DÉCLARATION D’ACCIDENT DE TRAVAIL
A établir dans les 48 heures : suivant la date l'accident ou celle à laquelle l'employeur
DAT20081001
a eu connaissance de l'accident
En 3 exemplaires : 1 à adresser à l'inspection du travail du ressort ;
1 à la Caisse de Sécurité Sociale (joindre un certificat médical de
Site * constatation de blessures descriptif des lésions présentées par la
victime et en cas de mort, un certificat de genre de mort) ;
1 à conserver par l'employeur.
RENSEIGNEMENTS CONCERNANTS :
L’EMPLOYEUR
Raison Sociale ou Nom
N° Employeur à la Caisse
Adresse
BP Email :
Tél. Fax
Activité principale de l'entreprise
LA VICTIME
A remplir par la Caisse NIN de la victime
A remplir obligatoirement N° du carnet d'Accident du Travail
Prénoms
Nom Marié(e) Divorcé(e) Célibataire Veuf(ve)
Date de naissance Sénégalais Etranger
Jour Mois Année
Adresse domiciliaire
Téléphone
Qualification professionnelle
Date d'embauche Ancienneté dans la profession
Jour Mois Année
Type de contrat de travail Permanent Journalier Saisonnier Autres CDD
Nature du travail effectué au moment de l'accident
Infirmités et déficiences physiques ou mentales, congénitales ou acquises antérieurement à l'accident :
a) consécutives à un accident du travail Taux % Numéro de la rente
b) non consécutives à un accident du travail Taux
PENALITES : Articles 122, 123, 124 et 125 de la loi n° 73-37 du 31-07- 73 portant code de la sécurité sociale
(JOS Spécial du 4-8-1973, N°4308)
Place de l'O.I.T. Rond Point Colobane - BP 102 DAKAR Sénégal - Tél : (221) 33 889 19 89 Fax : (221) 33 823 67 75
Email : caisse@[Link] - Site Web : [Link]
Date de l’accident Heure : :
Jour Mois Année
Nombre d'heures écoulées entre le moment de l'accident et la prise du travail
Lieu exact de la survenance de l'accident (voir II, page 4)
L'accident a-t-il entraîné la mort ? Oui Non
Date du commencement de l'arrêt de travail Heure
Jour Mois Année
Nature des lésions (voir III, page 4) Code*
Siège des lésions (voir IV, page 4) Code*
Agent matériel (voir V, page 4) Code*
Causes et circonstances précises et détaillées de l'accident
Y a-t-il un constat dressé par une autorité :Oui Laquelle
Non Pourquoi
Y a-t –il des témoins : Non Oui Noms
Adresse du témoin
Une personne a-t-elle été avisée ? Oui Noms
Adresse
Quand ? Par qui ?
L'accident est-il causé par un tiers (toute personne autre que l'employeur ou ses préposés) Non Oui
En cas d'accident causé par un tiers, Prénoms, Nom et Adresse du tiers
Prénoms, Nom et Adresse du civilement responsable
Assureur : Nom ou Raison Sociale
Adresse
N° de la police d'assurance
L'employeur continue-t-il à verser le salaire en TOTALITE pendant la période d'arrêt de travail ? Oui Non
Signature de la déclaration (1) Lieu et date d'établissement de la déclaration
Nom A
Qualité Le
Signature
* Réservé à la Caisse
(1) Si la déclaration est faite par un préposé de l'employeur, celui-ci mentionnera sa qualité dans l'entreprise.
Si elle est faite par la victime, celle-ci portera au-dessus de sa signature la mention «Accident dont j'ai été victime».
Si elle est faite par ses représentants, ceux-ci mentionneront en quelle qualité ils agissent (père, mère, conjoint, enfant mandataire
de la victime) et ils précisent leur adresse.
Index des références pour la déclaration d’Accident du Travail
Les listes ci-dessous données à titre d'information n'excluent pas les précisions complémentaires
que l'employeur serait en mesure de fournir.
I. QUALIFICATION PROFESSIONNELLE [Link] supérieurs (mains exceptées)
05. Membres inférieurs (pieds exceptés)
Cadre, Technicien, Agent de maîtrise.
06. Main
Employés
07. Tronc
Apprentis
08. Pied
Manoeuvres
09. Localisations multiples
Ouvriers spécialisés (O.S.) 10. Sièges internes
Ouvriers qualifiés (O.Q.) Préciser si possible sa 11. Système nerveux
spécialité
12. Bras droit
Divers
13. Bras gauche
II. LIEU DE L'ACCIDENT 14. Maxillaire
01. Non précisé 15. Viscères
02. Du domicile au lieu de travail ou vice-versa 16. Oreille
03. Déplacement pendant les heures de travail V. AGENT MATERIEL
pour le compte de l'employeur 01. Emplacement de travail et surface de circulation
04. Lieu de travail appartenant à l'entreprise (Accident de plein pied)
05. Travail à domicile 02. Emplacement de travail et surface de circulation
III. NATURE DES LESIONS (Chute d'un niveau supérieur)
01. Non précisé 03. Objets en cours de manutention manuelle
02. Fracture 04. Objets ou masses en mouvement
03. Brûlure 05. Particules ou petits éléments de matière
04. Gelure 06. Appareils de levage, amarrage et préhension
05. Amputation 07. Véhicule
06. Plaie (coupures, piqûres, écorchure, autres plaies) 08. Machines productrices et transformations d'énergie
07. Inflammation 09. Organes de transmission
08. Contusion 10. Machines de transmission
09. Entorse 11. Machines à broyer, concasser, pulvériser, diviser
10. Luxation 12. Machines à malaxer ou à mélanger
11. Asphyxie 13. Machines à cribler, tamiser, séparer
12. Commotion 14. Presses mécaniques et pilons
13. Présence d'un corps étranger 15. Machines à presser, à mouler et à injecter
14. Fibrillation du coeur 16. Machines à cylindres, pour laminer, étrier, planer,
15. Hernies imprimer, mélanger
17. Machines à couper et à trancher, à dérouler, à défibrer
16. Lumbago (Autres que les scies)
17. Paralysé 18. Scies
18. Noyade 19. Machines à tourner, percer, aléser, fraiser, raboter, (métaux)
19. Ecrasement partie du corps 20. Machines à percer, tourner, toupiller, raboter (Bois
20. Poly traumatisme et matières similaires)
21. Cécité 21. Machines à meuler, poncer, polir
22. Perte partille de vision 22. Matériel et machines à souder
23. Lombalgies résiduelles 23. Machines à riveter, coudre, agrafer, mettre les oeillets
24. Traumatisme 24. Machines à remplir, conditionner, empaqueter, emballer,clouer
25. Dermatose Professionnelle 25. Machines à effilocher, ouvrir, battre, cadrer
26. Raideur 26. Machines à filature, de tissage, de câblerie et d'apprêt
27. Douleurs 27. Matériel et engins de terrassement et travaux annexes
28. Electrocien 28. Machines diverses (ne rentrant dans aucune des catégories)
29. Congestions 29. Outils mécaniques tenus ou guidés à la main (mus ou alimentés
30. Hémorragie électriquement, pneumatiques ou à autre commande mécanique)
31. Crush syndrome 30. Outils à main
32. Tétanos 31. Appareils à pression
32. Appareils ou ustensiles mettant en oeuvre des pro
33. Surdité
duits caustiques, corrosifs, toxiques
34. Hépatite virale
33. Appareillage et installation frigorifiques
IV. SIEGE DES LESIONS 34. Vapeurs, gaz et poussière délétères
01. Non précisé 35. Matières explosives
02. Tête (yeux exceptés) 36. Electricité
37. Divers
03. Yeux
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