Traité de Médecine AKOS 5-0695 (2004)

5-0695

Traitement de l’impuissance

F. Staerman, D. Malgrange

L e traitement des dysfonctions érectiles a évolué au cours des dernières années. Si la prise en charge étiologique
reste d’actualité lorsqu’elle est identifiée, le symptôme demeure la cible privilégiée. Les traitements oraux
(inhibiteurs des phosphodiestérases V) facilitateurs de l’érection, dont les caractéristiques pharmacologiques
permettent pour certains d’éviter une programmation de l’acte avec peu d’effets secondaires, sont devenus en
quelques années la principale option thérapeutique. Cependant, les injections intracaverneuses de prostaglandine
E1 gardent une place importante en première intention ou en rattrapage après échec des traitements oraux. De
même, les érecteurs à dépression peuvent également être une alternative pour les patients ne pouvant pas réaliser
les injections. Malgré les progrès pharmacologiques, les implants péniens restent indiqués en cas d’échecs des
traitements moins invasifs. Chez des patient bien informés, et posés par des urologues ayant une bonne pratique de
cette chirurgie, le taux de satisfaction est important. En quelques années, l’arsenal thérapeutique s’est donc
considérablement enrichi et permet de traiter pratiquement tous les patients impuissants qui en font la demande.
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Mots-clés : Impuissance ; Inhibiteurs des phosphodiestérases ; Prostaglandine E1 ; Implant pénien

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Introduction

Les dysfonctions érectiles regroupent sous une même appellation toute

Médicaments
Tissu caverneux
collagène
Dysfonction endothéliale

situation rendant impossible l’obtention et/ou le maintien d’une érection Ambiance hormonale
suffisante pour une activité sexuelle satisfaisante. Elle doit donc être différenciée Âge testostérone biodisponible
des troubles de l’éjaculation ou de la libido qui peuvent cependant coexister.
L’allongement de la durée de vie, la demande d’une meilleure qualité de celle-ci Contrôle neurologique
et la mise à disposition de traitements efficaces ont accru la demande de prise en Modifications récepteurs et sensibilité
charge des dysfonctions érectiles pour lesquelles le médecin généraliste est le du schéma corporel Comorbidités
premier interlocuteur. HTA
Hypercholestérolémie
L’érection est un mécanisme musculovasculaire par modification de l’état de Diabète
relaxation des fibres musculaires lisses qui composent les deux corps caverneux, Athérome
augmentation de l’apport artériel et diminution du retour veineux. Cette
Figure 1 Mode d’action de l’âge dans les dysfonctions érectiles.
vasomotricité est sous la dépendance d’un double contrôle neurologique central
et endothélial local dans une ambiance hormonale liée à la testostérone. Toute

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altération d’un de ces facteurs peut causer ou contribuer à la survenue d’une
dysfonction érectile. Traitement
Un homme sur deux entre 40 et 70 ans a des troubles érectiles à des degrés
divers et la probabilité de dysfonction modérée double entre 40 et 70 ans alors
‚ De l’étiologie
qu’elle triple pour les dysfonctions sévères. [1] Si le principal facteur de risque est
l’âge, il ne doit pas cacher l’origine souvent multifactorielle en rapport avec les Il est souvent occulté au profit du traitement symptomatique alors qu’il peut
mécanismes physiologiques de l’érection. L’âge intervient sur ces différents suffire pour régler définitivement le problème érectile. Il ne doit donc pas être
mécanismes ( Fig. 1). négligé.
Les facteurs de risque vasculaires sont communs aux dysfonctions érectiles et Causes médicamenteuses
aux pathologies coronariennes. Ils sont mis en avant actuellement du fait du Certains médicaments peuvent avoir un effet négatif sur les érections
mécanisme d’action vasodilatateur de la plupart des traitements (Tableau 1). En cas d’effet iatrogène suspecté, l’arrêt ou la substitution du
pharmacologiques actuellement disponibles. Cependant, les dysfonctions médicament doit, si possible, être envisagé pendant 1 mois. [2]
érectiles d’origine vasculaire ne représentent que 10 % de l’ensemble des
étiologies des troubles érectiles. Dans cette circonstance, une relation avec la Causes générales
survenue d’un infarctus du myocarde dans l’année qui suit est prouvée et un En cas de pathologie générale évolutive, il faut savoir rassurer et faire
bilan coronarien est recommandé. patienter. Le traitement d’une insuffisance hépatique ou rénale peut ainsi avoir
Un état d’anxiété et/ou dépressif est souvent associé aux dysfonctions un effet bénéfique sur l’érection. De même, toute pathologie aiguë (infarctus,
érectiles. Cause ou conséquence, il ne doit pas être négligé et peut nécessiter une infection …) peut s’accompagner d’une dysfonction érectile transitoire qui
prise en charge spécifique. récupérera après l’épisode.

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Ils sont contre-indiqués chez les patients traités par dérivés nitrés et donneurs
Tableau 1. – Principaux médicaments susceptibles d’altérer les érections de monoxyde d’azote. En revanche, les cardiopathies stables pour lesquelles
l’activité sexuelle n’est pas déconseillée ne sont pas une contre-indication. Une
Antihyperten- Toutes les molécules peuvent être responsables de dysfonc-
seurs tion érectile par leur effet hypotenseur qui entraîne une consultation de cardiologie n’est pas nécessaire pour la prescription de ces
réduction potentielle de l’afflux sanguin. Les b bloqueurs molécules en dehors des cardiopathies évolutives.
ont un rôle supplémentaire d’altération du contrôle neuro-
logique de l’érection ¶ Apomorphine (Ixenset, Uprimat)
Hypolipémiants Fibrates Agoniste des récepteurs dopaminergiques centraux dans l’hypothalamus,
Psychotropes La majorité des molécules peuvent interférer, notamment l’apomorphine agit par levée de l’inhibition centrale. Administré par voie
les antidépresseurs et les antipsychotiques sublinguale, elle n’a que peu d’effets secondaires (nausées dans 10 % des cas) et
Antiulcéreux Anti-H2 (cimétidine) aucune contre-indication cardiovasculaire. Son efficacité est cependant moindre
Hormones - Antiandrogènes que celle des inhibiteurs des phosphodiestérases et elle doit être réservée aux
- Œstrogènes dysfonctions érectiles d’origine psychogène ou aux dysfonctions neurologiques
centrales chez des patients jeunes. En revanche, l’efficacité est très limitée dans les
étiologies artérielles, mixtes (en particulier le diabète) ou après chirurgie pelvienne
Pathologie hormonale élargie.
Un traitement spécifique peut être proposé en fonction des résultats du bilan
(rare hypogonadisme central ou périphérique, exceptionnelle
¶ Alphabloquants : yohimbine
C’est un bloqueur des récepteurs a2 présynaptiques au niveau central et
hyperprolactinémie). Une androgénothérapie ne se conçoit qu’en cas d’anomalie
périphérique. Peu d’études ont démontré une efficacité supérieure au placebo en
biologique (hypogonadisme) et sous surveillance prostatique.
monothérapie. En revanche, il semble plus efficace en association. Son avantage
Traitement à visée psychologique principal réside dans la quasi-absence d’effets secondaires, son coût modeste, et il
ne faut pas oublier que compte tenu de la participation psychologique dans
La fréquence d’une interférence psychologique, qu’elle soit cause ou beaucoup de dysfonctions érectiles le placebo a jusqu’à 40 % d’efficacité.
conséquence du trouble, rend indispensables un soutien et une attention
particulière à ce niveau. La prise en compte du couple est indispensable dans tous Prostaglandines
les cas car le rôle de la partenaire est essentiel, parfois favorable à l’amélioration La prise en charge initiale peut également se faire par l’injection
symptomatique mais parfois aggravant le trouble, voire véritablement intracaverneuse de drogues vasoactives. Elle est cependant plus volontiers
responsable. [3] Pour certains patients, une prise en charge psychothérapeutique utilisée en deuxième intention après échec des traitements oraux ou dans
est parfois nécessaire, mais à condition que le patient soit demandeur, et après certaines étiologies organiques. La prostaglandine E1 est la seule ayant
avis spécialisé. Certains médicaments à visée psychotrope sont souvent utiles et il l’autorisation de mise sur le marché dans cette indication (Edext, Caverjectt). Elle
faut alors privilégier les substances les moins iatrogènes sur le plan sexuel. La est très efficace et a une action inductrice de l’érection, ce qui la différencie des
sexothérapie comportementale peut apporter une aide au patient et au couple. traitements oraux. Son remboursement par la Sécurité sociale est possible dans
certaines indications en tant que médicament d’exception (neurologiques : para-
Déséquilibre glycémique et tétraplégies, neuropathie diabétique avérée et sclérose en plaques ; séquelles
L’augmentation de la fréquence du trouble avec l’hémoglobine A1c doit inciter de chirurgie : anévrisme de l’aorte abdominale, prostatectomie radicale,
à l’amélioration de l’équilibre glycémique qui peut parfois améliorer la cystectomie totale et exérèse colorectale ; séquelles de la radiothérapie
dysfonction érectile. [4] abdominopelvienne ou du priapisme, traumatismes du bassin compliqués de
troubles urinaires).
Causes artérielles La dose dépend de l’étiologie de la dysfonction. Elle peut être faible, en
En cas de lésions aorto-iliaques, la chirurgie ne se discute pas. En revanche, les particulier chez les patients neurologiques du fait d’une hypersensibilité de
revascularisations distales sont devenues d’indication exceptionnelle, limitées à dénervation (5 µg et moins). Les effets secondaires sont peu fréquents. Les
des patients jeunes (< 60 ans), sans neuropathie ni diabète, motivés et informés érections prolongées dépendent essentiellement des modalités de mise en route
sur les risques d’échecs (de 30 à 40 %). du traitement et des doses utilisées. Les douleurs des corps caverneux sont
présentes chez 10 à 20 % des patients.
‚ Du symptôme Son utilisation comme test diagnostique et/ou thérapeutique à la consultation
est également intéressante. La dose de départ est en règle générale de 10 µg. [5]
Traitements pharmacologiques oraux Elle permet selon le contexte et le résultat clinique d’orienter l’enquête étiologique
En général, la prise en charge initiale fait appel aux traitements vers une cause psychologique ou organique. Cela est particulièrement vrai pour
pharmacologiques par voie orale. Ce sont des facilitateurs qui nécessitent une les dysfonctions érectiles survenant dans un contexte neurologique (central ou
stimulation sexuelle pour permettre le développement de l’érection. Aucun après chirurgie pelvienne) ou le diabète. La réponse à ce test est un facteur
d’entre eux n’est pris en charge par la Sécurité sociale. prédictif de l’évolution clinique de la dysfonction.
La prostaglandine est également proposée en instillation intra-urétrale
¶ Inhibiteurs des phosphodiestérases V (Muset). Le mécanisme d’action physiologique est peu clair mais l’importance des
Leur chef de fil est le sildénafil (Viagrat). L’action est locale sur les corps doses de prostaglandine nécessaires laisse penser que l’action se fait par voie
caverneux en favorisant la relaxation des fibres musculaires lisses par la voie du générale. En dehors de son côté plus pratique que la voie injectable, il existe des
monoxyde d’azote. Les effets secondaires (de 15 à 20 %) sont essentiellement effets secondaires locaux urétraux (douleurs, 40 % d’urétrorragies) et des
d’ordre vasculaire (céphalées, flush, rhinites, gastralgies). Pour le Viagrat, le délai contre-indications liées à la partenaire du fait de l’action de la prostaglandine
d’action est d’environ 1 heure et la durée d’action de 4 à 5 heures. Les nouvelles éjaculée sur le col utérin. Son coût est une limitation supplémentaire.
molécules récemment commercialisées (Lévitrat, Bayer GSK ; Cialist, Lilly) ont un
délai d’action plus court pour une durée d’action prolongée (jusqu’à 24 heures Érecteur à dépression (Vacuum)
pour le Cialist), évitant les contraintes de programmation du rapport sexuel Il s’agit, comme le montre la Figure 2, d’un cylindre creux relié à un système de
(Tableau 2). pression négative, permettant de provoquer une érection, celle-ci étant

Tableau 2. – Inhibiteurs des phosphodiestérases V actuellement commercialisés

DCI Nom commercial Posologie Cmax moyenne Demi-vie

Sildénafil Viagrat 25, 50 et 100 mg 60 min 3à5h
Vardénafil Lévitrat 5, 10 et 20 mg 60 min 4à5h
Tadalafil Cialist 10 et 20 mg 120 min 17 h

DCI : dénomination commune internationale ; Cmax : concentration sérique maximale.

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Implants péniens
Gonflables ou semi-rigides, ils sont un excellent traitement du symptôme chez
les patients pour lesquels les traitements pharmacologiques ont échoué ou pour
ceux qui ne souhaitent pas la programmation de l’acte qu’induit nécessairement
un traitement pharmacologique. Ils ne doivent donc être proposés qu’en
deuxième intention. La condition de la satisfaction dépend surtout d’une bonne
information préopératoire du couple sur les résultats et d’une bonne technique
de pose par un urologue habitué à ce type de chirurgie.
La mise en place d’une prothèse ne modifie ni la sensibilité pénienne, ni
l’éjaculation, ni l’orgasme s’ils étaient encore présents au moment de
l’implantation.
Les complications mécaniques sont exceptionnelles. Le principal risque,
comme pour toute prothèse, est infectieux, mais demeure rare (3 %) en dehors
des patients diabétiques (8 %). [7]
Ils sont également indiqués dans le traitement des dysfonctions érectiles
associées aux courbures acquises de verge (maladie de La Peyronie).

Figure 2 Utilisation d’un vacuum.

■
Conclusion

Le traitement des dysfonctions érectiles comporte de multiples facettes. Il

importe de toujours évoquer la possibilité d’une cause pouvant relever d’un
maintenue par la mise en place d’un élastique à la base de la verge. L’efficacité traitement spécifique. Les traitements symptomatiques ont une efficacité et une
d’un tel système dépasse 80 %, quelle que soit la cause. [6] Il s’agit d’une simplicité grandissantes qui permettent leur utilisation de plus en plus facile.
alternative aux injections intracaverneuses, mais surtout à la prothèse pénienne. L’avenir repose sur l’amélioration de l’efficacité et la réduction des
Le seul problème est celui de son acceptation psychologique par le patient qui contre-indications et des effets secondaires des médicaments, et sur la meilleure
peut trouver le système un peu « encombrant » ou ressentir parfois une gêne connaissance de la physiologie de l’endothélium et de la cellule musculaire lisse
provoquée par l’élastique. du corps caverneux.

F. Staerman (Professeur des Universités, chef de service)

Adresse e-mail: fstaerman@[Link]
Département d’urologie-andrologie, hôpital Robert Debré, CHU Reims, avenue du général Koenig, 51092 Reims cedex, France.
D. Malgrange (Praticien hospitalier)
Service de diabétologie, maladies métaboliques et médecine interne, Hôpital Robert Debré, CHU REIMS, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : F. Staerman, D. Malgrange. Traitement de l’impuissance.
Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Traité de Médecine Akos, 5-0695, 2004, 3 p

Références

[1] Feldman HA, Golstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB. Impo- [5] Staerman F, Veilhan LA, Guiraud PH, Coeurdacier P, Cipolla B, Lobel B.
tence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Adaptation de la dose lors de l’apprentissage des auto-injections intracaverneuses
Male Aging Study. J Urol 1994; 151: 54-61 de prostaglandine E1. Prog Urol 1996; 6: 564-568

[2] Buvat J, Arvis G, Buvat-herbaut M. Les perturbations iatrogènes de la sexua- [6] Vrijhof HJ, Delaere KP. Vacuum constriction devices in erectile dysfunction:
lité. In: Arvis G, ed. Andrologie. Paris: Maloine, 1991 acceptence and effectiveness in patients with impotence of organic or mixed aetio-
logy. Br J Urol 1994; 74: 102-105
[3] Porto R. Dysfonctions érectiles : cherchez la femme ! Sexologos 2002; 14: 8
[7] Schoepen Y, Staerman F. Prothèses péniennes et infection. Prog Urol 2002;
[4] Romeo JH, Seftel AD, Madhun ZT, Aron DC. Sexual function in men with 12: 377-383
diabetes type 2: association with glycemic control. J Urol 2000; 163: 788-791