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Maladies infectieuses et tropicales - Préparation ECN - Tous les items d'infectiologie
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 UE6
Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l’adulte et l’enfant
N°173

Pour la partie pédiatrie, consulter le référentiel du Collège Notes

de Pédiatrie ·· Préciser les critères de choix de
l’antibioprophylaxie dans le cadre chirurgical
(Cf. item UE1-4).
·· Connaître l’organisation de la lutte contre
Objectifs N°173
les infections associées aux soins dont la

IT
ƒƒPrescrire et surveiller un traitement surveillance des infections du site opératoire
anti-infectieux. (Cf. item UE1-4) ;
ƒƒAntibiotiques ·· Expliquer les mesures de prévention des
·· Évaluer la pertinence d’une prescription principales infections associées aux soins
d’antibiotiques. (Cf. item UE1-4).
·· Exposer les enjeux d’une utilisation ·· Connaître le rôle du référent en infectiologie d’un

CM
des antibiotiques non conforme aux établissement.
recommandations de bonne pratique clinique.
·· Préciser les critères de choix d’une Objectifs N°326
antibiothérapie probabiliste.
·· Connaître les principales indications ƒƒN° 326. Prescription et surveillance des
thérapeutiques et les principaux effets classes de médicaments les plus courantes
indésirables d’au moins un représentant des chez l’adulte et chez l’enfant. Connaître
familles d’antibiotiques suivantes : pénicillines pour chacune les mécanismes d’action
du groupe G ou V, pénicillines du groupe A ; de classe et des produits individuels, les
associations comportant un inhibiteur des principes du bon usage, les critères de choix
bêtalactamases ; pénicillines du groupe M ; d’un médicament en première intention,

s-
céphalosporines de seconde et troisième
générations ; macrolides, lincosamides,
aminosides ; cotrimoxazole, quinolones ; les
glycopeptides et les pénèmes.
·· Analyser les causes d’échec d’une antibiothérapie ;
les causes d’échec, les principaux effets
indésirables et interactions
·· Principales classes d’antibiotiques,
d’antiviraux, d’antifongiques et d’antiparasitaires.
Plu
savoir réévaluer une antibiothérapie.
ƒƒAntiviraux - Antirétroviraux
·· Connaître les principales molécules antivirales
anti Herpesviridae (Cf. item UE6-164).
·· Connaître les principales indications et
modalités d’utilisation des antiviraux au cours de
la grippe (Cf. item UE6-162).
·· Connaître les classes d’antirétroviraux
disponibles et leurs principaux effets
éa

indésirables. (Cf. item UE6-165)

ƒƒAntiparasitaires
·· Connaître les principales molécules
antiparasitaires et leurs indications
(Cf. item UE6-168).
in

ƒƒAntifongiques
·· Connaître les principales molécules
antifongiques, leurs indications et modalités
d’utilisation (Cf. item UE6-152).
Al

ƒƒBon usage des anti-infectieux

·· Connaître les principales situations cliniques
nécessitant une documentation microbiologique.
·· Connaître l’impact écologique des anti-
infectieux et les facteurs d’émergence de la
résistance aux anti-infectieux.
·· Connaître les principales situations cliniques en
©

infectiologie ne relevant pas d’une prescription

d’anti infectieux.
·· Connaître les recommandations de prise en
charge des patients porteurs ou susceptibles de
porter des bactéries hautement résistantes
(Cf. item UE1-4).
271 - Pilly ECN - ©CMIT
 UE6 – N°173 • Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l’adulte et l’enfant

Notes
Points importants concernant les antibiotiques LES ANTIBIOTIQUES
ƒƒLa prescription des antibiotiques répond à des
règles ; leur respect permet :
·· d’obtenir l’efficacité souhaitée
·· en évitant l’augmentation des résistances 1 Bases pour comprendre
bactériennes
·· et en minimisant les éventuels effets

IT
indésirables. 1. Définitions
ƒƒLes 6 questions-clef à se poser avant toute pres- ƒƒAntibiotiques :
cription d’antibiotiques sont : ·· Substances initialement découvertes chez les cham-
·· s’agit-il d’une infection ? pignons, qui les produisent pour se défendre contre
·· est-elle bactérienne ? les bactéries.
·· quelle est la bactérie en cause ? ·· Substances capables de détruire les bactéries (anti-

CM
·· où l’infection siège-t-elle ? biotiques bactéricides), ou d’en inhiber la croissance
·· quel est le terrain ? (antibiotiques bactériostatiques)
·· quels sont les coûts écologiques et ·· Chaque antibiotique est actif sur un nombre plus ou
économiques de l’antibiotique ? moins important de genres et d’espèces bactériens.
ƒƒLa nécessité ou non d’une documentation micro- ·· Ils peuvent être classés selon leur structure, leur
biologique préalable à l’antibiothérapie doit être mode d’action, leur spectre d’activité antibactérienne,
systématiquement évaluée leurs caractéristiques pharmacocinétiques et phar-
ƒƒL’association d’antibiotiques n’est pas systéma- macodynamiques, et leurs effets secondaires.
tique ; elle peut avoir 3 objectifs : ·· De moins en moins de nouveaux antibiotiques sont
·· élargir le spectre, découverts, de plus en plus de bactéries deviennent

s- ·· rechercher une synergie,

·· prévenir l’émergence de résistances.
ƒƒLa nécessité d’une stratégie médico-chirurgicale
(à visée diagnostique et/ou thérapeutique) doit
être systématiquement évaluée, en particulier en
cas de collection et/ou d’abcès.
résistantes : l’utilisation rationnelle des antibio-
tiques est donc essentielle.

2. Données microbiologiques
Mode d’action
ƒƒ
Plu
ƒƒToute antibiothérapie doit faire l’objet d’une rééva- ƒƒLes antibiotiques vont interférer avec le cycle réplicatif
luation précoce, à 48-72h, au vu de l’efficacité, de des bactéries. La plupart des antibiotiques sont donc
la tolérance, et de l’éventuelle documentation bac- actifs sur des bactéries en phase de multiplication.
tériologique (réduire le spectre dès que possible). ƒƒLes cibles varient selon les antibiotiques : certains inhibent
ƒƒSauf cas particuliers, une antibiothérapie de plus la synthèse de la paroi bactérienne (β-lactamines, gly-
de 14 jours n’est pas justifiée. Une semaine d’anti- copeptides, fosfomycine…), d’autres la synthèse de
biothérapie suffit pour la majorité des infections l’ADN bactérien (quinolones, sulfamides tels que sulfa-
bactériennes. méthoxazole), de l’ARN (rifampicine), ou des protéines
bactériennes (aminosides, macrolides, cyclines, acide
éa

fusidique).
ƒƒD’où par exemple:
Points importants concernant les antiviraux ·· l’absence d’activité des β-lactamines sur les myco-
plasmes, ceux-ci étant dépourvus de paroi.
ƒƒIl n’existe de traitements que pour une minorité
in

·· l’absence d’activité des glycopeptides sur les bacilles

de virus : essentiellement VIH, herpes virus (HSV,
Gram négatif, ceux-ci étant entourées d’une mem-
CMV, VZV), VHB, VHC, et virus grippal
brane externe ne permettant pas le passage de molé-
ƒƒLeur but peut être de contrôler la réplication virale
cules volumineuses comme les glycopeptides.
au long cours (VIH, VHB), de limiter l’intensité d’un
·· la synergie d’action entre β-lactamines et aminosides
épisode infectieux aigu (virus du groupe herpes,
Al

virus grippal), ou d’éradiquer une infection (VHC) sur les streptocoques et entérocoques, la destruction
par la β-lactamine de la paroi de la bactérie permet-
tant à l’aminoside d’accéder à sa cible ribosomale.
ƒƒseuls les antibiotiques pénétrant dans les cellules (macro-
lides, fluoroquinolones, rifampicine, cyclines …) sont actifs
Points importants concernant les antifongiques contre les bactéries dites «intracellulaires» (Chlamydia spp.,
ƒƒIl exsite peu de molécules antifongiques Coxiella burnetti, Rickettsia spp. Legionella pneumophila,
©

ƒƒEssentiellement pour Candida sp, Aspergillus sp Brucella melitensis, Bartonella spp., Mycobacterium,…),
et Cryptococcus sp. ainsi dénommées du fait de leur capacité à survivre dans
les macrophages après phagocytose.

Activité antibactérienne (sur une souche donnée)

ƒƒ
ƒƒEvaluée in vitro par la concentration minimale inhi-
Pilly ECN - ©CMIT - 272 bitrice (CMI) de l’antibiotique, c’est-à-dire la concen-
 Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l’adulte et l’enfant • UE6 – N°173

tration la plus basse permettant d’inhiber la croissance ·· Plus rarement (environ 20 % des staphylocoques Notes
bactérienne. dorés hospitaliers en France), une modification de la
ƒƒLe classement en sensible ou résistant dépend de la cible des bêta-lactamines (protéines de liaison à la
possibilité d’atteindre aisément la CMI dans l’orga- pénicilline, PLP) confère une résistance à toutes les
nisme après administration (TUE6-173-1) bêtalactamines (à l’exception de la ceftaroline). On
ƒƒAntibiogramme : ensemble des résultats décrivant le parle de staphylocoques méti-R.
comportement d’une souche face aux antibiotiques. ƒƒEntérobactéries :
·· Peuvent présenter des résistances naturelles aux bêta-
Spectre antibactérien
ƒƒ

IT
lactamines. Classées de ce fait en plusieurs groupes :
ƒƒEnsemble des bactéries sur lesquelles l’antibiotique est ·· entérobactéries du groupe I (ex. : E. coli, Proteus
actif. mirabilis) : sensibles naturellement à l’amoxicilline
ƒƒC’est un des paramètres permettant de choisir un anti- ·· entérobactéries du groupe II : (ex. : Klebsiella) : pos-
biotique en probabiliste. sèdent une pénicillinase chromosomique ; résis-
ƒƒPour un antibiotique donné, les bactéries d’un genre et tantes naturellement à l’amoxicilline, mais sensibles

CM
d’une espèce données peuvent présenter une résistance à l’amoxicilline - acide clavulanique (ac. clavulanique
naturelle, présente chez toutes les souches de l’espèce, = anti-pénicillinase) et aux céphalosporines (en l’ab-
et une résistance acquise, variable selon les souches. sence de résistance acquise)
·· entérobactéries du groupe III : (ex. : Enterobacter,
TUE6-173-1 Morganella, Serratia, Providencia) : possèdent une
Souche Souche Souche
céphalosporinase chromosomique ; résistantes
sensible intermédiaire résistante aux céphalosporines de 1ère et 2ème génération,
mais sensibles aux C3G ; résistantes également à
CMI CMI voisine des CMI l’amoxicilline avec ou sans l’acide clavulanique.
inférieure aux concentrations supérieure aux ·· Résistance acquise aux béta-lactamines par produc-
concentrations de l’antibiotique concentrations

s-
de l’antibiotique
obtenues dans
l’organisme avec
des posologies
usuelles.
obtenues dans
l’organisme avec
des posologies
usuelles.
de l’antibiotique
obtenues dans
l’organisme avec
des posologies
usuelles.
tion de b-lactamases
Origine des résistances
ƒƒPopulation bactérienne = évolutive et hétérogène, avec
constamment
·· Survenue de mutations chromosomiques, avec un
Plu
taux de mutations variable selon l’espèce bactérienne
(environ 1 mutation pour 106-108 bactéries, inoculum
Résistance bactérienne aux antibiotiques
ƒƒ [= taille de la population bactérienne] largement au-
Types de résistance (TUE6-173-2) delà de ce seuil en cas d’infection).
·· Des échanges de matériel génétique (plasmides…)
TUE6-173-2 entre bactéries.
ƒƒL’émergence de la résistance bactérienne dépend :
Résistance naturelle Résistance acquise ·· de la pression de sélection exercée par les antibiotiques
Présente chez toutes les Présente chez des souches (en présence d’un antibiotique, les bactéries qui pré-
éa

bactéries d’une même d’une espèce naturellement sentent une résistance à cet antibiotique vont survivre
espèce sensible à l’antibiotique, alors que les bactéries sensibles vont être détruites ; les
··  Listeria monocytogenes mais qui ont acquis des bactéries résistantes vont donc être «sélectionnées», et
et entérocoques mécanismes de résistance à prendre la place des bactéries sensibles)
sont résistants aux cet antibiotique ·· des caractéristiques des différents antibiotiques
in

céphalosporines de ··  Streptococcus pneumoniae

(pharmacocinétiques, pharmacodynamiques) et de
troisième génération est fréquemment de
chaque couple antibiotique/bactérie (support, moda-
··  les bactéries anaérobies sensibilité diminuée aux
strictes sont résistantes pénicillines (PSDP) et lités et fréquence de la résistance)
aux aminosides résistant aux macrolides ·· de la capacité de certaines espèces à accepter des
gènes de résistance provenant d’autres espèces,
Al

··  les bacilles Gram négatif ··  les entérobactéries sont

sont résistants aux fréquemment résistantes à favorisée de plus par les colonisations/infections
glycopeptides l’amoxicilline pluri-microbiennes en grande quantité au sein d’un
Support génétique ··  les staphylocoques même site/hôte
chromosomique peuvent être résistants aux
ƒƒLa sélection de bactéries résistantes est un effet iné-
pénicillines M.
luctable lors de l’utilisation des antibiotiques, et a lieu :
·· dans le foyer infectieux par sélection in situ de bac-
Exemples de résistances naturelles et acquises :
©

téries résistantes au traitement antibiotique

ƒƒStaphylococcus aureus ·· et/ou en dehors du foyer infectieux, au niveau des
·· Sensibilité naturelle aux pénicillines, mais 95 % des flores commensales (tube digestif principalement,
souches sont résistantes à la pénicilline G par sécré- mais aussi oropharynx, peau), qui sont toujours modi-
tion d’une pénicillinase. Sauf résistance associée, ces fiées lors d’une antibiothérapie
souches restent sensibles à la pénicilline M : «staphy- ·· d’où l’importance d’une politique de «bon usage des
locoques méti-S» antibiotiques» : 273 - Pilly ECN - ©CMIT
 UE6 – N°173 • Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l’adulte et l’enfant

Notes ·· la prescription d’antibiotique est un acte thérapeu- tinue, concentration à l’équilibre en cas d’administra-
tique concluant une procédure diagnostique par un tion continue).
clinicien, ayant pour but la guérison d’une infection
·· tout en ayant une efficacité optimale, une bonne Pharmacodynamique : l’action du
ƒƒ
tolérance, des conséquences écologiques mini- médicament sur sa cible
males et un coût acceptable. La pharmacodynamique écrit les modalités d’action de
ƒƒÀ l’émergence de la résistance bactérienne se rajoute l’antibiotique sur la viabilité bactérienne (Cf. TUE6-173-4).
la possibilité de transmission interhumaine des bacté-

IT
ries, qui est un déterminant majeur de l’évolution des TUE6-173-4 : L’activité bactéricide peut être
résistances au cours du temps, et qui doit être aussi classée «temps-dépendante» ou «concentration-
prévenue (mesures d’hygiène). dépendante»

Mécanismes de résistance (peuvent être présents Activité concentration- Activité temps-

dépendante dépendante
simultanément)

CM
ƒƒInactivation enzymatique de l’antibiotique. L’activité de l’antibiotique L’activité de l’antibiotique
Exemple : les β-lactamases. Ces enzymes sont des péni- est optimale lorsque est lié au temps passé
cillinases (qui détruisent certaines pénicillines) ou des sa concentration avec une concentration
céphalosporinases (qui détruisent certaines pénicillines et est élevée, quand supérieure à la CMI de la
bien même cette bactérie.
céphalosporines). E. coli peut acquérir une pénicillinase
concentration
plasmidique qui va inactiver l’amoxicilline. L’acide clavu- n’est présente que
lanique est un inhibiteur de pénicillinase ; couplé à une transitoirement sur 24h.
pénicilline, il peut en restaurer l’activité si la bactérie ne Paramètre suivi : Paramètre suivi :
produit pas une trop grande quantité de pénicillinase. concentration maximale concentration résiduelle
ƒƒModification de la cible («pic») après administration (ou à l’équilibre si
Exemple : le pneumocoque peut devenir moins sensible de l’antibiotique, et rapport administration continue).

s- aux pénicillines s’il exprime des protéines liant la pénicil-

line (PLP) de moindre affinité pour l’antibiotique. L’acide
clavulanique n’en restaurera pas l’activité, car le méca-
nisme de résistance ne fait pas intervenir de pénicillinase.
De même, S. aureus devient résistant aux pénicillines M
entre cette concentration
maximale et la CMI de
la bactérie (quotient
inhibiteur)
Administration en 1 ou
2 fois par jour (selon
Administration en plusieurs
fois par jour, voire en
Plu
en exprimant une autre PLP, ce qui le rend aussi résistant demi-vie) continu (selon la demi-vie
à toutes les autres β-lactamines (à l’exception de la cef- et la stabilité).
taroline) : SARM. Exemples
ƒƒDiminution de la perméabilité membranaire.
ƒƒAugmentation des mécanismes d’efflux. Aminosides Pénicillines,
céphalosporines ;
glycopeptides
3. Données pharmacocinétiques et
pharmacodynamiques («PK/PD»)
éa

Pharmacocinétique : ce que devient le

ƒƒ
médicament dans l’organisme
ƒƒPrend en compte l’absorption, la biodisponibilité (par
voie orale, TUE6-173-3), la diffusion (volume de distri- 2 Prescrire et surveiller un
bution ; capacité de diffusion, certains sites étant dif-
in

médicament appartenant aux

ficilement accessibles : œil, cerveau, os, prostate), la principales classes d’antibiotiques
demi-vie sérique (T½), les voies d’élimination.

TUE6-173-3 : Biodisponibilité après administration 1. Règles pratiques de prescription des

Al

orale des principales classes d’antibiotiques antibiotiques

Excellente Moyenne Faible Quand prescrire ?
ƒƒ
ou nulle Généralités
Fluoroquinolones β-lactamines Aminosides ƒƒLa prescription d’une antibiothérapie doit être limitée
Rifampicine (variable : Glycopeptides aux infections dont l’origine bactérienne est probable
Sulfamides pénicilline A > … ou documentée.
©

Imidazolés > céphalosporines ƒƒRisques d’une prescription antibiotique inutile ou inap-

Cotrimoxazole orales propriée :
Cyclines > pénicilline M) ·· Retard au diagnostic
Macrolides
·· Impact défavorable sur le pronostic du patient
·· Effets indésirables
ƒƒIntérêt dans certains cas des dosages d’antibiotiques ·· Émergence de résistances bactériennes
Pilly ECN - ©CMIT - 274 (taux résiduel, voire pic en cas d’administration discon- ·· Surcoût
 Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l’adulte et l’enfant • UE6 – N°173

TUE6-173-5 : Principales situations cliniques en

·· choix de la molécule antibiotique en fonction du type Notes
infectiologie ne relevant pas d’une prescription de chirurgie, de la flore endogène du patient, de l’éco-
d’anti-infectieux logie de l’unité d’hospitalisation et des antécédents
d’allergie aux antibiotiques. Le spectre de l’antibio-
Fièvre isolée de l’immunocompétent sans signe de gravité
tique utilisé doit être un spectre étroit.
La plupart des infections ORL, car fréquemment virales ·· choix des modalités de l’antibioprophylaxie en fonction
du poids du patient, de la demi-vie d’élimination de
··  Angines à TDR négatif ou en l’absence d’utilisation l’antibiotique et de la durée de l’intervention pour les
de TDR.

IT
réinjections. L’administration est toujours intraveineuse,
··  Rhinopharyngite aigüe isolée.
voie optimale pour obtenir des concentrations antibio-
··  Sinusite maxillaire de l’adulte, en cas d’évolution
favorable sous traitement symptomatique.
tiques efficaces pendant l’intervention chirurgicale. La
··  Sinusite de l’enfant dans la forme subaiguë lorsque durée de l’antibioprophylaxie est < 24 h.
l’évolution sous traitement symptomatique est favorable. ƒƒL’antibiothérapie «curative» vise à traiter une infection
··  Otite moyenne aiguë (OMA) peu symptomatique chez bactérienne

CM
l’enfant de plus de deux ans. ·· antibiothérapie «probabiliste» : pour une infection
··  OMA congestive et/ou séro-muqueuse. bactérienne non caractérisée sur un plan microbio-
··  Otite externe bénigne. logique (prélèvements inutiles ou résultats en attente)
Infections respiratoires basses en dehors des
·· antibiothérapie adaptée : au vu d’une documentation
pneumonies, car fréquemment virales microbiologique.
Prélèvements avant traitement
··  Bronchite aiguë de l’adulte sain, y compris chez les
ƒƒLa réalisation d’un prélèvement bactériologique doit
fumeurs.
··  Exacerbation aiguë d’une bronchite chronique stade 0. être envisagée de façon systématique avant tout trai-
··  Exacerbation aiguë d’une bronchite chronique tement antibiotique :
obstructive stades I, II ou III en l’absence de franche ·· même en cas d’infection grave (sepsis grave, choc

s-
purulence des crachats.
··  Bronchiolite du nourrisson si l’évolution est favorable
en 72 heures, en l’absence d’OMA et de pneumonie ou
d’atélectasie.
··  Bronchite ou trachéobronchite de l’enfant si l’évolution
est favorable en 72 heures.
septique)
·· réalisation d’hémocultures, et éventuellement de pré-
lèvements de l’organe infecté (urines, LCS, liquide
articulaire…)
·· intérêts multiples : affirmer l’infection ; documenter
l’infection ; s’assurer de la sensibilité aux antibiotiques
Plu
Situations de colonisation ·· Seule exception : tableau de purpura fulminans en
pré-hospitalier (antibiothérapie immédiate, primant sur
··  Plaie, escarre ou ulcère colonisé(e) et/ou purulent(e) sans tout prélèvement)
signes d’infection tissulaire (dermohypodermite). ƒƒLe prélèvement bactériologique est cependant superflu
··  Bactériurie asymptomatique (sauf grossesse ou avant lorsque :
chirurgie des voies urinaires), y compris sur sonde, y ·· le diagnostic clinique est aisé (scarlatine, impétigo,
compris si pyurie asymptomatique. érysipèle, cystite aiguë simple…),
·· et la sensibilité aux antibiotiques des bactéries res-
··  Colonisation bronchique (expectorations purulentes sans
éa

ponsables est prévisible (ex : pneumonie communau-

retentissement sur le niveau fonctionnel de base). taire sans critère de gravité)
Après piqure de tique ·· Certains prélèvements ne sont pas pertinents et
doivent être évités (ex : pas de prélèvement superficiel
··  Pas de traitement en l’absence de signes cliniques de d’une plaie en cas de dermohypodermite).
in

maladie de Lyme.
Que prescrire ?
ƒƒ
ƒƒChoix initial de l’antibiotique reposant sur :
Antibiotique en prophylaxie et en curatif ·· la/les bactérie(s) causale(s) documentée(s) ou
suspectées(s) : l’antibiothérapie doit inclure dans son
ƒƒL’antibiothérapie «prophylactique» ou «préventive»
Al

spectre d’activité la/les bactérie(s) causale(s), en tenant

ou «antibioprophylaxie» vise à prévenir une infection
compte du risque de résistance (majoré si infection liée
dans des circonstances définies (antibioprophylaxie
aux soins, ou si traitement récent par antibiotique)
ponctuelle pour prévenir l’infection postopératoire, ·· le site de l’infection : obtenir des concentrations effi-
l’endocardite bactérienne, les infections invasives à caces au niveau du foyer
méningocoques ; antibioprophylaxie au long cours ·· le patient : choix d’un antibiotique bactéricide en cas
après splénectomie). d’immunodépression ; prise en compte de pathologie
ƒƒPréciser les critères de choix de l’antibioprophylaxie
©

chronique sous-jacente à risque de décompensa-

dans le cadre chirurgical (Cf. item UE1-4) tion ; avec la meilleure tolérance possible (en fonction
·· indication de l’antibioprophylaxie en fonction du type de l’âge, des antécédents, des allergies, d’une gros-
de chirurgie selon la classification d’Altemeier : anti- sesse, des interactions avec d’autres traitements, de
bioprophylaxie indiquée uniquement dans les gestes la voie d’administration)
chirurgicaux de classe I (propre) et de classe II (propre ·· le coût écologique (dépendant des caractéristiques
contaminée) intrinsèques et du spectre de l’antibiotique ; entre deux 275 - Pilly ECN - ©CMIT
 UE6 – N°173 • Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l’adulte et l’enfant

Notes antibiotiques, choisir celui avec le spectre nécessaire Le recours à la chirurgie est-il nécessaire ?
ƒƒ
et suffisant et non celui avec le spectre le plus large) ƒƒToute collection doit faire envisager systématiquement
·· le coût économique. une ponction ou un drainage chirurgical de celle-ci, les
ƒƒUne association d’antibiotiques est indiquée dans conditions locales (faible diffusion, pH défavorable, ino-
trois cas : culum élevé) empêchant l’action des antibiotiques.
·· pour élargir le spectre antibactérien (traitement d’ur- ·· Ex : arthrite septique, empyème cérébral, pleurésie
gence des infections graves, et/ou microbiologique- purulente, abcès, péritonite, …
ment non documentées avec une grande diversité

IT
d’agents causals potentiels, et/ou pluri microbiennes),
·· et/ou pour augmenter la vitesse de bactéricidie d’un
2. Politique de bon usage
traitement en utilisant la synergie entre deux antibio- Principes généraux
ƒƒ
tiques (ß-lactamines associées aux aminosides sur Deux faits actuels (le faible nombre de nouveaux anti-
streptocoques et entérocoques) biotiques ; la montée spectaculaire des résistances) font
·· et/ou pour prévenir l’apparition de résistance qui peser une menace importante sur la santé humaine.

CM
pourraient survenir en cas de monothérapie (ex : L’augmentation de la résistance bactérienne, largement
S. aureus : pas de monothérapie de rifampicine, de documentée, résulte directement de l’utilisation excessive
fluoroquinolones ou d’acide fusidique). des antibiotiques (prescription à tort, durée trop longue,
méconnaissance des enjeux d’écologie bactérienne).
Comment prescrire ?
ƒƒ
Seule une action globale peut stopper cette menace :
Posologie et rythme d’administration formation initiale et continue des prescripteurs ; informa-
ƒƒDose quotidienne : adaptée au pathogène (suspecté tion du public ; affichage politique franc de la priorité à la
ou connu), au site de l’infection (d’autant plus élevée maitrise de l’antibiothérapie (Cf. les «plans antibiotiques»
que la diffusion locale est mauvaise, comme dans les récents en France), et promotion d’une activité d’exper-
méningites), et au terrain sous-jacent. tise de l’antibiothérapie dans chaque établissement ; suivi

s- ƒƒRythme d’administration : dépendant surtout des

caractéristiques pharmacodynamiques de l’antibio-
tique (répartition en plusieurs fois sur 24 h de la dose
totale pour un antibiotique temps-dépendant ; doses
plus importantes et plus espacées pour un antibio-
tique concentration-dépendant).
rapproché des résistances et de la consommation (d’un
service, d’un établissement, d’un pays…) ; …

Rôle du référent en infectiologie d’un

ƒƒ
établissement
ƒƒLe référent est un(e) clinicien(ne) formé(e) à l’antibiothé-
Plu
ƒƒEn cas de doses quotidiennes multiples, en particulier rapie et exerçant une activité transversale de conseil
parentérales, il est important de respecter un intervalle diagnostique et thérapeutique en infectiologie. Il/elle est
identique entre les prises (toutes les 12 heures si 2 fois un élément central de la maitrise de l’antibiothérapie.
par jour, toutes les 8 heures si 3 fois par jour, etc). ƒƒIl/elle travaille en lien avec une équipe multidisciplinaire
(infectiologues, microbiologistes, pharmaciens, hygié-
Voie d’administration nistes) assurant la politique de bon usage des anti-
ƒƒElle dépend de la gravité de l’infection, de la biodis- infectieux dans l’établissement.
ponibilité des molécules et de l’aptitude du patient à ƒƒIl/elle intervient lorsque son avis est sollicité par les
prendre un traitement oral (vomissements, troubles de prescripteurs. Il peut aussi intervenir sur des alertes
éa

vigilance, …) (surconsommation d’antibiotiques à large spectre,

ƒƒOrale chaque fois que possible hémocultures positives, épidémie nosocomiale). Il/
ƒƒIntraveineuse dans certains cas : elle organise des actions de formation sur le bon
·· pour les infections graves (sepsis grave, choc sep- usage pour les personnels médicaux (en particulier les
tique, …) à la phase initiale internes au début de chaque semestre) et paramédi-
in

·· si une posologie élevée est nécessaire (endocardite, caux. Il aide à des actions d’évaluation et de recherche
méningite purulente…) et malaisée à administrer per clinique en collaboration avec les différents services.
os (ex : amoxicilline)
·· en cas d’utilisation d’antibiotique(s) à biodisponibilité
faible ou nulle (aminosides, glycopeptides, …) 3. Modalités pratiques de surveillance du
Al

·· si la voie orale est impossible (vomissements, obs- traitement antibiotique

tacle sur les voies digestives). Surveillance de l’efficacité du traitement
ƒƒ
ƒƒIntramusculaire : essentiellement utilisée pour les trai- ƒƒRéévaluation régulière, précoce (surtout dans les
tements en dose unique (ceftriaxone et urétrite gono- formes graves) et, dans la plupart des cas, systéma-
coccique, pénicilline G retard et syphilis…) ; contre- tique à 48-72h, sur les plans :
indiquée si troubles de l’hémostase ou traitement ·· Clinique : régression de la fièvre (un traitement anti-
anticoagulant.
©

biotique adapté donne une amélioration de la courbe

ƒƒSous-cutanée : alternative dans certains cas à la voie thermique en 36-48 heures) et des signes liés à l’in-
IV si celle-ci est impossible (personne âgée…) fection.
ƒƒLocale : indications très limitées (otites externes, infec- ·· Microbiologique : contrôle éventuel des prélèvements
tions conjonctivales, de la peau, du vagin). initialement positifs (hémocultures).
·· Biologique : régression du syndrome inflammatoire
Pilly ECN - ©CMIT - 276 (suivi non systématiquement nécessaire).
 Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l’adulte et l’enfant • UE6 – N°173

·· Imagerie : disparition des éventuelles anomalies en ƒƒL’antibiothérapie doit être maintenue à doses efficaces Notes
rapport avec l’infection (décalée dans le temps). durant toute la durée du traitement (pas de posologie
dégressive).
Surveillance de la tolérance du traitement
ƒƒ ƒƒSeul critère de guérison = absence de rechute à l’arrêt
En fonction du profil de tolérance spécifique du/des du traitement.
antibiotique(s) utilisé(s).

Adaptation du traitement
ƒƒ
ƒƒSelon la tolérance et l’efficacité.

IT
ƒƒSi efficacité : chaque fois que cela est possible (docu-
3 Les principales classes d’antibiotiques
mentation, …), modification de l’antibiothérapie initiale
·· pour un antibiotique également efficace mais à spectre
plus étroit, moins coûteux, et dont la tolérance est au 1. Caractéristiques générales des principaux
moins identique. antibiotiques (Cf. tableaux TUE6-173-7 à

CM
·· en remplaçant le cas échéant une bi-antibiothérapie TUE-173-11)
par une monothérapie
·· en passant le cas échéant de la voie injectable à la 2. Situations particulières
voie orale Antibiotiques et grossesse
ƒƒ
ƒƒSi inefficacité de l’antibiothérapie (absence d’amé-
lioration des signes locaux et généraux de l’infection TUE6-173-6 : Utilisation des antibiotiques en fonction
après 48 à 72 heures de traitement voire aggravation/ des stades de la grossesse (Cf. [Link])
extension), envisager les causes d’échec suivantes :
·· échec microbiologique, lié à : Antibiotiques Trimestres
·· la présence d’une bactérie autre que celle anticipée 1er 2ème 3 ème
·· la présence d’une bactérie présentant d’emblée une

s-
résistance non anticipée
·· l’acquisition de résistance en cours de traitement
-- survenue généralement plus tardivement que 48-72 h
-- favorisée si inoculum important ou si présence
d’un corps étranger
-- plus fréquente avec certaines bactéries (staphylo-
ß-lactamines

Céphalosporines

Macrolides1
Oui

Oui

Oui
Oui

Oui

Oui
Oui

Oui

Oui
Plu
Pristinamycine Oui Oui Oui
coques, Pseudomonas…) et plus encore avec cer-
tains antibiotiques (acide fusidique, fosfomycine, Vancomycine Oui Oui Oui
rifampicine ou fluoroquinolones en monothérapie).
Cyclines Non Non Non
·· La nature non bactérienne, voire non infectieuse, de
l’affection Aminosides2 Non Non Non
·· échec pharmacologique, lié à :
·· une posologie insuffisante Rifampicine Non3 Oui Oui*
·· un défaut d’observance
Sulfaméthoxazole- Non Oui Oui
éa

·· un défaut d’absorption triméthoprime4

·· une interaction chimique ou médicamenteuse
·· une diffusion insuffisante au site de l’infection. Quinolones3 Non Non Non
·· échec stratégique, par défaut d’attitude chirurgicale :
·· existence d’un abcès (localisation initiale ou secon- Nitrofurantoïne Oui Oui Oui
in

daire) ou d’une collection non drainé(e) Nitro-imidazolés Oui Oui Oui

·· présence d’un corps étranger (ex : matériel prothé-
tique). 1
Préférer érythromycine, josamycine, spiramycine, azithromycine
2
Déconseillé, mais peut être utilisé selon balance bénéfices/risques et
traitement court, adapté à la fonction rénale de la patiente
4. Durée du traitement antibiotique 3
À éviter par prudence au 1er trimestre de la grossesse
Al

4
Uniquement si nécessaire après avis spécialisé
ƒƒSauf cas particuliers (infection ostéo-articulaire, endo- * Si la rifampicine est poursuivie jusqu’à l’accouchement, administrer de
cardite ; tuberculose), une antibiothérapie ne doit pas la vitamine K à la mère en fin de grossesse et à l’enfant à la naissance.
être prolongée plus de 14 jours. Une antibiothérapie
d’une semaine au plus suffit à traiter l’immense
majorité des infections bactériennes.
ƒƒVariable selon la bactérie, le site de l’infection et le terrain.
©

ƒƒPour chaque infection, il existe des recommandations

de durée de traitement, découlant d’études cliniques.
ƒƒTendance actuelle, du fait de travaux récents, au rac-
courcissement de la plupart des antibiothérapies.
ƒƒToute prolongation injustifiée augmente le risque de
sélection de résistance bactérienne. Prévoir d’emblée
la date d’arrêt. 277 - Pilly ECN - ©CMIT
UE6 – N°173 • Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l’adulte et l’enfant (voir item N°326).

TUE6-173-7 : Caractéristiques générales des principaux antibiotiques

Classe Pénicillines G/V Pénicillines A Pénicillines A + inhibiteur Pénicillines M
de bêtalactamases

Molécules ··  Pénicilline V (per os) Amoxicilline Amoxicilline Oxacilline, Cloxacilline

(principales) ··  Pénicilline G (IV) + acide clavulanique
··  Forme retard (benzathine
pénicilline)

IT
Mode d’action Liaison aux protéines de liaison des pénicillines (PLP, enzymes participant à la synthèse du peptidoglycane)

Mécanismes ··  Modification des PLP (cocci Gram positif)

de résistance ··  Production d’enzymes (β-lactamases) (entérobactéries)
··  Diminution de la perméabilité de la membrane externe (bacilles Gram négatif)

CM
Pharmaco­ ··  Pénicilline V (per os) et ··  Biodisponibilité par voie orale 80 % ··  Idem amoxicilline sauf diffusion ··  Biodisponibilité orale
cinétique pénicilline G (IV) : ½ vie courte (saturable) de l’inhibiteur dans le LCR médiocre (70 %),
··  Benzathine pénicilline G : ··  Diffusion médiocre dans le LCR insuffisante absorption digestive
taux sériques efficaces 2 à (recours alors à une posologie élevée saturable
3 semaines après injection IM par voie IV), mauvaise dans la prostate ··  Diffusion très faible dans
··  Mauvaise diffusion dans ··  Élimination à 70 % par voie urinaire l’œil, le tissu cérébral, le
système nerveux central, sous forme active LCR et la prostate
méninges, yeux, os, prostate ··  Élimination urinaire sous
··  Élimination urinaire forme active

Pharmaco­ Bactéricides - activité temps-dépendante

dynamie

Spectre
d’activité
s-
usuel «utile»
Streptocoques*,
Corynebacterium diphteriae,
Fusobacterium, Treponema
Idem pénicilline G, plus :
pneumocoques péni-S, Enterococcus
faecalis, L. monocytogenes,
Neisseria meningitidis, Borrelia sp.,
entérobactéries groupe 1
= spectre de l’amoxicilline,
+ Staphylocoques méti-S,
H. influenzae producteur
de pénicillinase, Moraxella
catarrhalis, E. coli et autres
Staphylocoques (doré et
autres) méti-S
Plu
entérobactéries produisant une
* (pneumocoque : pénicillinase, Bacilles Gram
préférer pénicilline A) négatif anaérobies

Espèces ··  Résistance naturelle : ··  Résistance naturelle : entérobactéries ··  Résistance naturelle :
résistantes bacilles Gram négatif gr 2 et 3 ; Pseudomonas ··  bacilles à Gram négatif
··  Résistance acquise : ··  Résistance acquise : staphylocoques, ··  Résistance acquise :
staphylocoques, pneumocoques de sensibilité staphylocoques méti-R
pneumocoques (péni-I et diminuée à la pénicilline (PSDP),
péni-R) ··  entérobactéries ; Moraxella catarrhalis
éa

; Haemophilus influenzae ; Neisseria

gonorrhoeae ; Neisseria meningitidis

Principales Pénicilline V per os ··  Angine aiguë streptococcique ··  Exacerbation de bronchite Pénicilline M IV
indications ··  Prophylaxie des infections ··  Otite moyenne aiguë chronique obstructive stade 4 Infections systémiques
pneumococciques chez le ··  Sinusite maxillaire aiguë ··  Pneumonie communautaire de (bactériémies,
in

splénectomisé ··  Pneumonie à pneumocoque l’adulte avec facteur de risque endocardites,

Pénicilline G IV (supposée ou prouvée) mais sans signe de gravité ostéoarthrites) à
··  Neurosyphilis ··  Exacerbation aiguë de bronchite ··  Infections stomatologiques staphylocoques méti-S
Pénicillines retard chronique obstructive (sur arguments) ··  Infections gynécologiques Pénicilline M per os
··  Syphilis primaire, secondaire ··  Infections à L. monocytogenes ··  Infections de la peau et des Infections cutanées
Al

ou latente (à l’exception des ··  Méningite à méningocoque sensible à parties molles secondaires à staphylococciques peu
neurosyphilis) la pénicilline une morsure animale ou à une graves
··  Traitement préventif de ··  Méningite à pneumocoque sensible à plaie traumatique
l’érysipèle la pénicilline
··  Endocardite à streptocoques et
entérocoques sensibles
··  Prophylaxie de l’endocardite
infectieuse
©

··  Maladie de Lyme à la phase primaire

··  Érysipèle
··  Éradication d’Helicobacter pylori

Effets Réactions allergiques Réactions allergiques Réactions allergiques Réactions allergiques

indésirables (0,3 à 5 %)
 Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l’adulte et l’enfant • UE6 – N°173

TUE6-173-8 : Caractéristiques générales des principaux antibiotiques (suite) Notes

Classe Carboxypénicilline (ticarcilline) idem

Uréïdopénicilline (pipéracilline) + inhibiteur de β-lactamases

Molécules (principales) ··  Ticarcilline Ticarcilline + acide clavulanique

··  Pipéracilline Pipéracilline + tazobactam

IT
Mode d’action Liaison aux protéines de liaison des pénicillines (PLP, enzymes participant à la synthèse du
peptidoglycane)

Mécanismes de ··  Modification des PLP (cocci Gram positif)

résistance ··  Production d’enzymes (β-lactamases) (entérobactéries , Pseudomonas aeruginosa)
··  Diminution de la perméabilité de la membrane externe (bacilles Gram négatif)

CM
Pharmacocinétique Pas d’absorption par voie orale
Elimination rénale

Pharmacodynamie Bactéricides ; activité temps-dépendante

Spectre d’activité usuel Idem amoxicilline (sauf entérocoque pour L’inhibiteur de β-lactamase élargit le spectre
«utile» ticarcilline) étendu à d’autres bacilles Gram aux bacilles Gram négatif produisant une
négatif (dont Pseudomonas aeruginosa) pénicillinase en grande quantité

Espèces résistantes Bactéries productrices de β-lactamase à spectre élargi (BLSE) : sensibilité inconstante
Bactéries intracellulaires
Staphylocoques méti-R

s-
Principales indications

Effets indésirables
Spectre large ; indication essentiellement pour les infections nosocomiales (infections post-
opératoires, pneumonies acquises sous ventilation, infections urinaires nosocomiales…) à
l’exception des méningites (mauvaise diffusion)

Réactions allergiques
Plu
Allergies aux β-lactamines
ƒƒ ƒƒSont en faveur d’une allergie IgE-dépendante (= ana-
ƒƒL’AFSSAPS a publié en 2005 des recommandations phylaxie = hypersensibilité immédiate) :
concernant l’allergie aux pénicillines et céphalos- · · une réaction immédiate, moins d’une heure après
porines. une prise
ƒƒL’allergie aux bêta-lactamines est souvent surestimée : ·· la présence de signes d’anaphylaxie (Cf. supra)
80-90 % des patients qui se disent allergiques ne le ƒƒSont en faveur d’une hypersensibilité retardée :
sont pas. ·· Signes survenant plusieurs jours (voire plusieurs
éa

ƒƒL’interrogatoire doit préciser : semaines) après le début du traitement, et alors que

·· le délai entre la prise de l’antibiotique et l’apparition celui-ci est toujours en cours
des symptômes ·· Essentiellement : éruption cutanée fébrile (nombreux
·· la nature des manifestations cliniques : types : nécrolyse épidermique, pustulose exanthé-
·· signes évocateurs d’anaphylaxie (hypersensibi- matique aiguë généralisée, érythème polymorphe,
in

lité immédiate) : malaise, hypotension artérielle, DRESS, …)

érythème diffus, prurit, urticaire, angio-œdème, ƒƒTout tableau suspect d’allergie médicamenteuse doit
bronchospasme ; faire l’objet d’une consultation d’allergologie compor-
·· signes évocateurs d’hypersensibilité retardée grave : tant des explorations par tests cutanés afin d’affirmer
l’allergie, sa nature (hypersensibilité immédiate ou
Al

décollement cutané, tableau systémique grave (tel

que dans le DRESS : Drug Rash with Eosinophilia retardée), et les molécules concernées
and Systemic Symptoms). ƒƒLes allergies croisées entre les différentes familles de
·· les autres médicaments pris concomitamment, avec β-lactamines (pénicillines, céphalosporines, carbapé-
l’historique des prises (traitement au long cours / récent) nèmes) sont rares (1 à 5 %)
·· l’évolution des symptômes à l’arrêt de l’antibiotique (si
allergie vraie : l’arrêt doit entraîner la guérison, au bout
©

d’un temps fonction de la demi-vie de l’antibiotique)

·· l’existence de symptômes en cas de ré-administration
d’une autre bêta-lactamine
·· la raison de la prescription antibiotique (afin de savoir
si les manifestations ne sont pas liées à la maladie
elle-même ; exemple : MNI et amoxicilline)
·· l’âge de survenue 279 - Pilly ECN - ©CMIT
 UE6 – N°173 • Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l’adulte et l’enfant

Notes TUE6-173-9 : Caractéristiques générales des principaux antibiotiques (suite)

Classe Céphalosporines Céphalosporines Céphalosporines
2e génération 3 e génération orales 3 e génération injectables

Molécules Céfuroxime Cefpodoxime, céfixime Ceftriaxone, Céfotaxime

(principales) céfépime, ceftazidime (ces 2 dernières
molécules ayant un spectre
plus large)

IT
Mode d’action Liaison aux protéines de liaison des pénicillines (PLP, enzymes participant à la synthèse du
peptidoglycane)

Mécanismes de ··  Modification des protéines cibles - PLP de faible affinité (cocci Gram positif)
résistance ··  Production d’enzymes (β-lactamases)
··  Diminution de la perméabilité de la membrane externe (bacilles Gram négatif)

CM
Pharmacocinétique ··  Diffusion satisfaisante ··  Biodisponibilité < 50 % ; ··  Bonne diffusion sérique et tissulaire
dans de nombreux tissus absorption digestive générale
mais insuffisante dans saturable à l’origine de ··  Diffusion méningée satisfaisante à
le LCR. concentrations sériques et forte posologie
··  Élimination urinaire sous tissulaires basses ··  Élimination urinaire sous forme active
forme active ··  Élimination urinaire sous (et biliaire pour ceftriaxone)
forme active ··  Ceftriaxone : ½ vie longue : une seule
administration par 24 h

Pharmacodynamie Bactéricides - activité temps-dépendante

s- Spectre d’activité
usuel «utile»
Cocci Gram positif
(streptocoques,
staphylocoques méti-S),
entérobactéries groupe I
Cocci Gram positif
(streptocoques,
staphylocoques méti-S),
entérobactéries groupe I et II
Ceftriaxone et cefotaxime :
streptocoques (dont pneumocoques),
Neisseria, entérobactéries (sauf
résistance acquise), Hæmophilus
Ceftazidime et céfépime :
Pseudomonas æruginosa ;
Plu
entérobactéries ayant certaines
résistances acquises

Espèces Listeria, entérocoques, staphylocoques méti-R, bactéries intracellulaires

résistantes Pseudomonas aeruginosa est sensible à la ceftazidime et au céfépime mais est résistant aux autres
céphalosporines

Principales ··  Angine aiguë ··  La place des C3G orales ··  Méningite purulente (en traitement
indications streptococcique (adulte) est globalement limitée, probabiliste)
··  Otite moyenne aiguë du fait de leur mauvaise ··  Formes graves des infections
éa

(adulte) biodisponibilité et de leur localisées ou systémiques à bacilles

··  Sinusite maxillaire aiguë impact écologique important Gram négatif
(adulte) ··  Céfixime : ··  Infections extra-pulmonaires à
··  Antibioprophylaxie en Pyélonéphrite aigue en relais pneumocoque (en particulier
chirurgie pour les formes d’une forme injectable méningite) de sensibilité diminuée à la
injectables pénicilline G
in

··  Fièvre chez le neutropénique

··  Pyélonéphrites et infections urinaires
masculines
··  Infections nosocomiales (ceftazidime,
céfépime)
Al

··  Suspicion clinique de purpura

fulminans (ceftriaxone)
··  Maladie de Lyme aux phases
secondaire et tertiaire (ceftriaxone)
··  Fièvre typhoïde (ceftriaxone)

Effets indésirables Allergie cutanée (croisée Allergie cutanée Allergie cutanée

avec pénicillines dans < 1 (croisée avec pénicillines (croisée avec pénicillines dans < 5 %
©

% des cas avec la plupart dans < 5 % des cas) des cas)
des C2G)

Pilly ECN - ©CMIT - 280

 Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l’adulte et l’enfant (voir item N°326). • UE6 – N°173

TUE6-173-10 : Caractéristiques générales des principaux antibiotiques (suite)

Classe Carbapénèmes Aminosides Fluoroquinolones systémiques Cotrimoxazole
Molécules ··  Imipénème ··  Gentamicine (plutôt pour ··  Ofloxacine, ciprofloxacine Association de
(principales) ··  Méropénème ··  Gram +) ··  Plus récentes, avec activité antipneumococcique : sulfaméthoxazole
··  Ertapénème ··  Amikacine lévofloxacine, moxifloxacine (sulfamide) +
(plutôt pour Gram -) triméthoprime
Mode Liaison aux PLP Inhibition de la synthèse des Inhibition de l’élongation de l’ADN bactérien Inhibition du
d’action protéines bactériennes par métabolisme de

IT
fixation sur la sous-unité 30S du l’acide folique
ribosome
Pharmaco­ ··  Pas d’absorption ··  Pas d’absorption entérale ··  Très bonne biodisponibilté par voie orale ··  Très bonne
cinétique entérale (= toujours par (donc toujours par voie ··  Distribution très large biodisponibilité
voie parentérale) parentérale) ··  Concentrations tissulaires et intracellulaires élevées par voie orale
··  Ertapénème = ½ vie ··  Taux tissulaires globalement ··  Élimination sous forme inchangée dans les urines ··  Excellente

CM
longue = une seule inférieurs aux taux sériques (+ biliaire pour ciprofloxacine) distribution,
administration par 24 h ··  Diffusion médiocre dans le LCR notamment LCR
··  Passage de la barrière et prostate
placentaire ··  Métabolisme
··  Élimination par voie rénale sous hépatique
forme active ··  Elimination urinaire
Pharmaco­ ··  Bactéricides ··  Bactéricide Bactéricide Bactéricide
dynamie ··  Activité temps- ··  Activité concentration-
dépendante dépendante
Spectre Extrêmement large Staphylocoques méti-S, Listeria Entérobactéries, bactéries intracellulaires, Entérobactéries,
d’activité Entérobactéries, monocytogenes, l’ensemble staphylocoques méti-S, Haemophilus influenzae, Listeria

s-
usuel «utile» P. aeruginosa (sauf
ertapénème),
entérocoque (sauf
ertapénème),
staphylocoques méti-S,
anaérobies
des bactéries Gram négatif Moraxella catarrhalis
P. aeruginosa (ciprofloxacine) pneumocoque
(lévofloxacine, moxifloxacine, mais indications très
réduites en pratique dans les infections
à pneumocoque)
monocytogenes,
staphylocoques,
Pneumocystis
jirovecii
Plu
Espèces ··  Résistance naturelle : ··  Résistance naturelle : ··  Résistance naturelle : entérocoques, L. monocytogenes, ··  Résistance
résistantes P. aeruginosa streptocoques / entérocoques la plupart des bactéries anaérobies naturelle :
et entérocoque (résistance de bas niveau : ··  Résistance acquise : staphylocoques méti-R ; anaérobies,
pour ertapénème, inefficace en monothérapie, Gonocoque ; résistances variables selon les espèces : Pseudomonas
intracellulaires pour tous efficace en bithérapie avec risque de sélectionner des mutants résistants plus élevé aeruginosa
les carbapénèmes amoxicilline), bactéries pour Pseudomonas aeruginosa et staphylocoque doré ··  Résistances
··  Résistances acquises anaérobies strictes, (ne pas utiliser en monothérapie dans ces situations) acquises :
en particulier par intracellulaires ··  Ne pas prescrire de fluoroquinolone pour une infection pneumocoque,
production de ··  Résistance acquise : variable à entérobactérie résistante à l’acide nalidixique ou la et entérobactéries
éa

carbapénèmases (rare, selon les aminosides, les norfloxacine

mais en augmentation) espèces bactériennes, les
écologies bactériennes
Principales Infections graves Toujours en association ··  Les fluoroquinolones sont essentiellement utilisées ··  Antibiothérapie
indications à bactéries multi- ··  Infections graves à bacilles après documentation et non en probabiliste des infections
in

résistantes, Gram négatif aérobies (exception notable : les pyélonéphrites et infections urinaires (si
notamment infections ··  Infections graves à urinaires masculines) sensibilité
liées aux soins Pseudomonas aeruginosa ··  Infections urinaires (pyélonéphrite, infections urinaires documentée)
··  Endocardites masculines, cystite : pas en 1ère intention) ··  Prévention et
à streptocoques / ··  Infections génitales (salpingite, endométrite) traitement de la
entérocoque ··  Infections digestives (fièvre typhoïde [fréquente résistance pneumocystose
Al

··  Méningite à Listeria acquise], diarrhée aiguë bactérienne à bactérie invasive) ··  Alternative à
··  Infections ORL en dernier recours (donc utilisation très l’amoxicilline pour
limitée) (quinolones antipneumococciques) les infections à
··  Légionellose uniquement si grave (recours aux soins Listeria
intensifs, immunodéprimé) ; leur rôle dans le traitement
des infections respiratoires basses est par ailleurs très
limité (pneumonie à pneumocoque du sujet allergique à
©

la pénicilline)
Effets ··  Allergie cutanée (croisée ··  Néphrotoxicité ··  Neuropsychiques (convulsions, confusion chez les sujets ··  Allergies
indésirables avec pénicillines dans ··  Toxicité cochléovestibulaire âgés) ··  Cytopénies
5 % des cas) irréversible ··  Hépatites ··  Insuffisance
··  Neurologiques ··  Phototoxicité rénale
(convulsions, en ··  Tendinopathies avec risque de rupture tendineuse
particulier pour ··  Allongement de l’espace QTc
l’imipénème)
 UE6 – N°173 • Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l’adulte et l’enfant

Notes
TUE6-173-11 : Caractéristiques générales des principaux antibiotiques (suite)
Classe Macrolides Lincosamides Imidazolés Glycopeptides

Molécules ··  Érythromycine Clindamycine Métronidazole Vancomycine

(principales) ··  Spiramycine
··  Clarithromycine
··  Azithromycine

IT
Mode Inhibition de la synthèse des protéines Inhibition de la Formation de métabolites à Inhibition de la synthèse
d’action bactériennes par fixation sur la sous-unité synthèse protéique par l’origine de lésions de l’ADN de la paroi bactérienne en
50S du ribosome fixation sur la sous- bactérien bloquant la formation du
unité 50S du ribosome peptidoglycane

Pharmaco­ ··  Biodisponibilité satisfaisante ··  Très bonne ··  Très bonne biodisponibilité ··  Pas d’absorption entérale
cinétique ··  Bonne diffusion tissulaire, sauf dans le biodisponibilité ··  Diffusion excellente, avec des (= toujours par voie

CM
LCR ··  Bonne diffusion concentrations proches des taux parentérale sauf traitement
··  Fortes concentrations intracellulaires tissulaire, y compris sériques, dans les poumons, les des colites à C. difficile)
··  ½ vie très longue pour azithromycine osseuse et en reins, le foie, la peau, la bile, le ··  Diffusion tissulaire bonne dans
(donc risque élevé de sélection de intracellulaire LCR, la salive, le liquide séminal, les séreuses comme la plèvre,
résistances bactériennes) ··  Métabolisme les sécrétions vaginales le péritoine et le péricarde
hépatique ··  Traverse la barrière placentaire et ··  Diffusion modeste dans l’os et
passe dans le lait maternel le poumon
··  Métabolisme essentiellement ··  Diffusion nulle dans le LCR
hépatique, forte concentration (sauf en cas d’inflammation
hépatique et biliaire des méninges)
··  Excrétion surtout urinaire ··  Élimination rénale

Pharmaco­
dynamie

Spectre
s-
d’activité
Bactériostatique

··  Bactéries intracellulaires, streptocoques,

staphylocoques méti-S,
Bactériostatique

Streptocoques,
staphylocoques,
··  Bactéricide
··  Activité concentration
dépendante

··  Anaérobies (sauf Actinomyces et

Propionibacterium).
··  Bactéricide (lent)
··  Activité temps dépendante

Bactéries Gram
positif : streptocoques,
Plu
usuel «utile» ··  Helicobacter pylori (clarithromycine) certains anaérobies, ··  Aérobies Gram négatif : pneumocoques,
··  Toxoplasma gondii T. gondii Helicobacter pylori entérocoques,
··  Espèce modérément et inconstamment ··  Activité antiparasitaire : staphylocoques méti-S et
sensible : Haemophilus influenzae Entamoeba histolytica, Giardia méti-R, Listeria, Clostridium
intestinalis, Trichomonas vaginalis difficile.

Espèces ··  Résistance naturelle : certaines ··  Résistance naturelle : Autres bactéries ··  Résistance naturelle : bacilles
résistantes entérobactéries, Pseudomonas… bacilles Gram négatif, Gram négatif
··  Résistance acquise : staphylocoques E. faecalis ··  Résistance acquise (très
méti-R, pneumocoque, streptocoque A ··  Résistance acquise : rare) : entérocoques,
éa

staphylocoques, staphylocoques
streptocoques

Principales ··  Angines à streptocoque chez les patients ··  Erysipèle (si allergie ··  Infections des bactéries ··  Infections graves à
indications allergiques aux β-lactamines aux pénicillines) anaérobies sensibles staphylocoques méti-R
··  Pneumonies à bactéries intracellulaires ··  Prophylaxie de ··  amœboses, trichomonoses ··  Infections graves à
in

··  Coqueluche l’endocardite urogénitales, vaginites non staphylocoques méti-S chez

··  Infections génitales à C. trachomatis infectieuse (si allergie spécifiques, giardioses les patients allergiques aux
··  Infection à Helicobacter pylori aux pénicillines) ··  Traitement de 1ère intention des ß-lactamines
(clarithromycine) ··  Infections ostéo- colites à Clostridium difficile non ··  Infections graves à
··  Certaines infections à bacilles articulaires à compliquées streptocoque, entérocoque
Al

Gram négatif (Salmonella, Shigella, staphylocoques et pneumocoque chez les

Campylobacter) (azithromycine) sensibles, en patients allergiques aux
··  Maladie des griffes du chat association ß-lactamines
(azithromycine) ··  Toxoplasmose ··  Épisodes fébriles chez les
··  Toxoplasmose du sujet cérébrale (si allergie patients neutropéniques
immunocompétent (spiramycine) aux sulfamides) ··  Vancomycine PO : traitement
de 1ère intention des colites à
C. difficile compliquées
©

Effets ··  Inhibiteurs enzymatiques ··  Troubles digestifs ··  Effet antabuse avec l’alcool ··  Intolérance veineuse (phlébite)
indésirable ··  Troubles digestifs (nausées, ··  Colite à Clostridium ··  Troubles digestifs (nausées, ··  Erythrodermie (red man
vomissements, douleurs abdominales) difficile vomissements, douleurs syndrome) en cas de
··  Réactions cutanées abdominales) perfusion trop rapide de la
··  Hépatites immunoallergiques ··  Glossite, stomatite, goût métallique, vancomycine
Pilly ECN - ©CMIT··  Allongement
- 282 de l’espace QT ··  Céphalées ··  Néphrotoxicité
··  Neuropathie
 Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l’adulte et l’enfant • UE6 – N°173

4 Recommandations de prise en Notes

charge des patients porteurs LES ANTIVIRAUX
ou susceptibles de porter des
bactéries hautement résistantes 1. Généralités
émergentes (BHRe) (Cf. item UE1-4) ƒƒIl n’existe de traitements que pour une minorité de virus :
essentiellement le VIH, des virus du groupe Herpès
ƒƒDéfinition BHRe : bactéries hautement résistantes à la (HSV, CMV, VZV), le VHB, le VHC, et le virus grippal

IT
plupart des antibiotiques dont la diffusion doit être mai- ƒƒLes traitements antiviraux interfèrent avec des étapes
trisée et dont la résistance est transférable à d’autres du cycle viral intracellulaire (en particulier la synthèse
bactéries. Il s’agit des entérobactéries productrices de d’acides nucléiques) ; aucun n’est virucide sur une par-
carbapénémases (EPC) et des entérocoques résistant ticule virale extracellulaire (comme peuvent l’être des
aux glycopeptides (ERG). Les BHR se différencient des antibiotiques sur les bactéries)
BMR (bactéries multirésistantes) par le fait qu’il existe ƒƒLeur but peut être de contrôler la réplication virale au

CM
une volonté de prévenir leur diffusion sur le territoire long cours (VIH, VHB), de limiter l’intensité d’un épisode
français. infectieux aigu (virus du groupe herpes, virus grippal),
ƒƒRéservoir : tube digestif, urines. ou d’éradiquer une infection (VHC)
ƒƒVoies transmission : mains, matériel et environnement.
ƒƒDépistage systématique par écouvillon rectal de tous
2. Médicaments actifs sur les virus du
les patients hospitalisés qui ont un antécédent d’hospi-
groupe Herpès
talisation à l’étranger dans l’année précédente et mise
en place de précautions complémentaires «contact» ƒƒLes principales molécules anti-HSV et anti-VVZ sont
dès l’admission du patient pour éviter la transmission l’aciclovir et le penciclovir
croisée aux autres patients. ·· L’aciclovir est essentiellement utilisé par voie IV
·· Le valaciclovir et le famciclovir sont des prodrogues

s-
ƒƒSi le dépistage BHRe est positif, se mettre en contact
rapidement avec l’équipe opérationnelle d’hygiène hos-
pitalière pour la poursuite de la prise en charge du cas
index et des patients contact éventuels.
respectives de l’aciclovir et du penciclovir, avec l’avan-
tage d’être beaucoup mieux absorbées par voie orale
·· Action : Inhibition de la réplication virale en s’insérant
dans l’ADN à la place d’une base normale
·· Toxicité essentielle : rénale par cristallurie ; encé-
Plu
phalopathie
Pour en savoir plus
- Plan national d’alerte sur les antibiotiques 2011-2016. Ministère du ·· Résistance possible, induite essentiellement lors de
Travail, de l’Emploi et de la Santé. [Link]/site/medias/_ traitements prolongés chez l’immunodéprimé.
documents/ATB/pol_atb/2011-plan_antibiotiques_2011-[Link] ·· Indications : Cf. item UE6-164
ƒƒLe traitement des infections à CMV repose sur le gan-
ciclovir IV (et sa prodrogue orale le valganciclovir), le
foscarnet IV.
ƒƒLes antiviraux n’ont pas d’intérêt dans les maladies
associées à l’EBV du fait de leur physiopathologie.
éa

ƒƒTous les traitements anti- virus du groupe herpes per-

mettent de contrôler une primo-infection ou une réac-
tivation symptomatique ; ils n’empêchent pas l’établis-
sement ou la poursuite de l’infection latente, et donc le
risque de récidive ultérieure (récurrences herpétiques,
in

zona après une varicelle…)

3. Molécules efficaces sur le VIH-1 et VIH-2

(antirétroviraux)
Al

ƒƒLes traitements antirétroviraux :

·· Inhibent la réplication virale et suppriment les effets
de l’infection : correction de la lymphopénie T CD4,
arrêt de l’activation chronique du système immuni-
taire (responsable de la plupart de la morbidité asso-
ciée au virus), disparition quasi totale du risque de
contamination
©

·· Mais n’éradiquent pas l’infection : effet uniquement

suspensif
·· L’efficacité et la faible toxicité des molécules actuelles
permettent probablement aux sujets traités avant le
stade SIDA d’avoir la même espérance de vie que les
sujets non infectés.
283 - Pilly ECN - ©CMIT
 UE6 – N°173 • Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l’adulte et l’enfant

Notes ƒƒCibles virales : Cf. tableau TUE6-173-12

TUE6-173-12 : Médicaments antirétroviraux

Cible Principales molécules
Remarques
actuellement utilisées
en France

Transcriptase Inhibiteurs nucléosidiques ··  Ténofovir Les molécules plus anciennes

inverse (RT) et nucléotidique* de la RT ··  Lamivudine et emtricitabine (AZT, …) ne sont plus utilisées du fait de leur

IT
virale (INRT) ··  Abacavir toxicité

Inhibiteurs non ··  Névirapine

nucléosidiques de la RT ··  Efavirenz
(INNRT) ··  Etravirine
··  Rilpivirine

CM
Protéase virale ··  Darunavir Les molécules plus anciennes ne sont plus
··  Atazanavir utilisées du fait de leur toxicité
Association au ritonavir à faible dose pour
augmenter leur demi-vie (par inhibition du
métabolisme)

Intégrase virale ··  Raltégravir

··  Elvitégravir
··  Dolutégravir

Co-récepteur CCR5 ··  Maraviroc Peu utilisé

s- Gp41 virale ··  Enfurvitide (T20)

ƒƒSystématiquement utilisées en association (en général

trithérapie)
Très peu utilisé
Plu
·· Deux INRT
·· Et un INNRT ou, un anti-protéase, ou un anti-intégrase
ƒƒRéalisation avant traitement d’un génotypage pour
rechercher des mutations connues pour conférer une
résistance à une ou plusieurs molécule(s)
ƒƒCaractéristiques du traitement antirétroviral :
·· Indication universelle : tout patient infecté doit se voir
proposer un traitement
éa

·· Observance cruciale : une mauvaise observance

expose à un risque de sélection de résistance définitive
·· Pas d’interruption : un traitement antirétroviral n’a pas
d’indication à être arrêté (effet uniquement suspensif).
in

4. Médicaments actifs sur les virus Influenza

(virus grippaux)
ƒƒEssentiellement les inhibiteurs de la neuraminidase :
oseltamivir (voie orale) et zanamivir (voie inhalée)
Al

ƒƒUtilisation en curatif ou en prophylactique :

En curatif
·· Efficace si donné moins de 48h après le début des
signes
·· Indication pour tous les patients suspects de grippe,
et plus particulièrement en cas de signes de gravité
ou de terrain à risque
©

En prophylactique
·· Après exposition à un sujet présentant une grippe
·· Efficace si donné dans les 48h suivant l’exposition
(mais indication plus large en cas d’épidémie en éta-
blissement d’accueil de personnes âgées)
Pilly ECN - ©CMIT - 284
ƒƒCf. item UE6-162
 Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l’adulte et l’enfant • UE6 – N°173

Notes
LES ANTIFONGIQUES LES ANTIPARASITAIRES
Classe aussi vaste et hétérogène que son domaine
d’application.
1. Généralités
L’arsenal anti-fongique est limité : 4 classes principales,
1. Anti-protozoaires
pour une dizaine de molécules.
ƒƒAnti-paludéens (Cf. item UE6-166)
Polyène : amphotéricine B

IT
·· Utilisable par voie intraveineuse, ou en topique buccal Schizonticides intraérythrocytaires :
·· Seules les formes coformulées avec des lipides sont ·· Quinine, amino-4-quinoléines (chloroquine), amino-
actuellement utilisées en pratique (moindre toxicité) alcools (méfloquine, luméfantrine)
·· Spectre large : levures et champignons filamenteux ·· Sulfamides (proguanil)
·· Néphrotoxicité ·· Dérivés de l’artémisinine (arthéméter, artesunate)

CM
·· Atovaquone
Azolés : utilisables par voie orale ou IV ; spectre variable ·· Doxycycline
·· Fluconazole : Candida ; cryptocoques
·· Voriconazole : spectre du fluconazole + Aspergillus Schizonticide intrahépatocytaire :
·· Posaconazole : spectre du voriconazole + d’autres ·· Atovaquone essentiellement
filamenteux ƒƒAnti-toxoplasmose :
Echinocandines : utilisables par voie IV ·· Molécules antibiotiques : macrolides ; sulfamides ;
·· Caspofungine, anidulafungine, micafungine clindamycine
·· Spectre : Candida ; Aspergillus ·· Autre : pyriméthamine
ƒƒAnti-amœbose, anti-giardiose, anti-trichomonose :
5-fluorocytosine
métronidazole
·· Principale indication : en association à la phase ini-

s-
tiale du traitement des cryptococcoses

2. Utilisation dans les infections à Candida

ƒƒSeules les formes invasives (en particulier les candidé-
2. Anti-helminthes : Cf. tableau TUE6-173-13

TUE6-173-13 : Médicaments anti-helminthes

Plu
mies) doivent bénéficier d’un traitement Molécule Indications
ƒƒEchinocandine en probabiliste ; fluconazole ensuite si
l’antifongigramme le permet Flubendazole ··  Oxyurose
··  Ankylosotomse
ƒƒExistence de résistances naturelles ; résistances acquises
··  Ascaridiose
possibles (ex : Candida et fluconazole)
Albendazole ··  Oxyurose
··  Ankylosotomose
3. Utilisation dans les infections à Aspergillus
··  Ascaridiose
ƒƒEn particulier les aspergilloses invasives de l’immuno- ··  Anguillulose
déprimé et les aspergilloses chroniques nécrosantes ··  Tæniasis
éa

ƒƒPeu ou pas d’intérêt dans l’aspergillose broncho-pul- ··  Hydatidose et

monaire allergique et l’aspergillome échinococcose
ƒ ƒVoriconazole en 1ère intention, amphotéricine B en ··  Trichinose
2ème intention ··  Cysticercose
in

Praziquantel ··  Schistosomiose

··  Distomatose
··  Tæniasis
··  Cysticercose

Ivermectine ··  Anguillulose

Al

··  Larva migrans

··  Filariose

Diethylcarbamazine ··  Filariose

©

285 - Pilly ECN - ©CMIT

 UE6 – N°173 • Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l’adulte et l’enfant

Notes

IT
CM
s-
Plu
éa
in
Al
©

Pilly ECN - ©CMIT - 286