2 26,3 19,6 1,3 21 29,6 9,3 38,9 17,2 5,3 22,5
L/Clin 4.6 1 5,6 4,6 4,6 9,3 5,5 2,8 8,3 3,2 3,8 7
Pris 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Té 39,3 0,3 39,6 52 0,3 52,3 42,5 0 42,5 36,8 0 36,8
C 0,6 0,6 1,3 0,6 0 0,6 1,6 3,9 5,5 1,9 1,5 3,4
Sxt 7,3 4 11,3 2 3,6 5,6 3,8 4,2 8 1,3 0,9 3,2
Rif 5,6 9, 3 15 7,6 3 9,6 4,9 9,2 14,1 3,2 1,1 4,1
Fos 5,5 0 5,5 4 0 4 4,7 0 4,7 3,3 0 3,3
Ofx 11,3 2 13,3 8,6 4,3 13 12,8 4,9 17,7 4,2 3,4 7,6
Van 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tei 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PeniG: pénicilline G; Oxa: oxacilline; Amx: amoxicilline; K: kanamycine; An:
amikacine; Gm: gentamicine; Tb: tobramycine; E: érythromycine; L:
lincomycine; Clin: clindamycine; Pris: pristinamycine; Té: tétracyclines; C:
chloramphénicol; Sxt: cotrimoxazole; Rif: rifampicine; Fos: fosfomycine; Ofx:
ofloxacine; Van: vancomycine; Tei: teicoplanine.

- 30 -
 LART 2004-2007

Tableau 27. Incidence des SARM selon les services

2004 2005 2006 2007
Nb Nb Nb Nb
Prélèvements SARM/ SARM/ SARM/ SARM/
% % % %
Nb Nb Nb Nb
total total total total
Chirurgie 44/261 16,8 52/269 19,3 55/245 22,4 42/246 17
Gynécologie 2/25 8 4/28 14,2 0/12 0 4/27 14,8
Médecine 47/310 15,1 52/291 17,8 62/318 19,4 68/289 23,5
Pédiatrie 44/280 15,7 47/374 12,6 84/384 21,8 96/386 24,8
Néonatologie 0/12 0 0/16 - 0/16 0 -/- -
Réanimation 48/114 42 79/180 43 40/163 24,5 15/138 10,8
Ambulatoire 1/43 2,3 1/7 14,2 4/27 14,8 4/11 15,4

Ces SARM posent de sérieux problèmes thérapeutiques

notamment dans les bactériemies du fait de la résistance
associée à plusieurs familles d’antibiotiques (aminosides,
macrolides, lincosamides, fluoroquinolones). Cependant, ils
restent tous sensibles aux glycopeptides (tableau 28). Aucune
souche de sensibilité diminuée aux glycopeptides n’a été
observée dans aucun des hôpitaux bien que cela commence à
être rapporté dans la littérature (32-36). Néanmoins, vu
l’expression souvent hétérogène de cette résistance, une
vigilance accrue est préconisée pour leur détection (33,35).
Par ailleurs, il est à noter que cette multirésistance des SARM a
nettement diminué à partir de 2006 en particulier à la
gentamicine, la tobramycine, le cotrimoxazole et la rifampicine
(tableau 28). Une diminution de la multirésistance des SARM
notamment à la gentamicine a également été rapportée (2,3,8).

- 31 -
 LART 2004-2007

Tableau 28. SARM et résistances associées

2004 2005 2006 2007
ATB (176) (235) (234) (226)
R I R+I R I R+I R I R+I R I R+I
K/ An 89,3 0 89,3 87,3 0 87,3 83 0,6 83,6 88,5 0,4 88,9
Gm 35 0 35 40,6 1,6 42,3 27,6 2 29,6 20,5 0 20,5
Tb 46,3 0 46,3 47,6 1,6 49,3 26,7 0,6 28,3 33,9 2,3 36,2
E 41,6 1,6 43,2 48,3 2 50,3 48,8 3 51,8 41,8 7,2 49
L/Clin 9,3 0,6 9,9 17,6 1,6 19 16,8 1,7 18,5 10,5 1 11,5
Pris 0 0 0 0 0 0 0,3 0 0,3 0,3 0,6 0,9
Ofx 31,3 2,6 33,9 37,6 5 42,6 30,6 9,3 39,9 30,1 6,2 36,3
Sxt 20,6 9 29,6 17,6 13 30,6 11,5 3 14,5 9,3 2,6 11,9
Rif 16 20,3 36,3 20 20,3 40,3 17,3 14,8 32,1 16,1 7,9 24
Van 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tei 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K: kanamycine; An: amikacine; Gm: gentamicine; Tb: tobramycine; E:
érythromycine; L: lincomycine; Clin: clindamycine; Pris: pristinamycine; Ofx:
ofloxacine; Sxt: cotrimoxazole; Rif: rifampicine; Fos: fosfomycine; Van:
vancomycine; Tei: teicoplanine.

Un étude moléculaire de ces SARM a montré que la plupart

portaient la cassette SCCmec type III (79,4%) (37) et
appartenaient au groupe agr 3 (40,3%) (38). Une relation
significative existait entre le groupe agr 1 et les infections
invasives, en particulier les bactériemies (38). De plus , les
souches invasives produisaient une quantité d’ARNIII
statistiquement plus importante que les souches non invasives
(résultats soumis pour publication).

- 32 -
 LART 2004-2007

Tendance globale: rs = 0,84 / p = 5 10-3

%

30
28
25 24 25 24,9
23,6
23,5 23
22 21 21,9
20 20 18 19 20,1
17 18,3
18 18,3 18,8
15 17 16
15 16 15 17
14 15 13
14 12,5
10 11 10
9 9 8 9
5
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Années
Globale CHS HET HCN

Figure 4. Evolution des SARM dans les différents centres

hospitaliers

Quoique le taux global des SARM en Tunisie reste relativement

bas, s’échelonnant entre 17 et 22% (figure 4), une augmentation
progressive statistiquement significative est observée de 1999 à
2007, nécessitant une plus grande vigilance. De plus, la
préoccupation majeure actuelle est que les SARM sont de plus
en plus impliqués dans les infections communautaires où ils
peuvent être responsables d’infections graves telles que la
pneumopathie nécrosante. Cette pneumopathie survient
principalement chez l’enfant ou l’adulte jeune, en l’absence de
tout antécédent pathologique. Le début étant brutal, souvent
précédé par des signes d’infection respiratoire d’allure virale.
L’évolution est souvent foudroyante, marquée par des

- 33 -
 LART 2004-2007

hémoptysies pouvant être massives et un état de choc infectieux

grevé d’une mortalité lourde de l’ordre de 75% (39). Nous avons
rapporté un cas de pneumopathie foudroyante avec décès chez
une enfant de 14 ans (40). Les souches impliquées sont des S.
aureus communautaires, producteurs de la toxine de Panton et
Valentine avec un profil de sensibilité aux antibiotiques particulier.
Ces souches sont souvent résistantes à la méticilline (SARM), à
l’acide fusidique, à la kanamycine et à la tétracycline mais
sensibles aux autres antibiotiques. Elles portent le locus agr 3 et
la cassette chromosomique SCCmec IV (39,40).

6- Enterococcus faecalis

Les infections à E. faecalis sont de plus en plus observées avec

l’utilisation large des C3G qui entraînent la sélection de ces
germes auxquels ils sont naturellement résistants.

Tableau 29. Distribution des souches d’E. faecalis selon les

prélèvements
2004 2005 2006 2007
Prélèvements (324) (360) (357) (511)
Nb % Nb % Nb % Nb %
Urines 218 67 252 70 255 71,5 377 74
Pus 29 9 32 9 27 7,5 46 9
Hémocultures 48 15 48 13 55 15,4 49 9,5
Pvts pulm 3 1 2 1 1 0,3 1 0,25
Ponctions 4 1 1 0,3 1 0,3 1 0,25
ORL 9 3 6 1,7 4 1 0 0
Autres 13 4 19 5 14 4 37 7

- 34 -
 LART 2004-2007

Les infections les plus fréquentes sont les infections urinaires

(près de 70%), suivies des bactériemies (13%) (tableau 29).
E. faecalis est essentiellement isolé dans les services de
chirurgie (39%) et de médecine (22%) (tableau 30).
L’augmentation importante du nombre de souches isolées en
2007 par rapport aux autres années a concerné essentiellement
les urines (>32%) et les pus (>28%) et ceci quel que soit le
centre concerné.

Tableau 30. Distribution des souches d’E. faecalis selon les

services
2004 2005 2006 2007
(324) (360) (357) (511)
Prélèvements
Nb % Nb % Nb % Nb %
Chirurgie* 127 39 112 31 139 39 234 46
Réanimation 48 15 51 14 31 9 61 12
Médecine 70 21,5 78 22 86 24 97 19
Pédiatrie 24 7,5 56 15,5 34 9.5 73 14
Gynécologie 14 4,5 18 5 12 3 10 2
Néonatologie 13 4 11 3 7 2 11 2
Onco-hématologie 8 2,5 7 2 8 2.5 11 2
Ambulatoire 20 6 27 7,5 40 11 14 3
*service d’urologie occupe la première place

Le traitement des infections à entérocoques repose

essentiellement sur l’association d’une -lactamine et d’un
aminoside, association synergique et bactéricide. Néanmoins,
l’acquisition d’une résistance plasmidique aux aminosides,
détectée par des disques hautement chargés, fait perdre cette
activité synergique. Bien qu’aucune résistance à l’amoxicilline

- 35 -
 LART 2004-2007

n’ait été détectée parmi nos souches, des fréquences élevées de

résistance ont été observées aux aminosides (streptomycine 30 à
49%; gentamicine 23 à 37%) et aux macrolides (erythromycine :
77 à 85%) (tableau 31) ; les taux les plus élevés étant dans les
urines (tableau 32).

Tableau 31. Fréquences de résistance aux antibiotiques des

E. faecalis
2004 2005 2006 2007
ATB (375) (403) (346) (492)
R I I+R R I +RI R I I+R R I I+R
Amx 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
HNS 28 2 30 29 5 34 48,5 0,5 49 49 0,5 49,5
HNG 21 2 23 18,5 0,5 19 36,5 1 37,5 35,5 1,5 37
E 54 23 77 55 27 82 62,5 23 85,5 62 20 82
Rif 11 11 22 10 10 20 8,5 14 22,5 13 14 27
Van 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Amx : amoxicilline ; HNS: haut niveau de résistance à la streptomycine ; HNG:
haut niveau de résistance à la gentamicine ; E : érythromycine ; Rif : rifampicine ;
Van : vancomycine

Tableau 32. Fréquences de résistance aux antibiotiques des

E. faecalis isolés des urines

2004 2005 2006 2007

ATB (211) (243) (255) (366)
R I I+R R I I+R R I I+R R I I+R
Amx 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
HNS 28,5 1,5 30 37 1 38 52 1 53 53 1 54
HNG 27 0 27 29,5 1,5 31 40 1,5 41,5 41 1,5 42,5
E 54 23 77 62 23,5 85,5 74 13,5 87,5 66,5 19,5 86
Rif 19,5 13,5 33 15,5 10,5 26 8 13 21 14 16 30
Van 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Amx : amoxicilline ; HNS: haut niveau de résistance à la streptomycine ; HNG:
haut niveau de résistance à la gentamicine; E : érythromycine ; Rif : rifampicine ;
Van : vancomycine

- 36 -
 LART 2004-2007

Aucune résistance à la vancomycine n’a été notée bien que

cette résistance soit rapportée dans de nombreux pays à des
fréquences variables. Les entérocoques résistants à la
vancomycine (ERV), le plus souvent de l'espèce E. faecium, sont
encore rarement isolés en France (<1%) (41). En revanche,
l'incidence de leur portage dans la communauté peut atteindre 12
à 28% dans certains pays européens, l'alimentation étant une
source possible de contamination (42-46). Aux États-Unis, les
ERV représentent plus de 15% des souches d'entérocoques
isolées en unités de soins intensifs (47, 48) . Leur sélection en
milieu hospitalier a comme principal facteur de risque les
traitements antibiotiques, en particulier par les glycopeptides,
mais l'acquisition est aussi possible par transmission croisée
(diffusion clonale) (44, 46, 47).

Dans les hémocultures, les fréquences de résistance aux

aminosides restent élevées (streptomycine : 25 à 41% ;
gentamicine : 29 à 33%) (tableau 33), ce qui rend cette
association inefficace.

- 37 -
 LART 2004-2007

Tableau 33. Fréquences de résistance aux antibiotiques des

E. faecalis isolés des hémocultures
2004 2005 2006 2007
ATB (43) (41) (55) (49)
R I I+R R I I+R R I I+R R I I+R
Amx 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
HNS 25,5 0 25,5 29 1,5 30,5 41 0 41 39 2 41
HNG 33 0 33 32,5 0 32,5 27,5 2 29,5 22,5 0 22,5
E 54 20,5 74,5 62,5 29 91,5 75 2 77 51 24,5 75,5
Rif 13 16 29 10,5 18 28,5 15,5 9,5 25 12 20,5 32,5
Van 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Amx : amoxicilline ; HNS: haut niveau de résistance à la streptomycine ; HNG:
haut niveau de résistance à la gentamicine; E : érythromycine ; Rif : rifampicine ;
Van : vancomycine
%

50
41 40 42
39 37 41,4 43
40 34 40
32 37,5 37
33 27
30 38 33 34,7 35
30 27
31
20 20 23 19 18,5
19
14 13
10 11
6 6 8
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Années
Global HET CHS HCN

Figure 5. Evolution de la résistance de haut niveau à la

gentamicine d’ E. faecalis

Les fréquences élevées de résistance à la gentamicine

demeurent à peu près stables au cours des années avec une
tendance évolutive statistiquement non significative ; les taux les
plus faibles sont observés à l’hôpital d’enfants de Tunis (<20%)
(figure 5).

- 38 -
 LART 2004-2007

7- Streptococcus pneumoniae

S. pneumoniae , germe ubiquitaire, de transmission interhumaine,

est le plus fréquemment responsable en médecine de ville
d’infections respiratoires hautes (otites, sinusites) et basses
(pneumonies) et parfois d’infections plus graves (méningites,
septicémies), notamment chez le jeune enfant. Parmi les
souches isolées, plus de 60% sont responsables d’infections
invasives (pneumonies, septicémies, méningites) et près de 40%
d’infections ORL (tableau 34).

Tableau 34. Distribution des souches de S. pneumoniae

2004 2005 2006 2007
Années (134) (100) (131) (173)
Nb
I NI I NI I NI I NI
Total 51 83 36 64 46 85 73 100
% 38 62 36 64 35 65 42 58
I : Invasives, NI: Non Invasives

S. pneumoniae a développé, ces dernières décennies, un peu

partout dans le monde, des résistances à de nombreux
antibiotiques, en particulier aux -lactamines. Parmi nos souches,
près de 50% ont une sensibilité diminuée à la pénicilline, 27 à
32% une sensibilité diminuée à l’amoxicilline et 16 à 23% une
sensibilité diminuée au céfotaxime (tableau 35).

- 39 -
 LART 2004-2007

Tableau 35. Fréquences de résistance des souches de S.

pneumoniae
2004 2005 2006 2007
ATB (134) (100) (131) (172)
R I I+R R I I+R R I I+R R I I+R
Peni G 9,5 36 45,5 10,3 34 44,3 10 42,6 52,6 20,9 35,5 56,4
Amx 5,2 21,6 26,8 4,3 24,7 29 2,3 26,7 29 2,3 29,7 32
Ctx 2,3 20,5 22,8 1 15,5 16,5 0 17,5 17,5 1,2 15,7 16,9
C 2,3 3,7 6 7,5 5,2 12,7 4,6 0 4,6 8,2 2,3 10,5
Té 26,6 4,4 31 36,6 2 38,6 29 6,1 35,1 34,9 3,6 38,5
E 44 4,5 48,5 55 1 56 52 0,7 52,7 62,2 0,6 62,8
Pris 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Rif 2,3 0 2,3 1 2 3 0 0 0 0 0 0
Van 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Péni G: pénicilline G; Amx: amoxicilline; Ctx: céfotaxime; C: chloramphénicol;
Té: tétracyclines; E: érythromycine; Pris: pristinamycine; Sxt: cotrimoxazole; Rif:
rifampicine; Van: vancomycine.
Concentrations critiques (mg/l) (8) : PéniG: I: 0,125-1, R >1 ; Amx et
Ctx: I: 1 – 2, R >2

Les fréquences élevées de pneumocoques de sensibilité

diminuée à la pénicilline (PSDP) placent la Tunisie parmi les pays
où la prévalence est la plus élevée (France entre 34,7 et 50% (8,
49), Jordanie 38,5%, Liban 40% ou Algérie 44,7% (2)).

Cependant, la plupart des souches présentent un bas niveau de

résistance . Environ 10% , 4% et 1% sont hautement résistantes
respectivement à la pénicilline, à l’amoxicilline et au céfotaxime
selon les normes du CASFM (Comité de l’Antibiogramme de la
Société Française de Microbiologie) (tableau 35).

- 40 -
 LART 2004-2007

Concernant les autres familles d’antibiotiques, des fréquences de

résistance élevées sont observées pour les tétracyclines (>30%),
et l’érythromycine (48 à 56%) (tableau 35). Les souches
résistantes aux macrolides sont généralement de phénotype
MSLb constitutif (résistance de haut niveau à la fois aux
macrolides, lincosamides et streptogramines B), et portent le
gène ermB ( 88% des cas) (50). Cela a été aussi rapporté dans
la plupart des pays du Sud de l’Europe (Espagne, Portugal,
France, Belgique et Italie (51, 52). La situation est inversée au
nord de l’Europe, au Japon et aux USA où le mécanisme de
résistance par efflux actif prédomine (53).

Tableau 36. Fréquences de résistance des souches non

invasives de S. pneumoniae
2004 2005 2006 2007
ATB (83) (63) (85) (100)
R I I+R R I I+R R I I+R R I I+R
Peni G 11 38,5 49,5 12,7 39,7 52,4 9,4 45,8 55,2 23 37 60
Amx 7 21 28 6,4 27 33,4 2,3 29,4 31,7 3 36 39
Ctx 3,5 24 27,5 1,6 19 20,6 0 16,4 16,4 1 17 18
C 3,5 3,5 7 11,3 6,5 17,8 1,2 0 1,2 7,1 2 9,1
Té 34,2 3,8 38 44,4 3,2 47,6 30,6 5,9 36,5 40,2 4,1 44,3
E 57,8 1,2 58 65 1,6 66,6 57,6 0 57,6 63 0 63
Pris 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Rif 3,5 0 3,5 0 3,2 3,2 0 0 0 0 0 0
Van 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Péni G: pénicilline G; Amx: amoxicilline; Ctx: céfotaxime; C: chloramphénicol;
Té: tétracyclines; E: érythromycine; Pris: pristinamycine; Sxt: cotrimoxazole; Rif:
rifampicine; Van: vancomycine.

- 41 -
 LART 2004-2007

Tableau 37. Fréquences de résistance des souches invasives de

S. pneumoniae
2004 2005 2006 2007
ATB (34) (64) (73)
(51)
R I I+R R I I+R R I I+R R I I+R
Peni G 8 33 41 5,9 23,5 29,4 10,8 37 47,8 17,8 33 51
Amx 2 17,5 19,5 0 20,6 20,6 2,2 21,7 23,9 1 21 22
Ctx 0 14 14 0 8,8 8,8 0 19,5 19,5 1 14 15
C 4 0 4 0 3 3 10,8 0 10,8 9,6 2,7 12,3
Té 13 6,5 19,5 21,2 0 21,2 26,6 6,6 33.2 27,4 2,7 30,1
E 31 2 33 35,3 0 35,3 41,3 2,2 43,5 60,3 1 61,6
Pris 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Rif 0 0 0 3 0 3 0 0 0 0 0 0
Van 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Péni G: pénicilline G; Amx: amoxicilline; Ctx: céfotaxime; C: chloramphénicol;
Te: tétracyclines; E: érythromycine; Pris: pristinamycine; Sxt: cotrimoxazole; Rif:
rifampicine; Van: vancomycine

Tableau 38. Fréquences de résistance des souches de S.

pneumoniae isolées chez l’enfant
2004 2005 2006 2007
ATB (76) (54) (72) (101)
R I I+R R I I+R R I I+R R I I+R
Peni G 12 40 52 7,4 38,9 46,3 9,8 45,8 55,5 20,8 42 62
Amx 6,5 26 32,5 3,7 29,6 33,3 2,8 25 27,7 2 30 32
Ctx 4 21 25 1,8 14,8 16,6 0 16,6 16,6 0 13 13
C 2,5 4 6,5 6,4 3,7 10,1 1,4 0 1,39 8,9 3 11,9
Té 27,7 5,3 33 27,9 1,8 31,5 25 6,9 31,9 34,7 3 37,6
E 57,9 1,1 59 50 1,8 51,8 51,4 1,4 52,8 68,3 1 69,3
Pris 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Rif 2,5 0 2,5 1,8 0 1,8 0 0 0 0 0 0
Van 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Péni G: pénicilline G; Amx: amoxicilline; Ctx: céfotaxime; C: chloramphénicol;
Te: tétracyclines; E: érythromycine; Pris: pristinamycine; Sxt: cotrimoxazole; Rif:
rifampicine; Van: vancomycine

- 42 -
 LART 2004-2007

Conformément aux données de la littérature, des variations des

fréquences de résistance en fonction de l’âge et du type de
prélèvement ont été notées (54-60). Ainsi, les fréquences de
PSDP sont plus élevées parmi les souches non invasives que les
souches invasives (54% versus 42%) (tableaux 36 et 37) et plus
élevées chez l’enfant que chez l’adulte (54% versus 44%)
(tableaux 38 et 39).

Tableau 39. Fréquences de résistance des souches de S.

pneumoniae isolées chez l’adulte
2004 2005 2006 2007
ATB (58) (43) (59) (71)

R I I+R R I I+R R I I+R R I I+R

Peni G 7 29 36 13,9 27,9 41,8 10,1 38,9 49,1 21,1 27 48
Amx 3,5 15,5 19 4,6 13,9 18,5 1,7 28,8 30,5 3 30 32
Ctx 0 18 18 0 16,2 16,2 0 18,6 18,6 3 20 23
C 3,5 1,5 5 7,2 7,2 14,6 3,4 3,4 6,77 7,1 1,4 8,6
Té 22,4 1,5 25,9 45,2 2,4 47,6 33,9 5 38,9 35,3 4,4 39,7
E 33 1,5 34,5 60,5 0 60,5 52,5 0 52,5 53,5 0 53,5
Pris 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Rif 2 0 2 0 4,6 4,6 0 0 0 0 0 0
Van 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Péni G: pénicilline G; Amx: amoxicilline; Ctx: céfotaxime; C: chloramphénicol;
Te: tétracyclines; E: érythromycine; Pris: pristinamycine; Sxt: cotrimoxazole; Rif:
rifampicine; Van: vancomycine

Une fréquence élevée de PSDP est aussi notée dans les

hémocultures (environ 40%, tableau 40) ce qui est aussi observé
dans plusieurs pays du bassin méditérranéen (Algérie 36%,
Egypte 30% dans les bactériemies) (2).

- 43 -
 LART 2004-2007

Tableau 40. Fréquences de résistance des souches de

S. pneumoniae isolées des hémocultures
2004 2005 2006 2007
ATB (26) (15) (25) (37)
R I I+R R I I+R R I I+R R I I+R
Peni G 15 38 53 13,33 6,67 20 8 40 48 24,3 27 51
Amx 4 19 23 0 20 20 4 28 32 3 27 30
Ctx 0 16 16 0 13,33 13,33 0 20 20 3 22 24
C 0 8 8 0 7,14 7,14 12 0 12 16,2 2,7 14,3
Té 15,2 3,8 19 21,5 0 21,5 36 4 40 35,1 2,7 0
E 27 3 30 33,33 0 33,33 40 0 40 64,9 0 18,9
Pris 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Rif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Van 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Péni G: pénicilline G; Amx: amoxicilline; Ctx: céfotaxime; C: chloramphénicol;
Te: tétracyclines; E: érythromycine; Pris: pristinamycine; Sxt: cotrimoxazole; Rif:
rifampicine; Van: vancomycine

Tableau 41. Fréquences de résistance des souches de

S. pneumoniae isolées de liquides céphalorachidiens
2004 2005 2006 2007
ATB (21) (17) (15) (28)
R I I+R R I I+R R I I+R R I I+R
Peni G 0 38 38 0 29,41 29,41 13,3 33,3 46,6 10,7 29 39
Amx 0 19 19 0 11,76 11,76 6,6 20 26,6 0 14 14
Ctx 0 9,5 9,5 0 5,88 5,88 0 26,6 26,6 0 4 4
C 0 0 0 0 0 0 13,3 0 13,3 3,6 0 3,6
Té 0 11 11 82,35 0 82,35 13,3 6, 7 20 14,3 0 4
E 33 0 33 35,29 0 35,29 53,3 6, 7 60 50 3,6 7,1
Pris 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Rif 0 0 0 0 0 5,88 0 0 0 0 0 0
Van 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Péni G: pénicilline G; Amx: amoxicilline; Ctx: céfotaxime; C: chloramphénicol;
Te: tétracyclines; E: érythromycine; Pris: pristinamycine; Sxt: cotrimoxazole; Rif:
rifampicine; Van: vancomycine

- 44 -
 LART 2004-2007

De même, dans les liquides céphalo-rachidiens, 30 à 50% des

souches isolées sont des PSDP. Certains d’entre eux présentent
aussi, une sensibilité diminuée au céfotaxime (tableau 41).

Toutes les souches restent sensibles à la vancomycine ce qui

constitue une bonne alternative, dans les infections graves en
particulier les méningites ou les septicémies.

Les sérotypes les plus fréquents parmi les souches PSDP sont le
sérotype 19F (21,6%), suivi des sérotypes 14 (17,6%) et 19A
(13,5%) (résultats non publiés).

Concernant les infections respiratoires, c’est dans les infections

ORL que les taux de résistance sont les plus élevés (tableau 42).
Dans les infections respiratoires basses, les fréquences élevées
de résistance à la pénicilline (tableau 43) font que celle-ci n’est
plus préconisée dans les traitements de 1ère intention des
pneumopathies communautaires. Il est actuellement
recommandé d’uliliser l’amoxicilline à forte dose ce qui permet
d’atteindre des concentrations sériques au-delà des CMIs (la
plupart des souches étant résistantes de bas niveau à
l’amoxicilline avec des CMIs comprises entre 1 et 2mg /l) (61).

- 45 -
 LART 2004-2007

Tableau 42. Fréquences de résistance des souches de

S. pneumoniae isolées de prélèvements ORL
2004 2005 2006 2007
ATB (20) (16) (8) (18)
R I I+R R I I+R R I I+R R I I+R
Peni G 10 30 40 0 25 25 12,5 25 37,5 44,4 44 89
Amx 5 15 20 0 6,2 6,2 0 25 25 0 56 56
Ctx 0 15 15 0 0 0 0 12,5 12,5 0 41 35
C 0 5 5 6,2 6,2 12,5 0 0 0 16,7 11,1 27,8
Té 30 0 25 37,5 6,2 43,7 0 12,5 12,5 41,2 0 41,2
E 40 0 40 62,5 0 62,5 50 0 50 83,3 0 83,3
Pris 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Rif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Van 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Péni G: pénicilline G; Amx: amoxicilline; Ctx: céfotaxime; C: chloramphénicol;
Te: tétracyclines; E: érythromycine; Pris: pristinamycine; Sxt: cotrimoxazole; Rif:
rifampicine; Van: vancomycine

Tableau 43. Fréquences de résistance des souches de S.

pneumoniae isolées de prélèvements pulmonaires
2004 2005 2006 2007
(49) (31) (64) (66)
ATB
R I I+R R I I+R R I I+R R I I+R
Peni G 12 41 53 19,3 45,1 64,5 9,3 50 59,3 16,7 45 62
Amx 10 24 34 6,4 42 48,4 3,1 31,2 34,3 2 35 36
Ctx 12,5 19 31,5 0 29 29 0 15,6 15,6 2 11 12
C 6,4 4 10,4 16,1 9,7 25,8 1,5 0 1,5 3,0 4,5 7,6
Té 41,8 2,2 44 48,4 3,2 51,6 36 4,7 40,7 34,4 12,5 46,9
E 63 0 63 74,2 0 74,2 61 0 60 59,1 6 65,2
Pris 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Rif 6 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Van 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Péni G: pénicilline G; Amx: amoxicilline; Ctx: céfotaxime; C: chloramphénicol;
Te: tétracyclines; E: érythromycine; Pris: pristinamycine; Sxt: cotrimoxazole; Rif:
rifampicine; Van: vancomycine

- 46 -
 LART 2004-2007

La tendance évolutive des fréquences de résistance aux -

lactamines de 2000 à 2007 montre une augmentation
progressive des taux de résistance à l’amoxicilline et au
céfotaxime tandis qu’ils restent relativement stables pour la
pénicilline G (figure 6).
Tendance globale Péni G : non significative
Tendance globale Amx : rs = 0,92 / p = 10-3
%

60 Tendance globale Ctx : rs = 0,81 / p = 10-2

52,6 54,6
50 51
46,8 45,5 44,3
40 39
33,1 32
30 29 29
25,4 26,8
22,8
20 18,7 16,1 16,5
16,5 17,5 16,9
14,5
10 15,1
6,2 9,7
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Années
Péni G Amx Ctx

Figure 6. Evolution de la résistance de S. pneumoniae

aux -lactamines

8- Streptococcus pyogenes :

S. pyogenes ou streptocoque du groupe A est le plus souvent

responsable de pharyngites, chez l’enfant. Il est aussi isolé
d’infections cutanées (impétigos, surinfections de plaies ou de
brûlures), ou muqueuses (otites, sinusites) ainsi que d’infections
invasives (érysipèles, cellulites, fasciites, septicémies).
60 à 75% des isolats proviennent de pus, le plus souvent cutanés.
Les infections ORL et les bactériemies représentent chacune
moins de 10% (tableau 44).

- 47 -
 LART 2004-2007

Tableau 44. Distribution des souches de S. pyogenes selon les

prélèvements
2004 2005 2006
(130) (103) (127)
Prélèvements
Nb % Nb % Nb %
Pus 78 60 77 74,7 90 70,9
ORL 37 28,4 8 7,8 10 7,9
Hémocultures 7 5,4 12 11,7 9 7
Autres 8 6,2 6 5,8 18 14,2

Toutes les souches isolées sont sensibles à la pénicilline G

(tableau 45) . En effet, S. pyogenes est l’un des rares germes qui
n’a pas développé de résistance à la pénicilline qui reste
l’antibiotique de choix. Cependant, ce germe a développé des
résistances à d’autres antibiotiques en particulier les tétracyclines
dont les fréquences élevées (>50%) sont rapportées un peu
partout dans le monde (62, 63). Parmi nos souches résistantes
aux tétracyclines, 99% sont porteuses du gène tet(M) (résultats
soumis pour publication). La prévalence de la résistance aux
macrolides reste faible (5,1% à 6,9% ; tableau 45). Des
résistances aux macrolides ont aussi été rapportées à des
fréquences variables, selon les pays (64, 65). L’identification
moléculaire du mécanisme de cette résistance, parmi nos
souches, a montré qu’elles possédaient toutes le gène ermB (66).
Le typage épidémiologique complet a révélé une grande
hétérogéneité des souches avec la prédominance du biotype 3,
sérotype T3/T13/B3264 et emm118. Par ailleurs, les types emm1

- 48 -
 LART 2004-2007

et emm118 étaient statistiquement associés à la présence du

gène SpeA et aux infections invasives (résultats soumis pour
publication).

Tableau 45. Fréquences de résistance aux antibiotiques de S.

pyogenes
2004 2005 2006 2007
ATB (130) (103) (127) (116)
R I I+R R I I+R R I I+R R I I+R
Peni G 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gm haut niveau 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E 4,6 2,3 6,9 3,9 1,9 5,8 3,2 0,8 4 3,4 1,7 5,1
L/Clin 3,8 2,3 6,1 2 1 3 4 0 4 0,8 0,8 1,6
Pris 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Té 51,5 3 54,5 75,7 3,9 79,6 78 4 82 78,4 1,7 80,1
PeniG: pénicilline G; Gm: gentamicine; E: érythromycine; L : lincomycine ; Clin:
clindamycine; Pris: pristinamycine; Té: tétracyclines.

En Tunisie, le faible taux de résistance (<10%) qui se maintient

au cours des différentes années (tendance évolutive
statistiquement non significative) (figure 7), fait que les
macrolides constituent une bonne alternative thérapeutique
notamment en cas d’allergie aux -lactamines (67).
%

8 7,6
6,9
6 5,3 5,8
5,1
4 4,2 4
2,9
2 1,7

0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Global Années

Figure 7. Evolution de la résistance à

l’érythromycine de S . pyogenes

- 49 -
 LART 2004-2007

9- Haemophilus influenzae

Bactérie commensale des voies aériennes supérieures, H.

influenzae est responsable d’infections ORL (otites, sinusites), et
aussi d’infections invasives (septicémies, méningites,
pneumonies) qui touchent essentiellement l’enfant de moins de
5ans avec un pic d’incidence entre 6 mois et 2 ans.
Parmi les souches isolées, 6 à 11% sont des souches invasives
(tableau 46).

Tableau 46. Distribution des souches d’H. influenzae

2004 2005 2006 2007
Souches (193) (181) (208) (169)
Nb % Nb % Nb % Nb %
Invasives 12 6,2 14 7,7 13 6,2 18 10, 9
Non invasives 181 93,8 167 92,3 195 93,7 151 89,1

Ce germe a développé des résistances aux -lactamines

essentiellement par production de -lactamase.
La fréquence des souches productrices de β-lactamase (test à la
nitrocéfine positif) est aux environs de 30%. Ce taux de
résistance est nettement plus élevé que ceux rapportés en
Allemagne (0%) (8), au Japon (12 à 13%) (68), en Italie (12,5%),
en Angleterre (16%) (8, 69) ou en Chine (<20%) (70) et rejoint
les taux rapportés en Espagne (plus de 30%) (8, 69, 71).

- 50 -
 LART 2004-2007

L’association amoxicilline-acide clavulanique est active sur

presque toutes les souches avec quelques rares souches
résistantes, non productrices de β-lactamase. 12 et 10 % en
moyenne des souches sont respectivement résistantes aux
tétracyclines et chloramphénicol. Aucune résistance au
céfotaxime n’a été détectée (tableau 47).

Il n’y a pas de différence significative des taux de résistance

entre les différents types de prélèvements (tableaux 48, 49,
50,51).

Tableau 47. Fréquences de résistance aux antibiotiques

d’H. influenzae
2004 2005 2006 2007
(193) (181) (208) (169)
βLa+ 61 (31,6%) 52 (28,7%) 64 (30,9%) 58 (34,3%)
ATB R I I+R R I I+R R I I+R R I I+R
Amc 0 0 0 0 0 0 0 0,5 0,5 2,9 0 2,9
Ctx 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Té 10,2 4,8 15 3,6 4 7,7 7,6 10 17,6 5,9 2,9 8,8
C 5,8 3,7 9,5 3,5 7,9 11,4 3,9 7,5 11,4 8,8 0,6 9,4
Rif 4,3 3,7 8 3,8 2,4 6,2 4,5 0 4,5 0,6 2,3 2,9
Gm 2,1 3,7 5,8 0 7,9 7,9 0 0 0 0 0,6 0,6
Ofx 0,93 0 0,93 1,4 0 1,4 0 0 0 0 0 0
βLa+: production d’une β-lactamase; Amc: amoxicilline-acide clavulanique; Ctx :
céfotaxime ;Té: tétracyclines; C: chloramphénicol; Rif: rifampicine; Gm:
gentamicine; Ofx: ofloxacine.

- 51 -
 LART 2004-2007

Tableau 48. Fréquences de résistance aux antibiotiques

d’H. influenzae isolés de prélèvements invasifs
2004 2005 2006 2007
(12) (15) (13) (18)
βLa+ 2 (16,6%) 5 (33,3%) 5 (38,4%) 7 (38,8)
ATB R I I+R R I I+R R I I+R R I I+R
Amc 0 0 0 0 0 0 0 1,2 1,2 11,1 0 11,1
Ctx 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Té 0 0 0 0 4,8 4,8 15,3 0 15,3 0 0 0
C 0 3,4 0 0 5,6 5,6 0 7,6 7,6 0 0 0
Rif 3,3 0 3,3 0 0 0 0 0 0 0 22,2* 22,2
Gm 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ofx 3,4 0 3,4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
βLa+: production d’une β-lactamase; Amc: amoxicilline-acide clavulanique; Ctx :
céfotaxime ; Té: tétracyclines; C: chloramphénicol; Rif: rifampicine; Gm:
gentamicine; Ofx: ofloxacine. * 4/18 souches intermédiaires à la rifampicine .

Tableau 49. Fréquences de résistance aux antibiotiques

d’H. influenzae isolés de prélèvements non invasifs
2004 2005 2006 2007
(181) (166) (195) (151)
βLa+ 59 (32,6%) 47 (28,3%) 59 (30,2%) 51 (33,7%)
ATB R I I+R R I I+R R I I+R R I I+R
Amc 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1,9 0 1,9
Ctx 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Té 8,3 4,2 12,5 3,8 3,9 7,7 5,1 10,7 15,8 6,6 3,3 10
C 4,5 3,2 7,7 3,8 7,3 11,1 4,1 6,3 10,4 11,2 0,6 11,8
Rif 3,7 3,7 7,4 3,2 2,6 5,8 3,2 0 3,2 0,6 0 0,6
Gm 2 3,3 5,2 0 8,3 8,3 0 0 0 0 0,6 0,6
Ofx 1 0 1 1,3 0 1,3 0 0 0 0 0 0
βLa+: production d’une β-lactamase; Amc: amoxicilline-acide clavulanique; Ctx :
céfotaxime ; Té: tétracyclines; C: chloramphénicol; Rif: rifampicine; Gm:
gentamicine; Ofx: ofloxacine.

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 LART 2004-2007

Tableau 50. Fréquences de résistance aux antibiotiques

d’H. influenzae isolés de prélèvements des voies respiratoires
basses
2004 2005 2006 2007
(102) (92) (111) (119)
βLa+ 32 (31,3%) 22 (23,9%) 38 (34,2%) 60 (50,4%)
ATB R I I+R R I I+R R I I+R R I I+R
Amc 0 0 0 0 0 0 0 0,9 0,9 4,2 0 4,2
Ctx 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Té 12 1,2 13,2 2,5 1,1 3,6 6,9 14,7 21,6 8,4 4,2 12,6
C 1,6 0,4 2 1,6 7,8 9,4 2,8 7,9 10,7 11,7 0,8 12,6
Rif 3,7 5,9 9,6 2 13,8 15,8 3,7 0 3,7 0 3,3 3,3
Gm 3,2 1,2 4,4 0 10,3 10,3 0 0 0 0 0 0
Ofx 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0
βLa+: production d’une β-lactamase; Amc: amoxicilline-acide clavulanique; Ctx :
céfotaxime ; Té: tétracyclines; C: chloramphénicol; Rif: rifampicine; Gm:
gentamicine; Ofx: ofloxacine.

Tableau 51. Fréquences de résistance aux antibiotiques

d’H. influenzae isolés de prélèvements des voies respiratoires
hautes
2004 2005 2006 2007
(51) (47) (59) (07)
βLa+ 21 (41%) 20 (42,5%) 17 (28,8%) 1 (14,3%)
ATB R I I+R R I I+R R I I+R R I I+R
Amc 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ctx 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Té 4,4 4,4 8,8 2,7 4,6 7,3 6,7 6,7 13,5 0 0 0
C 3,5 3,5 7 4,7 0,9 5,6 2 0,6 2,6 0 0 0
Rif 8,4 2,6 11 0 3 3 6,6 0 6,6 0 0 0
Gm 1,8 2,6 4 0 1,9 1,9 0 0 0 0 14,2* 14,2
Ofx 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
βLa+: production d’une β-lactamase; Amc: amoxicilline-acide clavulanique; Ctx :
céfotaxime ; Té: tétracyclines; C: chloramphénicol; Rif: rifampicine; Gm:
gentamicine; Ofx: ofloxacine.*une souche intermédiaire sur 7

- 53 -
 LART 2004-2007

La fréquence des souches productrices de β-lactamase est en

augmentation progressive avec une fréquence globale allant de
17% en 1999 pour atteindre 34% en 2007 (figure 7).
%

40
34,3
35 31,6 30,9
30
23,6
25 22,1
28,7
20 17,3 17,5
15
17,1
10 Tendance globale: rs = 0,78 / p = 10-2
5
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Années
Global

Figure 8. Evolution de la résistance à l’ampicilline (βla+)

d’H. influenzae

- 54 -
 LART 2004-2007

Conclusion :
La surveillance régulière des résistances bactériennes, mise en
place depuis 1999, montre une tendance globale de
l’augmentation des résistances dans les différents centres. Le
problème se pose de façon aigue pour les bacilles à Gram
négatif multirésistants aux antibiotiques notamment les K.
pneumoniae résistantes aux céphalosporines de 3ème génération
dont la fréquence globale a évolué de 27,9% en 1999 pour
atteindre 51,1% en 2007 ce qui doit faire tirer la sonnette
d’alarme et établir un programme national de maîtrise de ces
résistances au risque de nous mener à une impasse
thérapeutique. En effet l’utilisation large de l’imipénème sur ces
souches multirésistantes a eu comme conséquence l’émergence
à Sfax des 1ères souches de Klebsiella résistantes à
l’imipénème. Cette résistance à l’imipénème, molécule à très
large spectre, concerne aussi P. aeruginosa pouvant atteindre
des taux alarmants dans les services de réanimation (33 à 66%).
Certaines de ces souches sont devenues résistantes à tous les
antibiotiques disponibles sur le marché sauf la colistine ce qui a
conduit actuellement les réanimateurs à prescrire de plus en plus
la colistine qui a eu comme conséquence l’émergence à Sfax de
souches résistantes à la colistine. Ainsi, on assiste en milieu
hospitalier à une spirale infernale des résistances bactériennes
avec ses conséquences socio-économiques. Ces BMR en
évolution croissante sont le reflet dans nos hôpitaux de

- 55 -
 LART 2004-2007

l’insuffisance de l’organisation de la lutte contre les infections

nosocomiales et en particulier d’un programme de prévention de
la transmission croisée.
Par ailleurs ces BMR, en raison de leur fréquence élevée et de
leur potentiel pathogène, présentent un risque de plus en plus
important de diffusion en dehors de l’hôpital. C’est ainsi que
l’on commence à voir apparaître des infections à BMR en milieu
communautaire (infections à SARM, infections urinaires à
Klebsiella et E. coli productrices de BLSE)
La multirésistance concerne aussi les bactéries des infections
communautaires comme le pneumocoque dont les fréquences
de souches de sensibilité diminuée à la pénicilline sont parmi
les plus élevées ce qui doit nous inciter à une prescription
raisonnée des antibiotiques en pratique de ville qui doit passer
par la sensibilisation des prescripteurs et l’éducation des
patients .
La lutte contre les BMR à l’hôpital qui s’inscrit dans une politique
globale de prévention des infections nosocomiales et de maîtrise
des résistances bactériennes, doit être une priorité nationale qui
implique tout le personnel hospitalier et fait partie des indicateurs
de la qualité des soins.
La mise en place d’un observatoire national des résistances
bactériennes permettra de mieux coordonner les efforts et
définir un programme national de prévention adapté aux
données épidémiologiques.

- 56 -
 LART 2004-2007

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unité de réanimation de brûlés. Tun Med.2006;84:74-7.
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réanimation. Tun Med.2006;84:556-62.
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Redjeb S, Bouzouaia N, et al. Pyélonéphrites aigues communautaires de
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Infectiol.2007;1(4):5-11.
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hospital. Tun Med.2008;86(7):653-6.
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Redjeb S. Pneumonie communautaire à Staphylococcus aureus producteur
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Tun Med (sous presse).

II - Publications Internationales :

1. Ben Jemaa Z, Mahjoubi F, Ben Haj Hmida Y, Hammami N, Ben Ayed M,

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antibiotiques des bactéries en cause dans la région de Sfax (1993-
1998). Path Biol.2004;52: 82-8.
2. Boutiba I, Ben Abbes R, Ben Abdallah H, Mamlouk K, Mahjoubi F,
Kammoun A, Hammami A, Ben Redjeb S. Evaluation of a cefoxitin disk
diffusion test for the routine detection of methicillin-resistant Staphylococcus
aureus. Clin Microbiol Infect.2004;8(10):1-9.
3. Boutiba I, Ben Abbes R, Ben Abdallah H, Mamlouk K, Mahjoubi F, Kamoun
A, Hammami A, Ben Redjeb S. Evolution of acquired resistance to third
generation cephalosporins in Enterobacteriaceae in a Tunisian hospital :
1993-2003. Clin Microbiol Infect. 2004;10(7): 665-7.
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comparative de la sensibilité aux antibiotiques des principales bactéries
isolées dans un service de réanimation des brûlés durant 2 périodes: 1992-
1995 et 2000-2003. Brûlures.2005 ;VI(1):31-4.
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Emergence of multidrug-resistant Klebsiella pneumoniae isolates producing
VIM-4 metallo-b-lactamase and CMY-4 AmpC b-lactamase in a Tunisian
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15. Borg MA, van de Sande-Bruinsma N, Scicluna E, de Kraker M, Tiemersma
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Laboratoires participants:

 Laboratoire de Microbiologie:
Hôpital Charles Nicolle - Tunis
Coordinatrice : Pr Saïda Ben Redjeb :
Tél : 00216 71 564 765
Fax : 00216 71 568 744
e-mail : [email protected]

 Laboratoire de Microbiologie :
Hôpital d’Enfants - Tunis
Coordinatrice : Pr Amel Kechrid :
Tél/Fax : 00216 71 573 863 :
e-mail : [email protected]

 Laboratoire de Microbiologie
Centre National de Greffe de Moelle Osseuse - Tunis
Coordinatrice : Pr Assia Ben Hassen :
Tél : 00216 71 577 413:
Fax : 00216 71 565 623
e-mail : [email protected]

 Laboratoire de Microbiologie
Hôpital Habib Bourguiba - Sfax
Coordinateur : Pr Adnane Hammami
Tél : 00216 74 456 450
Fax : 00216 74 243 427
e-mail : [email protected]

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