N 13878*01
Ministre du travail, des relations sociales, de la famille et de la solidarit et de la ville
Certificat mdical
Destin tre joint une demande auprs
de la maison dpartementale des personnes handicapes (MDPH)
Nom de naissance
Nom d'pouse .
Prnom Date de naissance //
Adresse
N d'immatriculation scurit sociale .
N de dossier auprs de la MDPH (si connu) ..
Vous avez dj rempli un certificat mdical pour ce patient lors d'une prcdente
demande auprs de la MDPH (ou des dispositifs antrieurs, COTOREP ou CDES)
et
Il n'y a pas de modification significative dans l'tat de sant, ltat fonctionnel ou le
handicap* de votre patient depuis le dernier certificat que vous avez tabli :
Vous pouvez remplir le certificat mdical simplifi ci-dessous :
Je certifie que depuis mon prcdent certificat mdical en date du ., il n'y a pas de modification
significative dans l'tat de sant, ltat fonctionnel ou le handicap de M.
A .. le . Cachet
Signature du mdecin
Dans les autres cas : Veuillez complter le certificat mdical suivant
Si des examens complmentaires, valuations ou hospitalisations en lien avec le handicap ont t raliss :
Joindre les comptes rendus et documents les plus significatifs.
Vous pouvez alors simplement faire rfrence ces documents dans les rubriques concernes.
Ce certificat mdical et les documents communiqus sont remettre votre patient, pour qu'ils les
joignent, sous pli confidentiel, son dossier de demande auprs de la MDPH.
Il est destin au mdecin de lquipe pluridisciplinaire de la MDPH qui a besoin que vous lui apportiez
des informations sur les lments cliniques concernant le handicap de votre patient, en apportant un
soin particulier au retentissement fonctionnel. Ce mdecin reste votre disposition pour des
informations complmentaires.
* Constitue un handicap, au sens de la prsente loi, toute limitation dactivit ou restriction de participation la vie
en socit subie dans son environnement par une personne en raison dune altration substantielle, durable ou
dfinitive dune ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, dun
polyhandicap ou dun trouble de sant invalidant. (Article L.114 du code de l'action sociale et des familles, introduit
par la Loi n 2005-102 du 11 fvrier 2005)
Code CIM
Pathologie principale l'origine du handicap
Pathologies autres
Histoire de la (des) pathologie(s) invalidante(s) ou volution depuis la dernire demande auprs de la MDPH
Date de dbut des troubles - origine, circonstance d'apparition - antcdents mdicaux, chirurgicaux, prinataux en rapport avec le
handicap - poids de naissance pour les enfants - bilan initial, facteur de gravit, volutivit
F Accident du travail F Maladie professionnelle F compte(s) rendu(s) joint(s) (prciser)
Description clinique actuelle, prciser le cas chant, la frquence des crises, douleur, asthnie, fatigabilit, lenteur
Poids .. Taille . latralit dominante avant handicapF compte(s) rendu(s) joint(s) (prciser)
Perspective d'volution
F Stabilit F Aggravation F Incapacit fluctuante (prciser, si ncessaire, la frquence des pousses)
F Risque vital F Amlioration (prciser la dure prvisible des limitations fonctionnelles) F non dfinie
En cas de dficience auditive avec un retentissement significatif : Joindre un audiogramme avec et sans appareillage et un
audiogramme vocal
Observations :
En cas de dficience visuelle avec un retentissement significatif : Joindre le compte rendu type rempli par un ophtalmologiste
Observations :
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Traitements, prises en charges thrapeutiques
Nature et dure des traitements en cours (dont rgime), prciser les contraintes lies aux traitements, les effets secondaires,
F compte(s) rendu(s) joint(s) (prciser)
Nature
Prises en charge rgulires
F Hospitalisations itratives ou programmes
F Autres consultations mdicales rgulires, spcialises ou non Frquence
F Autres prises en charges paramdicales rgulires
F Autre (prciser)
Soins ou traitements nocturnes F non F oui (prciser)
-
Projet thrapeutique (le cas chant) :
Appareillages Prciser : Type, adaptation, circonstances d'utilisation, autonomie de la
Appareil auditif F unilatral F bilatral personne l'utiliser, compliance
F Canne, F dambulateur
Fauteuil roulant F manuel F lectrique
F Orthse, prothse (prciser)
F Sonde urinaire F Stomie urinaire
F Stomie digestive d'limination
F Gastro ou jjunostomie d'alimentation
F Trachotomie
F Appareil de ventilation (prciser) F O2
F Autre(s) appareillage(s) (prciser)
Retentissement fonctionnel et/ou relationnel A complter en tant que de besoin, en fonction de ce que vous savez
ou percevez de la situation de la personne
Lapprciation tient compte des aides techniques habituelles
Primtre de marche ( prciser si autres que celles mentionnes ci-dessus) :
Mobilit, maintien postural, dplacement,
manipulation, prhension, contrle de l'environnement 1 pas de difficult 2 difficult modre
3 difficult grave ou absolue
1 2 3
Marcher F F F
+++ Se dplacer l'intrieur F F F
Se dplacer l'extrieur F F F
Prhension main dominante F F F
Prhension main non dominante F F F
Motricit fine F F F
Communication orale, crite, gestuelle ou autre,
Utiliser des appareils et techniques F F F
relation avec autrui de communication (tlphone, tlalarme, ordinateur)
Compte rendu de bilan du langage oral et crit joint : F
Conduite motionnelle, relationnelle
Cognition, attention, mmoire, apprentissage, 1 2 3
praxie, raisonnement, vitesse d'idation Orientation dans le temps F F F
comportement, orientation dans le temps ou l'espace Orientation dans l'espace F F F
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Retentissement sur la scurit : gestion des situations risque,
Capacit de discerner les dangers, mise en danger Besoin daccompagnement pour les dplacements
extrieurs : F non F oui (prcisez)
Entretien personnel : toilette, habillage, continence, alimentation
A : sans difficult B : difficilement ou avec aide technique
C : aide humaine partielle D : aide humaine totale
A B C D
Faire sa toilette F F F F
S'habiller, se dshabiller F F F F
Manger et boire des aliments prpars F F F F
Couper ses aliments F F F F
assurer l'hygine de F F F F
Vie quotidienne et vie domestique : travaux mnagers, course, l'limination urinaire et fcale
prparer un repas, grer son budget, faire des dmarches
Retentissement sur la vie sociale et familiale (si besoin)
Retentissement sur la scolarit (si en ge scolaire) : F non F oui (prciser)
Retentissement sur l'emploi (si besoin) F Avis du mdecin du travail joint
Si travaille actuellement, retentissement sur l'aptitude au poste et/ou le maintien dans l'emploi : F non F oui (prciser)
Si ne travaille pas actuellement, retentissement sur la recherche d'emploi ou le suivi de formation : F non F oui (prciser)
Dans les deux cas prcisez les restrictions d'aptitudes ventuelles, les amnagements de poste et/ou accompagnements souhaitables
Prconisations : Prise en charge mdico-sociale, aide humaine, aide technique, amnagements (Si besoin)
Observations (Tous autres lments utiles pour la prise en compte des besoins de la personne)
Certificat mdical tabli par :
A le Cachet (obligatoire)
Signature du mdecin
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