MANUEL D'ORTHOPEDIE

DENTO-FACIALE

Francis BASSIGNY
Professeur à la Faculté de Chirurgie dentaire
de l'Université Paris VII

avec la collaboration de
PIERRE CANAL
Assistant à la Faculté de Chirurgie dentaire
de l'Université Paris VII

MASSON
Paris New York Barcelone
Milan Mexico Sao Paulo
1983
 TABLE DES MATIERES

AVANT-PROPOS -j iv
LISTE DES ABRÉVIATIONS x

Chapitre T. — Généralités 1

Chapitre 2. — Notions de base 3

Notions de biométrie 3
Considérations génétiques en orthopédie dento-faciale 5
Phénomènes de dentition. Morphogenèse des arcades dentaires. Établissement de l'occlusion. . . 7
Phénomènes de dentition 7
La dentition temporaire (7). La dentition permanente (7).
Morphogenèse des arcades dentaires 8
Agencements intra-arcades. Relations inter-arcades statiques et cinétiques en denture temporaire et
adulte '12
- Denture temporaire (12). Denture adulte (12).
La croissance normale du massif cranio-facial 16
Croissance générale et maturation 16
Rythme de croissance (16). Maturation et croissance (17).
Croissance cranio-faciale 18
Moyens d'étude (18). Facteurs influençant la croissance normale de la face (19). Les différents
types d'os au niveau cranio-facial (20).
Croissance des éléments cranio-faciaux 20
' Le facteur neuro-musculaire 24
. Les fonctions de la sphère oro-faciale 25
' L'harmonie du visage et de la denture 27

Chapitre 3. — Le bilan orthodontique 31

La terminologie : un langage orthodontique 31
Objectifs (31). Conventions adoptées (31). Terminologie orthodontique (32).
Les classifications d'Angle et de Ballard 35
S La classification d'Angle 35
[Link] classification de Ballard 36
L'établissement du dossier orthodontique 38
La consultation orthodontique. Modalités pratiques 38
L'examen clinique sans documents : première consultation (38). La prescription des examens
complémentaires (43), La deuxième consultation et [Link] d'empreinte (43). La troisième
consultation (44). Photographies (44). Radiographies panoramiques (44). Téléradiogra-
phies (46). Les moulages (48).
L'interprétation du dossier orthodontique 49
L'examen des moulages 49
L'examen des photographies 49
L'analyse des téléradiographies de profil 49
L'anatomie céphalométrique (49). La typologie faciale et mandibulaire (51). Les analyses
'>! céphalométriques (56). Les superpositions (62).
Aperçu des procédés de simulation 64
Le bilan orthodontique 65
Méthodologie 65
Récapitulation 65

Chapitre 4. — Les anomalies orthodontiques 67

Étio-pathogénie des anomalies orthodontiques 67
Les anomalies dentaires 68
vin Table des inaltérés.

Les agénésies 71
Les dents incluses 72
La dysharmonie dento-maxillaire (D. D. M.) 75
La dysharmonie dento-dentaire (D. D. D.). Analyse de Bolton 80
Les anomalies alvéolaires 80
Les anomalies alvéolaires antérieures du sens sagittal 80
La proalvéolie (80). La rétroalvéolie (82).
Les anomalies alvéolaires antérieures du sens vertical 83
Supraclusion (83). Infraclusion antérieure (ou béance antérieure) (84).
Les anomalies alvéolaires latérales 85
L'infraclusion ou béance latérale 85
Les dysfonctions. Les parafonctions 85
Les anomalies du sens transversal 88
Les anomalies du sens antéro-postérieur 92
Les malocclusions de la classe II, division 2 98
Les mésio-positions 102
Les malocclusions de la classe 111 102
Les anomalies basales du sens vertical 109
Les excès verticaux des maxillaires (109). Les insuffisances verticales des maxillaires (111).
Tableau comparatif entre E. V. M. et I. V. M. (113).
Les fentes et les fissures labiales et palatines 113

Chapitre 5. — Le traitement des anomalies orthodontiques 117

Notions de base 117
Les principes biomécaniques des dispositifs orthodontiques. Le déplacement des dents et les
réactions des tissus en orthodontie 117
Notions de mécanique appliquée aux déplacements orthodontiques (117). La réponse bio-
logique à une force orthodontique (120). Facteurs influençant le déplacement (123).
Les objectifs de traitement 123
Les différents objectifs du traitement (123). Objectifs occlusaux (124). Objectifs esthé-
tiques (125). Innocuité (127). Pérennité à long terme (127). Objectifs particuliers (128).
L'établissement du plan de traitement 129
Que traiter ? (129). Quand traiter ? (130). Comment traiter ? (131).
Les extractions de dents adultes en orthodontie 132
Les appareils de traitement actif 136
Les appareils amovibles mécaniques (136). Les appareils orthopédiques (140). Les techniques
multibagues ou mufti-attaches (148).
Les thérapeutiques non mécaniques 163
La chirurgie 165
Les principes de traitement des anomalies orthodontiques 171
Le traitement des agénésies 171
Traitement des agénésies d'incisives latérales supérieures (171).
Le traitement des dents incluses 173
Le traitement de la dysharmonie dento-maxillaire 176
Les objectifs de traitement d'une dysharmonie dento-maxillaire (176). Les données du
problème (176). L'évaluation du déficit d'espace global : D. D. M. prévisible (177). Les
alternatives thérapeutiques (178).
Le traitement des anomalies alvéolaires antérieures 182
Traitement des proalvèolies (182). Traitement des rétro-alvéolies (182). Traitement de la
supraclusion (183). Traitement des béances antérieures d'origine fonctionnelle (183).
Le traitement des anomalies du sens transversal 184
Le problème de l'expansion (185).
Le traitement des anomalies du sens antéro-postérieur 186
Le traitement des malocclusions de la classe II, division 1 (186). Le traitement des malocclu-
sions de la classe II, division 2 (192). Le traitement des malocclusions de la classe III (193).
Le traitement des anomalies basales du sens vertical 196
Les lésions iatrogènes post-thérapeutiques 197
La contention 198
La récidive 200
L'équilibration occlusale post-orthodontique 201
Aperçu du traitement des fentes et fissures labiales ou palatines 202

BIBLIOGRAPHIE 203

INDEX ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRES 205

 CONTENTS

Chapter 1. — Introduction 1

Chapter 2. — Basic Principles 3

Essentials of biométries 3
Genetic considérations in orthodontics 5
Dentition. Morphogenesis of dental arches. Development of occlusion
Idéal construction. Static and kinetic arches relationships in deciduous and adult dentition. . 12
Growth and maturation of the craniofacial skeleton 16
The neuromuscular factor 24
Functions of the orofacial area 25

Chapter 3. — Orthodontie évaluation 31

Terminology: an orthodontie language 31

The Angle's and Ballard's classification '. 35
Establishing orthodontie records 38
Interprétation of orthodontie records 49
Orthodontie évaluation (or diagnosis) 65

Chapter 4. — Orthodontie abnormalities and malocclusions 67

Pathogenesis of malocclusions 67
Dental abnormalities 68
Missing teeth 71
Impacted teeth 72
Dento-skeletal discrepancy 75
Tooth-size relationships'discrepancy 80
Alveolar processes malocclusions 80
Dysfunctions. Parafunctions - 85
Transverse malocclusions 88
Antero-posterior malocclusions 92
Vertical skeletal malocclusions 109
Cleft lip and cleft palate 113

Chapter 5. — Treatment of orthodontie malocclusions 117

Basic principles 117

Treatment objectives 123
Planning the treatment 129
Principles of treatment of malocclusions and dental abnormalities 171
Rétention 198
Relapse 200
Post-orthodontie équilibration 201
Essentials of cleft palate and cleft lip treatment 202

ALPHABETICAL INDEX 205

 LISTE DES ABREVIATIONS

A.P. : antéro-postérieur.
A.T.M. : articulation temporo-maxillaire.
D.D.D. : dysharmonie dento-dentaire.
D.D.M. : dysharmonie dento-maxillaire.
D.S. : déviation standard.
D.V. : dimension verticale.
E.I.F. : étage inférieur de la face.
E.M.F. : étage moyen de la face.
E.V.I. : insuffisance verticale des maxillaires.
E.V.M. : excès vertical des maxillaires.
F.E.B. : forces extra-buccales.
F.O.M. : fronde occipito-mentonnière.
G.P. : gouttière de positionnement (« tooth-positioner » ou « T. P. »).
H.E.I. : hauteur de l'étage inférieur de la face.
I.C.M. : intercuspidie maximale.
M. : moyenne.
M.D. : mésio-distal.
R.A. : croissance mandibulaire dans le sens d'une rotation antérieure.
R.C. : relation centrée.
R.P. : croissance mandibulaire dans le sens d'une rotation postérieure.
S.A.D.A.M. : syndrome algo-dysfonctionnel de l'appareil manducateur.
T.I.M. : tractions inter-maxillaires.
U.S. : appellation américaine du terme français.
V.L. : vestibulo-lingual.
 GÉNÉRALITÉS

• Définitions. ANOMALIE ORTHODONTIQUE : une anomalie ortho-

L'ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE est une discipline dontique affecte par définition la sphère oro-faciale.
de l'art dentaire qui a pour objet : Elle est perçue, par le profane, comme une pertur-
bation esthétique immédiatement perceptible. Par
— l'étude du développement de la face, des maxil-
exemple, des dents trop en avant ou trop en arrière,
laires et des dents,
un mauvais alignement de la denture, ou encore des
— l'analyse des anomalies de ce développement,
lèvres trop proéminentes, en fonction de la situation
— la correction de. ces anomalies,
de la denture.
afin d'améliorer l'harmonie du visage et de la denture Cette anomalie peut être également définie comme
et de permettre un déroulement satisfaisant des un écart par rapport à une normalité (p. 3), au
fonctions. sens statistique du terme ; la notion de normalité
ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE ET ORTHODONTIE : en débordant le cadre strictement orthodontique pour
Europe, ces deux termes prennent le plus souvent rejoindre les concepts philosophiques.
deux significations différentes La définition suivante peut être proposée : les
L'Orthopédie dento-faciale a pour objet la modifi- anomalies orthodontiques constituent un ensemble
cation de la forme ou des rapports relatifs des struc- de variations dans la morphologie et les fonctions de
tures maxillo-faciales, c'est-à-dire des modifications la sphère oro-faciale, entraînant un préjudice esthé-
des bases osseuses. tique et/ou fonctionnel.
Elle s'adresse plus particulièrement à de jeunes Dans une optique préventive, on peut également
enfants en denture temporaire ou en denture mixte. définir une anomalie comme ce qui risque de provo-
L'orthodontie a pour objet l'amélioration des posi- quer des conséquences défavorables, à plus ou moins
tions des dents, des formes des arcades dentaires et long terme, sur la denture, le parodonte ou l'A. T. M.
de leurs rapports, c'est-à-dire des modifications alvéo- Cette dernière conception constitue probablement
lo-dentaires. l'orientation future de l'orthodontie, l'amélioration
Elle s'adresse plus particulièrement aux enfants esthétique de la denture et du visage n'étant pas
en période de constitution de la denture adolescente, négligée.
aux adolescents en cours ou en fin de croissance et On distingue des anomalies morphologiques :
aux adultes, jusqu'à 35-40 ans, dans certaines condi- — anomalies dentaires : absence ou inclusion
tions. . d'un germe.
Toutefois, chez un individu en cours de croissance — dysharmonie entre la taille des dents et la taille
des modifications orthodontiques peuvent entraîner des maxillaires,
des modifications orthopédiques, et vice versa. — anomalies des relations d'arcades, dans les
L'Association américaine des orthodontistes a trois sens de l'espace,
décidé, en 1978, que le terme « Orthopédie dento- — anomalies des structures osseuses : réduction
faciale » est un synonyme acceptable pour « Ortho- ou augmentation de volume de l'un des deux maxil-
dontie ». laires, dans les trois sens de l'espace,
2 Généralités

— anomalies des rapports entre la base du crâne ture, recherchée en orthodontie, permet d'améliorer
et les maxillaires : grands syndromes cranio-faciaux, l'image de soi, de favoriser une meilleure insertion
— anomalies des tissus mous : brièveté de la lèvre sociale, d'augmenter les chances de rencontre et de
supérieure, langue trop volumineuse, anomalies d'in- promotion sociale. Elle peut encore retarder le vieillis-
sertion des freins, défauts parodontaux, sement si l'enveloppe musculaire et cutanée est bien
des anomalies fonctionnelles : répartie.
— anomalies cinétiques des relations d'arcades, L'amélioration des fonctions de la sphère oro-faciale.
— anomalie d'une fonction oro-faciale : déglu- Le rétablissement d'une fonction occlusale proche
tition, ventilation, phonation, etc. des conditions habituelles, une implantation des dents
A l'étude de ces anomalies orthodontiques, s'ajou- dans de bonnes conditions parodontales, le rétablisse-
tent les malformations congénitales (fissures et fentes ment normal de certaines fonctions de la sphère
labiales et palatines), les séquelles orthodontiques oro-faciale — déglutition, ventilation, etc. - - la
des grands syndromes cranio-faciaux et les séquelles suppression de certaines parafonctions sont autant
des traumatismes faciaux. d'objectifs fonctionnels poursuivis en orthopédie
dento-faciale : ces améliorations devant favoriser
• Pourquoi corriger les anomalies orthodontiques ? l'absence de troubles et la pérennité du système
L'amélioration de Vaspect du visage et de la denture. manducateur.
L'une des caractéristiques des sociétés occiden- Toutefois, il ne fait aucun doute qu'un pourcen-
tales, c'est la recherche d'une apparence esthétique tage important d'individus ayant une occlusion
plaisante, que ce soit au niveau du corps ou de ce s'écartant de la moyenne et que le spécialiste consi-
qui le recouvre, vêtements, parures, maquillage, etc. dère comme devant être traités ne constitue pas un
La primauté accordée à l'individu a comme corollaire problème du point de vue de la santé publique.
une grande attention apportée aux soins et à l'entre- L'approfondissement des connaissances en occluso-
tien de son propre corps et, éventuellement, à la dontie, en parodontologie, en prothèse, le développe-
correction de ses défauts. Le maquillage féminin, ment de mesures préventives, tendent à donner une
en dehors de sa fonction erotique n'étant qu'un des base plus sûre pour la justification des interventions
moyens d'atténuer certains éléments disgracieux du en O. D. F., ce qui entraîne, par un effet d'interaction
visage. une accentuation des exigences concernant les critères
L'amélioration esthétique du visage et de la den- de réussite d'un traitement.
 NOTIONS DE BASE

L'O. D. F. fait appel à des notions de base pour L'ensemble de ces connaissances doit faire partie
s'édifier en tant que discipline autonome. L'intégra- intégrante du bagage intellectuel du praticien ou du
tion de ces données fondamentales dans le champ spécialiste, l'orthodontie n'étant plus, bien heureu-
des connaissances d'un praticien compétent en ortho- sement. « une simple affaire d'appareils ».
dontie est une nécessité.

NOTIONS DE BIOMÉTRIE
En orthodontie, le praticien est appelé à comparer hasard » — ou bien constitué à partir de certains
la variabilité d'un caractère par rapport à ce qui est critères — il s'agit d'un « échantillon sélectionné » —
considéré comme normal, afin d'en déduire des par exemple : enfants présentant des agénésies d'inci-
conséquences thérapeutiques. Il tient compte éga- sives latérales supérieures.
lement des résultats des études selon lesquelles l'effet Cette sélection prend en compte des individus
de telle thérapeutique est significatif à tel ou tel « normaux » et « anormaux ». pour un échantillon
niveau. Cette démarche implique la connaissance de pris au hasard (population normale) et des individus
notions de méthodologie statistique. présentant un ou des caractères normaux ou anormaux
pour un échantillon sélectionné.
Définition : la biométrie est la science qui a pour
objet d'appliquer les méthodes statistiques aux phé- A partir d'un échantillon pris au hasard, il reste
nomènes biologiques ayant des caractéristiques mesu- à préciser une marge de variabilité, représentative
rables. de la normalité de la population étudiée.
Cet échantillon peut, d'autre part, être défini comme
• Population, échantillon, normalité. un grand échantillon si l'effectif des individus n ^ 30,
ou un petit échantillon si l'effectif est < 30.
La normalité d'un caractère est définie à partir
Les méthodes de calcul et l'interprétation des
d'un échantillon représentatif d'une population cons-
tituée par un groupe de référence (groupe humain résultats seront différentes suivant la dimension de
de telle ou telle race, population d'enfants de telle l'échantillon : les petits échantillons ont moins de
tranche d'âge, etc.). chance de déceler une faible différence.
Comme il n'est matériellement pas possible d'étu-
dier un caractère particulier sur l'ensemble d'une • Les différentes catégories de caractères.
population, au sens statistique du terme, il s'avère Les caractères étudiés sur les différents échantillons
nécessaire de sélectionner un échantillon, soit par peuvent être qualitatifs ou quantitatifs. Les caractères
tirage au sort — il s'agit d'un « échantillon pris au qualitatifs ne permettent que l'étude de pourcentages.
 Considérations génétiques 5

mesures peut être rigoureusement proportionnelle. cartésiennes (fig. \b). Elle présente une orientation
Dans ce cas, il s'agit d'une corrélation positive, le privilégiée.
coefficient de corrélation r = + 1, ce qui signifie Toutefois, l'expression « statistiquement signifi-
que 100 % de la variation observée est fonction de catif » ne doit pas être prise comme une relation de
la liaison entre les deux variables étudiées. Si l'aug- cause à effet ni comme une vérité indiscutable. Cette
mentation n'est pas exactement proportionnelle. information statistique nécessite d'être confrontée
r sera situé entre 0 et + 1 . aux données empiriques, à l'intuition et à l'esprit
Plus le coefficient r est proche de J, plus l'on pourra d'observation du clinicien et du chercheur. Elle
parler d'une corrélation hautement significative entre fournit la probabilité d'une liaison.
les deux variables. Ce coefficient mesure donc l'inten- Les indications données par les méthodes statis-
sité ou l'indépendance de la liaison entre deux tiques en orthodontie ne sont qu'un des éléments de
variables. la décision thérapeutique.
Un coefficient de corrélation r de 0,7 est habituel- A titre d'exemple, en céphalométrie (v. p. 56).
lement considéré comme un minimum pour faire la l'utilisation de la méthode statistique revient à
démonstration d'une signification clinique. Cela constituer un échantillon sélectionné d'individus dits
signifie que 51 % de la variabilité des caractères « normaux » présentant, selon le promoteur de telle
n'est pas liée par la corrélation. méthode, un visage et une occlusion satisfaisante,
Si les deux mesures ne coïncident pas, « ne proches de l'idéal, à comparer les moyennes et les
fluctuent » pas, d'une façon relativement identique, écarts-types des différentes mesures céphalométriques
on parle d'une corrélation nulle, sensiblement égale obtenues à celles d'individus présentant des anomalies
àO. orthodontiques.
Si l'une des mesures augmente quand l'autre dimi- Les mesures biométriques permettent d'attirer
nue, la corrélation est négative. Si cette corrélation l'attention sur un caractère présentant une variabi-
négative n'est pas exactement proportionnelle r sera lité marquée par rapport à la moyenne, mais le sens
situé entre 0 et — 1. clinique intuitif ne doit pas être supplanté par des
La représentation graphique d'une corrélation est considérations non déterminantes. Il faut se garder
donnée par un nuage de points sur des coordonnées de tout fétichisme mathématique.
La notion de normalité, en orthodontie, recèle
une multiplicité de facteurs qu'il est parfois tout à fait
impossible de n'envisager qu'à l'aide de méthodes
statistiques. Par exemple, Ricketts définit la norma-
lité au niveau de la denture comme une position que
les dents doivent occuper pour être stables et en
harmonie les unes avec les autres et avec toutes les
structures anatomiques.
Il n'existe pas « d'individu normal moyen » comme
a pu le penser Quetelet en 1835 mais plutôt toute
une série de types normaux d'individus, ce qui rend
FIG. 1. — b) La droite de régression. l'interprétation et l'utilisation des méthodes statis-
L'ellipse représente le nuage de points. tiques beaucoup plus complexes sinon aléatoires en
r = pente de la droite. orthodontie.

CONSIDERATIONS GENETIQUES
EN ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE
Ce chapitre ne constitue qu'un bref survol des logique de la transmission d'un caractère particulier
connaissances actuelles sur la génétique et ses rela- dans une population (isolât protégé constitué par
tions avec l'O. D. F. une population primitive ou sédentaire);
— méthode des jumeaux : l'influence des facteurs
Les moyens d'étude.
génétiques a été analysée sur des jumeaux univitellins
1. Recherches sur l'homme : soumis à des facteurs d'environnement différents:
— la génétique des populations : étude épidémio- — méthode des familles : la transmission des
6 Notions de hase

malocclusions orthodontiques a été étudiée par la L'hérédité des comportements neuro-musculaires :

méthode des familles, à l'aide d'anomalies parti- la mise en évidence d'une influence héréditaire est
culièrement caractérisées, telle la prognathie mandi- particulièrement délicate et la réalité en est discutée.
bulaire vraie (transmission, sur un mode dominant, Toutefois, la dotation génétique des os est l'élément
du caractère « prognathe inférieur » dans la famille essentiel de leur formation et de leur croissance.
des Habsbourg, par exemple) ; Cela conduit certains auteurs à ne pas chercher à
— méthode des fratries : étude de la carte géné- corriger certaines anomalies orthodontiques en esti-
tique des frères et des sœurs, étudiée paire par paire. mant que le comportement neuro-musculaire est
héréditaire et ne pourra se modifier (position très
2. Expérimentations sur des mammifères inférieurs : controversée).
des manipulations génétiques sur des animaux à Un trouble fonctionnel peut être en relation avec
reproduction rapide (souris) ont permis d'analyser des facteurs secondaires mais l'hérédité des compor-
le mode de transmission de différentes structures tements fonctionnels peut se concevoir « dans le
osseuses, telle la forme mandibulaire, grâce à des cadre d'un ensemble structural génétiquement déter-
souches isogéniques (tous les animaux de l'échan- miné » (Pellerin).
tillon sont génétiquement identiques).
Modalités de transmission des malocclusions : la
transmission se ferait selon un mode polygénique.
Quelques définitions. bien que pour certains (R. Stewart et M. Spcnce)
une malocclusion puisse résulter d'une mutation au
Le génotype : c'est l'ensemble des potentialités niveau d'un simple locus. Les anomalies peuvent être
d'un individu, déterminé par la combinaison des transmises suivant les lois de l'hérédité et résulter
allèles ou gènes, au moment de la fécondation. de la combinaison non harmonieuse des gènes paren-
Le phénotype est défini comme l'ensemble des taux.
caractères morphologiques et physiologiques visibles
d'un organisme vivant. Critères de variation : les corrélations les plus signi-
Seuls certains caractères héréditaires s'exprime- ficatives s'observent au sein d'une même fratrie sans
ront dans les apparences du phénotype. différentiation selon le sexe.
Il faut différencier les caractères correspondant à
Les stades de « l'expression génétique ». — La à l'origine ethnique (prognathisme facial de la race
transmission des informations données par les gènes noire, brachygnathie de la race vietnamienne...) et
se fera à trois stades successifs de la formation de ceux en rapport avec les traits de la lignée familiale,
l'être vivant : non limitée aux ascendants directs.
— au moment de la différenciation cellulaire D'après Hunter, l'hérédité des dimensions verti-
(embryogenèse); cales serait beaucoup plus constante que celle des
— au cours de la morphogénèse des différents dimensions antéro-postérieures. En conséquence, les
organes (organogénèse); altérations de la fonction pourraient avoir un reten-
— après la naissance, tout au long de la croissance. tissement plus important au niveau antéro-postérieur
que vertical.
L'influence des facteurs génétiques sur le dévelop-
pement dento-cranio-facial. — Les principaux carac- Circonstances d'apparition des traits génétiques :
tères étudiés en génétique cranio-faciale concernent : les traits génétiques dans la région cranio-faciale
sont sujets à modification : un enfant peut ressembler
— les caractères dentaires : les agénésies se trans-
fortement à l'un des parents dans le jeune âge et ne
mettent suivant un mode strictement héréditaire,
plus montrer une telle ressemblance à la fin de la
de même que certaines dimensions ou formes den-
croissance. Certains caractères génétiques s'expriment
taires ;
à des moments spécifiques : la taille et la forme du nez,
— les caractères cranio-faciaux : les os d'origine
par exemple, ne deviennent comparables à celles de
cartilagineuse (base du crâne) paraissent essentiel-
l'un des ascendants qu'au moment de l'adolescence,
lement sous la dépendance de facteurs génétiques.
de même pour les lèvres (fig. 22).
Au niveau alvéolaire : il est difficile de déterminer
l'influence respective des facteurs héréditaires et des Conclusion : le mode individuel de développement
facteurs d'environnement. Toutefois, il ne paraît pas dento-cranio-facial a une base génétique. Cette base
justifié de tracer une frontière trop précise entre base génétique est retrouvée dans la lignée familiale. Le
osseuse et zone alvéolaire en fonction de leur modalité modèle de la lignée familiale permet de reconnaître
de développement. dans un individu les traits de chaque ascendant. La

<\
 Phénomènes de dentition. Morphogénèse des arcades dentaires. Etablissement de l'occlusion 7

combinaison des traits du modèle familial peut tous les cas, le modèle cranio-facial hérité (génotype)
conduire à une harmonie ou une dysharmonie des est sujet à des modifications en fonction des facteurs
structures faciales, dentaires et dento-faciales. Dans d'environnement, ce qui détermine le phénotype.

PHÉNOMÈNES DE DENTITION.
MORPHOGÉNÈSE DES ARCADES DENTAIRES.
ÉTABLISSEMENT DE L'OCCLUSION

PHÉNOMÈNES DE DENTITION LA DENTITION TEMPORAIRE

• Le développement de la dent : l'éruption. Cette période s'étend sur 5 à 6 ans à partir de la

La formation et l'éruption d'une dent comportent naissance. A la naissance, sauf exception rarissime
(Louis XIV). aucune dent n'a fait son éruption.
plusieurs stades :
Jusqu'à 6 ans, les phénomènes de dentition sont
1. Phase d'éruption passive : début de calcification intimement liés aux phénomènes de croissance des
de la couronne, puis achèvement de la couronne. maxillaires qui vont modifier les arcades dans leur
L'apposition osseuse, au niveau des corticales, dimension et dans leur rapport.
augmente la distance entre le germe et le bord basi-
laire, mais le germe ne s'élève pas.
• Chronologie de Véruption des dents tempo-
2. Phase d'éruption active pré-fonctionnelle : au raires : apparition d'une incisive centrale inférieure
moment de la formation de la racine, la migration vers 6 mois 1/2, en moyenne.
en direction de la crête d'arcade est plus rapide que Tout retard (ou toute avance, mais moins signifi-
l'apposition osseuse. L'apparition de la couronne cativement) entraîne la plupart du temps, une évo-
dans la cavité buccale se produit après fusion de lution retardée de la denture permanente ; la lame
l'épithélium adamantin réduit et de l'épithélium dentaire de remplacement des dents permanentes
buccal, dans la gencive attachée. étant histologiquement liée à l'évolution de la lame
3. Mise en place fonctionnelle (en moyenne 3/4 de dentaire primitive, génératrice des germes tempo-
la hauteur radiculaire) : raires, sauf pour les molaires.
Vers 2 ans 1/2, l'ensemble des dents temporaires
1er stade : la racine n'est pas encore totalement
a fait son éruption. Cette denture de 20 dents sera
édifiée, l'apex est largement ouvert.
fonctionnelle pendant 4 ans, jusqu'à l'apparition de
2e stade : édification apicale complète.
la première dent permanente.
4. Adaptation occlusale : en fonction des rapports
établis avec les dents antagonistes.
• Développement des arcades dentaires tem-
poraires :
• Processus d''exfoliation des dents temporaires :
la rhizalyse : Entre 2 ans 1/2 et 3 ans. les arcades temporaires
1er stade : résorption radiculaire de la dent tem- sont entièrement constituées. Les dents présentent
poraire, correspondant au début de la formation de des points de contact par leur face proximale.
la racine de la dent permanente sous-jacente. Entre 4 et 5 ans, le développement rapide des
2e stade : chute de la couronne résiduelle. maxillaires, en fonction de la croissance, entraîne
l'apparition de diastèmes entre certaines dents.
• Position respective des germes et des dents
temporaires: monoradiculées. — Le germe est situé
en position apicale et linguale par rapport à la racine LA DENTITION PERMANENTE
de la dent temporaire/la zone linguale de la racine
est résorbée en premier, ensuite le germe se situe Cette période s'étend de 6 ans à 18-20 ans.
immédiatement en-dessous de la racine de la dent
temporaire qui se rhizalyse sur toute sa longueur. Chronologie de l'éruption des dents permanentes

•
8 Notions de base

FILLES GARÇONS

FILLES GARÇONS

Ages moyens d'éruption dentaire avec un intervalle de variation d'un écart-type et d'autre de chaque moyenne
(Hurme, 1949). In : LAUTROU A., Abrégé d'anatomie dentaire, Masson, Paris, 1980.

bords libres des incisives centrales inférieures ou

MORPHOGÉNESE supérieures et les points les plus distaux des deuxièmes
DES A R C A D E S D E N T A I R E S molaires de lait, en denture mixte (ou les points les
plus mésiaux des premières molaires permanentes,
La morphogénèse des arcades dentaires s'étale sur en denture permanente). Cette mesure représente
une vingtaine d'années. Elle comporte des phases la flèche de l'arcade dentaire. Elle peut être faussée
d'activité, au cours desquelles apparaissent des grou- par une mésio-position unilatérale d'origine iatro-
pes de dents et des phases de stabilité sans modifi- gène.
cations apparentes de la denture. Le périmètre d'arcade dentaire : mesure de la
courbe passant par les points les plus mésiaux des
Définitions. premières molaires permanentes, le milieu de la
ligne d'arcade, latéralement, les pointes des canines
La longueur d'arcade : distance mesurée à un et les bords libres des incisives (sans tenir compte
moment donné, entre un point médian, tangent aux des malpositions localisées).
 Phénomènes de dentition. Morphogenese des areades dentaires. Etablissement de l'occlusion 9

• Phase de denture temporaire stable : cette

période dure environ 4 ans, j u s q u ' à l'apparition
des premières molaires permanentes ou l'expulsion
d'une incisive centrale temporaire. A ce stade, on
note habituellement des diastèmes interincisifs (dia-
stèmes de Bogue). L'absence de ces diastèmes est
une présomption de dysharmonie dento-maxillaire.

• Phase de constitution de la denture mixte

stable (fie. 3).
FIG. 2.
L = longueur d'arcade.
l.m. = largeur molaire.
Le. = largeur canine.
Courbe p à p' (en pointillés) = périmètre d'arcade.

La largeur d'arcade
1. Au niveau des canines (1. c.) : distance mesurée
entre les pointes cuspidiennes.
2. Au niveau des premières molaires (1. m.) :
distance mesurée entre les cuspides centro-vestibu-
laires des dents de 6 ans.

Les différentes phases.

m Phase de constitution de la denture temporaire :

cette période d u r e environ 2 a n s ; l'apparition de FIG. 3. — Phase de constitution de la denture mixte.
la première dent temporaire se faisant en moyenne Éruption des incisives permanentes (d'après SCHOUR et
[Link], 1941). In: LAUTROU A.. Abrégé d'anatomie den-
entre 4 et 6 mois. Séquence habituelle : incisives taire. Masson, Paris, 1980.
centrales, latérales, l r e molaire, canines, 2 L molaire.
Baume distingue deux types d'arcades temporaires :
a) Apparition de la première molaire permanente,
-- arcades de type 1 : elles présentent des diastèmes remplacement des incisives temporaires par les inci-
simiens entre incisives latérales et canines maxillaires sives permanentes.
et entre canines et premières molaires mandibulaires ; Cette phase se situe en moyenne entre 6 et 8 ans.
— arcade de type 2 : sans diastèmes simiens. Le déficit d'espace pour la mise en place des inci-

Les étapes de la morphogenese des arcades dentaires (Demogé) :

Denture Phases d'activité et d'inactivité

Phase de constitution de la denture temporaire

Denture temporaire Phase de denture temporaire stable

Phase de constitution de la denture mixte

Denture mixte Phase de denture mixte stable
Phase de constitution de la denture adolescente

Phase de denture adolescente stable

Phase de constitution de la denture adulte jeune
Denture permanente Phase de denture adulte jeune stable - 2 e molaires évoluées
Phase de constitution de la denture adulte complète
Phase de denture adulte complète - 3e molaires évoluées
 10 Notions de hase

• Phase de constitution de la denture ado-

lescente : au cours de cette période, les canines
et prémolaires permanentes évoluent. Cette phase
dure en moyenne 2 à 3 ans. Elle se caractérise par :
des séquences d'éruption très variées, des rythmes
d'apparition parfois différents entre les deux maxil-
laires et entre deux hémi-maxillaires, des phénomènes
de compensation qui peuvent se trouver modifiés
par la séquence d'éruption.
Parfois, la dent de 12 ans fait son éruption avant le
remplacement des dents intermédiaires. Dans ce cas,
les phases 5. 6 et 7 se trouvent réunies en une seule.

Phénomènes de compensation dus à la croissance

FIG. 4. — Phase de constitution de la denture adolescente.
(In : LAUTROU. Abrégé d'anatomie 'dentaire. Paris. (fig. 4) :
Masson, 1980). — sens sagittal : il existe une deuxième avancée
des incisives, comparable à celle observable au cours
de la phase de constitution de la denture mixte:
sives permanentes sur une arcade dentaire trop petite
— sens transversal (d'après Moorees) :
sera compensée par trois mécanismes :
. à la mandibule : la distance intercanine est
— un mécanisme dentaire : utilisation des diastèmes fixée après l'éruption des incisives permanentes
interincisifs et des diastèmes simiens: • (D. S. ± 3 mm):
— une augmentation de la largeur d'arcade par . au maxillaire : augmentation de la distance
une vestibulo-version accentuée des incisives per- intercanine.
manentes par rapport aux incisives temporaires:
— un élargissement dû à la croissance : augmenta-
tion de la largeur intercanine (3 mm) au cours du Compensation dentaire :
remplacement des incisives.

b) Éruption de la dent de 6 ans : fermeture des

espaces simiens : M = 0,9 mm par hémi-arcade, au maxillaire
— arcades de type 1 : la dent de 6 ans inférieure M = 1,7 mm par hémi-arcade, à la mandibule.
se retrouve en mésioclusion (diastème simien infé-
Ce « crédit d'espace » constitue l'espace de dérive
rieur plus important que le supérieur) ;
mésiale (lce-\vay-\J. S.).
— arcades de type 2 : rapport cuspide à cuspide Cette différence est proportionnellement plus
des dents de 6 ans. importante chez les filles.
Cette phase est particulièrement importante dans
la constitution des arcades dentaires. Si un seul Utilisation du crédit d'espace :
mécanisme de compensation ne donne pas le sup-
En moyenne, les premières molaires permanentes
plément de place nécessaire, les incisives permanentes
présentent, en denture mixte, des rapports de cuspide
présentent des malpositions et des malocclusions
à cuspide ou une légère mésioclusion de la première
diverses.
molaire inférieure — ce qui correspond soit à un
Séquence d'éruption : 1, 6, 2 à la mandibule; 6, 1, 2 plan terminal rectiligne, soit à un plan terminal à
au maxillaire. marche mésial (fig. 5b).
Après la chute des deuxièmes molaires temporaires,
s Phase de denture mixte stable : cette phase les premières molaires se déplacent mésialement.
dure de 2 à 3 ans, de la mise en place fonctionnelle Cette « dérive mésiale » physiologique, plus impor-
des incisives permanentes au début de la mobilité tante à la mandibule, sera utilisée pour rétablissement
des premières molaires temporaires ou des canines d'une occlusion molaire de classe 1. Le péri-
temporaires. Elle se caractérise par une stabilité mètre d'arcade en sera raccourci d'autant, c'est-à-dire
dimensionnelle des arcades dentaires (période privi- de 1,7 mm x 2, à la mandibule, en moyenne. Des
légiée pour les traitements précoces orthopédiques). malpositions mineures du secteur incisif pourront.

,
4 Notions de base

les caractères quantitatifs permettent l'étude de admis comme limite de la variabilité de la normalité,
moyennes. au sens statistique du terme.
Par ailleurs, on différencie des caractères contrôlés, ± 1 écart-type -> environ 68 % de l'échantillon
effectués à partir d'expérimentations et des caractères ± 2 écarts-types -> environ 95 % de l'échantillon
aléatoires effectués à partir d'observations. Ces carac- ± 3 écarts-types -> environ 99 % de l'échantillon
tères mesurés sur l'échantillon seront définis par des La distribution des valeurs peut être reportée gra-
paramètres de position et des paramètres de dispersion. phiquement sur des axes de coordonnées cartésiens.
Les paramètres de position : Cette distribution peut obéir à une loi de probabilité
dite « loi normale » représentée par une courbe en
— la moyenne : elle est obtenue en divisant la
somme de toutes les mesures x effectuées par le cloche ou courbe de Gauss, centrée autour de la
nombre de mesures à effectuer, n. Il s'agit d'une moyenne et d'équation parfaitement déterminée
moyenne arithmétique : (fig. la).
x
m——.
n vf
La moyenne est tout à fait insuffisante comme
élément d'information, si elle est citée isolément:
— le mode : c'est la valeur présentée par le plus
grand nombre de sujets, en biométrie;
— la médiane : c'est la valeur à partir de laquelle
-2<r -1er m +i<r +2<r x
il existe autant de valeurs plus grandes que de valeurs «= étendue >
plus petites.
FIG. 1. — a) La courbe de Gauss (loi normale).
Les paramètres de dispersion : ils permettent de m = moyenne.
préciser dans quelle mesure les valeurs ou les carac- a = écart-type : distance entre les points d'inflexion
tères étudiés s'écartent de la moyenne. et l'axe de symétrie.
+ la = 68 % de l'échantillon.
1. L'intervalle de dispersion ou étendue : il cor- + 2<j = 95 % de l'échantillon.
respond aux valeurs extrêmes, les plus élevées et les
plus faibles.
2. La variance : elle est destinée à mesurer la Le mode correspond à la partie la plus haute de
variabilité des valeurs autour de la moyenne. Chaque la courbe, Vétendue est représentée par les extrémités
de la courbe.
variable présente un écart par rapport à la moyenne :
Dans le cas d'une loi normale, le mode et la moyenne
e = x — m. sont confondus, il s'agit d'une variable continue et
Il s'agit de représenter par un indice l'ensemble d'une distribution normale.
des écarts à la moyenne. La variance est donc définie Il se trouve qu'en biologie, les grandeurs mesu-
comme la moyenne des carrés des écarts à la moyenne, rables sont généralement réparties selon des lois
soit : guère éloignées de la loi normale, si toutefois l'échan-
2 tillon est ^ 30.
, E(JC - m)
variance = a = . L'écart-type correspond graphiquement à la dis-
n tance entre les points d'inflexion de la courbe et
3. L'écart-type : la racine carrée de la variance l'axe de symétrie.
est appelée l'écart-type ou déviation standard (D. S.
ou S. D. en anglais). • Les corrélations statistiques.
Le pourcentage des valeurs situé entre deux écarts- La nature éventuelle d'une liaison entre 2 carac-
types correspond à 68 % de l'échantillon, dans le tères quantitatifs découle dû calcul d'un coefficient
cadre d'une loi normale. On pourra retrouver fré- de corrélation entre deux variables entièrement aléa-
quemment cette indication, par exemple pour une toires, par leur nature et leur distribution ; par exem-
mesure céphalométrique. ple : la hauteur de l'étage inférieur de la face et la
Exemple : mesure de la direction de croissance (axe Y). On ne
Angle mandibulaire/plan de Francfort = 25" + 3, s'intéresse ici qu'aux corrélations linéaires.
la notation + 3 correspond à un « écart-type » ou On peut représenter graphiquement la variabilité
une « déviation standard ». Elle correspond aux des deux mesures pour chaque individu en reportant
individus dits « normaux ». en abscisse el en ordonnée ces deux mesures pour tous
L'écart-type (ou parfois deux écarts-types) peut être les individus de l'échantillon. L'augmentation des
 Phénomènes de dentition. Morphogénèse des arcades dentaires. Établissement de l'occlusion 11

parfois, être améliorées ou supprimées lors du rem- ture permanente, de la séquence d'éruption et des
placement des molaires temporaires, particulièrement proportions relatives entre les deux dentures.
si les points de contact interincisifs et incisivo-canins
sont favorables. En conclusion : le périmètre d'arcade se modifie
Par ailleurs, l'organisation des arcades est condi- surtout en fonction de la dérive mésiale. Par ailleurs,
tionnée également par la séquence d'éruption des le redressement lingual des incisives, à la fin de la
dents postérieures. Le processus de remplacement croissance, a encore tendance à réduire tardivement
des dents postérieures dure en moyenne une année cette dimension.
avec des variations très importantes. Les modifica-
tions accompagnant ce remplacement sont fréquem-
b) Évolution de la longueur d'arcade :
ment asymétriques.
— mesure relativement stable en denture tempo-
Les différentes séquences d'éruption des prémolaires raire;
et canines (Van der Linden) : on constate une grande — accroissement au moment de l'évolution des
variabilité, encore plus marquée chez les garçons : incisives (M = 2,2 mm au maxillaire, 1,3 mm à la
mandibule);
a) A la mandibule : - diminution beaucoup plus importante au mo-
— séquence (3, 4) 5 : la canine et la première pré- ment du remplacement des molaires temporaires
molaire évoluent simultanément, avant la deuxième (dérive mésiale):
prémolaire permanente; — diminution tardive, due au redressement des
— séquence 3 (4, 5) : canine puis première et incisives inférieures qui deviennent plus droites sur
deuxième prémolaire simultanément; leurs bases osseuses, particulièrement en cas de crois-
— séquence 3, 4, 5 : les dents postérieures évoluent sance de type rotation antérieure. Exemple : après
l'une après l'autre; 15 ans, diminution de 0 à 2,3 mm.
— séquence 4, 3, 5, 7 : séquence la plus favorable.
Au total, les variations de la longueur d'arcade
b) Au maxillaire : sont comparables à celles du périmètre d'arcade.
C'est entre 4 et 6 ans, et entre 10 et 14 ans, que ces
— (3, 4, 5) : les dents évoluent simultanément:
variations se produisent.
— 4 (5, 3) : les deuxièmes prémolaires et canines
évoluent simultanément;
— 4,5,3 : les dents postérieures évoluent l'une après c) Variations de la largeur d'arcade :
l'autre, séquence la plus favorable.
Il se produit une apposition osseuse constante au
niveau des corticales externes :
• Phase de denture adoleseente stable : canines
et prémolaires évoluées (traitement orthodontique). Au maxillaire :
. accroissement de 5 à 8 ans 1/2 :
• Phase de denture adulte jeune : deuxièmes . diminution, avant l'éruption des canines vers
10 ans.
molaires évoluées (traitement orthodontique).
— A la mandibule : en moyenne, la dislance entre
les canines est stable après leur mise en place fonc-
L'évolution des arcades dentaires tionnelle.
(récapitulation). — Au niveau des prémolaires et molaires mandibu-
laires : on constate une augmentation après 6 ans.
Cette augmentation est en moyenne de 1,9 mm jusqu'à
a) Évolution du périmètre d'arcade :
13 ans. Elle est suivie par une légère diminution.
— Au maxillaire : légère augmentation entre 5 et
Augmentation de largeur moyenne, de 6 à 18 ans :
18 ans : 1,3 mm pour les garçons 0,5 mm pour les
filles. — entre les canines supérieures : + 5 mm
— entre les premières molaires supé-
— A la mandibule : diminution entre 6 et 18 ans :
rieures : + 4 mm
3,4 mm pour les garçons, 4,5 mm pour les filles, pour
une arcade, dans sa totalité (Moorees). — entre les canines mandibulaires :
— entre les premières molaires infé-
Les variations individuelles sont très importantes rieures
ricures : —-
en fonction des rapports, denture temporaire — den- D S r 3
12 Notions de base

AGENCEMENTS INTRA-ARCADES
RELATIONS INTERARCADES STATIQUES ET CINÉTIQUES
EN DENTURE TEMPORAIRE ET ADULTE

DENTURE TEMPORAIRE

• Agencements intra-arcades. — La forme des

arcades temporaires est pratiquement assimilable
à un demi-cercle. On observe fréquemment des
diastèmes simiens et des diastèmes interincisifs.
Les dents temporaires n'ont pas d'axe particulier.
Elles sont implantées verticalement. Le plan d'occlu-
sion est plat (pas de courbe de Spcc).

• Relations interarcades (normalité) (fig. 5c;).

L'occlusion est du type occlusion engrenante : une
dent est en rapport d'occlusion avec deux dents
antagonistes, sauf les incisives centrales mandibu-
laires et les deuxièmes molaires maxillaires, cette
règle admettant quelques exceptions au niveau des
dents latérales. L'engrénemcnt est peu marqué, le
recouvrement incisif est faible. 3
FIG. 5 h. — Le plan terminal
des arcades dentaires temporaires :
1. A marche mésiale.
2. Rectiligne.
3. A marche distale.
In: LAUTROU A.. Abrégé d'anatoinie dentaire. Masson,
Paris. 1980.

Ces différents types de rapports préfigurent les

relations qui s'établiront entre les premières molaires
permanentes; la disposition à marche mésiale étant
FIG. 5 a. — Vue restihuluire des hémi-arcades temporaires la plus favorable à des relations ultérieures de cas de
droites en intereuspide maximale.
classe I d'Angle, en denture adulte.
Présence de diastèmes simiens entre l'incisive latérale
et la canine au maxillaire et entre la canine et la pre-
mière molaire à la mandibule. DENTURE ADULTE

L'agencement qui sera décrit relève d'une disposi-

A ce stade, les canines sont mésialées d'une 12 dent tion idéale qu'il ne saurait être question de considérer
par rapport aux supérieures : comme un objectif thérapeutique standard, en fonc-
Le plan terminal : il correspond aux rapports tion des variations considérable- dans les formes,
des faces distales des deuxièmes molaires temporaires les volumes cl les proportions des arcade> dentaires.
maxillaires et mandibulaires. dans le sens antéro-pos- Les différentes solutions thérapeutiques adoptées
térieur (fig. 5/)) : comporteront également des variations par rapport
. plan terminal à marche mésiale (disposition la à ces agencements idéaux. Il est toutefois indispen-
plus classique) : face distale de la deuxième molaire sable de définir des critères occlusaux : c ,
temporaire mandibulaire mésialée:
. plan terminal droit : rapport cuspides à cuspides : • Agencements intra-arcades.
. plan terminal à marche distale : face distale de
la deuxième molaire temporaire mandibulaire dis- a) Dans le plan horizontal :
talée. — Au niveau des dents cuspidées : les cables occlu-