L’asthme Mise à jour février 2013

L’asthme est un syndrome caractérisé par la présence de symptômes respiratoires persistants

ou intermittents associes à une obstruction bronchique variable, généralement réversible, et une
hyperréactivité bronchique. L’inflammation bronchique et les changements de la structure bronchique
(remodelage) sont tenus responsables des manifestations cliniques et physiologiques de l’asthme.

Dépistage et diagnostic de l’asthme

Mesure de la fonction
Histoire et examen physique Enfants (6 ans et plus) Adultes
pulmonaire

+
Symptômes persistants ou De préférence : spirométrie montrant une obstruction réversible des voies aériennes
intermittents tels :
Moins que la limite Moins que la limite
-- Toux (sèche ou productive, Rapport VEMS/CVF réduit inférieure de la normale inférieure de la normale
parfois le seul symptôme); selon l’âge, le sexe, la taille selon l’âge, le sexe, la taille
-- Dyspnée; ET
et l’appartenance ethnique. et l’appartenance ethnique.
-- Expectorations; Augmentation du VEMS
(< 0,8 - 0,9) * (< 0,75 - 0,8) *
-- Intolérance à l’effort; après la prise d’un
bronchodilatateur ou une ET ET
-- Oppression thoracique; thérapie d’entretien. ≥ 12 % ≥ 12 %
-- Sillements. (et un minimum de ≥ 200 ml)
Diminution des symptômes après
Solution de rechange : variabilité du débit expiratoire de pointe (DEP)
utilisation de bronchodilatateurs
ou de corticostéroïdes. 60 L/min (minimum ≥ 20 %)
Augmentation après la prise
* Limite inférieure approximative des rapports d’un bronchodilatateur ou une ≥ 20 % OU
normaux pour les enfants et les adultes. thérapie d’entretien. L’utilisation de la variation > 8 % selon les lectures
†
La variation circadienne est mesurée en OU circadienne n’est pas biquotidiennes;
calculant la plus haute valeur de DEP moins recommandée.
la plus basse divisée par la plus haute, Variation circadienne † > 20 % selon de multiples
multipliée par 100, lorsque mesuré le matin et lectures quotidiennes.
au coucher sur une période d’une semaine.
Solution de rechange : test de provocation positif
DEPmax - DEPmin
X 100
DEPmax a) Test de provocation à la CP20 < 4 mg/ml
VEMS : volume expiratoire maximal en 1 sec. méthacholine. (4 - 16 mg/ml est limite; > 16 mg/ml est négatif)
CVF : capacité vitale forcée. OU OU
CP20 : concentration de méthacholine pro- b) Provocation à l’effort. Diminution de plus de 10 - 15 % du VEMS après l’exercice.
duisant une chute de 20 % du VEMS.
Adapté de : Lougheed M. D., Lemiere C., Ducharme F. et coll. Revue can pneumol 2012 : 19(2).

Facteurs déclenchants Comorbidités souvent associées à l’asthme

• L’exposition répétée à des allergènes ou à des substances • Apnée du sommeil; • Psychopathologies;
en milieu de travail peut faire apparaître l’asthme chez • Infections respiratoires; • Reflux gastro-oesophagien;
un individu non asthmatique. Certaines infections virales
peuvent également favoriser l’apparition de l’asthme. • Maladie pulmonaire • Rhinite allergique ou non;
obstructive chronique;
• Sinusite chronique.
• Les irritants (odeurs fortes, certains polluants, air froid • Obésité;
ou fumée) peuvent causer un bronchospasme selon le
degré d’hyperréactivité bronchique de l’individu.
Principaux diagnostics différentiels
• L’air froid ou l’exercice peuvent causer un • Bronchiectasies; • Sténose mitrale;
bronchospasme pouvant être prévenu par la prise de
bronchodilatateurs. Si l’asthme est bien maîtrisé, la • Emphysème et bronchite chronique; • Syndrome
prise de bronchodilatateurs est rarement nécessaire. • Embolie pulmonaire récidivante; d’hyperventilation;
• Fibrose kystique et plusieurs • Apnée du sommeil;
• L’aspirine, les AINS et certains additifs alimentaires
(sulfite, glutamate monosodique) peuvent provoquer un entités pulmonaires de l’enfant; • Infections respiratoires;
bronchospasme chez certains asthmatiques. • Insuffisance cardiaque; • Maladie pulmonaire
• Problèmes des voies aériennes obstructive chronique;
• Les bêtabloquants accentuent l’asthme chez tout
asthmatique. supérieures; • Obésité.
 Continuum de la prise en charge de l’asthme 2012
pédiatrique (6 ans et plus) et adulte
Prednisone
urs
Le degré de sévérité de l’asthme et le traitement requis est s fut Anti-IGE ‡
que
un continuum basé sur la maîtrise de l’asthme. ris ≥ 12 ans : ajout d’un ARLT
les 6 - 11 ans : ajout d’un BALA
iter ou d’un ARLT
t év
La sévérité « à long terme » est surtout déterminée par la
m ee ≥ 12 ans : ajout d’un BALA*
quantité de médicaments requise pour obtenir une maîtrise asth
adéquate, ainsi que l’utilisation de soins d’urgence, etc. e r l’ 6 - 11 ans : augmentation des CSI
îtris
ma
ur
po Corticostéroïde inhalés (CSI)*
BACA : bronchodilatateur à courte durée d’action ie
rap
BALA : bronchodilatateur à longue durée d’action thé *Deuxième ligne : antagoniste des récepteurs des
la
BAAR : bronchodilatateur à action rapide ster leucotriènes (ARLT)
CSI : corticostéroide inhalé Aju
Faible dose Dose moyenne Dose élevée
≥ 12 ans : ≤ 250 mcg/jour † 251 - 500 mcg/jour † > 500 mcg/jour †
† Béclométhasone HFA ou 6 - 11 ans : ≤ 200 mcg/jour † 201 - 400 mcg/jour † > 400 mcg/jour †
l’équivalent
BACA au besoin BACA ou CSI/BALA‡ au besoin
* Deuxième ligne : ARLT
‡ Approuvé pour les 12 ans et plus Assainissement de l’environnement, éducation, plan d’action écrit
 Utiliser une formule approuvée Confirmation du diagnostic
comme médicament de secours.
Maîtrisé Non Maîtrisé
Adapté de : Lougheed M. D., Lemiere C., Ducharme F. et coll. Revue can pneumol 2012 : 19(2).

Traitement de base comprenant :

renant : Asthme très léger Asthme léger
►► Arrêt tabagique :
BACA pris au besoin à la dose et à Besoin en BACA ou symptômes
Fumer augmente l’inflammation la fréquence minimale possible. d’asthme plus de 1 à 2 fois par
bronchique, nuit à la maîtrise de semaines ou réduction de la tolérance
l’asthme, réduit la perception des • Ne jamais prescrire à dose régulière. à l’effort attribuable à l’asthme.
symptômes, réduit la réponse aux • Tout patient asthmatique doit avoir
CSI et aux corticostéroïdes oraux. Besoin d'un CSI à faible dose afin de
cette médication en cas de symptômes maîtriser l’asthme.
incommodants occasionnels.
►► Mesures d’assainissement de
ARLT : constituent un 2e choix comme
l’environnement : • Peut être pris en prévention du
médication anti-inflammatoire. Ils peuvent
Des interventions multiples sont bronchospasme induit par l’exercice
(ex. : montelukast) aussi avoir un effet
plus efficaces : allergènes, irritants ou par l’exposition à l’air froid.
bénéfique sur la rhinite (quoique les CSI
respiratoires, tabac, etc. Pour les • La prise régulière avant l’exercice peut nasaux et antihistaminiques non sédatifs
animaux de compagnie l’idéal est indiquer une maîtrise insuffisante. sont les traitements habituels).
le départ de l’animal. Si impossible,
réduire l’exposition au maximum.
Asthme modéré Asthme sévère
►► Activité physique régulière :
L’activité physique peut contribuer Non maîtrisé par de doses faibles de CSI. Non maîtrisé
à améliorer l’asthme et est associée (Doses équivalentes à 250 μg/j de béclométhasone HFA) par l’association d’une
à des bénéfices importants pour la dose modérée de CSI
santé en général. • Enfants de 6 à 11 ans : augmenter le CSI à une dose avec un BALA.
modérée avant de penser à ajouter un ARLT ou un
(Dose modérée de CSI
►► Perte de poids : BALA. Les enfants avec asthme mal maitrisé malgré équivalente à 500 μg/jour de
Elle est associée, chez les obèses, une dose modérée de CSI devraient être référés à béclométhasone HFA)
à une amélioration des symptômes, un spécialiste.
de la fonction pulmonaire et de la Considérer la référence à
• Adultes : association d’un BALA et d'un CSI, de
qualité de vie. De plus, il y a une un spécialiste.
préférence dans le même inhalateur.
réduction des exacerbations et du • Augmenter les doses de
besoin de corticostéroïdes oraux. • Pour le SymbicortMD, le patient peut utiliser ce même
CSI et/ou ajouter un autre
inhalateur comme médication de secours, stratégie
médicament d'entretien.
►► Identification et traitement des SMART (début d’action du formotérol < 5 minutes).
comorbidités. • La prednisone doit occa-
• Avec l’AdvairMD, un BACA est prescrit comme
sionnellement être ajoutée
Plan d’action écrit sur la conduite médication de secours, car le salmétérol a un délai
dans l’asthme grave. Pour
à tenir s’il y a exacerbation de d’action de 20 min.
l’asthme et suivi médical et l’asthme sévère allergique,
éducatif régulier. • Au Québec, pour une prescription d’AdvairMD ou de un essai d’omalizumab
SymbicortMD, ajouter le code RE41 sur la prescription. (XolairMD, un anti-IgE)
Idéalement, tout patient devrait être peut être tenté en centre
référé à un centre d’enseignement • Les ARLT peuvent parfois être ajoutés aux CSI, mais ils
spécialisé.
sur l’asthme. sont un ajout de 2e choix après les BALA chez l'adulte.
 Points retenir à l’égard du traitement

1. Ne pas prescrire les bêta2- agonistes à action rapide à L’asthme de la plupart des enfants est maîtrisé par
dose régulière (ex. : QID), seulement prn et le moins
de faibles doses de CSI
souvent possible (un asthmatique ne devrait pas
utiliser plus de 2 inhalateurs de BACA par an).
►► Si de faibles doses de CSI ne parviennent pas à stabiliser l’asthme :
2. Dans l’asthme léger, utiliser un BACA comme • 6 à 11 ans : dose modérée de CSI;
médicament de secours et non un BALA ou CSI/BALA. • 12 ans et plus : ajouter un BALA à la faible dose de CSI,
combinés dans un seul inhalateur.
3. Les CSI constituent la médication de base pour maîtriser
l’asthme, mais ils doivent être prescrits régulièrement ►► Les doses élevées de CSI peuvent être associées chez l’enfant à
à long terme et non de façon intermittente pour de des effets secondaires importants, comme l’arrêt de la croissance,
brefs épisodes. En général, on perd les bénéfices du et ne doivent être prescrites que par des spécialistes de l’asthme.
CSI dans les 2 à 4 semaines suivant sa cessation.
►► L’utilisation d’une combinaison de budésonide et de formotérol
4. Il n’est aucunement nécessaire de faire précéder la dans un seul inhalateur n’est pas approuvée pour l’enfant de
prise du CSI par celle d’un bronchodilatateur. moins de 12 ans.

►► Les enfants avec un asthme mal maitrisé malgré une dose

5. On ne doit jamais utiliser un BALA seul comme
modérée de CSI devraient être référés à un spécialiste.
traitement d'entretien, mais toujours avec un CSI.
La plupart des enfants de six ans et plus devraient
6. La théophylline est rarement utilisée. Elle est réservée pouvoir utiliser une chambre d’inhalation munie
à des cas d’asthme sévère en 3e ou en 4e ligne. d’un embout buccal.

Tous les asthmatiques devraient posséder une médication de secours pour une utilisation en cas de besoin.

Le traitement visera à réduire le plus possible le Critères de maîtrise de l’asthme

processus inflammatoire bronchique et à prévenir
les changements structuraux permanents.
Symptômes diurnes < 4 jours/semaine

►► Obtenir et maintenir une maîtrise adéquate de Symptômes nocturnes < 1 nuit/semaine

l’asthme;

►► Prévenir les exacerbations de l’asthme (cause Activité physique Normale

importante de morbidité et de déclin accéléré de la
fonction pulmonaire chez le patient asthmatique); Exacerbations Légères, peu fréquentes

►► Maintenir une fonction pulmonaire optimale; Absentéisme au travail ou à l’école Aucun

►► Maintenir un niveau d’activité normal et Besoin en bêta2- agoniste à action rapide < 4 doses/semaine
encourager l’exercice physique;
≥ 90 % du meilleur
Identifier, prévenir et traiter les effets secondaires VEMS ou DEP
►►
résultat personnel
de la médication;
Variation diurne du DEP < 10 - 15 %
►► Prévenir les changements permanents de la
fonction et de la structure des bronches; Éosinophiles de l’expectoration † <2-3%
►► Réduire la sévérité de la maladie et la morbidité/
mortalité associée. †
À considérer pour les personnes âgées de 18 et plus avec un asthme
modéré à sévère, évaluées dans un centre spécialisé.

DEP : débit expiratoire de pointe

Une surutilisation des soins de santé est un VEMS : volume expiratoire maximal en une seconde
autre indicateur d’un asthme mal maîtrisé :

►► USI avec ou sans intubation; Une fois la maîtrise de l’asthme obtenue et la médication
►► Hospitalisations; de maintien déterminée, la garder généralement pendant
quelques semaines à quelques mois avant de tenter un
►► Visites à l’urgence; sevrage progressif. Chaque traitement sera considéré
►► Visites médicales non planifiées; comme un « essai thérapeutique ». Le type et les doses de
médicaments seront ajustés selon les résultats. Les besoins
►► Prednisone pour exacerbations. peuvent varier avec le temps.
 Plans d’action possibles lors de perte rapide de maitrise de l’asthme chez l’adulte (12 ans et plus)

En absence d’un traitement d’entretien : envisager l’introduction d’un traitement d’entretien.

Médication de Ces changements doivent

Augmentation recommandée de la thérapie d’entretien être ajustés pour chaque patient
base

1er choix 2e choix

Quadrupler (ou plus) la dose quotidienne du CSI pour 7 à 14 jours.

CSI seul
Ce plan d’action n’est pas recommandé avant l’âge adulte.

Augmenter à 4 bouffées bid pour 7 à 14 jours. Si le patient utilise SymbicortMD Chez les individus de
Formotérol/ comme médication d’entretien et de secours (stratégie SMART), il pourra 15 ans et plus ayant
budésonide prendre des inhalations additionnelles (non recommandé avant l’âge de 12 ans). une histoire de perte de
(SymbicortMD) maîtrise de l’asthme aiguë
Dose maximale : 8 inhalations/jour comme médicament de secours et d’entretien. et sévère au cours de la
dernière année :

Salmétérol/ Prednisone 30 à 50 mg
fluticasone pendant au moins 5 jours.
(AdvairMD) ou Quadrupler (ou plus) la dose de CSI : soit par un dosage accru de CSI dans
mométasone/ l’association ou par l’ajout d’un CSI additionnel pendant 7 à 14 jours.
formotérol
(ZenhaleMD)

Réévaluation du traitement

Assurer un
Assurer un suivi
suivi médical
médical régulier
régulier Si asthme non maîtrisé, vérifier les éléments suivants :

Vérifier les critères de maîtrise de l’asthme obtenus ►► Le diagnostic d’asthme a-t-il été confirmé?
(incluant VEMS ou DEP optimaux).
►► Observance du traitement.
►► Évaluation des exacerbations depuis la dernière
visite (nombre, sévérité, causes, etc). ►► Technique de prise adéquate des inhalateurs. Au besoin, faire
vérifier par un éducateur.
►► Vérifier les effets indésirables des médicaments
►► Facteurs déclenchants : exposition au tabac, à des allergènes,
et l’adhésion au traitement.
a des substances sensibilisantes au travail ou à des irritants.
►► Si besoin d’enseignement additionnel : référence ►► Comorbidité ou complication associée.
au centre d’enseignement.
►► Prise d’une médication qui aggrave l’asthme (ex. : bêtabloquant).

Centres d’enseignement de l’asthme et de la ►► Ajustement du traitement, révision du plan d’action.

MPOC (CEAM) au Québec :
Référer à un spécialiste si nécessaire.
www.rqam.ca
RQAM : (418) 650-9500, sans frais 1-877-441-5072

Auteurs :

Gilles Côté, M.D., omnipraticien, CSSS de Rimouski-Neigette, médecin-conseil, Agence de la santé et des services sociaux du Bas-
Saint-Laurent.
Louis-Philippe Boulet, M.D. F.R.C.P.C., pneumologue, Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec.

Référence :

Lougheed M. D., Lemiere C., Ducharme F.et coll. Mise à jour des Lignes directrices de la société canadienne de thoracologie : Diagnostic
et gestion de l’asthme chez les enfants d’âge préscolaire, les enfants et les adultes. Revue can pneumol 2012 : 19(2), 127-64.

Pour commander des copies :

www.agencesssbsl.gouv.qc.ca
ou 418 724-5231