Formulaire de consentement clair du patient pour lhmodialyse
Etiquette du patient
Madame, Monsieur,
Comme nous vous lavons expliqu, votre prise en charge ncessite une hmodialyse pour suppler la
fonction de vos reins qui sont devenus insuffisants. Nous vous rappelons que lhmodialyse est une
procdure qui vous maintient en vie mais qui ne vous gurit pas de linsuffisance rnale.
Le mdecin vous a expliqu la procdure ncessaire afin de traiter votre cas et la nature de cette procdure
de soins, dont les points principaux sont rappels ci-aprs :
Lhmodialyse nettoie le sang en le faisant passer travers un appareil qui limine les dchets et lexcs
de liquide. Une sance dhmodialyse dure entre 3h30 et 4h30 selon le poids du patient et le traitement
doit tre effectue au minimum 3 fois par semaine. Lhmodialyse implique, parmi dautres choses, la
cration dune fistule ou la pose dun tube (cathter) pour amener le sang la machine. A chaque dialyse,
des aiguilles sont places dans les vaisseaux de la fistule ou le cathter est connect au rein artificiel pour
filtrer le sang. Tout au long du traitement de lhmodialyse des tests de laboratoire, de radiologie et de
procdures chirurgicales sont ncessaires pour valuer lefficacit du traitement. Les alternatives
lhmodialyse ont t expliques, savoir la dialyse pritonale et la transplantation. Vous pouvez en tout
demander ce que soit value la possibilit dun traitement avec ces deux dernires techniques.
Les effets secondaires frquemment associs lhmodialyse sont lis avant tout aux variations de la
composition de votre sang qui surviennent pendant ou aprs le traitement. Parmi ceux-ci, il faut relever
lapparition de maux de tte, de nauses, de vertiges, dvanouissements, de battements irrguliers du
cur, dune diminution de votre pression artrielle, de crampes musculaires ou dun dsquilibre
lectrolytique (dsquilibre entre les sels et leau contenus dans lorganisme). La majorit de ces effets
secondaires sont transitoires.
Les risques suivants peuvent tre associs lhmodialyse et mme, sils ne sont que trs rares (moins de
1% des sances), un ou plusieurs dentre eux peuvent se produire et tre potentiellement mortels. Il
sagit :
Infections du site daccs (cathter ou fistule)
Coagulation, voire occlusion du site daccs (cathter ou fistule)
Introduction dair dans le systme sanguin
Etat de choc ou arrt cardiaque
Ractions allergiques et toxiques lies aux mdicaments, aux solutions, au rein artificiel ou
dautres dispositifs utiliss durant le traitement dhmodialyse
Contamination bactrienne et/ou virale (par exemple : Hpatite B ou C, HIV) pouvant causer une
infection
Destruction des globules rouges (hmolyse)
Hmorragie interne ou hmorragie au site daccs (cathter ou fistule)
Certaines restrictions alimentaires sont ncessaires et relvent de la responsabilit du patient. Le fait de ne
pas suivre ces restrictions peut causer long terme une aggravation des problmes osseuses, une
calcification acclre du cur et des vaisseaux sanguins, une insuffisance cardiaque, voire mme causer
un dcs prcoce. En plus, il est important et de la responsabilit du patient de prendre les mdicaments
prescrits par le mdecin. Toute prise de mdicament doit tre discute avec votre mdecin. Veuillez viter
toute automdication. Le succs de lhmodialyse et la qualit de vie des patients dialyss dpend
essentiellement de la ralisation de lentier du traitement pour la dure totale prescrite chaque sance.
En cas de raction indsirable quelle quelle soit ou tout problme ventuellement en relation avec les
traitements dhmodialyse, nous vous demandons daviser immdiatement linfirmire ou le mdecin qui
vous prennent en charge si la complication survient lhpital. Si vous tes la maison, veuillez
contacter immdiatement le Centre dhmodialyse du Bugnon 17 (tel : 021. 314 11 34, ouvert entre 7h00
et 19h00, tous les jours sauf le dimanche) ou le nphrologue de garde en dehors de ces plages horaires
(par la centrale du CHUV: 021.314 11 11).
Lhmodialyse est prise en charge par votre assurance-maladie de base.
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Jai lu ce formulaire de consentement et jai parfaitement compris son contenu. Jai eu loccasion de poser
des questions et jai reu des rponses comprhensibles. Je dclare signer le prsent formulaire de
consentement librement et avec ma plus totale approbation et je connais le contenu de ce dernier.
Par la prsente, jautorise des traitements dhmodialyse rpts moins que je rvoque spcifiquement
ce consentement ultrieurement.
Signature du patient :
ou de son reprsentant lgal ou thrapeutique : ________________________________________________
Nom, prnom (lettres majuscules) : _________________________________________________________
Date : __________________________________
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Je, soussign, Dr_________________________________________ (Nom, prnom, lettres majuscules),
certifie avoir expliqu la nature, le but, les bnfices, les risques et les alternatives lhmodialyse. Je
certifie galement avoir offert au patient la possibilit de poser toutes les questions quil souhaitait et que
jai pleinement rpondu ces dernires. Je pense que le patient/reprsentant lgal ou thrapeutique a bien
compris ce que jai expliqu. Dans le cas o je ne serais pas prsent lors de la signature de ce formulaire
par le patient, je comprends quil a une valeur de documentation confirmant que le processus du
consentement clair a bien eu lieu.
Date : _____________________
Signature du mdecin :
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Type dinformation donne :
Entretien dinformation
Brochure
Feuille dinformation
Vido
(titre)
Ce document sign doit faire partie du dossier du patient. Une copie est remettre au patient.
