[Link] Maitre assistante en gynécologie obstétrique EHS Sidi Mabrouk Exploration clinique et paraclinique du bassin obstétrical 1. Introduetion : Le bassin est une ceinture osseuse située entre le la colonne vertébrale qu’elle soutien et les membres inferieurs sur lesquels elle s’appuie. Le bassin est divisé en deux parties : © Le grand bassin, sans intérét obstétrical, fait partie de la cavité abdominale. Il est constitué latéralement ‘par les fosses iliaques des os coxaur et, en arrigre, par les ailes du sacrum. petit bassin, il correspond au bassin obstetrical. Ce canal osseux est composé de deux ouvertures : le détroit supérieur et le détroit inférieur et d'une excavation : l'exeavation pelvienne, Il a un role majeur en obstétrique. I Intérét: = Dépistage des anomalies du bassin ~ Evaluation du pronostie obstétrical : confrontation foeto-pelvienne ~ _Prévenir les complications de l’accouchement ml. biectifs : ~ connaitre le bassin et ses dimensions - décrire l’examen clinique du bassin = connaitre et savoir interpréter les examens paracliniques du bassin IV. rappel anatomique du bassin obsterical : Les éléments du bassin osseux : = enavant et latéralement : les 02 05 iliaques ~ enarriére : le sacrum et le coccyx Les os coxaux, le sacrum et le coccyx sont réunis entre eux par cing articulations : - la symphyse pubienne en avant, = les deux articulations sacro-iliaques en arriére et latéralement, I’articulation lombo-sacrée, - larticulation sacro coceygienne en arriére et en bas. 2 um Oreos seen ris eehim — Source : Wikipédia et UVMaF1. Je détroit supérieur : ~ “est le plan d’engagement de la présentation, il sépare le grand du petit bassin ‘a_les limites : D’avant en arriére : ~ le bord supérieur de la symphyse pubienne, les crétes pectinéales et les éminences ilio-pectinées, ~ Les lignes arquées (ancienne appellation : les lignes innominées), + le promontoire : bord anterieur de la face superieure de $1 [Link] forme : Classiquement le bassin féminin est de forme gynécotde. Sa forme ressemble alors a un coeur de carte a jouer. Le détroit supérieur (DS) présente : ~ un are antérieur régulier de 6 cm de rayon environ, ~ deux ares postérieurs ou incisures (sinus) sacro-iliaques, séparés par le promontoire. Sus scent wcepertiens Sina saga ‘oor oe ‘Source Wikipédia et UVMaF C. les diamétres : 1= Promonto-Rétro-Pubien (PRP) = 10,5 4 11 cm Tansverse médian (TM) ou utile = 12 cm @ 12,5 em 3 = Transverse maximal = 13,5 cm 4 ct 4' = Diamétres obliques gauche et droit = 12,5 cma 13 em Set 5'= diamétre sacro-cotyloidien gauche et droit = 9 em. 1 fait un angle de 60° en bas et en avant avec V'horizontale chez. une femme debout et 45°chez:une femme en position allongée, Uaxe du détroit supérieur ou axe ombilico-coccygien est perpendiculaire au plan du détroit supérieur. C'est Vraxe d’engagement et de descente de la présentation foetale. [Link]: 55 Thomsurse Indice de magnin : T median+ PRP= 22-23 Indice de Mengert : T max X PRP= 140 PRP= promonto-retro-pubien2. Excavation pelvienne : C'est le canal osseux ou s*effectue la descente et Ia rotation de la présentation a. Les limites : en avant par la face postérieure de la symphy'se pubienne, - latéralement par les surfaces quadrilatéres encadrées par le trou obturateur en avant et les échancrures sacro- sciatiques en arriére, ~ en arriére par la face antérieure du sacrum a concavité antéro-inférieur Cette excavation présente un rétrécissement appelé, détroit moyen, limité ~ Enarriére par union L5-S1 ~ Latéralement par les épines sciatiques ~ En avant, le 1/3 inferieur de la symphyse pubienne Cest le plan de la limite entre l’existence ou I’absence de l’engagement : signe de Farrabeuf b. Le diametres © Indice mixt de Fernstrom= bi-epineux+ bi-isciatique+ sacropubien=[Link] 3. Le détroit inferieur : Le détroitinférieur forme orifice inférieur du bassin et se définit comme le plan de dégagement de la présentation. C’est la zone insertion des muscles superficiels du périnée. a. Les limites : Il resemble a un losange grand axe antéro-postérieur. Cest un orifice ostéo-fibreux non régulier constitué par : - enavant : le bord inférieur de la symphyse pubienne, ~ latéralement, d'avant en arriére : le bord inférieur des branches ischio-pubiennes, le bord inférieur des tubérosités ischiatiques, les grands ligaments sacro-sciatiques, - enarriére : la pointe du coceyx bles diamétres : Le diamétre sous coccy-sous-pubien mesure 9,5 em. Le diamétre bi-ischiatique (ne pas confondre avec le diamétre bisciatique) ou intertubérositaire mesure 11 12 cm indice de Nicholson : wubo-coceygien X bi-isciatique= 110 c. Logive pubienne : L'ensemble formé par la symphyse pubienne et les branches ischio-pubiennes porte le nom d'ogive pubienne. Liangle qu'elle forme oscille entre 85 & 90°La hauteur de I’arcade pubienne : 6 a7 cm, c’est la perpendiculaire abaissée du sommet de I'arcade au bi- ischiatique ‘Dlomdtre bi-tchiatique = 11 om 4 v. Examen clinique du bassin obstétrical - Examen fait de préférence a la fin du 8 eme mois, début 9 mois par deux examinateurs. A. Interrogatoire Recherche des ATCD retentissant sur la croissance © Physiologiques : ~ Pays d'origine et la race ~ Mode d’allaitement et d’alimentation Age de la marche et ménarche « Physiopathologiques : ~ Traitement corticoide long court — Intervention chirurgicale sur le basin - Rachitisme, TBC, poliomyélite. © Obstétrical : Gestes, parités ~ Déroulement du travail - Mode de présentation = Nature et difficultés des interventions pratiques. B. Examen physiques : « Inspection : Femme dévétue, debout : ~ Taille :> ou <1,60m Déformation du squelette - Face : thorax déformé, irrégularité des membres inferieurs ~ Dos : courbure de la ligne rachidienne, syphoscoliose ~ Sillon inter fessier non vertical - Symétrie des plis interfessiers Pendant la marche : boiterie + Palpation : ~ “Gene de accommodation foeto-pelvienne( si - Périmétre abdominal - Hauteur utérine + Pelvimétrie externe : 1. Le diamétre pré-pubien de Trillat : Femme debout de face stance entre les 02 plis inguinaux au niveau du bord supérieur du pubis = 12-13 em Forme triangle Déformé dans les bassins asymétriques, transversalement et généralement rétrécis2. Losange de Michaelis : - Femme debout ~ Définit par : sommet du pli fessier en bas Processus épineux du LS en haut Fossettes cutanés en regard des épines iliaques post sup latérales ~ Diagonal transverse 10cm - Diagonal verticale= 11cm = Les 2 diagonales se croisent a égale distance des 2 fossettes (Sem) plus prés de l’apophyse épineuse (4 cm) - Si: diamétre vertical diminué= bassin plat, promontoire projeté en avant Diamétre transverse diminué= bassin transversalement rétréci 3. Di i-isciatique : = Méthode de Tamier : femme en position gynécologique, metre ruban maintenu par les 2 pouces appliqués sur la face interne des ischion. Le diametre= distance qui sépare les 2 pouce+ 2 cm représentant les parties molles (9+2) - Méthode de Green Hill : mettre au contact du périnée un poing serré Pelvimétrie interne : oration du détroit suy du di ymonto-retro} % ~ “Les doigts parcourent la cavité sacré de bas en haut, ~ Si le promontoire est atteint, on doit évaluer le diamétre promonto-retropubien : le bord radial de l'index ‘au contact de la symphyse pubienne, puis de l'autre main on marque le point de tepére. - Une fois le doigt retiré, on mesure le diamétre infra-pubien auquel on soustrait 1.5 cm (I’épaisseur de la symphyse pubienne) — -dans le bassin normal : le promontoire n'est pas atteint et on perd le contact vers le un tiers sup du sacrum + Exploration des lignes arquées : Puis les doigts suivent les lignes arquées L’examen est normal lorsqu’elles ne sont suivies que sur les 2/3 antérieurs. Les sinus sacro-iliaques sont inaccessibles. 2. exploration du détroit moyen :* Appréciation de la hauteur et de I'inclinaison de la symphyse pubienne ~ Recherche des épines sciatiques [seamen des paroislatérales de excavation pelvienne permet d’apprécir la disposition des épines sciatiques. Il faut apprécier leur orientation, leur écartement et leur éventuellesaillie. 3. exploration du détroit inferieur = 2 ch appréce la mobilité de Ia pédale coceygienne, on peut la mobilisé augmentant sinsi le diametre infra sacro pubien de 1.5em * appréciation de arcade pubienne : angle ou pubien et la hauteur VL. Exploration paraclinique du bassin obstétrical 1. Indication : ~ Toute anomalie découverte a I’examen clinique : asymétrie ~ Présentation podalique = Utérus cicatriciel - ATCD de polio, rachitisme - Traumatisme du bassin Taille<1.50m 2, Laradiopelvimétrie : & partir de 36 SA. ‘Trois clichés sont réalisés : + oSiche de profil : diamétres PRD, et antero-post du detroit inf, la courbure sacrale( la fleche sacrale), situation du promontoire = face ou cliché de THOMS (position assise) ~ mesure des diamétres bi-sciatique et bi-i 3, Lascannopelvimétrie Trois clichés sont réalisés : cliché de profil pour étudier les diamétres sagittaux, ~ 2 coupes transversales pour mesurer les diamétres transversaux. apprécie le détroit supérieur hhiatiques (décubitus dorsal, cuisses trés fléchies). ‘Actuellement c'est la technique de choix. Elle présente de nombreux avantages : irradiation foeto-matemnelle moindre, — mesures directes avec interprétation plus précise, = Gaamen plus confortable pour la patiente et rapidité d’exécution (15 mn). 4. IRM Bibliographie : http:/[Link] Comité éditorial pédagogique de I"'UVMaF (Université méeale vituai Francophone) Dr Madac: basin obstetrical