S.
JABER
§ Acidose métabolique fréquente à l’admission des patients en réa et associée à une
surmortalité importante, corrélée à la durée de l’acidose. (jusqu’à 57% si pH<7,20
persistent 1)
§ L’acidose métabolique induit une dysfonction cellulaire importante
§ Le traitement habituel: traitement étiologique, VM, EER, vasopresseurs…
§ La perfusion de Bicarbonate de Sodium pourrait améliorer le pH et donc le
fonctionnement cellulaire +/- améliorer le pronostic???
§ 2/3 des néphrologues et réanimateurs rapportent utiliser les Bicar de Sodium dans
le traitement l’acidose métabolique 2. Pourtant pas de RCT pour étudier l’effet de
ce traitement.
1. Jung B - Crit Care 2011; 15: R238
2. Kraut JA - Clin Exp Nephrol 2006; 10: 111–17
§ Effet de la perfusion du bicarbonate de sodium dans l’acidose métabolique sévère
sur la morbi-mortalité à J7 J28
§ Etude multicentrique (26 service de réa en France), randomisée, contrôlée
§ Critères d’inclusion:
- Adultes admis en réa dans les 48h avec une acidose métabolique sévère (pH <
7.2 et pCO2 < 45 mmHg et HCO3- < 20 mmol/L)
associée à
- SOFA > 4 ou Lactate artériel > 2mmol/L
§ Critères d’exclusion:
- acidose respiratoire
- acidose par perte de bicarbonates (urinaires ou digestives)
- insuffisance rénale chronique stade 4
- acidocétose
- perfusion de NaHCO3 ou dialyse avec bain de NaHCO3 dans les 24h
-…
§ Randomisation (perfusion bicar (gpe intervention) Vs pas de bicar) en 1:1 avec
stratification sur le centre d’inclusion et sur 3 critères:
- âge > ou < 65 ans
- présence (ou suspicion) ou pas de sepsis
- présence ou pas d’insuffisance rénale AKIN 2-3
§ Pas d’aveugle possible
§ L’intervention: perfusions répétées de bicarbonate de sodium 4,2% 125mL à
250mL avec un objectif de pH > 7,30.
Contrôle GdS 1 à 4h après la fin de chaque perfusion, puis nouveau bolus si
pH<7,30. (Dose max 1000mL/24h)
§ Critère de jugement principal composite: mortalité de toute cause à J28 et présence
d’au moins une défaillance d’organe à J7.
§ Critères de jugement secondaires:
§ Nbre de jours sans support vital (EER, vasopresseurs, VM)
§ SOFA score à J1 J2 et J7
§ Apports hydro sodés entre l’inclusion et j2
§ Troubles ioniques importants (pH>7.45 – K>5 ou <3.2 – Na>145 – Ca-i<0.9)
§ Infections nosocomiales
§ Durée de séjour en Réa
§ Nombre de patients nécessaire pour montrer une différence du CdJ de -15% avec une
puissance à 0,8 >> 376 patients.
Control group (n=194) Bicarbonate group (n=195)
Age
Median age (years) 65 (55–75) 66 (55–75)
≥65 100 (52%) 104 (53%)
<65 94 (48%) 104 (47%)
Sex
Men 123 (63%) 115 (59%)
Women 71 (37%) 80 (41%)
Body-mass index (kg/m2) 27 (23–30) 26 (23–29)
Simplified Acute Physiology Score II* 60 (48–73) 59 (49–73)
Pre-existing conditions†
Alcohol abuse 46 (24%) 38 (19%)
Current smoker 61 (31%) 53 (27%)
Diabetes mellitus 43 (22% 54 (28%)
Chronic hypertension 90 (46%) 88 (45%)
Ischaemic heart disease 28 (14%) 31 (16%)
Chronic heart failure 7 (4%) 8 (4%)
Chronic kidney disease 15 (8%) 14 (7%)
Severe liver insufficiency 17 (9%) 11 (6%)
Cirrhosis 29 (15%) 23 (12%)
Chronic respiratory insufficiency 8 (4%) 9 (5%)
COPD 29 (15%) 18 (9%)
Immunocompromised‡ 36 (19%) 30 (15%)
McCabe class§
0 83 (53%) 94 (56%)
1 62 (39%) 50 (30%)
2 13 (8%) 24 (14%)
Sepsis 115 (59%) 123 (63%)
AKIN status¶
AKIN 0–1 104 (54%) 103 (53%)
AKIN 2–3 90 (46%) 92 (47%)
Source of admission
Medical 112 (58%) 110 (56%)
Surgical 82 (42%) 85 (44%)
Main condition associated with acidaemia at enrolment
Cardiac arrest 18 (9%) 18 (9%)
Septic shock 98 (51%) 107 (55%)
Haemorrhagic shock 40 (21%) 45 (23%)
Others 38 (20%) 25 (13%)
SOFA score‖ at enrolment
Cardiovascular 4 (4–4) 4 (4–4)
Respiratory 2 (1–3) 2 (1–3)
Neurologic 1(0–4) 0 (0–3)
Renal 2 (1–3) 2 (0–2)
Hepatic 0 (0–2) 1 (0–2)
Haematological 0 (0–1) 0 (0–2)
Total 10 (7–13) 10 (7–13)
Physiological support†
Invasive mechanical ventilation 160 (82%) 164 (84%)
Vasopressor support 156 (80%) 154 (79%)
Laboratory results
Arterial pH 7·15 (7·11–7·18) 7·15 (7·09–7·18)
PaO2-to-FiO2 ratio (mm Hg) 229 (142–355) 264 (144–403)
PaCO2 (mm Hg) 37 (32–42) 38 (33–42)
Serum bicarbonate (mmol/L) 13 (10–15) 13 (10–15)
Serum lactate (mmol/L) 5·3 (3·4–9·0) 6·3 (3·6–9·7)
Serum lactate ≥2 mmol/L at enro 152 (78%) 168 (86%)
Serum creatinine (mg/dL) 1·76 (1·21–2·48) 1·67 (1·11–2·33)
Blood urea nitrogen (mg/dL) 31 (20–48) 28 (20–45)
Mortalité
Mortalité chez le gpe AKIN 2 - 3
§ Pas de différence significative sur le critère de jugement principal. Pas de
différence non plus sur la mortalité à J28 ni la présence d’une défaillance d’organe
au moins à J7.
Significative sur certains critères 2aires : moins de recours à l’EER
§ Dans le sous groupe AKIN 2-3: diminution significative du CdJ principal et sur
ses 2 composantes séparément.
Probablement lié à une moindre utilisation de catécholamines et moins d’EER chez
le groupe bicarbonates.
§ Limites:
- pas de soluté de contrôle utilisé donc pas d’aveugle (Bicar Vs PEC habituelle)
- même protocole d’administration de Bicar pour tout le monde (intérêt de calculer
le déficit en bicar pour adapter les apports??)
§ Etude multicentrique, randomisée, avec un nombre important de sujets.
§ Patients stratifiés sur le centre pour avoir le même traitement de référence dans le
groupe contrôle.
§ Par contre:
§ 24% des sujets du groupe contrôle ont reçu des Bicarbonates par erreur.
§ Seuil de pH>7,3 est peut être trop élevé, avec un risque d’effet métaboliques
secondaires (hypocalcémie, hypertonicité plasmatique, acidose intracellulaire par
accumilation de CO2) pouvant avoir un effet – sur le DC.
