RADIOTHERAPIE :

DEFINIR LA RADIOTHERAPIE ET SES DIFFERENTS TYPES :

 DEFINITION DE LA RADIOTHERAPIE :
o La radiothérapie est un traitement locorégional des tumeurs, surtout malignes, par des rayonnements ionisants
o Plus de 60% des malades cancéreux ont besoin à un moment donné de l’évolution de leur maladie d’une radiothérapie qui
peut être à visée curative ou palliative
 Moyens :
 RADIOTHERAPIE EXTERNE TRANSCUTANEE :
o Elle utilise une source de rayonnement ionisants placée à distance des tissus irradiés (photons Gamma de cobalt photons
X ou électrons des accélérateurs)
 CURIETHERAPIE :
o Les éléments radioactifs artificiels scellés, sous forme de fils (Ir 192) ou de sources maintenues par une gaine (Cs 137), sont
placés
 dans les tissus : Curiethérapie interstitielle ou
 à leur contact : Curiethérapie endo-cavitaire
 RADIOTHERAPIE METABOLIQUE :
o Elle utilise des particules injectées dans la circulation ou avalées par le patients et qui se fixent dans les gîtes préférentiels,
I131 dans le ttt des métastases osseuses et pulmonaires de certains cancers de la thyroïde. Médecine nucléaire

DEFINIR LE BUT DE LA RADIOTHERAPIE :

 Elle permet de délivrer à la tumeur et à ses extensions visibles ou présumées (volume cible) une dose précise et homogène de
radiations ionisantes, suffisante et nécessaire pour obtenir le contrôle local, en tenant compte des contraintes fixées par les tissus sains
(organes à risque, effets tardifs)
𝐐𝐮𝐚𝐭𝐢𝐭𝐞 𝐝′ 𝐞𝐧𝐞𝐫𝐠𝐢𝐞 𝟏 𝐣𝐨𝐮𝐥𝐞
𝑫𝒐𝒔𝒆 = = 𝐆𝐲 =
𝐦𝐚𝐬𝐬𝐞 𝐭𝐢𝐬𝐬𝐮𝐥𝐚𝐢𝐫𝐞 𝐊𝐠
DECRIRE LE MECANISME BIOLOGIQUE DE LA RADIOTTT :
Les effets biologiques d’une irradiation sur les tissus cellulaires passent par une chaine de phénomènes déclenchés par le passage du
rayonnement. Les événements initiaux sont : Des ionisations ou des excitations qui sont les effets physiques qui sont vont entraîner des
perturbations chimiques pour aboutir enfin à un effet biologique sur les cellules puis sur les tissus tumoraux (contrôle local) ou tissus sains
(complications)
Ionisation : Ejection d’un électron
Excitation : passage d’un électron sur une couche d’énergie supérieure
 ETAPE PHYSIQUE :
o Les ionisations et excitations sont produites par des particules en mouvement rapide, par interaction avec des électrons du
milieu, au voisinage de leur trajectoire.
o Le rayonnement incident, appelé rayonnement primaire, est :
 Directement ionisant lorsqu’il est lui-même chargé (électrons, protons,..)
 Indirectement ionisant lorsqu’il est électriquement neutre (photons, neutrons…) les ionisations sont alors
produites par des particules chargées qu’elles mobilisent dans le milieu : électrons dits secondaires pour les
photons, protons pour les neutrons.
o L’ionisation ou l’excitation fait appel à la force coulombienne (attraction de 2 particules de charge électrique de signe
opposé ou répulsion de 2 particules de charge électrique de même signe)
o Les électrons, primaires ou secondaires, perdent progressivement leur énergie cinétique dans le milieu

 Conséquences de l’irradiation sur l’ADN :

o Cassure double brin (principale responsable de la létalité)
o Cassure simple brin
o Altération des bases
o Destruction des sucres
o Formation de pontages (inter-brins, intra-brins ou ADN-protéines…)

 ETAPE PHYSICO-CHIMIQUE : Ce sont les collisions entre électrons secondaires et les molécules du milieu qui sont responsables
des effets physico-chimiques ou chimiques
o RADIOLYSE DE L’EAU :
 Les rayonnements sont capables de décomposer l’eau intracellulaire sur leur trajectoire
H2O  H+ + OH- faiblement réactifs (Dissociation éctrolytique)
 C’est surtout la dissociation de la molécule d’eau en radicaux libres qui est très réactive
 Un radical libre est un atome (ou molécule) possédant un e- non apparié (célibataire) sur son orbitale externe
 Ce radical libre est chimiquement très actif. Il cherche à s’apparier à un e- du milieu
 En cas d’ionisation : H2O  H2O. + et e-
 H2O+  H+ et OH. (Puissant oxydant)
 En cas d’excitation : H2O*  OH. + H.
 Ces radicaux libres peuvent se recombiner entre eux avec formation de H2 et H2O2
 Donc l’eau intracellulaire finalement décomposée sur le trajet du rayonnement en radicaux libres : H., OH.
o RADIOLYSE DES MACROMOLECULES INTRACELLUALIRES :
 L’ADN joue un rôle essentiel dans la division cellulaire et la synthèse des protéines
 L’agencement des bases constitue le code génétique
 Le plus souvent les molécules nobles R-H sont indirectement attaquées par les produits de la radiolyse de l’eau
R-H + OH.  R. + H2O
R-H + H.  R. + H2
 Cela aboutit à la rupture de liaisons covalentes (intra chaîne) ou la rupture de doubles liaisons
 ACTION SUR LES CELLULES :
o Les lésions cellulaires élémentaires sont essentiellement sur l’ADN du noyau. Il existe différentes types de lésions : Lésions
létales, Lésions sub-létales et les lésions potentiellement létales
o La mort cellulaire induite par les radiations ionisantes peut survenir selon 2 mécanismes distincts et complémentaires :
 Mort reproductive : Est une mort différée et bien souvent on observe la mort d’un clone cellulaire entier, issu
d’une cellule lésée qui avait réussi à franchir quelques mitoses
 Mort programmée ou apoptose

IRRADIATION

Dommages moléculaires

Réparation incomplète Réparation complète

Aberration chromosomique
Mutation

Mort cellulaire Cellule survivante Cellule normal

Avec mutations

Effet attendu sur Cancer radio-induit Effet attendu sur le tissu sain
Le cancer

DEFINIR LES INDICATIONS DE RADIOTHERAPIE EXTERNE ET DE LA CURIETHERAPIE : 95 % ttt des cancers

 INTRODUCTION :
o Avant de commencer un ttt par radiations ionisantes, la lésion cancéreuse fait l’objet d’un dc histologique précis ainsi que
d’un bilan d’extension permettant de préciser le stade d’évolution locale et à distance de la tumeur
o Plus de 60% des malades cancéreux ont besoin à un moment donné de l’évolution de leur maladie d’une radiothérapie qui
peut être à visée curative ou palliative
 RADIOTHERAPIE CURATIVE :
o Son objectif est de détruire toutes les cellules capables de se diviser contenues dans la tumeur et dans ses extensions afin
d’obtenir une guérison
o La dose à délivrer dépend du type histologique de la tumeur et de sa taille
o Elle doit tenir compte de la tolérance des tissus sains contenus dans le volume irradié pour éviter des séquelles post-radiques
parfois graves
 RADIOTHERAPIE EXCLUSIVE :
 Cette radiothérapie peut-être utilisée de façon exclusive dans les tumeurs radiosensibles et radio curables, situées
dans des endroits permettant de délivrer une dose suffisante sans risque de séquelles graves tels que : Cancers du
cavum, cancers du col utérin, cancer de prostate, carcinomes cutanés, cancer du canal anal

 RADIOTHERAPIE + CHIRURGIE :
 RT Préopératoire :
 Pour diminuer le risque de récidives locales en détruisant la maladie infra-clinique, et de limiter les
greffes néoplasiques en per opératoire
 Cancer du rectum, cancer de l’œsophage en association avec la chimiothérapie
 RT Postopératoire :
  Son but est de réduire le risque de récidives locales en détruisant les résidus post-chirurgicaux en cas
de traitement conservateurs (seins, larynx, vessie) ou dans les grosses tumeurs (T3T2 ORL) à haut risque
de récidive locale
 Dans les cancers du rectum stade II ou III opérés d’emblée
 Dans les cancers du sein avec des facteurs de mauvais Pc : Tumeur de grande taille, ganglions envahis
 RADIOTHERAPIE + CHIMIOTHERAPIE :
 Permet d’augmenter l’effet de la radiothérapie localement et agir sur les métastases infra-cliniques à distance
 Cette chimiothérapie est utilisée :
 Avant la radiothérapie on l’appelle chimiothérapie néo-adjuvante
 Après la radiothérapie c’est la chimiothérapie adjuvante
 Simultanée, on parle de Radio-chimiothérapie concomitante permettent un effet radio-sensibilisant
sur la tumeur mais aussi sur les tissus sains en augmentant ainsi le taux de complications aigues et
probablement tardives
o Lymphomes malins de l’adulte
o Carcinomes bronchiques à petites cellules
o Cancers de l’enfant : Néphroblastome, maladie de Hodgkin
o Cancers ORL
 La radiothérapie curative se fait par des petites fractions et étalée dans le temps pour éviter les complications tardives
 RADIOTHERAPIE PALLIATIVE :
o Irradiation d’une tumeur qu’on sait ne pas pouvoir guérir parce qu’elle est volumineuse ou métastatique d’emblée
o Le but est d’améliorer le confort du malade ou de soulager des symptômes : Tels que la douleur, l’hémorragie ou la
compression vasculaire, nerveuse ou d’un conduit, on parle alors de radiothérapie antalgique, hémostatique ou
décompressive. Le ttt se fait de façon accélérée en délivrant des élevées par fraction
 RADIOTHERAPIE A VISEE HORMONALE :
o Consiste en l’irradiation des ovaires dans le but d’une castration utile dans certains cas de cancers de sain qui expriment les
récepteurs hormonaux.
CITER LES EFFETS SECONDAIRES DE LA RADIOTHERAPIE :
 EFFETS GENERAUX :
o Asthénie
o Anorexie
o Conséquences hématologiques : hémogramme bihebdomadaire/ Devant l’apparition d’un sd fébrile ou hémorragique
 TETE & COU :
o EFFETS PRECOCES :
 Erythème cutané / Desquamation sèche puis humide
 Enanthème / Aphtes
 Surinfection mycosique
 Œsophagite / Dysphonie
 Hyposialie
 Acidité salivaire
 Perte de goût
o EFFETS TARDIFS :
 Atrophie cutanée avec parfois télangiectasies
 Jabot sous mentonnier (fibrose des tissus sous-cutanés)
 Hyposialie persistante
 Caries dentaires
 Ostéo-nécrose de la mandibule
 THORAX :
o REACTIONS PRECOCES :
 Insuffisance médullaire surtt en cas de grands champs
 Péricardite traitée par AINS
 Œsophagite traitée par antiacides
o REACTIONS TRADIVES :
 Poumons :
 Pneumopathie aigüe
 Fibrose
 Cœur :
 Insuffisance cardiaque
 Insuffisance coronaire
 Péricardite chronique constrictive
 Médiastin : Fibrose médiastinale généralement asymptomatique
  ABDOMEN :
o REACTIONS PRECOCES :
 Iléite avec diarrhées et spasmes
 Gastrite avec nausées ou vomissement, ulcère
 Hépatite radique
o REACTIONS TARDIVES :
 Grêle radique : sténose ou fistule : douleurs ; vomissements ; diarrhées ; sub-occlusion ; péritonite.
 Ulcère
 Insuffisance rénale
 PELVIS :
o REACTIONS PRECOCES :
 Cystalgies et pollakiurie
 Diarrhée, ténesmes, épreintes
 Dermite des plis inter-fessiers et inguinaux
 Thrombophlébite pelvienne
o REACTIONS TARDIVES : Problème de dc diff entre récidives et complications
 Fibrose pelvienne
 Télangiectasies à l’origine du saignement
 Fistules et sténoses dig
 Micro rectie, micro vessie
 Castration chez la femme
 Fracture par insuffisance osseuse

Nature des lésions :

Les lésions aigues :
Sont dues a une mort cellulaire directe touchant surtout les tissus à taux de renouvellement élevé (épith cutané et muqueux, cellules
hématopoïétiques). La réparation cellulaire peut aboutir à un œdème et une fibrose interstitielle exsudative puis organisée.
Les lésions tardives :
Particulièrement dans les tissus à renouvellement lent sont dues aux conséquences nutritionnelles d’une artérite oblitérante. Pour les tissus à
renouvellement rapide, il s’agit plutôt d’une atteinte des CS des tissus lésés.
On reteindra surtout que les lésions aigues sont réparables, alors que les lésions tardives sont irréparables et représentent en fait les véritables
complications. On distingue 2 types :
Les lésions dites déterministes qui dépend d’un seuil de dose et leur apparition va dépendre :
 De l’intervalle de temps écoulé depuis l’irradiation
 De la nature du tissu irradié
 De l’existence de tissu résiduel fonctionnel et de sa capacité de compression (foie , rein)
 De l’intégrité vasculaire des tissus
 Enfin, des paramètres de l’irradiation

Les complications stochastiques ou non déterministes, a la différence des précédentes, ne sont pas dépendantes de façon linéaire de la
dose, mais apparaissent de façon aléatoire. Elles sont rares, mais souvent. Elles sont :
 Cancers secondaires :
En territoires irradiés : il s’agit de Tms solides, essentiellement des sarcomes des parties molles ou osseux, également des Kc de la
thyroïde ou du sein,
Leucémies secondaires : le risque est important après une irradiation en grand champ associé a une chimiothérapie contenant des
agents alkylants. ces leucémies aigues sont non lymphoblastiques et présentent fréquemment des anomalies caryotypiques .
 Risque génétique :
Ce risque est essentiellement lié aux faibles doses d’irradiation, donc pour une irradiation qui n’a pas directement touché les
gonades, l’irradiation reçue à ce niveau étant liée uniquement à un faisceau diffusé. Des mutations peuvent apparaitre sur des
gamètes males ou femelles mais sont généralement récessives.
Par contre l’irradiation proscrite chez une femme enceinte en raison du risque tératogène, nécessite que l’on s’assure de l’absence
de gestation avant de débuter une radiothérapie.
INDICATIONS DE LA RADIOTHERAPIE EXTERNE ET DE LA CURIETHERAPIE :
 RADIOTHERAPIE EXTERNE TRANSCUTANEE :
o RAYONNEMENTS ELECTROMAGNETIQUES :
 PHOTONS A FAIBLE ENERGIE :
 RT de contact :
o Carcinomes cutanés superficielles spino ou baso-cellulaires de diamètre ≤ 2 cm
o AdénoKc du bas et moy rectum ≤ 3 cm superficielles
 RT conventionnelle : Lésions cutanées de taille variable, +/- profondes
 PHOTONS A HAUTE ENERGIE :
 Phontons ɣ du cobalt 60 :
o Tumeurs de localisation moy : Cancer de sein, ORL, tumeur cérébrale, tumeur des parties
molles
 Photons X de très haute énergie :
o Tumeurs profondes abdomino-pelv : Col utérin, rectum, vessie, prostate, abd totale
o Tumeurs profondes thoraciques : Cancers bronchiques et médiastinaux, maladie de Hodgkin
o RAYONNEMENTS PARTICULAIRES :
 ELECTRONS :
 Réservés à des complèments d’irradiation de masses tumorales superf ou semi-profondes
 PARTICULES LOURDES : Certains centres spécialisés
 CURIETHERAPIE :
o CURIETHERAPIE INTERSTITIELLE :
 Curiethérapie seule : Tumeurs cutanés ou muqueuses
 Curiethérapie associée : à la chirurgie ou à la radiothérapie externe (cancer ORL, des parties molles, des seins, du
canal anal …)
o CURIETHERAPIE ENDOCAVITAIRE :
 Cancer du col utérin : Radiottt + Curiettt
 Cancer de l’endomètre :
 Chirurgie + Curiettt +/- Radiottt ext si facteurs de mauvais pc
 Radiottt ext + Curittt si CI à la chirurgie
o CURIETHERAPIE ENDOLUMINALE : Bronches, Œsophage

Radio-chimiothérapie concomitante
Deux hypothèses théoriques :
La coopération spatiale
Radiothérapie ===effet local sur la Tm
Chimiothérapie === effet sur les micro métastases
La coopération temporelle :
Potentialisation de l’effet de la radiothérapie par la chimiothérapie : effet supra-additif
La radiothérapie a en effet prouvé son intérêt dans le cadre de la préservation d’organe dans d’autres localisations :
Larynx, canal anal, œsophage, sarcome des membres, sein, vessie

Comparaison entre radiothérapie externe et curiethérapie

radiothérapie externe curithérapie

SOURCE Eloignée Au contact/ ds la cavitée de la lumière
VOLUME Grand Limité
FRACTION Multiples (1/J) (5/semaine° 1 (LDR), 1à5 (HDR)
DUREE +eurs semaines +eurs heures (LDR)
Qlq min (HDR)
DOSE Homogène Hétérogène