Rencontre ARS / ARLIN-FELIN / Ecoles
paramédicales et sages-femmes
13 juin 2013
Geneviève Razafitsifehera
Méthode qui consiste à identifier pour un processus
à risque :
les défaillances potentielles
leurs conséquences
leurs causes
les barrières existantes
Pour mettre en œuvre les actions requises
de manière à garantir la fiabilité d’une activité
Ex. : bloc opératoire, circuit du médicament, radiothérapie,
endoscopie
DÉCRET 12/11/10 RELATIF À LA LUTTE CONTRE LES
ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES ASSOCIÉS AUX SOINS : Mise en
œuvre des programmes de prévention des risques
associés aux soins
LOI DU 4 MARS 2002 : droits des usagers des ES -
Obligation d’information en cas de dommage lié aux
soins
DÉCRET 29/07/2004 RELATIF À LA PROFESSION D'INFIRMIER :
Mention de l'analyse et de l'organisation des soins
IBODE : mention de la gestion des risques liés à l'activité
et à l'environnement opératoire
CERTIFICATION HAS – RÉFÉRENTIEL V 2010
Critère 8d : évaluation des risques à priori
- Évaluation des risques dans les secteurs d’activité
- Hiérarchisation des risques selon une méthode définie
- Mise en place d’actions de prévention, d’atténuation et
de récupération pour les activités de soins
- Formation des professionnels à l’analyse des risques à
priori
S’applique à tous les ES quelle que soit la discipline
CERTIFICATION HAS – 4ÈME VERSION
Exigences renforcées : ES maitrise ses risques majeurs
AMDEC : analyse des modes de défaillance, de
leurs effets et de leur criticité
HACCP : Hazard analysis critical control point
APR : Analyse préliminaire des risques
Permettent de :
- Réaliser un diagnostic des vulnérabilités
- Analyser les risques : causes, conséquence,
fréquence, gravité
- les risques prévisibles avant la survenue d’un
incident ou d’un accident à l’origine d’un dommage
MÉTHODE SYSTÉMIQUE ET RIGOUREUSE
RÉALISÉE EN 2 TEMPS :
- APR Système cartographie des situations
dangereuses
- APR Scénario actions priorisées de réduction
des risques
INTÉRÊTS :
- Vision synoptique
- Outil d’aide à la décision
- Suivi des actions mise en place
- Actualisation facilitée
CHOIX DE L’ACTIVITÉ : DÉPÔT D’URGENCE DES CGR
- Activité récente dans l’ES
- Caractéristiques du produit et de l’activité
- Contexte de la délivrance
- Accord de la Direction / CME / GDR
CONSTITUTION GROUPE DE TRAVAIL
pluriprofessionnel
PRÉSENTATION DE LA MÉTHODE AU GROUPE DE
TRAVAIL
1ER TEMPS : APR SYSTÈME
- Mise à plat du processus (activité)
- Analyse fonctionnelle des différentes étapes
- Recensement des dangers
- Cartographie des dangers
CARTOGRAPHIE DES SITUATIONS DANGEREUSES
Résulte de l’appréciation des interactions étapes /
éléments dangereux
2ND TEMPS : APR SCÉNARIO
- Echelles évaluation fréquence – gravité –
criticité
- Analyse de scénario des situations dangereuses
pour les différentes étapes
CARTOGRAPHIE DES RISQUES
L’APR : méthode structurante, inductive
utilisée dans le domaine de la santé, CCREVI en Midi
Pyrénées au bloc opératoire.
L’APR plusieurs intérêts :
- Appropriation de l’activité étudiée par le groupe
- Priorisation dans la concertation les actions de
réduction de risques
- Présentation de l’analyse des risques sous la
forme d’un tableau synoptique mentionnant les
actions prioritaires à conduire.
OUVRAGES – PUBLICATIONS
- HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ. Manuel de certification des établissements
de santé V2010. Edition avril 2011. 112 pages
- A. DESROCHES, D. BAUDRIN, M. DADOUN. L'analyse préliminaire des
risques : principes et pratiques. Edition Lavoisier – Hermès science.
2009. 311 pages
- DRASS MIDI-PYRÉNÉES & COMMISSION DE COORDINATION RÉGIONALE DES
VIGILANCES. Risques au bloc opératoire : cartographie et gestion.
Janvier 2007. 78 pages
ARTICLES
- P.ROUSEL, M-C MOLL, P. GUEZ. Etape 2 : Identifier les risques a priori.
Risques et Qualité. Volume IV. N° 4. 2007. page 239 à 247
- A. DESROCHES, C. GATECEL. L’analyse préliminaire des risques : un outil
adapté aux établissements de soins. Risques & Qualité. VOLUME III.
N°3. 2006. page 141 à 150
- A.A. BOUDILMI. Analyse préliminaire des risques appliquée à la
désinfection des endoscopes. Risques & Qualité. VOLUME VI. N° 2.
pages 83 à 93
EFS
Management établissement
5 CGR O + Réception CGR mis à
Gestion
CGR au Délivrance disposition
5 CGR O - du stock
dépôt
Organisation / Ressources humaines / Logistique Unité de
soins
SOUS PROCESSUS ETAPES DÉFINITIONS OBJECTIFS
Présence d'un personnel Professionnels ayant les compétences Garantir la sécurisation
formé du dépôt de sang requises désignés par le représentant des étapes de
légal de la Clinique : organigramme réception des CGR
Description des activités des
personnels habilités : fiche de fonction
Formation selon les termes de la
réglementation : responsables et
gestionnaires du dépôt de sang
Réception des CGR
Accueil du coursier EFS Prise en charge du coursier et du colis S'assurer du respect
planifiée ou en
par le gestionnaire du dépôt pour des consignes d'accès
urgence
l'accompagner au local du dépôt de règlementé au local du
sang dépôt de sang
Contrôle du bordereau Vérification sur le bordereau de Garantir qu'il s'agit des
de livraison livraison : expéditeur (EFS ) - bons produits, au bon
destinataire endroit, au bon
moment et transportés
Contrôle conformité et Vérification de la conformité du dans de bonnes
état du conteneur conteneur de transport , de son conditions
intégrité, de son état de propreté et
du conditionnement
ETET
Danger
ET
Situation
dangereuse
Accident
Evènement causant ET
la situation
dangereuse
Évènement causant
l’accident
Conséquences
EVÈNEMENTS OU ÉLÉMENTS DANGEREUX
DANGERS GÉNÉRIQUES DANGERS SPÉCIFIQUES
/ SITUATIONS DANGEREUSES
Défaillance gestion prévisionnelle Absence de formation spécifique
des emplois et compétences
Effectif personnel du dépôt insuffisant
Management des ressources Turn-over personnel du dépôt de Perte de compétences, méconnaissance
humaines sang réglementation / bonnes pratiques
Défaillance gestion du risque Absence de l'actualisation du document
professionnel unique intégrant les risques
professionnels au dépôt de sang
Défaillance gestion des ressources Défaut de maintenance préventive
matérielles
Non-conformité : qualification enceinte
de conservation, conteneurs de
transport, dispositifs enregistrement
Management des ressources température embarqué
matérielles
Défaut d'intervention technique
curative
Non disponibilité des équipements
Défaut de planification :test alarmes
Défaillance gestion infrastructures Locaux inadaptés ou insuffisants
Inondation
Gestion du stock de CGR
Dangers génériques
Total interaction forte
Approvisionnement en
Conservation des CGR
mouvements des CGR
Reprise des CGR par
Présence personnel
Entretien du dépôt
Sécurité du dépôt
Maintien du stock
Total interaction
Enregistrement
conservation
enceintes de
Maintenance
Dangers Evènements ou
optimum
modérée
spécifiques éléments dangereux
l'EFS
CGR
Défaillance Défaut maintenance
gestion préventive 1 1 1
Management des ressources matérielles
3
ressources Non-conformité :
matérielles absence de
qualification 1 1
annuelle 2
Défaut d'intervention
technique curative 1 1
2
Non disponibilité
équipement secours 1
1
Défaut planification
test alarmes 1
1
Défaillance Locaux inadaptés /
gestion insuffisants 1
1
infrastructures Inondation
1 1
Cotation
interaction
Défaillance gestion
prévisionnelle emplois /…
Défaillance organisationnelle 25 Turn over personnel
Défaillance qualité Défaillance gestion
prestations ressources matérielles
20
Défaillance continuité Défaillance gestion
fonctionnement infrastructures
15
Défaillance Défaillance système
approvisionnement d'information
10
Défaillance gestion sécurité 5 Défaut de compétence
Défaut maitrise risques 0
Problème physique
naturels
Défaillance sécurisation
Problème psychologique
locaux
Défaillance gestion hygiène Défaillance gestion chaîne
hospitalière du froid
Défaillance maintenance /
Défaillance transport CGR
contrôle qualité air
Défaillance climatisation
Défaillance maintenance / Défaillance gestion sécurité
contrôle sécurité électrique incendie
Réception CGR
Gestion stock
Délivrance
ECHELLE DE GRAVITÉ DES SITUATIONS DANGEREUSES
NIVEAU CRITÈRES INDICE DE GRAVITÉ
Indisponibilité de structure ou d’équipement sans
Peu critique conséquence sur l’activité dépôt d'urgence 1
Aucun effet sur le patient
Indisponibilité d’équipements, de locaux inférieure à 1
semaine
Retard avec désorganisation dans la prise en charge du
Significatif patient 2
Accident iatrogène avec prolongation de l'hospitalisation
Indisponibilité d’équipements, de locaux supérieure à 1
semaine
Grave Report préjudiciable pour la prise en charge du patient
Accident iatrogène avec hospitalisation en réanimation 3
Arrêt temporaire de l’activité du dépôt par destruction
Critique partielle ou totale d’équipements, de locaux 4
Indisponibilité des personnels du dépôt
Dommage avec séquelles pour le patient
Arrêt définitif de l’activité du dépôt par destruction
Catastrophique totale équipements / locaux 5
Décès du patient
ECHELLE DE FRÉQUENCE D'APPARITION DES SITUATIONS DANGEREUSES
NIVEAU CRITÈRE INDICE DE FRÉQUENCE
Extrêmement improbable Au-delà de 5 ans 1
Très peu probable 1 fois tous les 5 ans 2
Peu probable 1 fois par an 3
Probable 1 fois par mois 4
Très probable à certain 1 fois par semaine 5
(ASN)
CLASSES DE INTITULÉS DES INTITULÉS DES ACTIONS CONSÉCUTIVES
CRITICITÉ CRITICITÉS
Acceptable en Aucune action de réduction de risque à
C1
l’état entreprendre
Tolérable sous Organisation d’une procédure de gestion
C2
contrôle de suivi et de contrôle ou le transfert
Refus du risque et prise d’actions en
C3 Inacceptable réduction du risque. Sinon, refus de toute
ou partie de l’activité
(A. Desroches)
