FORMULAIRE UNIQUE
D’IMMATRICULATION DES ENTREPRISES
(PERSONNES PHYSIQUES)
CADRE RESERVE AU CEPICI
DOSSIER N° ………….…………………………..
DATE DE RECEPTION ……………………………
NUMERO REGISTRE DE COMMERCE / / / / / / / / /
NUMERO COMPTE CONTRIBUABLE / / / / / / / / /
NUMERO CNPS ENTREPRISE / / / / / / / / /
CODE IMPORT-EXPORT / / / / / / / / /
DECLARANT RESPONSABLE POUR L’ACCOMPLISSEMENT DES FORMALITES
DECLARATION ETABLIE PAR :……………………………………………………….……………
AGISSANT EN QUALITE DE :………………………………………………………….……………
NUMERO DE COMPTE CONTRIBUABLE……………………………………………………….
ADRESSE PERSONNELLE………………………………………………………………..………….
…………………………………………………………………………………………………………..
TEL :………………………………………………….. FAX : ……………………..…………………
MOBILE :…………………………………………….. E-MAIL :……………………………………
ANNEE 1 ANNEE 2 ANNEE 3
Montant d’Investissement
(projeté)
Nombre d’Emplois
(projetés)
FU/PP-1/2
I-IDENTIFICATION
Nom:…………………………………………………………………………………………………………….
Prénoms:…………………………………………………………………………………………………………
Date et lieu de naissance :……………………………………………………………………………………….
Domicile :………………………………………………………………………………………………………..
Nationalité :……………………………………………………………………………………………………..
Situation matrimoniale :…………………………………………………………………………………………
II- IDENTIFICATION DU CONJOINT
Nom : ……………………………………………………………………………………………………………
Prénoms : ……………………………………………………………………………………………….............
Date et lieu de naissance : ………………………………………………………………………………………
Nationalité :………………………………………………………………………………………………………
Domicile : ………………………………………………………………………………………...
Régime matrimonial : …………………………………………………………………………………………..
III- ACTIVITES (renseignements relatifs àl’entreprise)
Activités exercées :………………………………………………………………………….……….................
Forme d’exploitation : …………………………………………………………………………………………
Nombre d’employés :………………Date d’embauche 1er employé : ……………………………….............
Date de début d’exploitation de l’établissement principal : ……………………………………………………
Date de début d’exploitation des autres établissements : ………………………………………………………
Nature et lieu d’exercice de l’activité des derniers établissements
exploités :……………………………………………………………………………………………………….
Numéro RCCM, nom commercial et adresse des établissements secondaires:………………………………
Chiffre d’affaires prévisionnel …………………………………………………………………………………
Nom commercial :……………………………………………………………………………………………….
Sigle utilisé :……………………………………………………………………………………………………..
Objet de l’entreprise :…………………………………………………………………………………………….
IV- LOCALISATION
Adresse du siège social : Nom immeuble………………Numéro étage………..Numéro porte :……………..
Adresse de l’établissement : Nom immeuble………………Numéro étage………..Numéro porte :…............
Ville :……………………Commune :………………………Quartier :…..…….……………………………..
Lot n°:………………………………………...Ilot :………………………………….…...……………………
Section:………………………………………………………..Parcelle :……………………..………………
TF n° :………………………………………………………………………………………………………….
Adresse Postale :……………………………………………Tel :……………………………………………….
V- IDENTIFICATION DES PERSONNES AYANT LE POUVOIR D’ENGAGER L’ENTREPRISE
Nom
Prénoms
Date et lieu de naissance
Nationalité
Domicile
Fait à Abidjan, le …………….
Signature
FU/PP-2/2
