Prêt Mariage  

-1-
 DIRECTION GENERALE
Unité Régionale :……………………………………..
Rés COS N° :39/2012 du 08/11/2012
Décision DG N° : 15 du 17/12/2012
Demande d’Attribution d’un Prêt Mariage
Année 20…/20….

Renseignement de l’ouvrant droit :

Nom : …………………………………………Nom de jeune fille :………………… ……………………………..
Prénoms :……………………………………..date et lieu de naissance : ………………………………………
Filiale : ……………………………….Unité :…………………………………………………………………………
Matricule de paie :……………….Classement : …………………. Code BG :…………………………………
Date de recrutement :………………………………………………………………………………………………
Numéro de Compte (RIP) ou (RIB) :……………………………………………………………………………….
N° téléphone :…………………………………………………………………………………………………………
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………………………….
-En cas de cessation de la relation de travail :

¾ M’engage à rembourser la totalité des sommes dues avant mon départ.

¾ Donne accord pour que cette retenue soit opérée par mon employeur sur mon solde de tout
compte.
Fait à…………………le,…………………………
Cachet et visa de coordinateur Signature du demandeur
du délégué de personnel

Visa DRH

Déclaration conforme aux informations portées sur la fiche NOVA de l’agent.

Cadre réservé à l’Unité Régionale…………………

-Date de réception du dossier :……………………………………………..
-N° d’enregistrement :………………………………………………………...
-Montant du prêt : 30 000.00 DA
-Nombre de Mensualités : 10 (dix)
-La retenue Mensuelle : 3 000.00 (trois mille dinars)
-Date de virement :……………………………………………………………

Pièce à fournir :
Extrait d’acte de mariage l’égalisé.
NB / L’imprimé doit être rempli correctement et lisible

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FOSC /Unité Régionale ………………TEL/…………………………………….FAX/………………………………………
   Opération  
Circoncision  

-2-
 DIRECTION GENERALE
Unité Régionale :……………………………………
Rés COS N° : 36/2012 du 08/11/2012
Décision DG N° : 12 du 17/12/2012

Demande d’Attribution d’une Allocation de Circoncision

20…../20…..
Renseignements de l’ouvrant droit :

Nom …………………………………………Prénoms………………… ……………………………………………………….

Filiale ……………………………….Unité ………………………………………………………………………………………
Matricule de paie…………. Classement …………… Code BG…………………………………………………………
N° téléphone …………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse personnelle…………………………………………………………………………………………………………….

Je demande une attribution d’une allocation pour circoncision concernant mon enfant :

Nom……………………………………………Prénoms……………………………………………………………………….
Date de naissance ………………………………………………………………………………………………………………
Date de circoncision……………………………………………………………………………………………………………

Pour les enfants adoptifs :

Nom……………………………………………………………………………………………………………………………….
Prénom……………………………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance ……………………………………………………………………………………………………………..
Date de circoncision…………………………….. ……………………………………………………………………………
Numéro de kafala ………………………….délivré le ………………………..à…………………………………………..

Cachet et visa de coordinateur Fait à ……………………Le, ………………………

du délégué de personnel Signature du demandeur

Visa DRH Cadre réservé à l’Unité Régionale

Déclaration conforme aux informations portées sur -Date de réception du dossier :…………………………
la fiche NOVA de l’agent. -N° d’enregistrement :…………………………………….
-Date et numéro de chèque :……………………………..

Cadre réservé au bénéficiaire

Je soussigné (e) M. …………………………………………que j’ai reçu un chèque d’un montant de…………………

en date du ……………………………………………………………………………………………………………………….

Signature de bénéficiaire

Dossier à fournir :
- Certificat de circoncision
- Une fiche familiale ou kafala + copie d’attestation de retraite (pour les retraités)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FOSC/Unité Régionale…………………………..TEL/…………………………………….FAX/……………………………………………….
  Récompense 
Bachelier  

-3-
 DIRECTION GENERALE
Unité Régionale :……………………………………..
Rés COS N° : 35/2012 du 08/11/2012
Décision DG N° : 13 du 17/12/2012

Demande d’Attribution d’une Récompense Bachelier

20……../20…….

A/ Renseignements de l’ouvrant droit :

Nom : …………………………………………Prénoms :………………… ……………………………………………………

Filiale : ……………………………….Unité : ……………………………………………………………………………………
Matricule de paie :……………….Classement : …………… Code BG :…………………………………………………..
Date de recrutement :…………………………………………………………………………………………………................
N° téléphone : ……………………………………………………………………………………………………………………
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………………………………………

B/ Demande d’attribution d’une récompense bachelier concernant mon enfant :

Nom :……………………………………………Prénoms :………………………………………………………

Date el lieu de naissance :……………………………………………………………………………………….
Mention obtenue : Excellent ( ), Très Bien ( ), Bien ( ), Assez Bien ( ), Passable ( )

Cachet et visa de coordinateur Fait à ……………………Le, ………………………

du délégué de personnel Signature du demandeur

Visa DRH Cadre réservé à l’Unité Régionale

-Date de réception du dossier :…………………………

Déclaration conforme aux informations portées sur la -N° d’enregistrement :…………………………………….
fiche NOVA de l’agent. -Date et numéro de chèque :……………………………..

Cadre réservé pour le bénéficiaire

Je soussigné (e) M. …………………………………………que j’ai reçu un chèque d’un montant de…………………

en date du …………………………………….

Signature de bénéficiaire

Dossier à fournir :
- Une copie d’une attestation de réussite ou le relevé de notes légalisé.
- Une fiche familiale + une copie d’attestation de retraite (pour les retraités)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FOSC /Unité Régionale ……………………..TEL/…………………………………….FAX……………………………
  Vacances Familles 
en Algérie   

-4-
 DIRECTION GENERALE

Unité Régionale :……………………………..

I.V.F N°1

Vacances Familles en Algérie

Demande d’inscription
20……/20……
A-Renseignements de l’ouvrant droit :

Nom : …………………………………………Prénoms :………………… ……………………………………………………..

Filiale : ……………………………….Unité :
……………………………………………………………………………….........
Matricule de paie :…………. Classement : …………… Code BG :……………………………………………………
Date de recrutement……………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone professionnel :…………………………Fax :…………………… ….Téléphone personnel :……………….
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………………………………………

B-Liste Nominative de la Composante Familiale :

Le Conjoint :…………
Les enfants :
N° Prénoms Date de Naissance N° Prénoms Date de Naissance
01 04
02 05
03 06
Autres …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Centres de Vacances Sessions

er
1 Choix :………………………………. Session du………………..au……………………….
2éme Choix :……………………………. Session du………………..au……………………….
3éme Choix :…………………………….. Session du………………..au……………………….

Cachet et visa de coordinateur Fait à ……………………Le, ………………………

du délégué de personnel Signature du demandeur

Visa DRH Cadre réservé à l’Unité Régionale

Déclaration conforme aux informations portées sur - Date de réception du dossier : ……………………….
la fiche NOVA de l’agent. - N°d’enregistrement :……………………………………
-N° et date de reçu de versement :…………………….

Pour les retraités :

- Copie d’attestation de la retraite

- Une fiche familiale
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FOSC /Unité Régionale ……………………..TEL/…………………………………….FAX………………………………
Unité Régionale……………… I.V.F N°4
N° ………. /FOSC/……. ./20….

Autorisation de Séjour
Nom Prénoms Matricule Catégorie/ Unité Code BG
Classement

Est bénéficiaire d’un séjour de vacances à :

Centre de vacance Session

…………………………………………………………. Du………………………………au…………………………………

¾ Liste Nominative de la Composante Familiale

Le Conjoint :…………
Les enfants :
N° Prénoms Date de Naissance N° Prénoms Date de Naissance
01 04
02 05
03 06
Autres :…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Montant du Séjour
Frais de séjour 1ér versement Reliquat Mensualité

Reçu de versement N° ……………………………du ……………………………………………………………………………..

NB/

-L’autorisation de séjour est limitée strictement aux Le Chef de Département

personnes inscrites sur la liste nominative des
bénéficiaires.
-Toute modification apportée sans autorisation préalable
écrite de l’unité régionale entrainera l’interdiction d’accès
des personnes non autorisées.
-La présentation du badge est obligatoire.
-La présente autorisation doit être présentée au
responsable du centre d’accueil, cette dernière devient
caduque 48 heures après le démarrage de la session.

¾ Arrivée au centre le premier jour à partir de …h… et départ le dernier jour avant..h…

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FOSC /Unité Régionale ……………………..TEL/…………………………………….FAX……………………………
Unité Régionale……………… I.V.F N°2
N° ………. /FOSC/……. ./20….

A M…………………………………………

Unité :……………………
Matricule :………………

Nous avons le plaisir de vous informer que vous êtes retenu au centre de
vacance …………………………, session du……………………au ………………………………………………………

A cet effet, nous vous demandons de procéder au versement des 50% des frais de séjour auprès
de notre compte BNA N°……………………………………………….

Le reliquat (50%) se fera sur retenue de votre salaire d’un montant de……………………………sur dix (10)
mensualités.

Signature de l’intéressé (e)

Visa DRH

¾ Document à remplir par l’Unité Régionale

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
I.V.F N°3
Confirmation

Je soussigné (e) M………………………………………………… confirme ma participation au séjour de

vacances…………………… du……………………………….. au………………………………………………………

Signature de l’intéressé (e)

Pièce jointe : l’originale de reçu de versement.

NB/ Veuillez remplir et retourner la partie I.V.F N°3 à l’unité régionale………………..avant le………………….. .
Unité Régionale……………… I.V.F BIS N°2
N° ………. /FOSC/……. ./20….

A M…………………………………………

Adresse : …………………………………………………………..

Nous avons le plaisir de vous informer que vous êtes retenu au centre de
vacance …………………………, session du……………………au ………………………………………………………

A cet effet, nous vous demandons de procéder au versement des frais de séjour (100%) auprès de
notre compte BNA N°……………………………………………….

Signature de l’intéressé (e)

¾ Document à remplir par l’Unité Régionale

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
I.V.F BIS N°3
Confirmation

Je soussigné (e) M………………………………………………… confirme ma participation au séjour de

vacances…………………… du……………………………….. au………………………………………………………

Signature de l’intéressé (e)

Pièce jointe : l’originale de reçu de versement.

NB/ Veuillez remplir et retourner la partie I.V.F BIS N°3 à l’unité régionale………………..avant le………………….. .
  Vacances Enfant en 
Algérie   

-5-
 DIRECTION GENERALE
Unité Régionale :……………………………..
Rés COS N° :02/2010 du 29/06/2010

I.V.E N°1

Vacances Enfants en Algérie

Demande d’inscription
20……/20……
A-Renseignements de l’ouvrant droit :

Nom : …………………………………………Prénoms :……………………………………………………………

Filiale :……………………………….Unité : …………………………………………………………………………
Matricule de paie :…………. Classement : …………… Code BG :………………………………………
Date de recrutement :………………………………………………………………………………………………
N° téléphone : ………………………………………………………………………………………………………..
Adresse personnelle :………………………………………………………………………………………………..

B- Enfant inscrit :

Nom…………………………………………………….
Prénoms……………………………………………… Photo de
Date et lieu de naissance …………………………. l’enfant

Centre de Vacances Session

Site :………………………………. Session du………………..au……………………….

Cachet et visa de coordinateur Fait à ……………………Le, ………………………

du délégué de personnel Signature du demandeur

Visa DRH Cadre réservé à l’Unité Régionale

Déclaration conforme aux informations portées - Date de réception du dossier : …………………
sur la fiche NOVA de l’agent. - N°d’enregistrement :………………………………
- N° et date de reçu de versement :……………….

NB/ L’autorisation parentale doit être signée et légalisée.

Dossier à fournir :
-02 photos
- L’original du reçu de versement (frais de participation) à verser au compte BNA N°/ ……………………
- Une fiche familiale ou Kafala + Une copie d’attestation de retraite (pour les retraités).

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FOSC /Unité Régionale ……………………..TEL/…………………………………….FAX……………………………………
 Autorisation parentale
« Colonie de Vacances »

Je soussigné (e) M :………………………….. en ma qualité de tuteur de

l’enfant :……………………………………né (e) le : ………………à :…………………
Participe à la colonie de vacances saison estivale 20…/20… organiser par l’unité Régionale
……………………………du Fonds des Œuvres Sociales et Culturelles.

Centre de vacances Session

……………………………………………….. Du………………………au………………

Fait à………………le,……………………

Signature de Tuteur
 Ecoles de  Sport 

-6-
 DIRECTION GENERALE
Unité Régionale :……………………………………..

Ecoles de Sport
Demande d’inscription
20……/20……

A/ Renseignements de l’ouvrant droit :

Nom : …………………………………………Prénoms :………………… …………………………………………………….

Filiale : ……………………………….Unité : …………………………………………………………………………………….
Matricule de paie :…………. Classement :…………… Code
BG :………………………………………………………
N° téléphone : …………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………………………………………

B/ Enfant inscrit :

Nom :…………………………………………… Photo de

Prénoms :……………………………………… l’enfant
Date et lieu de naissance :………………………….

Discipline : Natation ( ), Karaté ( ), Judo ( ), Aïkido ( ), Football ( )

Cachet et visa de coordinateur Fait à ……………………Le, ………………………

du délégué de personnel Signature du demandeur

Visa DRH Cadre réservé à l’Unité Régionale

Déclaration conforme aux informations portées sur Date de réception du dossier : …………………………
la fiche NOVA de l’agent. N°d’enregistrement :………………………………………
N° et date de reçu de versement :………………………
Montant à verser :…………………………………………

Dossier à fournir :

- L’original du reçu de versement (frais de participation) à verser au compte BNA N°/ ………….………………………
- Une fiche familiale ou Kafala + copie d’attestation de retraite (pour les retraités).
-Certificat médicale
-02 photos
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FOSC /Unité Régionale ……………………..TEL/…………………………………….FAX………………………………
 DIRECTION GENERALE
Unité Régionale :……………………………………..

Natation pour Adultes

Demande d’inscription
20……/20……
Renseignements de l’ouvrant droit :

Nom : …………………………………………Prénoms :………………… ……………………………….

Filiale : ……………………………….Unité :……………………………………………………………….
Matricule de paie :…………. Classement : …………… Code BG :………………………………
N° téléphone : ……………………………………………………………………………………………..
Photo
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………………..

Indiquez le choix de la piscine :……………………………………

Cachet et visa de coordinateur Fait à ……………………Le, ………………………

du délégué de personnel Signature du demandeur

Visa DRH Cadre réservé à l’Unité Régionale

Déclaration conforme aux informations portées sur Date de réception du dossier : …………………..
la fiche NOVA de l’agent. N°d’enregistrement :……………………
N° et date de reçu de versement :………………………
Montant à verser :………………………

Dossier à fournir :

- L’original du reçu de versement (frais de participation) à verser au compte BNA N°/ ………….………………………
- Certificat médicale.
- Copie d’attestation de retraite (pour les retraités).
-02 photos.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FOSC /Unité Régionale ……………………..TEL/…………………………………….FAX………………………………
 Tournois Sportifs 

-7-
 DIRECTION GENERALE
Unité Régionale :……………………………………..

Tournoi Sportif Régional

Demande d’inscription
20……/20……
Renseignements de l’ouvrant droit :

Nom : …………………………………………Prénoms :………………… ……………………………

Filiale : ……………………………….Unité : ……………………………………………………………
Matricule de paie :…………. Classement : …………… Code BG :……………………………
Date et lieu de naissance :…………………………………………………………………………….. Photo
N° téléphone : ……………………………………………………………………………………………
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………………

- Seniors
1- Cross - V1
- V2

Indiquer le choix de la discipline : 2 - Tennis de table

3 - Jeux d’échecs
4 - Pétanque

Cachet et visa de coordinateur Fait à ……………………Le, ………………………

du délégué de personnel Signature du demandeur

Visa DRH Cadre réservé à l’Unité Régionale

Déclaration conforme aux informations portées sur Date de réception du dossier : …………………..
la fiche NOVA de l’agent. N°d’enregistrement :……………………

Dossier à fournir :

-Une copie d’attestation de retraite (pour les retraités)

-Certificat médical
-02 photos.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FOSC /Unité Régionale ……………………..TEL/…………………………………….FAX………………………………
 Omra Accès Libre  

-08-
 DIRECTION GENERALE

Unité Régionale :……………………………………..

Rés COS N° : 17/2012du 08/03/2012.
Décision DG N° : 17 du 17/12/2012.

Demande d’octroi de la contribution FOSC

Séjour Omra exercice 20…….
(En mode accès libre)

Renseignements de l’ouvrant droit :

Nom : …………………………………………Prénoms :………………… …………… Photo

Agent en activité Retraité

Filiale : ……………………………….Unité : ………………………………………………………………………

Matricule de paie :…………. Classement : …………… Code BG :………………………………………
Date de recrutement :………………………………………………………………………………………………
Numéro de Compte (RIP) ou (RIB) : ………………………………………………………………………………
N° téléphone : ………………………………………………………………………………………………………..
Adresse personnelle :………………………………………………………………………………………………..

Cachet et visa de coordinateur Fait à ……………………Le, ………………………

du délégué de personnel Signature du demandeur

Visa DRH
Déclaration conforme aux informations portées sur la fiche NOVA de l’agent.

Cadre réservé à l’Unité Régionale

Décision motivée par la structure régionale Visa – Griffe - Cachet

d’appartenance
Avis :…………………………………………………………
Date de virement :…………………………………..
N° de virement :……………………………………..
Montant :……………………………………………..

¾ Dossier à fournir :
- Copie passeport faisant apparaitre : le Cachet humide de sortie et d’entée validé par la police des frontières.
- Facture originale délivrée par l’organisme de voyage
-01 photo
- Copie de l’attestation de retraite (pour les retraités).
NB/ L’imprimé doit être strictement bien rempli et lisible, faute de quoi il sera rejeté.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FOSC /Unité Régionale ………….. TEL/…………………………………….FAX………………………………………….
 Omra organisée 
 par le FOSC  

-9-
 DIRECTION GENERALE

Unité Régionale :……………………………………..

Rés COS N° : 17/2012 du 08/03/2012.
Décision DG N° : 17 du 17/12/2012.
I.O N°1
Demande d’inscription
« Séjour Omra » Période…………
A / Renseignements de l’ouvrant droit :
Nom : …………………………………………Prénoms :………………… ………………………………………
Agent en activité Retraité

Filiale : ……………………………….Unité : ………………………………………………………………………

Matricule de paie :…………. Classement : …………… Code BG :………………………………………
Date de recrutement :………………………………………………………………………………………………
Numéro de Compte (RIP) ou (RIB) ………………………………………………………………………………
N° téléphone : ………………………………………………………………………………………………………..
Adresse personnelle :………………………………………………………………………………………………..

B/ Renseignement de l’ayant droit * :

Nom : …………………………………………Prénoms :………………… ………………………………………
Qualité :……………………………………………………………………………………………………………….

Cachet et visa de coordinateur Fait à ……………………Le, ………………………

du délégué de personnel Signature du demandeur

Visa DRH Cadre réservé à l’Unité Régionale

Déclaration conforme aux informations portées sur Date de réception du dossier : …………………..
la fiche NOVA de l’agent. N°d’enregistrement :……………………
N° et date de reçu de versement :………………………

¾ A titre exceptionnelle
*Les démarches des formalités (visa) sont faites par le FOSC (unité régionale) au profit d’un ayant
droit vis –à vis de l’agence retenue.
*L’ayant droit prendra en charge lui-même la totalité des frais de séjour au niveau de l’agence
sans la contribution du FOSC.

¾ Dossier à fournir :
- Original du passeport en cours de validité (plus de 06 mois).
- 01 extrait de naissance
- 02 photos sur fond blanc
- 01 extrait de mariage (pour le conjoint).
- Copie de l’attestation de retraite (pour les retraités)
- Formulaire CCP dûment rempli de « l’autorisation de prélèvement sur salaire » pour les retraités.

NB/ L’imprimé doit être strictement bien rempli et lisible, faute de quoi il sera rejeté
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FOSC /Unité Régionale ………….. TEL/…………………………………….FAX…………………………………………..
Unité Régionale……………… I.O.N°2
N° ………. /FOSC/……. ./20….

A M…………………………………………

Unité : ………………………………
Matricule :………………………..

Nous avons le plaisir de vous informer que vous êtes retenu au séjour Omra organisé par le Fonds
des Œuvres Sociales et Culturelles de l’unité régionale ……………………………………………………………..…pour
la période………………………. du……………………au ………………………… ..

A cet effet, nous vous demandons de procéder au versement des 50% des frais de séjour auprès
de notre compte BNA N°……………………………………………….

Le reliquat (50%) se fera sur un engagement de retenu d’un montant de……………………………sur huit (08)
mensualités.

Signature de l’intéressé (e)

Visa DRH

¾ Document à remplir par l’Unité Régionale

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
I.O. N°3
Confirmation

Je soussigné (e) M………………………………………………… confirme ma participation au séjour de Omra organisé

par le Fonds des Œuvres Sociales et Culturelles de l’unité régionale ………………………………………….………pour
la période………………………. du……………………au ………………………… ..

Signature de l’intéressé (e)

Pièce jointe :
- L’original du reçu de versement.

NB/ Veuillez remplir et retourner la partie I.O N°3 à l’unité régionale……………avant le………………….. .
Unité Régionale……………… I.O BIS N°2
N° ………. /FOSC/……. ./20….

A M…………………………………………

Adresse : …………………………………

Nous Nous avons le plaisir de vous informer que vous êtes retenu au séjour Omra organisé par le
Fonds des Œuvres Sociales et Culturelles de l’unité régionale ……………pour la période……………………….
du……………………au ………………………… ..

A cet effet, nous vous demandons de procéder au versement des frais de séjour (50%) auprès de
notre compte BNA N°……………………………………………….

Le reliquat (50%) se fera sur un engagement de versement d’un montant de……………………………sur douze (12)
mensualités.

Signature de l’intéressé (e)

¾ Document à remplir par l’Unité Régionale

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
I.O BIS N°3
Confirmation

Je soussigné (e) M………………………………………………… confirme ma participation au séjour de Omra

organiser par le Fonds des Œuvres Sociales et Culturelles de l’unité régionale ……………pour la
période………………………. du……………………au ………………………… ..

Signature de l’intéressé (e)

Pièce jointe : - l’original du reçu de versement.

-Engagement de versement doit être signé et légalisé.

NB/ Veuillez remplir et retourner la partie I.O BIS N°3 à l’unité régionale……………avant le………………….. .
Unité Régionale……………… I.O.N° 04
N° ………. /FOSC/……. ./20…….

Autorisation Séjour Omra

Nom Prénoms Matricule Catégorie/ Unité Code BG

Classement

Est bénéficiaire d’un séjour Omra :

Période………………………..du……………………….au…………………………………..

Montant du Séjour

Frais de séjour 1ér versement Reliquat Mensualité

Reçu de versement N° ……………………………du ……………………………………………………………………………..

-lieu de Regroupement :…………………………. Le Chef de ……………………..

-Date et heure de regroupement :……………………
-N° et heure du vol :……………………………………..

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FOSC /Unité Régionale ……………………..TEL/…………………………………….FAX…………………………………
 Lettre d’engagement
Pour paiement « Retraités »

Je M’engage,
Nom et Prénoms :…………………………………………………………………………………………….
Pièce d’identité N°…………………délivré le ……………………à……………………………………..
Adresse :………………………………………………………………………………………………………
Payer mensuellement la somme de ……………….DA pendant douze mois, relative au séjour ORMA organisé
par le Fonds des Œuvres Sociales et Culturelles de l’unité régionale …………………………………………pour
la période ………………………du………………………………..au………………….

Fait à ………………..le,………….

Signature de l’intéressé (e)

  Vacances Familles  
à L’étranger 

-10-
 DIRECTION GENERALE

Unité Régionale :……………………………………..

I.V.F.E N°1

Vacance Familles à l’Etranger

Demande d’inscription
20……/20……
A-Renseignements de l’ouvrant droit :

Nom : …………………………………………Prénoms :………………… ……………………………………………………..

Filiale : ……………………………….Unité : ……………………………………………………………………………............
Matricule de paie :…………. Classement : …………… Code BG :……………………………………………………
Date de recrutement……………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone professionnel :…………………………Fax :…………………… ….Téléphone personnel :……………….
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………………………………………

B-Liste Nominative de la Composante Familiale :

Le Conjoint :…………
Les enfants :
N° Prénoms Date de Naissance N° Prénoms Date de Naissance
01 03
02 04

Séjour à l’Etranger :……………………………

Site :………………………………………………………. Session du………………..au……………………….

Cachet et visa de coordinateur Fait à ……………………Le, ………………………

du délégué de personnel Signature du demandeur

Visa DRH Cadre réservé à l’Unité Régionale

Déclaration conforme aux informations portées sur - Date de réception du dossier : ……………………….
la fiche NOVA de l’agent. - N°d’enregistrement :……………………………………
- N° et date de reçu de versement :…………………….

Pour les retraités :

- Copie d’attestation de la retraite

- Une fiche familiale

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FOSC /Unité Régionale ……………………..TEL/…………………………………….FAX………………………………
Unité Régionale……………… I.V.F.E N°2
N° ………. /FOSC/……. ./20….

A M…………………………………………

Unité :……………………
Matricule :………………

Nous avons le plaisir de vous informer que vous êtes retenu au séjour à
l’Etranger………… …………………………, session du……………………au …………………………………………...

A cet effet, nous vous demandons de procéder au versement des 50% des frais de séjour auprès
de notre compte BNA N°……………………………………………….

Le reliquat (50%) se fera sur retenue de votre salaire d’un montant de……………………………sur dix (10)
mensualités.

Signature de l’intéressé (e)

Visa DRH

¾ Document à remplir par l’Unité Régionale

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
I.V.F.E N°3
Confirmation

Je soussigné (e) M………………………………………………… confirme ma participation au séjour à

l’Etranger………… …………………………, session du……………………au …………………………………………...

Signature de l’intéressé (e)

Pièce jointe : l’originale de reçu de versement.

NB/ Veuillez remplir et retourner la partie (I.V.F.E N°3) à l’unité régionale……………avant le………………….. .
Unité Régionale……………… I.V.F.E BIS N°2
N° ………. /FOSC/……. ./20….

A M…………………………………………

Adresse : …………………………………

Nous Nous avons le plaisir de vous informer que vous êtes retenu au séjour Omra organiser par le
Fonds des Œuvres Sociales et Culturelles de l’unité régionale ……………pour la période……………………….
du……………………au ………………………… ..

A cet effet, nous vous demandons de procéder au versement des frais de séjour (100%) auprès de
notre compte BNA N°……………………………………………….

Signature de l’intéressé (e)

¾ Document à remplir par l’Unité Régionale

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
I.V.F.E BIS N°3
Confirmation

Je soussigné (e) M………………………………………………… confirme ma participation au séjour de Omra

organiser par le Fonds des Œuvres Sociales et Culturelles de l’unité régionale ……………pour la
période………………………. du……………………au ………………………… ..

Signature de l’intéressé (e)

Pièce jointe : - l’originale de reçu de versement.

NB/ Veuillez remplir et retourner la partie (I.V.F.E BIS N°3) à l’unité régionale……………avant le………………….. .
Unité Régionale……………… I.V.F.E N°4
N° ………. /FOSC/……. ./20….

Autorisation de Séjour
à l’étranger
Nom Prénoms Matricule Catégorie/ Unité Code BG
Classement

Est bénéficiaire d’un séjour de vacances à l’étranger :

Site …………………………………………………..
Du………………………………au…………………………………

¾ Liste Nominative de la Composante Familiale

Le Conjoint :…………
Les enfants :
N° Prénoms Date de Naissance N° Prénoms Date de Naissance
01 04
02 05

Montant du Séjour
Frais de séjour 1ér versement Reliquat Mensualité

Reçu de versement N° ……………………………du ……………………………………………………………………………..

NB

-La présente autorisation doit être présentée à Le Chef de Département

l’accompagnateur.
- lieu de Regroupement :………………………………
-Date et heure de regroupement :……………………
-N° et heure du vol :……………………………………..

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FOSC /Unité Régionale ……………………..TEL/…………………………………….FAX…………………………………
Vacances Enfants à 
L’étranger 

-1-
 DIRECTION GENERALE

Unité Régionale :……………………………………..

I.V.E.E N°1

Vacance Enfants à l’Etranger

Demande d’inscription
20……/20……
A-Renseignements de l’ouvrant droit :

Nom : …………………………………………Prénoms :……………………………………………………………

Filiale :……………………………….Unité : …………………………………………………………………………
Matricule de paie :…………. Classement : …………… Code BG :………………………………………
Date de recrutement :………………………………………………………………………………………………
N° téléphone : ………………………………………………………………………………………………………..
Adresse personnelle :………………………………………………………………………………………………..

B- Renseignements de l’Enfant :

Nom…………………………………………………….
Prénoms………………………………………………
Date et lieu de naissance ………………………….

Séjour à l’Etranger
Site :………………………………. Session du………………..au……………………….

Cachet et visa de coordinateur Fait à ……………………Le, ………………………

du délégué de personnel Signature du demandeur

Visa DRH Cadre réservé à l’Unité Régionale

Déclaration conforme aux informations portées - Date de réception du dossier : …………………
sur la fiche NOVA de l’agent. - N°d’enregistrement :………………………………
-N° et date de reçu de versement :…………………….

Pièce à fournir:

-Certificat médicale
- Une fiche familiale ou Kafala + Une copie d’attestation de retraite (pour les retraités).

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FOSC /Unité Régionale ……………………..TEL/…………………………………….FAX……………………………………
Unité Régionale……………… I.V.E.E N°2
N° ………. /FOSC/……. ./20….

A M…………………………………………

Unité :……………………
Matricule :………………

Nous avons le plaisir de vous informer que votre enfant a été retenu au séjour à l’Etrange, session
du……………………au …………………………………………...

A cet effet, nous vous demandons de procéder au versement des 50% des frais de séjour auprès
de notre compte BNA N°……………………………………………….

Le reliquat (50%) se fera sur retenue de votre salaire d’un montant de……………………………sur dix (10)
mensualités.

Signature de l’intéressé (e)

Visa DRH

¾ Document à remplir par l’Unité Régionale

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
I.V.E.E N°3
Confirmation

Je soussigné (e) M………………………………………………… confirme la participation de mon

enfant………………………….. au séjour à l’Etranger, session du……………………au …………………………………...

Signature de l’intéressé (e)

Pièce jointe : l’originale de reçu de versement.

NB/ Veuillez remplir et retourner la partie (I.V.E.E N°3) à l’unité régionale……………avant le………………….. .
Unité Régionale……………… I.V.E.E BIS N°2
N° ………. /FOSC/……. ./20….

A M…………………………………………

Adresse :……………………………………..

Nous avons le plaisir de vous informer que votre enfant a été retenu au séjour à l’Etrange, session
du……………………au …………………………………………...

A cet effet, nous vous demandons de procéder au versement les (100%) des frais de séjour
auprès de notre compte BNA N°……………………………………………….

Signature de l’intéressé (e)

¾ Document à remplir par l’Unité Régionale

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
I.V.E.E BIS N°3
Confirmation

Je soussigné (e) M………………………………………………… confirme la participation de mon

enfant………………………….. au séjour à l’Etranger, session du……………………au …………………………………...

Signature de l’intéressé (e)

Pièce jointe : l’originale de reçu de versement.

NB/ Veuillez remplir et retourner la partie (I.V.E.E BIS N°3) à l’unité régionale……………avant le………………….. .
Unité Régionale……………… I.V.E.E N°4
N° ………. /FOSC/……. ./20…

Autorisation de Séjour
à l’étranger

A-Renseignements de l’ouvrant droit :

Nom Prénoms Matricule Catégorie/ Unité Code BG

Classement

B- Renseignements de l’Enfant :

Nom…………………………………………………….
Prénoms………………………………………………

-Est bénéficiaire d’un séjour de vacances à l’étranger :

Site …………………………………………………..
Du………………………………au…………………………………

Montant du Séjour
Frais de séjour 1ér versement Reliquat Mensualité

Reçu de versement N° ……………………………du ……………………………………………………………………………..

-Nom et prénom de l’accompagnateur de l’enfant :…………………………………………………………

NB

-La présente autorisation doit être présentée à Le Chef de Département

l’accompagnateur.
- lieu de Regroupement :………………………………
-Date et heure de regroupement :……………………
-N° et heure du vol :……………………………………..

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FOSC /Unité Régionale ……………………..TEL/…………………………………….FAX……………………………
Vacances célibataire 

-12-
 DIRECTION GENERALE

Unité Régionale :……………………………………..

Rés COS N° : 38/2012 du 08/11/2012
Décision DG N° : 16 du 17/12/2012
I.V.C N°1

Vacances Célibataire
Demande d’inscription
20……/20……
Renseignement de l’ouvrant droit :

Nom : …………………………………………Prénoms :………………… ……………………………………………

Filiale : ……………………………….Unité :………………………………………………………………………….
Matricule de paie :…………. Classement :…………… Code BG :…………………………………………….
Date de recrutement :…………………………………………………………………………………………………
N° téléphone : ………………………………………………………………………………………………………..
Adresse personnelle :………………………………………………………………………………………………..

Type de Séjour
Circuit :……………………….…. du ……………………au………………………………
Maison Familiale :………………….du……………………..au……………………………….

Cachet et visa de coordinateur Fait à ……………………Le, ………………………

du délégué de personnel Signature du demandeur

Visa DRH Visa de l’unité régionale

Déclaration conforme aux informations portées sur -Date de réception du dossier : ……………………….
la fiche NOVA de l’agent. -N°d’enregistrement :…………………………………….
-N° et date de reçu de versement :…………………….

NB/ L’imprimé doit être bien rempli et lisible, faute de quoi il sera rejeté.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FOSC /Unité Régionale ………….. …………………TEL/…………………………………….FAX………………………
Unité Régionale………………
N° ………. /FOSC/……. ./20…. I.V.C N°2

A M…………………………………………

Unité :……………………
Matricule :………………

Nous avons le plaisir de vous informer que vous êtes retenu au ………… …………………………,
organiser par le Fonds des Œuvres Sociales et Culturelles de l’unité régionale ……………pour la période
du……………………au ……………………………………………………...

A cet effet, nous vous demandons de procéder au versement des 50% des frais de séjour auprès
de notre compte BNA N°……………………………………………….

Le reliquat (50%) se fera sur retenue de votre salaire d’un montant de……………………………sur dix (10)
mensualités.

Signature de l’intéressé (e)

Visa DRH

¾ Document à remplir par l’Unité Régionale

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
I.V.C N°3
Confirmation

Je soussigné (e) M………………………………………………… confirme ma participation au………………...

organiser par le Fonds des Œuvres Sociales et Culturelles de l’unité régionale ……………pour la période
du……………………au ……………………………………………………...

Signature de l’intéressé (e)

Pièce jointe : l’originale de reçu de versement.

NB/ Veuillez remplir et retourner la partie (I.V.C N°3) à l’unité régionale……………avant le………………….. .
Unité Régionale………………
N° ………. /FOSC/……. ./20…. I.V.C BIS N°2

A M…………………………………………

Adresse :………………………………

Nous avons le plaisir de vous informer que vous êtes retenu au ………… …………………………,
organiser par le Fonds des Œuvres Sociales et Culturelles de l’unité régionale ……………pour la période
du……………………au ……………………………………………………...

A cet effet, nous vous demandons de procéder au versement les (100%) des frais de séjour auprès
de notre compte BNA N°……………………………………………….

Signature de l’intéressé (e)

¾ Document à remplir par l’Unité Régionale

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
I.V.C BIS N°3
Confirmation

Je soussigné (e) M………………………………………………… confirme ma participation au………………...

organiser par le Fonds des Œuvres Sociales et Culturelles de l’unité régionale ……………pour la période
du……………………au ……………………………………………………...

Signature de l’intéressé (e)

Pièce jointe : l’originale de reçu de versement.

NB/ Veuillez remplir et retourner la partie (I.V.C BIS N°3) à l’unité régionale……………avant le………………….. .
Unité Régionale………………
N° ………. /FOSC/……. ./20…. I.V.C N°4

Autorisation de Séjour
Pour Célibataire
Nom Prénoms Matricule Catégorie/ Unité Code BG
Classement

Est bénéficiaire d’un séjour de vacances à :

Centre de vacance/Circuit Session

…………………………………………………………. Du………………………………au…………………………………

Montant du Séjour
Frais de séjour 1ér versement Reliquat Mensualité

Reçu de versement N° ……………………………du ……………………………………………………………………………..

NB/
Le Chef de Département
-La présente autorisation doit être présentée au
responsable du centre d’accueil ou
l’accompagnateur (trice).
-Lieu et date de regroupement …………………………
-N° et heure du vol :……………………………………..

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FOSC /Unité Régionale ……………………..TEL/…………………………………….FAX…………………………………
Préscolaire Accès 
Libre  

-13-
 DIRECTION GENERALE

Unité Régionale :……………………………………..

Rés COS N° : 34/2012 du08/11/2012.
Décision DG N° : 14 du 17/12/2012.
I.A.P N°01

Activité préscolaire (accès libre)

Demande d’allocation
Année préscolaire 20…../20…..
A-Renseignements de l’ouvrant droit :

Nom …………………………………………Prénoms………………… ………………………………….

Filiale ……………………………….Unité ………………………………………………………………….
Matricule de paie…………. Classement …………… Code BG…………………………………….
Numéro de Compte (RIP)………………………..Compte bancaire (RIB) ……………………………
N° téléphone :…………………………………………………………………………………………………
Adresse personnelle………………………………………………………………………………………

B-Renseignement de l’enfant :
Nom……………………………………………
Prénoms……………………………………… Photo de
Date de naissance …………………………. l’enfant

Institution préscolaire…………………………………lieu ……………………Date d’inscription …………

Nouvelle inscription :
Réinscription : 2eme année 3eme année
Mode de paiement : préciser la période de virement de l’allocation :
Mensuelle trimestrielle Semestrielle annuelle

Cachet et visa de coordinateur Fait à ……………………Le, ………………………

du délégué de personnel Signature du demandeur

Visa DRH Cadre réservé à l’Unité Régionale

Déclaration conforme aux informations portées -Date de réception du dossier :…………………..
sur la fiche NOVA de l’agent. -N°d’enregistrement :……………………………….

Pièces à fournir :
- l’originale des bons ou factures de versement
- Une fiche familiale + copie d’attestation de la retraite (pour les retraités).

NB : le mode de paiement choisi est applicable pour toute l’année.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FOSC /Unité Régionale ………………………….TEL /……………………….FAX……………………………………………
                                                                                                                           I.A.P N°02 

Attestation trimestrielle 
De prise en charge 
 
A/ Renseignement de l’ouvrant droit

Nom :……………….prénom :………………… ……………………………………………………

Filiale……………………….unité :……………………………………………………………………
Matricule de paie :…………………………classement :…………………………………………
Numéro de compte (RIB) ou (RIP)………………………………………………………………..
N° téléphone ………………………………………………………………………………………….
Adresse personnel ………………………………………………………………………………….

B/ Renseignement de l’enfant :

Nom………………………………………
Prénom………………………………………
Date de naissance …………………………
Institution préscolaire………………………………lieu ……………………Date
d’inscription……………………………

Cadre réservé à l’institution préscolaire

La direction de l’institution préscolaire ……………………….. ……………………
Atteste par la présente que l’enfant sus nommé (e) est pris en charge au sien de l’institution
……………………………du …………………au……………………….

Date………………….
Signature, cachet et griffe de
La Direction de l’Institution

Cadre réservé au bénéficiaire

Atteste Mr (Mme)……………………………………….que l’institution ………………à pris en
charge mon enfant ……………………………du ………………au ……………

Date …………….

Signature du demandeur
 I.A.P N° 03 
 
Lettre d’engagement 

Je soussigne………………………directrice (eur) de l’institution……………………….la ayant tous les

pouvoirs d’engagement :

-Agrément N°………………………..délivré le……………..à………….. ………………..

-Registre de commerce N° …………………………… délivré le……………………..à………………
-Siège :…………………………………………………………………………………………..
-N° tel :……………………………………………………………………………………………
-Adresse :…………………………………………………………………..

1- M’engage à prendre en charge l’enfant ……………………………… né le ……………. à partir

………………..du………………….Pour la saison préscolaire 20………/20………… conformément aux lois
et textes réglementaires régissant cette activité.

2- M’engage à remettre au parent :

Nom : ……………………….prénom………………………..
Unité…………………………

Une pièce justificatif périodique dûment signée et cachetée d’un montant de ….…………………….DA
représentant la prise en charge réelle de l’enfant à raison de……………………DA/ mois /enfant).

Date………………….
Signature, cachet et griffe de
La Direction de l’Institution
 DIRECTION GENERALE

Unité Régionale :……………………………………..

I.A.P N°04
Demande de changement d’institution
Préscolaire
Année préscolaire 20… /20…

Je soussigne Mer (Mme) Nom : ………………………Prénoms :……………………………………………..

Filiale : ……………………………….Unité : …………………………………………………………………….
Matricule de paie :…………. Classement : …………… Code BG :…………………………………….
Numéro de Compte (RIP) ou (RIB) : …………………………………………………………………………..
N° téléphone :………………………………………………………………………………………………………
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………………………..
Nom de la nouvelle institution :……………………… lieu :…………………………………………………….

B-Renseignement de l’enfant :
Nom……………………………………………
Prénoms………………………………………
Date de naissance ………………………….
Photo de
l’enfant

Motifs de Changement :
…………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Cachet et visa de coordinateur Fait à ……………………Le, ………………………

du délégué de personnel Signature du demandeur

Visa DRH Cadre réservé à l’Unité Régionale

Déclaration conforme aux informations portées -Date de réception du dossier :…………………..
sur la fiche NOVA de l’agent. -N°d’enregistrement :……………………………….

NB / Cet imprimé doit être accompagné de :

- Lettre d’engagement
- Attestation périodique de prise en charge

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FOSC /Unité Régionale ………TEL/………………………………….FAX…………………………………………………….
  Sorties pour 
Handicapé  

-14-
 DIRECTION GENERALE

Unité Régionale :……………………………………..

Sorties aérées / excursions

Handicapé
Demande d’inscription
A/ Renseignements de l’ouvrant droit :

Nom : …………………………………………Prénoms :………………… ……………………………………………………

Filiale : ……………………………….Unité : …………………………………………………………………………………..
Adresse personnelle :…………………………………………………………………………………………………………..
N° téléphone……………………………………………………………………………………………………………………..

B/Renseignement de L’ayant droit :

Nom :……………………………………………Prénoms :…………………………………………………………………….

Date et lieu de naissance :…………………………………………………………………………………………………….
Type d’handicape :………………………………………………………………………………………………………………
N° de la carte d’handicapé :……………………………………………………………………………………………………

Nom de l’accompagnateur :…………………………………………………………………………………………..

Qualité :
*Ayant droit : *Externe :

Lieu :…………………………………………

Fait à ……………………Le,………………….

Signature de l’ouvrant droit

Cadre réservé à l’Unité Régionale

-Date de réception du dossier :…………………..

-N°d’enregistrement :………………………………

NB/ la déclaration sure l’honneur de l’accompagnateur doit être signé et légalisé.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FOSC /Unité Régionale ……………………..TEL/…………………………………….FAX………………………………….
 Déclaration sur l’honneur pour
Les accompagnateurs (trice)
Des handicapés

Je soussigne M………………………………………………………………………….
Pièce d’identité (CIN, pc) N°…………….Délivré le ……………..à………………………….
Adresse personnelle …………………………………………………………………………….
N° téléphone………………………………………………………………………………………

Accompagnateur de l’handicapé

Nom :………………………………….prénom………………………………………………..
Date et lieu de naissance :……………………………………………………………………
Type d’handicape :…………………………………………………………………………….
N° de la carte d’handicape :…………………………………………………………………..

1- Déclare que le FOSC n’a aucune responsabilité sur ma personne, en prise en charge en
matière d’assurance ou autres et par conséquent j’assume l’entière responsabilité en cas
d’accident.
2- Je m’engage à respecter les consignes du responsable du FOSC chargé de l’encadrement de la
prestation.

Date ………………………………………..

Signature du demandeur
  Sorties Aérée  

-15-
 DIRECTION GENERALE

Unité Régionale :……………………………..

Demande d’inscription
Sorties aérées
Journée enfants des filiales du groupe Sonelgaz

A/ Renseignements de l’ouvrant droit :

Nom : …………………………………………Prénoms :………………… ……………………………………………………

Filiale : ……………………………….Unité : …………………………………………………………………………………..
Date de recrutement :………………………………………………………………………………………………..................
N° téléphone : …………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse personnelle :…………………………………………………………………………………………………………..

B/Renseignement de l’enfant :

Nom :……………………………………………Prénoms :……………………………………………………………………

Date et lieu de naissance :……………………………………………………………………………………………………
Lieu :……………………………du :………………………………………………

Cachet et visa de coordinateur Fait à ……………………Le, ………………………

du délégué de personnel Signature du demandeur

Visa DRH Cadre réservé à l’Unité Régionale

Déclaration conforme aux informations portées -Date de réception du dossier :…………………..
sur la fiche NOVA de l’agent. -N°d’enregistrement :……………………………….
N° et date de reçu de versement ………………....

Pièce à fournir :
- une fiche familiale, une copie d’attestation de retraite (pour les retraités)
- L’original du reçu de versement (frais de participation à la sortie aérée) à verser au compte BNA
N°………………………………….

NB/ L’autorisation parentale doit être signée et légalisé.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FOSC /Unité Régionale ……………………..TEL/…………………………………….FAX………………………………….
 Autorisation parentale
-Sorties aérées
-Journée Enfants des
Filiales du Groupe Sonelgaz

Je soussigné(e) M………………………………………………………………….
Autorise mon enfant………………………………..âge(e) de ……………………………à participer à la sortie
aérée organisée par le fonds des œuvres sociales et culturelles de l’unité régionale
…………………………….en date du ……………………..au …………………………

Fait à ……………………Le,………………….

Signature du tuteur