Avis au lecteur : Ce document est conforme au standard S G Q R I 0 0 8 - 0 2 du gouvernement du Qubec sur laccessibilit dun document tlchargeable.
Si vous prouvez des difficults, contactez-nous au : 1 800 3 6 1 7 6 2 0.
Procuration (personne physique seulement)
AVANT DE REMPLIR CE FORMULAIRE, VEUILLEZ LIRE LES RENSEIGNEMENTS LA PAGE 2.
Remplir le formulaire en caractres dimprimerie.
SECTION 1 (Remplir et signer pour toute transaction)
Renseignements sur le mandant et le mandataire
MANDANT (personne physique qui se fait reprsenter)
Nom Prnom Numro de permis de conduire du Qubec
Adresse complte
(Aucune pice didentit fournir) Date de naissance
Numro de rfrence du permis Anne Mois Jour
OU (Fournir une des pices
de conduire du Qubec didentit indiques la page 2)
MANDATAIRE (personne physique majeure qui accepte de reprsenter le mandant)
Nom Prnom Numro de permis de conduire du Qubec
Adresse complte
Pouvoir de la procuration
Je soussign, mandant, autorise le mandataire dsign ci-dessus me reprsenter pour la transaction suivante:
(Dcrire ici la transaction demande [ex. : renouvellement de permis de conduire ou dimmatriculation,
.
transfert de vhicule, remplacement de certificat dimmatriculation, remisage, mise au rancart.])
Cette procuration est valide jusquau .
Jai sign les prsentes , le .
(Lieu de signature) (Date)
Signature du mandant Tlphone
SECTION 2 (Remplir pour toute transaction concernant un vhicule)
Description du vhicule
Marque Modle Anne Numro de plaque
Numro didentification du vhicule (NIV)
SECTION 3 (Le mandant doit remplir et signer la dclaration qui le concerne [A ou B], lors dun transfert seulement.)
Dclaration de transfert
A) Dclaration du CDANT qui se fait reprsenter (mandant)
Je dclare que jai: vendu mon vhicule pour la somme de: $.
(cochez la case approprie)
donn mon vhicule.
Nom du nouveau propritaire (en caractres dimprimerie):
Signature du cdant
B) Dclaration de lACQUREUR qui se fait reprsenter (mandant)
Je dclare que lodomtre indique (cochez la case approprie) kilomtres milles
Signature de lacqureur
Socit de lassurance automobile du Qubec
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Renseignements sur lutilisation de la procuration
La procuration doit tre remplie, signe et date par la personne qui ne peut pas se prsenter (mandant) la Socit de
lassurance automobile du Qubec et qui dsire autoriser une autre personne (mandataire) effectuer, en son nom, une
transaction relative son dossier. Une fois remplie, elle contient des informations confidentielles qui pourraient tre utilises
dautres fins. Par consquent, la Socit vous recommande de remettre une procuration uniquement une personne en
qui vous avez confiance et den conserver une copie.
Instructions gnrales
Une procuration qui nest pas remplie selon les instructions ou sur laquelle des inscriptions sont effaces, ratures ou
modifies sera refuse.
Si la personne qui se fait reprsenter choisit dinscrire sa date de naissance dans la partie MANDANT de la section
1, elle devra fournir son mandataire une pice didentit originale accepte par la Socit1. Aucune pice identit
nest requise si le numro de rfrence de son permis de conduire du Qubec est inscrit.
Une tlcopie ou une photocopie du formulaire dment rempli peut tre accepte seulement si la ou les signatures
requises sont originales.
Le mandataire (personne qui reprsente le mandant) doit tre g de 18 ans ou plus et devra prsenter une pice
didentit accepte par la Socit1.
Vhicule immatricul en commun (coproprit ou colocation) : Pour toute transaction autre quun transfert de vhicule,
une des personnes dont le nom est inclus dans le nom de la coproprit ou de la colocation indiqu sur le certificat
dimmatriculation doit se prsenter ou fournir une procuration. Communiquez avec la Socit pour connatre les
obligations qui sappliquent au transfert dun tel vhicule2.
Instructions additionnelles pour transfert de vhicule
Si vous faites une procuration parce que:
Vous vendez ou donnez votre vhicule:
Remplissez et signez les sections 1, 2 et 3A.
Rappelez-vous que vous demeurez responsable du vhicule tant quil nest pas immatricul au nom du nouveau
propritaire. Cest votre responsabilit de vous assurer que limmatriculation a t faite au nom de lacqureur.
Vous faites lacquisition dun vhicule :
Remplissez et signez les sections 1, 2 et 3B.
Si lacqureur est absent, la transaction de transfert sera refuse son reprsentant si le kilomtrage dclar la
section 3B est infrieur celui dclar lors de limmatriculation prcdente. Lacqureur pourra alors demander des
explications son vendeur ou se prsenter en personne sil dsire tout de mme autoriser la Socit procder au
transfert.
De plus :
Avant de procder au transfert, vrifiez que le vhicule peut tre immatricul en composant le 1 900 565-1212
ou en utilisant le service en ligne Vrifier le droit dimmatriculer un vhicule sur le site Web de la Socit :
[Link]. Des frais sont exigs pour chaque consultation.
Pour le don ou la vente dun vhicule immatricul au Qubec entre particuliers lis, les deux parties doivent prsenter :
le formulaire Dclaration de transaction entre particuliers lis portant sur un vhicule routier immatricul au
Qubec (VD-80.1) de Revenu Qubec, dment rempli;
un document prouvant le lien2.
1. Pices didentit originales acceptes par la Socit
Permis autorisant la conduite dun vhicule Carte de rsident permanent Permis de chauffeur de taxi
Carte didentification pour examen dlivre par Passeport Carte didentit dun agent de la paix
la Socit Certificat de statut dIndien
Carte didentit dun membre des
Certificat de citoyennet canadienne avec photo Carte dassurance maladie Forces canadiennes
2. Pour tout renseignement additionnel ou pour connatre les documents accepts pour la preuve de lien, contactez le Centre
de relations avec la clientle de la Socit au 418 643-7620 (Qubec), au 514 873-7620 (Montral) ou au 1 800 361-7620
(Qubec, Canada, tats-Unis), ou consultez le site Web de la Socit ([Link]).
La communication de renseignements personnels
Le personnel autoris de la Socit de lassurance automobile du Qubec traite de faon confidentielle les renseignements personnels qui lui sont confis.
Ils sont indispensables pour appliquer la Loi sur lassurance automobile, la Loi sur la Socit de lassurance automobile du Qubec et le Code de la scurit
routire. La Socit communique ces renseignements ses mandataires et certains ministres et organismes, selon la Loi sur laccs aux documents
des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels. Ces renseignements peuvent aussi servir aux fins de statistiques, dtude,
de sondage, denqute ou de vrification. Omettre de les fournir peut entraner un refus du service demand. Vous pouvez consulter les
renseignements personnels vous concernant, en obtenir une copie ou les faire corriger. Pour plus dinformation, consultez la Politique de
confidentialit de la Socit [Link] ou tlphonez au Centre de relations avec la clientle de la Socit.
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