Corps utérin, fundus Référence
ROBBINS The Female Genital Tract (Ch 24)
« Body of Uterus and endometrium ».
Objectifs
d’apprentissage
Gynécopathologie Tumeurs bénignes et malignes
M. Fiche IPA CHUV 2007-2008 Hyperplasies Cf. document distribué
Symptôme d’appel
polype cervical
Saignement anormal (bénin)
– Métrorragies
– Ménorragies
– Ménométrorragies
Point d’appel d’une pathologie Cf. cours :
- du col utérin Pathologie du
col utérin.
- du corps utérin
endomètre : constituants
Rappel:histologie Glandes, stroma endométrial
Endomètre
Myomètre
= muscle lisse
1
Modifications physiologiques de l’endomètre au cours du cycle menstruel
Rappel: physiologie
• Hormones ovariennes
• 1-14: oestrogènes: prolifération
• 15-28: progestérone (gestagènes, progestine): sécrétion 1-14: phase
oestrogénique/proliférative
Robbins
1 Oestrogènes 14 Progestérone 28 Modifications physiologiques de l’endomètre au cours du cycle menstruel
1
ovulation
14-28: phase
progestative/sécrétoire
Prolifération sécrétion
mitoses
Robbins
1 Oestrogènes 14 Progestérone 28 Modifications physiologiques de l’endomètre au cours du cycle menstruel
1
ovulation
28: desquamation (règles)
prolifération Sécrétion
vacuoles
Robbins
2
9 po 14 po 1 Oestrogènes 14 Progestérone 28
1
ovulation
Décidualisation
Desquamation
(progestérone) Polynucléaires neutrophiles
prolifération Sécrétion
vacuoles
Pathologie: structure
inflammation tumeurs autres inflammation tumeurs autres
Pathologie générale (Robbins 1ère partie) Endomètre endométrite
myomètre
Séreuse
(péritoine pelvien)
endométrite
• Diagnostic histologique : inflammation tumeurs autres
– Cellules inflammatoires
• Endométrite aiguë: Endomètre endométrite cancers
hyperplasies
– avortement,.. polypes
– Polynucléaires neutrophiles myomètre Un dénominateur commun :
• Endométrite chronique:
– Dispositif intra-utérin (stérilet), rétention Séreuse les oestrogènes
(péritoine pelvien)
– plasmocytes
3
1 Oestrogènes 14 Progestérone 28
1 oestrogènes et endomètre
• Cycle normal: phase proliférative (J1-14)
ovulation
• Dysfonctionnement ovarien en pré-ménopause
(climatère; cycles anovulatoires: sécrétion
oestrogénique prolongée >J14): endomètre
prolifératif irrégulier
Une cause de saignement fréquente vers 45-50 an s
prolifération Sécrétion
vacuoles
oestrogènes et endomètre Oestrogènes: origine
• Cycle normal: phase proliférative (J1-14) • Ovaire normal: J1-14
• Pré-ménopause: endomètre prolifératif irrégulier • Cycles anovulatoires : >14
• Prolifération prolongée : hyperplasie/polype • Tumeur de l’ovaire: tumeur de la granulosa
• Hyperplasie atypique • Oestrogènes endogènes en post-ménopause :
obésité (aromatisation des androgènes)
• carcinome
• Oestrogènes exogènes:
– Traitement substitutif : oestrogènes sans progestérone
– Tamoxifène (cancer du sein): agoniste
Oestrogènes: effets sur l’endomètre Oestrogènes: effets sur l’endomètre
Polype endométrial
• 50 ans
lésion végétante Sa surface peut se • Cancer du sein :
nécroser et saigner traitement adjuvant par
endo-cavitaire
Tamoxifen
taille variable Rare: accouché par le • Suivi (en raison du risque
col de cancer de l’endomètre)
Saignements, • POLYPE endométrial
douleurs
(dysménorrhées)
4
Oestrogènes: effets sur l’endomètre
Classification des hyperplasies de l’endomètre
hyperplasies de l’endomètre
critères architecturaux et critères cytologiques.
H. complexe: glandes « dos à dos »
Architecture:
Excès de glandes - simple
Glandes/stroma >1 - complexe
Cytologie:
- sans atypies
- atypique
Classification des hyperplasies de l’endomètre
L’hyperplasie atypique
(complexe le plus souvent,
simple rarement)
est fréquemment* associée à
ou suivie par un carcinome
Hyperplasie-adénocarcinome Robbins * 14 % /40% ? variable selon les études
Incidence des cancers utérins. Canton de Vaud
oestrogènes et endomètre
Côlon Poumons
Utérus
• Cycle normal: phase proliférative (J1-14) Rectum
• Pré-ménopause: endomètre prolifératif irrégulier Mélanome
• Prolifération prolongée : hyperplasie/polype Ovaires
• Hyperplasie atypique Sein
Reins-Vessie
• carcinome Lymphomes
Cervical
Syst. Endoc.
Tu. des t. mous
Autres Langue
Oropharynx
Registre vaudois des Tumeurs
5
Mortalité par cancer chez les femmes. Canton de Vaud.
40 « Post-menopausal bleeding
1er
35
34.7
should always be regarded
30 as due to the presence of a
25
4ème
neoplasm until otherwise
proven »
20
9ème
15
15.9
G. Dallenbach
12.7
9.4
10
7.8
6.1 5.9
5.2 4.8
5 4.2
3.4
2.3 2.3 2.1
0
1
Saignement post- Curetage de
menopausique la cavité
x
C
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ac
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-V
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ns
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utérine
Ly
C
ei
O
R
Registre vaudois des Tumeurs
87 ans, métrorragies anémiantes
Adénocarcinome de l’endomètre
de type endométrioide de grade I Stade pT2 pN0 Mx
microscopie Adénocarcinomes de l’endomètre
• Post-ménopause
• Obésité, diabète, hypertension art.
• Saignement révélateur
• Pronostic :
–type , grade
Adénocarcinome de l’endomètre –stade d’extension
6
Adénocarcinomes de l’endomètre:
Adénocarcinomes de l’endomètre:
types histologiques (1) types histologiques (2)
- adénocarcinome endométrioide
Plus - adénocarcinome séreux
• Endométrioide Type 1 fréquent
- adénocarcinome à cellules claires
sur : hyperplasie - «carcino-sarcome » müllerrien
– Grade I ou II Le plus fréquent +++
(Tumeur Mixte Müllerrienne/Mésodermique)
– Grade III
un carcinome, sarcomatoide,
• à cellules claires Type 2 agressif Carcinosarcome müllerien
• Séreux Sur : atrophie Plus
agressif
rares, agressifs
Typiquement : tumeur du fond utérin
chez une femme âgée
1 STADE d’extension
Systèmes FIGO / TNM
pT4
extension locale
2
des carcinomes de vessie
l’endomètre: et/ou
rectum
3 pT
Alllen DC
Alllen DC
pN: le curage ganglionnaire pelvien fait partie de la adénocarcinomes de l’endomètre:
procédure de « staging » des adénocarcinomes de l’endomètre;
aspects génétiques
Deux voies de carcinogénèse
– Type I : gènes PTEN, K-ras
– Type II : gène P53
Ganglion sentinelle? À l’étude Alllen DC
7
adénocarcinomes de l’endomètre:
aspects génétiques
• Prédisposition héréditaire : inflammation tumeurs autres
– Syndrome de Lynch
Endomètre endométrite hyperplasies
– 2-6% des adénocarcinomes de l’endomètre cancers
polypes
– Jeune âge (50..)
myomètre Tumeurs SSE
– histoire familiale: anamnèse
musculaires
– Instabilité des microsatellites (MSI) lisses
gènes MLH1, MSH2, MSH6, PMS2
Séreuse
Léiomyomes
Tumeurs du myomètre macroscopie
Léiomyomes multiples sous-séreux
• Femme de 40 ans
• ménométrorragies
Léiomyome(s)
* Léiomyomes en situation intra-murale /pariétale
* *
*
fond col
* cavité Léiomyome sous-muqueux, endocavitaire
* « Polypoide » : accessible par curetage
« gros utérus », +- régulier, +- visible/palpable
Peuvent s’ulcérer et saigner
8
léiomyomes : remaniements
(accidents évolutifs)
• +- collagène : fibrose (léiomyome hyalinisé)
• calcifications
• nécrobiose : peut se manifester par des
douleurs, un tableau clinique « aigu ».
Léiomyome sous-séreux:
Plus ou moins pédiculés; adhérences péritonéales;
Rares: se détachent « wandering fibroid » Léiomyome intra-mural du fundus nécrobiose puis
kystisation(liquéfaction)
microscopie
Léiomyome
20% des femmes >30ans
Diagnostic: échographie
Femme jeune, souhaitant des grossesses:
Myomectomie
Robbins
Diagnostic différentiel du léiomyome :
Léiomyosarcome
Robbins
Robbins
Rare; tumeur maligne à différenciation musculaire lisse.
Léiomyome : tumeur bénigne, différenciation musculaire lisse. Clinique : croissance rapide
Macroscopie : tumeur (plutôt) unique, nécrose, hémorragie.
Microscopie : mitoses, nécrose, atypies cytonucléaires.
9
Classification
des tumeurs malignes
inflammation tumeurs autres
Épithélium Carcinome hyperplasies
Endomètre endométrite cancers
glandes adénocarcinome SSE
polypes
myomètre Tumeurs
Tissu de soutien sarcome musculaires
lisses
lymphocytes lymphome
Séreuse
mélanocytes mélanome
endomètre : constituants Classification
Glandes, stroma endométrial des tumeurs malignes
épithélium carcinome
Tissu de soutien Sarcome
muscle lisse léiomysarcome
stroma endométrial SSE (ESS)
lymphocytes lymphome
Hyperplasie, polype, Sarcome du stroma mélanocytes mélanome
adénocarcinome endométrial
Sarcomes du stroma endométrial Pathologie: structure
Microscopie: inflammation tumeurs autres
-cellules fusiformes
hyperplasies
-Bas grade Endomètre endométrite cancers
-Invasion vasculaire polypes
-CD10+ myomètre Tumeurs adénomyose
musculaires lisses
SSE
rare Séreuse
(péritoine pelvien)
évolution loco-régionale: péritoine
10
Adénomyose
macroscopie
• Femme de 38 ans
• Ménométrorragies
• Diagnostic clinique : « utérus myomateux »
Lésion située dans le myomètre.
• Adénomyose: inflammation tumeurs autres
• Foyers d’endomètre anormalement situés dans
Endomètre endométrite hyperplasies
le myomètre. cancers
• Fréquent : 15-20% des femmes. polypes
myomètre Tumeurs SSE
• Ces foyers se modifient avec le cycle : musculaires adénomyose
saignement. lisses
• Douleurs (pré-menstruelles). Séreuse péritonite Endosalpingiose
Implants tumoraux
L’essentiel :1
Les causes d’un saignement anormal: l’âge/le contexte hormonal
• Utérines : sont des éléments essentiels du raisonnement
– grossesse diagnostique devant un saignement anormal
– endométrite
– polype U n sa ig n e m e n t a n o r m a l e st
H y p erm é n o rrh ée
fré q u e m m e n t le s ig n e d ’a p p e l
– hyperplasies, cancer M é n o rra g ie s v e rs le s p a th o lo g ie s d u c o rp s
u té rin .
– léiomyome M é tro rra g ie s
C ’e s t le m o tif le p lu s
– adénomyose M é n o -m é tro fré q u e n t d e s b io p s ie s p o u r
e tc .. d ia g n o s tic a n a to m o -
p a th o lo g iq u e .
• Non-utérines par effet sur l’endomètre d’une cause
extra-utérine: endomètre dyshormonal
11
Important :2
« Post-menopausal bleeding
should always be regarded
as due to the presence of a
neoplasm until otherwise
proven »
G. Dallenbach
12
