af.) ae ee aT - PROTHESE DENTAIRE | | Principes et i | stratégies therapeutiques if a, A Bengt Owall Arnd F. Kayser . Gunnar E. Carlsson SLL aaa er CLCo logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que représente DANGER pour l'avenir de lécrit, tout particuliérement dans le domaine universitaire, le développement massif du « photocopillage ». 7 Celle pratique qui s'est généralisée, notamment dans les os établissements d'enseignement, provoque une baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilité méme pour les auteurs de créer des couvres nouvelles et de les faire éditer correctement est aujourd'hui menacée. Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans te autorisation, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites. PHOTOCOPILLAGE Les demandes d'autorisation de photocopier doivent étre adressées & TUE LE LIVRE Véditeur ou au Centre frangais d'exploitation du droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tel. : 01 44 07 47 70. CHEZ LE MEME EDITEUR DICTIONNAIRE MEDICAL DU CHIRURGIEN DENTISTE, par P. GIRARD, J. JEANDOT, L, PERLEMUTER, J. QUEVAUVILLIERS. 1997, 1136 pages. LA PROTHESE TOTALE, Théorie, pratique et aspects médicaux, par E. BUDT/-JORGENSEN, R. Clavel, Collection des Manuels d’odontostomatologie. 1995, 168 pages. LA DENTISTERIE PREVENTIVE, par D. KANDELMAN. 1989, 316 pages. Traduction autorisée de l’ouyra PROSTHODONTICS - Principles and Management Strategies © 1996 Times Mirror International Publishers Limited, € publié en langue anglaise sous le tue : Published in 1996 by Mosby-Wolfe, an imprint of Times Mirror International Publishers Limited. fous droits de traduetion, adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays. ‘Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit des pages public. présent ouvrage, faite sans l'autorisation de P’éditeur est illicit et constiue une contrelagon, Seules sont autoris par, les reproduetion: usage privé du copiste et non destinges 2 une utilisation collective, et d'autre part, les courtes citations justifiées par le caractére scientifique ou d'information de Paeuyre dans laquelle elles sont incor porées (art. L, 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de lu propriété intellectuelle). © Masson, Paris, 1998, pour la traduction francaise ISBN : 2-225-83325-7 MASSON . — 120, bd Saint-Germain, 75280 Paris Cedex 06Sommaire Avant-propos Collaborateurs Chapitre 1 - Données sur la prothése dans le mon . par B. Owall, A.F. Kilyser et G.E. Carlsson Définitions et terminologie (9). Organisation de l'enseignement académique (10). Enseignement clinique de la prothése dans les différentes sociétés (11). limites aux traitements prothétiques (13). Disciplines associées (15). Techniciens de laboratoire et laboratoires dentaires (16). Aspects legaux (16) Principes et stratégies (16). Conclusion (19). Bibliographie (19). Chapitre 2 - Epidémiologie en prothese, par B. Owall Introduction (21). Nombre de dents (21). Prothéses amovibles (24). Prothéses fixées (26). Traitemenis alternatifs pour une dent, des espaces, des prothéses amovibles (27). Implaniologie (27). Age de la population (28). Investigation clinique ov questionnaire (29). Fiobililé, reproductbilité (29). Indices (30). Production de prothéses (30). Conclusion (32). Bibliographie (33). Chapitre 3 - Denis, perte des dents et dispositifs prothétiques, par A.P. Kayser Type de dent et fonction (35). Histoire naturelle de la dentition (37). Aspects biologiques et fonctionnels de la perte des dents (37). Types d’édentements partiels (40). Calage de l’arcade dentaire et ATM (44) Implications d‘un traitement prothétique (44). Conclusion (47). Bibliographie (47). Chapitre 4 - Le patient pré Introduction (49). Principes du traitement prothétique préventif chez le patient pré-édenté (50) Evaluation d'une dentition au stade préédenlé pour un traitement par overdenture (55). Localisation des dents supports (58). Répartition des dents supporis au niveau des arcades supérieure et inférieure (59) Implants dentaires comme dents supports d’overdenture (61). Racines résidvelles ef implants sousmuqueux (52). Conclusion (63). Bibliographie (64). édemé, par W. Kalk Chapitre 5 - Le patien Budiz-Jorgensen Introduction (65). Etat de santé général (65). Etat de santé extrabuecale et intrabuccale (66). Renseignements radiologiques (73). Evaluation des prothéses existantes : doléances et erreurs (73) Conclusion (77). Bibliographie (78). Chapitre 6 - Considérations gériatriques en odontologie prothétique, par R. Ettinger Introduction (81). La population agée : état fonetionnel (81). Problémes liés 4 ’age (82). La dentition & un age avancé (83). Evaluation du patient (83). Plan de traitement (86). Conclusion (93). Bibliographic (94). ~ Désordres temporo-mandibulaires et nécessité d'un traitement prothétique, par J.A, De Boever . Carlsson Introduction (97). concepts historiques (97). Facteurs étiologiques des DTM (98). Conclusion (106). Bibliographie (109) Chapitre 8 - Capacité masticatrice et nécessité d'un traitement prothétique, par R. Merieske-* A.H. Geering Introduction (111). Evoluation de la capacité masticatrice (112). Bilan des résulais issus des études objectives et subjectives (115). Le besoin de prothéses (118). Conclusion (122). Bibliographie (123). 9 35 49 65 81 97Prothése dentaire Chapitre 9 - Prise de décision en prothese, par G.A. Zarb, J.D. Anderson et A.H. Fenton Introduction (125). Les axiomes de la prothase iraditionnelle (125). impact de lostéo-intégration (128). Paradigme de la prise de décision prothétique (129). Conclusion (134). Bibliographie.[134). Chapitre 10 - Principes du plan de Introduction (133). Eliologie et pathogénése des maladies buccales (135). Séquence de traitement (136) Priorités des reconstructions prothétiques dans une thérapie de réhabilitation (140). Siratégies de traitement (141). Evaluation de la longévité et du risque (147). Bibliographie (148). aitement prothétique, par N.P. Lang et U. Briigger Chapitre 11 - Pronostic des traitements prot ques dans les cas d’édentement partiel, par B. Bergman Introduction (149). Prothéses amovibles pariielles (150). Prothéses fixées (153). Bridges collés (154) Prothéses adjoinles portielles avec atiachements de précision (154). Couronnes coniques supports de prothéses adjointes (1.55). Couronnes sur pilier implantaire (157). Bridges sur pilier implantaire (157) Conclusions (158). Bibliographio (159) R, Renner Introduction (161). Développement d’un programme d’entretien/de suivi oral postthérapeutique (16 1). Aspect biologique d'un programme d’entretien/de suivi (162). Aspects du plan de trailement d'un programme d'entretien/de suivi (164). Aspects techniques d'un programme d’entretien et de suivi (169) Programme d’eniretien/de suivi et de réporation d'une prothése amovible totale (12.3) (169). Plan d'eniretien/de suivi et de réporation d’une overdenture (170). Plan d'entretion/de suivi et de réparation des PAP (170). Plan d’entretien/de suivi et de réparation des PF (173). Plan d’entretien/cle suivi et de réparation des prothéses implanto-poriées (174. Conclusion (174). Bibliographie (176) Chapitre 12 - Soins de suivi post-thérapeutique, pa Chapitre 13 - Réactions secondaires aux matériaux prothétiques, par 1. Mjir Introduction (179). Tests de biocompatibilité (179). Effets secondaires aux matériaux prothétiques (180). Réactions aux matériaux prothétiques [180]. Conclusion (183). Bibliographie (184) Chapitre 14 - Abrasion des dents et des matériaux de restauration, par B. Dahl et G. @ilo Inroduction (187). Usure des dents (187). Epidémiologie (189). Eliologie (189). Prise en charge (191). Plan de iraitement (191). Traitement restaurateur (192). Usure des matériaux de restauration (195). Usure des matériaux en général (196). Types de matériaux (196). Conclusion (199). Bibliographie (200). Chapitre 15 - Protheses maxillo-faciales, par IK, Adisman et G.E. Minsley Principes et pratiques (201). Traitement des défauts congénitaux (204). Thérapie prothétique en cas de défauts acquis (209). Défauts maxillaires acquis (210). Prothases obturatrices chirurgicales immaédiates (210). Défouls acquis du palais mou (212). Défauis mandiibulaires acquis (213). Prothéses faciales (216) Conclusion (220). Bibliographie (220). Chapitre 16 - R. Basker et D.M, O’ Mullane Introduction (223). Edentement (225). Edentement partiel (229). Conclusion (234). Bibliographie (234) Chapitre 17 - Tendances actuelles et futures en prothse, par G.E, Carlsson, A. Kéiyser et B. Owall Introduction (237). Tendances actuelles (237). Recherche en adontolagie prothétique (246). Résumé (247). Bibliographie (248). Index vices rendus par la prothése amovible en fonction des besoins et de la demande, par 125 149 161 179 187 201 250Avant-propos Loodontologie prothétique a toujours &é un des compo- sants majeurs duu programme d’études d'une école den- taire. Cependant, dans de nombreux pays, elle a été divi sée en différentes. sous-disciplines et a vu d'autres domaines se rattacher a elle. Cest la raison pour laquel- le le domaine académique de Podoniologie prothétique peut ire défini diftéremment A travers le monde. Les praticiens ont toujours accordé beaucoup de temps au traitement prothétique apres la perte des dents ou de la substance dentaire. Beaucoup de domaines de Podontologie prothétique, tels que Focclusion, la dentis terie esthétique et l'implantologie ont été le centre din- (ér€t_de cours cliniques, de livres et @enseignements spécialisés, a tel point qu’ils sont devenus pratiquement des disciplines 4 part entitre. La prothése clinique demande une grande exigence technique, et beaucoup de temps et d’effort sont dévolus & cet aspect du traitement, Lelfort technique peut étre si important que lon est (enté de dire que l"odontologie prothétique est unique- ment une discipline technique dont la connaissance scientifique concerne seulement ka méthode clinique. Copendant, les nombreux aspects fondamentaux rencon- trés dans la littérature prothctique laissent supposer qu cette affirmation est incorrecte, Pour lancer un défi a cette conception erronée, les auteurs ont déeidé de pro- poser un livre ayant de nouveaux objectifs : les Principes et stratégies thérapentiques de Podonologie prothétique. Dans les pays industrialisés, il y « une augmentation du taux de réussite des traitements des caries dentaires ct des maladies parodontales chez les plus jeunes géné- rations, Ceci a conduit a une prise de conscience chez les populations d'aige moyen et les populations 4 qui rejetteront les dentitions défectueuses et les méthodes prothétiques ne leur offrant pas des restaura tions prothétiques adaptées dun point dle vue fonction- nel, esthétique, biologique et psychologique. € A cette conception erronée et a ce déli, nous pensons qu'il était indispensable de proposer un livre traitant des données de base de odoniologie prothé- tique, telles que I'épidémiologie, la nécessité de traite- ment, les effets négatifs les matériaux et le pronostic Nous espérons avoir réuni dans ce livre certa composants importants de-nos connais tiques dentaires actuelles et avoir porté notre intérét sur des problémes non résolus, qui, a 'heure actuelle, ne peuvent étre que formulés et abordés. Nous, auteurs et collaborateurs de ce livre, sommes conyaincus «'étre allés aussi loin que nous le pouvions. Cependant, il est €vident pour nous que les questions qui sont posées dans ce livre doivent faire l'objet d'autres discussions et de débat entre praticiens, universitaires, et personnels médicaux du monde enticr. Si nous sommes atrivés A stimuler nos lecteurs dans cete direction, il semble alors que tous nos efforts collectifs pour créer ce livre en valaient la peine ncesprothé-Collaborateurs I Kenneth Adisman DDS, MS Professeur Département de prothése dentaire Ecole dentaire Université de C Chapel Hill, NC Etats-Unis line du Nord James D Anderson BSe, DDS, MScD Professeur associ Département de prothése dentaire Faculté dentaire Université de Toronto Toronto, Ontario, Rohin M Basker DDS, MGDSRCS (Eng), LDSRCS (lng) Professeur de dentisterie prothétique Université de Leeds Institut dentaire de Leeds Leeds Royaume-Uni Bo Bergman DDS, Dr odont, Professeur et che de département partement de prothése dentaire ulté d’odontology Université a” Umedi UMEA Suede Bjvind Budiz-Jorgensen DDS, Dr ovond Professeur Département de gérontologie et de prothése amovible Université de Gendve Geneve Suisse Gunnar B. Carlsson DDS, Odont dr, Dr odont. he, Professeur Département de prothése dentaire Faculté d'odontologie Université Goteborg aregatan Département de prothese fixée et de parodontologie Service de douleur oro-faciale Université de Gand Gand Bel jue Urs Brtigger Dr med, dent., PhD Professeur associg Département de parodontologie et de prothise fixce Université de Berne Beme Suisse Bjorn L, Dahl DDS, Dr odont., PhD Professeur Departement de dentisterie prothétique et de physiologic stomatognathique Université d’ Oslo Blindern Norvege Ronald L Eulinger BDS, MDS, DDSe Professeur Département de prothese dentaire Institut Dows de recherche dentaire Université du College Iowa de demtisterie osva City, 10 fe emton DDS, MS, FRCD (C) cur associé ‘ment de prothese dentaite de dentisterie versité de Toronto Toronto, Ontario, Canada Alfred H Geering Dr med, dent Professeur et chef de département de prothese amovible ‘deeine dentaire le Berne Berne Suisse Warner Kalk DDS, PhD Professeur et chef de département Departement de fonction orale et de Nijmegen Pays-Bas Amd F Kayser DDS, Dr med. Professeur’ rent de fonction orale et de Nijm Pays-Bas Niklaus P Lang Dr med, dent., Br ondont haca MS, FRCPS ( Projesseur et chef de département Département de parodontologie et de prothdse fix Université de Berne Beole de médecine dentaire Berne Suisse Regina Merieske-Stern Dr med. dent. hie. Tie. phil. bist Protesseur Département de prothése amovible Ecole de médecine dentaire Université de Berne Berne Glenn E Minsley BA, DMD Professeur associé et directeur Proihese maxillo-faciale Département de prothese dentaire Université de Carolin Chapel Hill, NC Etats-Unis Ivar A Migr BDS, MSD, MS, Dr ondont. Professeur Académie 100 Eminent Seholar College de dentisteric Université de Ploride Gainesville Etats-Unis Gudbrand Gilo Dr odont, Professeur Département de dentisterie prothi siologie stomatognathique sité d'Osto Blinder Norv que et Denis MO’Mullane BDS, PhD (NUD, FDSRCS (Ed), FEDRCSI Profiesseur Département de dentisterie préventive et strique Hopital et ecole dentaire universitaires Wilton, Cork Inlande Bengt Owall DDS, Odont dr. Dr med. he Prolesseur et chef de département ppartement de dentisterie prothétique ole de dentisterie ste de Copentiague ape atk Robert P Renner BA, DDS, Cert Pros. Professeur et directeur Ecole de prothése amovible et de médecine dentaire Université de Stony Brook Stony Brook New York Etats-Unis George A Zarb B.CH.D (Malta), DDS, MS (Mich ). FRED (C), Dr odont (HO), LL.D (DAL) Professcur Département de prothése dentaire et service de prothése impluntaire Toronto, Ontario Canada1. Données sur la prothese dans le monde B. Owall, A.F. Kayser et G.E. Carlsson DEFINITIONS ET TERMINOLOGIE Dans la sixidime édition de Le Glossaire des termes de prothese (Académie de protheses, 1994), la prothe deéfinie de la fagon suivante : «Le domaine de la dentis- lerie consistant en la restauration et en la préservation de la fonction orale, du confort, de Papparence et de la santé du patient par la restauration des dents naturelles et/ou le remplacement des dents absentes, ainsi que des tissus périphériques et maxillo-faciaux, par des élé- ments artificiels, » La definition donnée par I’ Académie de protheses, agréée par plusicurs socictés américaines de prothese, souléve des questions de fond. Par exemple, de quels niveaux de fonction orale, de confort, W'apparence et de santé s’agivil? Est-ce dune fonction orale idéale, maxi male ou acceptable dans une sit Le niveau de la fonction orale qu’un patient demande, ou qui peut étre donné par un systéme de soins dentaires, varie en fonction de [environnement culturel, du statut social, du niveau des traitements pro- thétiques offerts, et des moyens disponibles ; ces criteres diffrent grandement d'un pays 3 Mautre et au sein méme dun pays. Apres une période pendant laquelle la dentisteric a essayé d’obtenit (comme avec la gnathologic), plusicurs pays tendent Us netiement a limiter les objectif’s thérapeutiques. Ce point sera abordé duns les chapitres suivants Est-ce que «/a restauration des denis naturelles eifou le remplacement des dents absentes, ainsi que des tissus périphériques» signifie qu'il wy a pas d'autres moyens de restaurer fonction, confort, ete., que par exemple par la compensation naturelle et l'adaptation ? Dans de nombreux concepts thérapeutiques classiques eidans beaucoup de livres de prothese, le remplaceme: des dents absentes est une nécessité pour obtenir le su cs du traitement d’une fonction aliérée, le dénommé «syndrome des 28 dents » (Levin, 1974). La prothése a fait preuve d'obsession avec cette volomté dintégralité (@areade complete), et par certains cOtés le fait encor (Freytag et coll., 1988), Est-ce que «la restauration... eVou te remplace- ment», conduit avec certitude A une meilleure fonction, un meilleur confort, ete., puisque plus il y ade restaura- tions, plus il y a d’échees biologiques et techniques. Le surtraitement existe dans plusicurs domaines, condui- sant au eycle bien connu de restauration rép: En ce qui concerne les questions précédentes, le véritable probléme est I’évaluation de la nécessité du traitement. n donnée? une «fonction idéale» rice, Le fait que, chez les professionnels, le besoin 4” établir un traitement est plus important que la demande du patient, sous-entend que le praticien surévalue les conséquences fonetionnelles de la perte d'une dent (Vigild, 1993), La déficience dentaire et la dysfonction sont sujettes: 4 discussion, et de la méme fagon, les soins dentaires nécessitent Ggalement des regles (Sheiham, 1994), Toute argumentation sur la nécessité d'un traitement doit tenir compte de la perception ct du comportement des patients, et il faut considérer le degré de déticience et de dysfonction occasionnée. Par exemple : + Est-ce que des dents abrasées occlusalement doivent dtre restaurdes? * Est-ce que des molaires absentes deyraient étre rem: placées + Ext-ce que des prothéses amovibles complétes, jug imparfaites par des praticiens, doivent étre changées, meme si le patient en est satistait? Le besoin de soins dentaires est fonction de impor: tance de la santé dentaire. Cela devrait éire précisé. Dans les chapitres suivants ces problémes. Dvautres définitions de prothése peuvent diverger Iégerement de celle donnée par Le Glossaire des termes de prothese «Le domaine de la dentisterie qui concerne la réha- bilitation fonctionnelle et esthétique du systéme mast cateur par le emplacement artificiel des dents absentes et des tissus associés. » (FDI/ISO, 1983) «La prothese dentaire est le domaine de la dentiste- rie qui consisie a réaliser des dispositifs artificiels rem- plagant les tissus durs et mous de la cavité buccale ou des tissus périphériques. » (Société scandinave de pro- these dentaire, 1988) «La prothese est un domaine clinique et de che en dentisterie qui s"intéresse au diagnostic ow @ la restauration des pertes dentaires, totales ou par- tielles, congénitales ou acquises, » (Département de prothese dentaire & Copenhague, 1991) ‘Comment exiger que les désirs d’un patient concer- nant sa fonction orale dépendent dans une certaine limite dex facteurs géographiques, culturels et socio dustrialisées, les demandes du patient tendent & se centraliser essentielle- ment sur la mastication et absence de douleur, alors que dans les pays industrialisés, l'aspeet social de la communication est souvent la préeccupation majeure. Dans les pays industrialisés, apparence et le bel aspect les auteurs insisteront sur recher économiques. Dans les sociétés non 9Prothése dentaire sont devenus plus importants depuis les derniéres décennies, et le systéme stomatognathique est en re tion avec la jouissance de qualités telles que le goat et Vesthétique. En d'autres termes, une dentition fonction- nelle contribue A une bonne qualité de vie (Vigild, 1993). Une définition moderne et dynamique de la prothes pourrait Gtre : «la discipline dentaire qui concerne dia gnostic, prévention, et traitement des problemes causés par la perte des dents, avec Pobjectif de maintenir une dentition fonctionnelle a vie. Dans les cas ot une denti- tion naturelle suffisante ne pourrait étre conservée, des artifices prothétiques pourraient étre utilisés pour res- taurer les fonctions essentielles. » Dans certains pays, la tendance est d'insister sur la fonction plutot que sur une morphologie altérée. et de considérer que la perte d’une dent particuligre n'est pas grave, tant qu’elle n’entraine pas de séquelles fonction- nelles, esthétiques et pathologiques, Dans le méme esprit, dans de nombreuses éeoles dentaires, les départe- ments traditionnels de prothesc ont été rebaptisés dépar- tements de la fonction orak La prothtse peut eure également considérée comme Ja discipline principale de la dentisterie, qui préserve ou resiaure Vocclusion, et la recherche en prothése est dle plus en plus en interrelation avec la recherche en fone- tion or ORGANISATION . DE LENSEIGNEMENT ACADEMIQUE En prothése, les différents types de traitement peuvent @ire décrits de la manigre suivante + Prothése fixée (PF) + Prothise amovible partielle (PAP), complete * Prothise maxillo-uciale + Prothése implantaire. Les disciplines suivantes sont souvent en étroite rela- tion : + Fonction orale et physiologie (parfois appelée « occlu- sion » ou «gnathologie ») + Dentisterie restauratrice + Gérodontologie Dans le passé, la prothése s'est surtout concentrée sur les aspects techniques, comprenant Ia technologie de laboratoire dentaire, les biomatériaux dentaires et Foc- clusion. De nos jours, il existe de nombreuses écoles dentaires dans le monde, dans lesquelles le domaine de Ja prothése a été divisé en plusicurs disciplines, telles que Ia prothese fixée, la prothése amovible, la prothése maxillo-faciale, la dentisterie implantaire et la dentiste- rie esthétique. Dans les écoles dentaires, l'importance est encore donnée aux dommages provogués par les caries. Quoi qu'il en soit, comme I’énongait de Boever (1989), si la prévalence des caries et de la maladie. parodontale 10 change, Ie traitement de leurs dommages — la prothése — doit aussi changer. La décision d’une prothése amo- vible complete diminue rapidement dans les parties du monce oii [a dentisterie est orientée vers la prévention. ot la dentisterie implantaire est enseignée dans le second cycle dans de plus en plus d’écoles. Bien que les orga- nisations d'enseignement mettent longtemps a répondre aux nouvelles propositions, il y a une restructuration permanente des disciplines et des départements. $i autrefois la tendance était d’avoir plusicurs disciplines, on s‘efforce aujourd’hui de concentrer davantage les départements cliniques en unités plus larges pour fa dentisterie restauratrice ou le traitement du_ patient Dans Tenseignement du second cycle, lobjectif est dinsister sur Papproche globale du patient plutdt que sur celle de la dent. La physiologic stomatognathique s*intéresse & Iarti- culation temporo-mandibulaire (ATM), aux troubles musculaires souvent regroupés sous le terme de troubles erfinio-mandibulaires; son enseignement est habituelle ment di par le département de prothtse, et partois par d’autres départements; elle peut méme étre une dis~ cipline 2 part entidre. Par exemple, en Australie et aux Etats-Unis, la plupart des patients ayant des troubles de TATM sont traités dans des services spécialisés, Dans de nombreuses universités des Etats-Unis, les Gtudiants en dentaire apprennent la technologie du labo- ratoire dentuire et les biomatériaux dentaires utilisés en prothése, alors que occlusion est parfois enseignée par le département de parodontologi¢, Dans environ la moi- tig des 54 écoles dentaires américaines, les diflérentes disciplines de prothéses font partie des divisions cle pro- these fixée, de prothése amovible et d'implantologic Quoi qu'il en soit, i] y a une tendance continue a regrouper les divisions isolées en un département de demtisierie restauratrice. En Allemagne, les biomaté- riaux dentaires qui faisaient généralement partie de Fenscignement de la prothése sont devenus mainte une discipline & part entigre, et certaines écoles den- taires enseignent la gérodontologie et la radiologic dans le programme de prothése. Au Japon et au Reyaume- Uni, Ia prothase fixée est enscignée par le département de dentisterie opératrice. En Belgique et en $ prothése lixée et la parodontologie sont regroupées en tun seul département. Comme ces exemples le montrent, Forganisation de l'enseignement théorique dérablement 4 travers le monde. II y a une tendance croissante dans de nombreux pays a réduire Menseigne- ment de la technologie dentaire et 2 insister plutdt communication avec le laboratoire dentaire. La prothése maxillo-faciale est essenticllement enseignée dans le second cycle, par les cliniciens qui exercent dans les ser- vices de maxillo-faciale, attachés au département de prothése. L’implantologie est enseignée théoriquement dans de nombreuses écoles, mais dans un tres petit nombre dente elles, les étudiants de second cycle peu- vent traiter des patients avec des superstructures prothé- tiques ou des implants varie consi-En se fondant sur une enquéte interessant 33 de 11 pays de I’ Union européenne, de Boever (1989) a conclu que ces pays ont des programmes tes différents denseignement en prothese. Huit universités ne forment pas les éludiants aux techniques de morphologic occlu sale 2 la cire, et sept universités mutilisent pas dart lateur dans les services de prothdse fixe. Les protheses amovibles complétes sont encore prédominantes, et Fenseignement des traitements combinant restauration ct parodontologie est quasi inexistant. Ainsi, en 1987, la formation dans la plupart des écoles dentaires euro- Glait tres conservatrice, sans aucune orientation vers les nouvelles approches plus biologique. Pour respecter le développement rapide des now Veaux matériaux et leur mise en auvre, il serait souh; table que les éeoles dentaires suivent une voie dyna- mique, adaptant réguligrement leurs programmes aux nouvelles informations. scientifiques et les mettant en application ue ENSEIGNEMENT CLINIQUE DE LA PROTHESE DANS __ LES DIFFERENTES SOCIETES SPECIALISTES EN PROTHESE La prothése est proposée a Ja population a différents niveaux. D'un c6té, de nombreux pays. reconnaissent comme spécialistes en prothtse, les personnes qui ont suivi une formation complémentaire d’environ 3 ans, et Cun aulre C616, il y a des pays 00 les traitements pa prothése amovible complete sont réalisés par des tech- niciens de laboratoire (denturologues). Dans certains pays, les spécialistes sont habilités par des associations dentaires ou de prothése, mais dans la plupart des pays reconnaissant cette spécialité, ils ont un diplome Kégal. Le tableau 1.1 présente la liste des pays reconnais- sant Jégalement les spécialistes en prothese. Cette infor- mation provient essentiellement des données de la Fédération dentaire internationale (FDI) (1990), qui sont une mise a jour des données de 1984, obtenues par un questionnaire réalisé dans 150 pays. Dans certains as, si les pays n'ont pas donné leur mise a jour, nous avons utilisé les données de 1984. Dans quelques cas ot nous possédons dayantage d'informations venant autres sources, nous avons corrigé nous-méme Les valeurs. Comme le tableau 1.1 le montre, il y a des spé- cialistes reconnus dans environ 50 pays, La proportion de spécialistes sur le nombre total de dentistes (incluant les spécialistes) varie considérable- ment. Cing pays en comportent moins d°1/20 — allant de 1/7 (Bulgarie) & 1/16 (Vietnam) — alors que cing autres pays en ont 1/300 —allant de 1/325 (Afrique du Sud) & 1/476 (Sri Lanka); la plupart des pays, quoi qu’il en soil, ont des rapports de 1/50 a 1/150, La raison de cet Données sur Ia prothase dans le monde cart est inconnue, mais les facteurs suivants ont été avaneés comme explications : l’ancienneté de la spécia- lité, la nécessité d’'un traitement, les types de travaux configs aux spécialistes (par exemple, traitement de patients ou formation de cliniciens), la relative facilité avec laquelle les qualifications de spécialistes peuvent dire obtenues. Par exemple, aux Etats-Unis, il y a des spécialistes en prothese (2 ans de formation, 65 %), ainsi que des personnes diplémées de la Commission américaine de prothése (1 année de formation supplémentaire, environ 35 % des 2700 spécialistes en prothése). Une formation suppkémentaire est nécessaire pour la prothese maxillo- faciale. Aussi bien que pour les sciences fondamentales, Je programme de spécialisation comprend toutes les dis ciplines de prothdse, ineluant la technologie de labora- toire, implantologie dentaire et les biomatériaux den- taires relatifs & la prothése. Les cours de parodontologie et de recherche sont également inclus. II y a environ 60 programmes de spé Ecoles dentaires, les Veteran Administration Clinics, et quelques hdpitaux. Au Japon et en Suisse, les spécia- istes en proth?se sont reconnus par les sociétés de pro- these, mais ne sont pas autorisés par la loi. En réalité, de nombreux pays font appel a des spécialistes expérimen- tés en prothése, dans leurs écoles par exemple, mais en Fabsence de reconnaissance officielle de la part du gou- vernement ou de organisation dentaire compéiente. IMPORTANCE DES TRAITEMENTS, PROTHETIQUES DONNES A UNE POPULATION Dans tous les types de soins, privés ou publics, le pou- voir, aussi bien que la possibilité et acces aux soins, sont des facteurs extrémement importants, qui peuvent eux-mémes affecter le niveau des soins prodigués. Un axiome clair et distinct illustre cela «Le cur d'un programme de santé dentaire publique est la main-d’auvre requise pour le réaliser.» (Sheiham, 1981) A avers le monde, la plupart des traitements prothe tiques sont réalisés par des dentistes géngralistes ou par des spécialistes exergant en cabinet privé ou dans des organismes de santé publique. La proportion dentistes/habitants est plus élevée dans les pay's industria lisés, avec entre 3 et 10 dentistes pour 10000 personne Les pays scandinaves présentent la plus grande propor- tion (environ 10 dentistes pour 10000 personnes). La plus faible proportion (moins de 1 dentiste pour 10000 per- sonnes) est trouvée dans les pays non industrialisés en Afrique, en Amérique centrale et du Sud et dans certains pays d’Asie. Cependant, dans 12 pays et dans 7 états des Btats- Unis, les denturologues (les techniciens de laboratoire qui interviennent cliniquement) sont également recon- nus (tableau 1.2). Tenant compte des informations de la FDI (1990), il y a des différences légales entre les pays qui acceptent les denturologues, En Ausiralie et en qTProthése dentaire Pays reconnaissant les spécialistes en prothése Pays Population (millions) Nombre de dentistes Afrique du Sud 340 2602 Australi 165 6897 Bahrein 0.48 56 Brésil 150 106000 Bulgarie’ 86 4322 669 Canada 26,2 13623 157 Chil 13,2 5260 Oui Chine (Republique populaire) 1096 11044 400 Chine (Taipei) 19,0 4624 63 Colombie 30,0 15100 Oui Corée du Sud 45, 13000 450 Cuba? 98 3000 94 Egypte 45 6000 Oui Equateur® 1 1929 100 Etats-Unis 248,7 150762 2760 Fiaii 0,73 49 1 Finlande 5.0 4225 85 Honduras 5A 450 3a Hong-Kong 58 1411 12 lles Samoa 0.2 7 2 Islande 0,25 220 5 indonésie® 145,0 2950 28 Iran 50 3500 50 lrak 10.0 804 50 Israel 46 4445 88 Jordanie? 23 410 7 Kenya 23,0 350 3 Koweit® 1,0 144 2 Libye? 32 600 4 Malte 0,35 88 1 Mexique 83,6 25000 250 Mongolie 24 340 40 Myanmar (Union de) (ex-Birmanie) 40,0 800 2 Nouvelle-Zélande 33 1233 20 Nigéria 108,5 1100 is Pakistan 102,0 2127 6 Pologne 38,5 16946 638 ‘Sénégal 72 98 1 Singapour 27 688 17 Sri Lanka. 17,0 476 1 Suede 30 9000 110 Syrie 128 38275 50 Tohdcosiovaquie 15,6 8077 109 (Slovaquie et République teheque) Thailando 65.0 3000 300 Turquie 58,0 12250 250 Uruguay 30 3350 10 Vénézuela 16.0 8000 250 Vietnam 64,4 1594 100 Yougoslavie (Ex-) 22,0 1541 Oui Zaire 35,0 100 2 Zambie 85 40 1 ' «Oui» signifie reconnu tégalement. Valeur inconnwe. ® Valours de réaition de 1984 de FD! Basie Facts. Dentistry around the world. London, Fédération dentaire internationale, 1984, 1.1 Pays reconnaissant les spécialistos en prothése (avec I'cimable autorisation de FDI, 1990). 12Finlande, les prothases amovibles complétes peuvent @ire r€alisées par un exercice autonome, et en Australie, il en va de méme pour la prothése amovible partielle. Au Danemark, aussi bien les protheses amovibles partiell que compidtes peuvent étre réalisées par un exercice autonome. Cependant, la délivrance d'une prothése amovible partielle dépend du dentiste qui a établi le plan de traitement et qui a réalisé la préparation de tous les tissus durs. Aux Etats-Unis, les conditions légales requises varient selon les états. Dans T’Arizona, le Colorado, le Montana, et état de Washington, les deux types de prothéses amovibles, partielles et completes, sont permis, mais seulement la prothése amoyible com- plete est autorisée dans I’Idaho, le Maine et l'Orégon (Lab Management Today, 1995). Dans la plupart de ces 6iats ou de ces pays, les denturologues ont lautorisation de Fournir seulement des protheses amovibles completes, aux patients édentés. Lractivité des denturologues a &é une cause din- quigiude pour les dentistes, et & Porigine de nombreus discussions et controverses sur Ie role des denturologues concernant le traitement prothétique, Aux Etats-Unis cependant, il semble y avoir une tendance croissante vers la reconnaissance lKégale des denturologues, avec par exemple, !’état de Washington qui, en 1994, a décidé de permettre aux denturologues d’exercer. Se ré Pays reconnaissant |également les denturologues Données sur la prothése dans le monde Vexpérience canadienne, MacEntee et coll. (1994) ont conclu que les preuves cliniques étaient insuffisantes pour montrer que les prothises amovibles complites es par des denturologues pouvaient présenter des risques chez. les patients dgés et qu’une relation d’en- traide entre dentistes ct denturologues pouvait améliorer la santé buccale et le confort des patients ages. n Finlande, Rantanen et Kondnen (1979) ont mon- tré que les honoraires moins élevés ineitaient souvent les individus a se faire traiter par des denturologues. Is ont également démontré que dans une localité ot le service de santé proposait une couverture des soins dentaires au méme prix, les patients préféraient se faire traiter par dies dent LIMITES AUX TRAITEMENTS. PROTHETIQUES La prodigation des traitements prothétiques, aussi bien en quantité qu’en qualité, dépend de plusicurs facteurs, tels que * la valeur des dentistes, ineluant le type de pays (indus- trialisés ou non industrialisés) et le type de régions (urbaines ou rurales): 1.2 Poys reconnaissant légalement les denturologues (avec I'aimable autorisation de FDI, 1990) Paysi/Etat Nombre Nombre de dentistes de denturologues Australie 6807 607 Barbade 34 3 Canada 13623 2700 Chine (République populaire) 11044 400 Danemark 5100 550 Etats-Unis (Arizona, Colorado, Idaho, Maine, Maryland, Oregon, Washington) : total pour les 7 états 12000 360 Finlande 4225 350 Iran 3500 2000 Kiribati 1 2 Maroc 2000" 170 20001 Pays-Bas, 7000 200 Pakistan 2127 7000 Vietnam 1594 1000 1 dentistes non diplmés faisant les prothéses amovibles completes 13Prothése dentaire + le niveau d’éducation des dentistes concept de nécessité de traitement ; nelusion d’un traitement prothétique dans un sys- teme de same; + les restrictions du systéme de santé a l'égard du traite- ment prothétique « les ressources financitres (d'un pays, d'un sysitme de santé, ou dun patient) La prothse est un service cher, ineluant non seule- ment les honoraires du dentiste, mais aussi les coats du laboratoire et des matériaux. Le tableau 1.3 présente des exemples significatils de certains pays européens en 1995. En comparant les cofits, on constate que si le coat initial et la durée de vie sont importants, les possibilités d'échecs, de retraitement et les risques encourus (vis-d- vis par exemple des dents restantes) ne sont pas négl geables En effectuant une comparaison suceinte des cadits et de la durée de vie du traitement dans le tableau 1.3, il emblerait que 7-8 prothéses amoyibles partielles en résine reviendraient moins cher et auraient une durée de vie plus longue qu'un implant remplagant une dent absente, Cependant, un tel remplacement utilisant de simples prothéses amovibles partielles est non seule~ ment aberrant, mais peut en plus conduire 4 la destruc- tion de plusieurs dents sur I°a coors Les coats sont une limite importante aux traitements prothétiques pour une population, La plupart des sys: témes de santé et d’assurance proposent seulement des Coit moyen total et 50% de la pérennité du remplacement d'une dent en fonction de l'approche thérapeutique traitements prothétiques élémentaires ou ues limités, tels que des protheses amovibles partielles ou completes en résine pour remplacer des dents absentes. Cela signi- fie que la plus grande partie des prothéses fixées, avec ou sans implants, doit étre payée par le patient Cependant, certains pays (comme par exemple FAllemagne, la Suede) ont des systemes d’assurance maladie publics ou nationaux qui incluent la realisation de prothéses fixées étendues. En Suede, le point de yue «politique » concernant le traitement prothétique a ten- dance a favoriser de plus en plus les traitements étendus pour les patients dont la cavité buccale est endommagée, plutot qu’a développer la prévention, ce qui était pour- tant le concept prédominant depuis 20 ans, II est évi- dent, cependant, que les gouvernements de plusieurs pays sont en train de chercher a controler ou a réduire Finvestissement dans les systtmes publics de soins den- laires, et veulent déplacer les responsabilités davantage sur chaque individu (Whitehouse, 1995). Indépendamment du systéime de paiement de santé en vigueur, de nombreux pays ont établi des plans de financement particulices pour les traitements. prothé- liques de certaines personnes, notamment celles ayant des défauts génétiques et des dents absentes du fait d'aplasies ou de déhiscences du palais. En cas de tiers payant, il est particuligrement impor tant que le diagnostic prothétique et les objectifs du tra tement soient fondés sur des connaissances rigoureuses et sur la recherche plutot que sur des principes généra lement acceptés mais incertains ; et pourtant cela a sou- vent é1€ le cas en prothése. Les cofits croissants de la santé sont un probleme mondial. En concurrence avec les ressources. dispo: 1.3 Coit moyen total (quel que soit le systéme de paiement) et 50 % de la pérennité (en se réferant @ la littérature) du remplacement d'une dent en fonction de approche thérapeutique. Le bridge céramométallique de 3 éléments est Traitement Indice du coat 50 % pérennité utilisé comme indice 1, et comparé @ (années) d'autres traitements alternatfs, et les 1 coils présenlés concernent le canes ne i Danemark, les Pays-bas et la Suede en Bridge collé de 3 éléments 0.5 108 ier Bridge céramo-métallique de 3 éléments 208 Implant unitaire 208 16 20 + Vermeulen, 1984. 2 Creugers et col, 1994. 3 Creugers, var't Hof, 1991 ; Creugers et coll, 1982 4 Extrapolation basée sur des études ciniques,telles que Jemt et col, 1990; Lanney et coll, 1994, 14nibles au sein du systéme de santé, les soins dentaires et particuligrement les traitements prothétiques posent des problémes dans la plupart des pays. Cela signifie que la plupart des personnes a faibles revenus ne peuvent s’of- frir de traitement prothétique ni dans le cadre d'un sys- teme de santé public, ni dans celui d'un systéme privé, IL est important de noter que les colits des traite- ments dentaires, comme de n’importe quel autre traite~ ment médical, ne sont pas répartis uniformément au sein de la population, Par exemple, en Sudde, en 1975, 25 % du coat national total des soins dentaires était attribué & 3% des personnes traitées et 50% 3 14 % des personnes traitées (National Board of Health and Welfare, 1997) (14). Dinninger et Naujoks (1986) ont étudié l'ang- mentation des caries dentaires sur 10) ans (1973-1983). Ils ont trouvé que 8 dents sur les 28 (& savoir les molaires) complabilisaient plus de 50 % du (otal des Dents cariées, absentes ou obturées (DFMT pour Decayed, Missinf, Filled Teeth) et que 26 % des sujets comptabilisaient 77 % de l'accroissement total des DEMT, Les groupes d haut risque devraient étre recor nus 161, puisqu’ils névessitent une attention particulitre, aussi bien pour la prévention que pour Ie traitement des défauts dentaires. Le concept des objectifs d’un traite- ment limité peut étre une solution dans de nombreux cas, puisqu’il est basé sur des données cliniques (Chapitres 3 ct 10) DISCIPLINES ASSOCIEES ‘Comme nous I’avons indiqué en début de chapitre, ’es- sentiel de la prothése consiste en prothése fixée et pro- 20-40 60 | 80 % de patients iraités Données sur la prothése dans le monde thése amovible (partielle et complete), Dans de nom- breux pays, Ia prothese maxillo-faciale est encore consi- dérée comme faisant partie de la chirurgie buecale. La physiologic stomatognathique (occlusion) est en. fait Pune des disciplines fondamentales de la prothese, et de Ja plupart des disciplines dentaires cliniques, Comme la relation entre les désordres_temporo-mandibulaires (TMD pour Tempory-mandibular disorders) et Vocelu- sion n'est pas si étroite qu'on ne Lavait supposé (Chapitre 7), et comme on se concentre davantage sur la douleur des TMD que sur l'aspect dysfonctionnel, cela peut Gre un argument pour faire de la physiologie sto- matognathique une discipline indépendante. Néanmoins, les bases de occlusion constitueront toujours une part importante de Venseignement, de la formation et de la clinique en prothése et en dentisterie restauratrice. La principale différence entre la prothese et la dentisterie restauratrice est que la demniere se centre davantage sur la dent, et la premiére sur la dentition. La parodontie est tres lige a la prothese, puisque ce sont sur les tissus parodontaux que les protheses amo- vibles particlles s’appuient, ct dans certains pays (Belgique, Suisse), la prothése fixée et la parodontie ne forment qu’un département, Comme de plus en plus de traitements prothétiques (protheses fixée et amovible) sont réalisés sur des implants ostéo-intégrés, l"implantologie dentaire doit tre considérée comme une discipline fondamentale de la prothese (Chapitre 17), La gérodontologie est une discipline large, mais jus- qu’2 présent, une part importante a été rattachée a Pap- plication de la prothése chez les patients agés, Comme les personnes Agées conservent de plus en plus long: 1.4 Cots relatifs aux pationts traités selon le systéme d'Ascurance nationale dentaire suédoise. Tout type de iraiternent pour adulte, y compris la prothése fixée, est inclus, Los valours pour les troitements de santé générale sont superposables, montrant qu’une faible proportion de patients absorbe une large proportion du coat {avec V'aimable autorisation du National Board of Health and Welfare, Suéde, 1977). 15Prothése dentaire temps leurs dents, il est nécessaire d’avoir recours & un plus large éventail de traitements prothétiques (Brunner, 1994; Chapitre 6). Le traitement des patients agés ‘occupe une part de plus en plus importante de lexercice dentaire, et la prothése est d’autant plus concemée que les spécialistes en prothése ont contribue largement a ka litérature gériatrique (Franks et Hedegiird, 1973: Freedman, 1979; Holm-Pedersen et Loe, 1986; Barnes cet Walls, 1994). Liintroduction récente du terme dentisterie esthé tique ou cosmétique reflete le réle essentiel que joue Festhétique dans tous les domaines de la dentisteri (Chapitre 17), bien qu'il ait joué un rle important en prothese depuis de nombreuses années. ‘Tout comme fa Physiologie stomatognathique, I'esthétique concerne toutes les disciplines de la dentisterie clinique, et de ce fait ne peut pas étre considérée comme une discip| prothétique indépendante. ne TECHNICIENS DE LABORATOIRE ET LABORATOIRES DENTAIRES Une des caraetéristiques essentielles «lu traitement pro thétique est qu'un grand nombre d'aspects techniques sont pris en charge en laboratoire demtaire par des tech- niciens spécialisés. Les laboratoires dentaires et les techniciens de laboratoire sont de ee fait d°une impor- tance capitale pour la réalisation prothétique, et la qua- Jité du traitement prothétique dépend beaucoup de la qualité du travail du laboratoire Les techniciens de laboratoire peuvent travailler sculs au sein d’une petite structure ou dans de laboratoires (par exemple, aux Pays-Bas, environ 450 laboratoires emploient 3000 techniciens). Le nombre précis de techniciens de laboratoire den- laire dans les différents pays n’est_ pas communiqué. Cela est dai au fait que le terme «techniciens de labora- toire dentaire » nest pas clairement défini, et ne possdde pas, dans ta plupart des pays, de statut Iégal, De nom tes non qualifiées peuvent étre aliser une partic du travail de labora rands breuses assi cemployées pour toire, Sans pour autant fournir une information précise, la D1 a publi¢ en 1990 le nombre des techniciens de labo- pire dentaire dans différents pays (tableau 1.5). La proportion des techniciens de laboratoire dentaire par rapport aux dentistes varie considérablement. Sion exclut les pays ayant moins de 1 000 dentistes, le rapport varie de 1/50 (Mexique) & 1/1,2 (Corée du Sud). Les pays d’Europe de l'Ouest présentent également des variations importantes : Finlande 1/6,6; Danemark 116.3; Norvege 1/4,4; Suede 1/3.5; France 1/2,3 ; Pays- Bas 1/2,2 Suisse 1/14; Allemagne 1/1,3. Ces valeurs montrent que le Danemark et la Finlande ont relative- ment peu de techniciens par dentiste. Ceci peut étre di au fait que ces deux pays ont des denturologues — le 16 Danemark en a environ 550 pour 5100 dentistes et la Finlande, 350 pour 4225 dentistes, Cela signifie que la production de protheses amovibles est largement entre les mains des denturologues qui réalisent leur propre travail de laboratoire. Cependant, l’Allemagne et la Suisse ont respectivement une proportion de techniciens de laboratoire dentaire par dentiste de 1/1,3 et 1/14, ee qui indique une production élevée de protheses. ASPECTS LEGAUX prothétiques sont chéres et ont une durée de vie limitée (1.3; Chapitre 1). Cependant, par- fois, des complications inattendues diminuent encore la durée de vie, ou encore la restauration ne permet pas un rétablissement correct de la fonction, ce qui se traduit par un échec du traitement et une déception du patient Si le patient et le dentiste ne peuvent pas se mettre d°ac cord pour trouver une solution a I’échee, le patient peut décider de se retourner Iégalement contre le dentiste. La prothése est le domaine de la dentisterie oi l'on rencontre le plus de problémes. En Sudde, le traitement prothétique comptabilise la plupart des sanctions appli- quées entre 1947 et 1983 (René ct Owall, 1991). Ceci { peut-étre di au fait que le traitement prothétique est compliqué d'un point de yue technique et revel une grande importance fonetionnelle et esthétique pour le patient et sa situation sociale. Cependant, la plupart des échees sont élémentaires, intéressant les prothéses amo- vibles completes, les couronnes unitaires, les bridges de 2.84 éléments, ct ont pour principales raisons, la dou- leur, une mauvaise occlusion, des couronnes ou des pro- théses amovibles instables ou encore une esthétique inaeceptable. Aux Etats-Unis, le nombre de poursuites judiciaires et de sanctions en dentisterie s'est accru (Milgrom ct coll., 1994). Comme les patients, dans la plupart des pays, deviennent de plus en plus critiques, i] est impor- tant pour le dentiste de se concentrer sur la prévention des échecs. II faut de ce fait insister sur la qualité du ser- vice rendu en prothtse, ce qui permet d'avoir des patients satisfaits, des restaurations associant une longue durée de vie 4. un minimum d’effets secondaires, ct d’informer franchement les patients avant le traite- ment, des risques encourus. PRINCIPES ET STRATEGIES Comme nous l'avons énoncé dans la préfave, ce livre ne traitera pas en détail des méthodes de traitement, ni des considérations cliniques ou (echniques. En revanche, Waborder davantage les aspects. 2 né- son objectif es raux et fondamentaux de la prothese. La sélection des sujets et les titres des chapitres — ainsi que le nom des auteurs — refletent cet objectif.Données sur la prothése dans le monde 1.5 Nombre de dentistes et de Nombre de dentistes et de techniciens techniciens de laboratoire par pays de laboratoire par pays, en 1990 {avec l'aimable autorisation de FDI, 1990) Pays Nombre Nombre de techniciens de dentistes de laboratoire Airique du Sud 2602 4001 Allemagne 58200 46000 Australie 7000 2500 Brésil 4108000 5000 Bulgarie? 4322 2265 Canada 14000 2900 Chil 5260 1200 Chine (Republique populaire) 11044 3500 Chine (Taipei) 4624 3000 Colombie 15100 5000 Corée du Sud 13000 11.000 Cuba! 8000 730 Danemark 5300 800 Equateur! 1829 333 Etats-Unis 150762 55 000 Finlande 4225 400 France 37836 16500 Islande 220 60 Indonésie! 2950 875 Iran 8500 170 Irak 804 45 Israel 4445 2257 Japon 75.000 82500 Jordanie! 410 80 Kenya 350 79 Koweit! 144 90 Libye? 600 300 Malte 88 7 Mexique 25,000 500 Mongolie 340 103 Myanmar (Union de) (ex-Birmanie) 800 83 Nouvelle-Zéiande 1233 368 Norvege 3500 800 Pakistan 2127 250 Pays-Bas 7000 3200 Pologne 17.000 5400 Singapour 688, 300 Sri Lanka 476 16 suede 9000 3000 Suisse 4200 3000 Syrie 3275 2500 Tohécoslovaquie 8077 5593 Siovaquie et Republique tcheque Thailande 3000 1200 Turquie 12250 9840 Royaume-Uni 22500 7900 Uruguay 3350 255 Venezuela 8000 257 Vietnam 1594 290 Zaire 100 3 Zambie 40 16 ' Yaleurs do edition de 1984 do ta FDI 17Prothése deniaire Comme il I'a déja 66 mentionné dans ce chapitre, Fenseignement de la prothése et son exercice clinique varient selon les différentes parties du monde. Ceci a des conséquences nettes sur la répactition et la prévalence des diverses restaurations prothétiques dans les différents pays. Les études épidémiologiques donneront des infor- mations qui peuvent remettre en question certaines des conditions définies précédemment en mati¢re de restau- ration. Par exemple, le concept qui prévalait pour la nécessité de restauration prothétique pour remplacer des dents absentes dans la plupart des cas a été rejeté par de convaincantes recherches cliniques menées au cours de ces Vingt deritres années. Une enquéte sur les études représentatives, une interprétation de leurs résultats et le concept d’«une arcade raccourcie» seront présentés. Ceue approche a cu d’autant plus d'importance qu'un groupe qualifié de Organisation mondiale de la santé (OMS) a avaneé ce paradigme publié en 1992, concer ant le replacement des dents perdues : «Quand if ne s‘agit pas d'une nécessite fonetion- nelle ou esthétique... les dents ne doivent pas étre rem- placées »... « le concept de l'arcade raccourcie (prémo- aire a prémolaire) semble étre une approche réaliste quand incidence de la carie est élevée et que les res sources sont faibles. » (OMS, 1992) La santé dentaire s'est newement améliorée dans de nombreux pays, mais nombreux demeurent les patients qui ont perdu la plupart de leurs dents. Les possibilités prothétiques de traitement de tels patients seront égale- iment abordées. La préservation des dernigres dents est d'une extiéme importance car celles-ci facilitent gran- dement les alternatives thérapeutiques A la prothese amovible complete. Le traitement classique pour les patients édentés était la prothése amovible complete, qui donne souvent un résultat acceptable. Cependant, un nombre croissant de personnes semble ne plus étre satis- fait d'une prothése amovible complete et s‘oriente vers les implants. Le traitement d'un patient agé édenté a longtemps été synonyme de prothese amovible com- plate, Aujourd’hui, la dentisteric gériatrique s‘ouvre sur une conception plus kurge. La relation entre occlusion et les TMD (désordres temporo-mandibulaires) a fait objet de nombreuses controverses, Les facteurs occlusaux se sont avérés étre des facteurs étiologiques moins importants qu'on ne le disait. Ceci, du fait des conséquences importantes sur le role de la prothése, nécessite une analyse détaillée tout autant que les informations sur les capacités mastica- 18 trices des patients qui ne correspondent pas toujours aux tests de laboratoire. La question elé est : faut-il traiter ou he pas traiter — et quand devons-nous faire appel aux traitements alternatif’s? Récemment, beaucoup de nouveaux traitements ont Gé proposés, pour compléter le nombre relativement limité des reconstructions prothétiques classiques. La relation entre les objectils du traitement général, les options prothétiques anciennes et récentes, et le plan de traitement moderne, spécialement en harmonie avec le maintien d'une bonne santé parodontale, requiert notre attention. Les différents aspects de la réussite d'un trai- tement prothétique @ long terme sont d'un grand intérét. ly a de grandes différences de pronostic entre les diverses modalités de réhabilitation, lexplication & cela n’élant pas bien connue. La différence fondamentale entre Jes protheses fixée et amovible est en partic connue, mais la différence dans l'entretien post-théra- peutique est dune extréme importance, quel que soit le iype de restauration concerné. Les demieres années ont connu une prise de conscience croissante chez les patients soumis a des soins dentaires concernant les efliets néfastes des matériaux dentaires. Réalité ou fic- tion ; ce débat brillant nécessite des éclaireissements L’abrasion ocelusale est un processus physiologique qui affecte chaque individu dans une certaine limite: Des abrasions généralisées sont parfois observées chez cerlains patients, intéressant les dents naturelles et les. restaurations ; ccux-ci nécessitent une attention particu- liére. Une autre spécialisation, au sein de la prothese, est nécessaire pour les contréres qui traitent des patients atteints de défauts maxillo-faciaux congénitaux ou acquis. Les limites et les possibilités de la prothése manillo-faciale entrent dans le champ de la prothése spécialisée, Les besoins et les demandes thérapeutiques varient dun individu & autre, d'un pays & l'autre, et méme a lintéricur d’un pays, sans doute & cause dun certain nombre de facteurs culturels; ce sujet sera abordé plus longuement dans les Chapitres 2 ct 16. Dans ce chapitre, nous avons essayé de projeter le développement de la prothese dans le futur, en nous appuyant sur une analyse des tenclances relevées dans la liuérature, I ne sera pas d’un scul ordre : a la lumiere des différentes tendances observées aujourd'hui, plu- sicurs orientations se dégagent ; elles ne sont pas oblig: toirement paralléles et ne vont pas foreément dans la méme directionDonnées sur la prothése dans le monde CONCLUSION A la lecture de ce chapitre, il est évident que la prothese La prothése classique continuera cen tant que discipline présente de grandes variations & per une part importante de T'exercice quotidien dans de travers le monde, du point de Yue par exemple de l'or- nombreux pays du monde. En méme temps, de nou- ganisation de 'enseignement, des degrés de spécialisa- yelles méthodes de traitements seront introduites et tion et de lexercice clinique. Le développement en pro- essayées par de nombreux dentists Quoi qu’il en soit, ns doute a occu= these, comme dans les autres domaines cliniques de il ne fait aucun doute que Ja prothése entre dans une ere dentisterie, est rapide. de développement tres interessante, BIBLIOGRAPHIE Baines |, Walls A. Eds.) Gerodontology. Oxford, Wright, 1994, lab Management Today 1995; 11: 11-12. €. Norwalk, Brunner T. Spezielle Probleme bei der prothetischen Vetcorgung des Connecticut, USA, Denial Lab Publications ne. dlteren Menschen. Quiniessenz Zahntech 1994; 20: Loney WR, Jem! T, Hours D, Henry P], Krogh PH), Polizni G, Zoro 1229-46, GA, Herimenn J. Ossesiniegrated implants for singletooth Cieuge's NH], Kéyset AF, var't Hof MMA. A’metaanalysis of durabit replacement; Progress ceport from « mulicenter prospective ily dota on conventional fixed bridges. Community Den! Oral study alter 3 yeas. ln! Maxillofac Imolants 1994: 9: 49-54. Epidemiol 1994; 22: 448-52. 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Epidémiologie en prothése B, Owall INTRODUCTION Ligpidémiologie, étude de la répartition des maladies au sein des populations humaines, provient & Porigine de étude des maladies infecticuses épidémiques (c'est iedire maladies atteignant 20 % ou plus d'une popula- tion). En recherche dentaire, l'épidémiologie était utili- sée A un stade précoce pour décrire la répartition des maladies, caries et parodontopathies, qui sont encore des maladies d'un grand intérét. L’épidémiologie moderne s'est élargie en incluant les définitions de ta santé, en établissant les critéres dune maladie, en iden fiant les facteurs influcngant la répartition samté/mala- dig, en analysant les programmes de santé et leurs utili- sations, ainsi que les aspects financiers des soins, ete. Lépidémiologie est une s 4 Ja population, et dans les pays ayant des systémes nationaux de santé publique. elle a pris une gi |. puisque c'est qua- siment le scul moyen de mettre en évidence les besoins et elficacité d’un systeme de soins La prothése correspond a la plus grande partie dk soins dentaires, et a une grande influence sur le bien-étre des individus. A cause de ses méthodes, elle est ainsi sou- vent plus chere, comparée aux autres domaines de santé. Néanmoins, les facteurs de la prothése n'ont pas été beau- coup étudies en matidre d’ épidémiologie buceale. La pré- valence & la carie (dents cariées et obturées) et les paro- dontites/gingivites existent dans pratiquement 100 % de la population adulte dans presque tous les pays. Comme absence d'une dent peut également étre considérée comme une makadie — «la maladie prothétique» — c’est ne maladie aussi représentative que les deux autres. En réalité, l'absence dune ou de plusieurs dents, et édente- ment ou I’édenté appareillé, ont été inclus dans les indices utilises pour giudier les maladies carieuses et parodon- tales. Cependant il manque des précisions concernant |"as- pect prothétique, et cela risque d’entrainer une mauvaise interprétation des definitions relatives & la prothese. L’épidémiologic en prothese utilise bien sar | mémes principes que pour les autres domaines de I'épi- démiologie, en tenant compte en fonetion de I'échan lillonnage, des risques d’échee et de validité, ete (Geaglehole et coll., 1993). Ce chapitre présentera les différents aspects épidé jues spécifiques & la pro- thése, débattea des méthodes, et rupportera certains résultats, avec le but d’insister sur "importance de telles études ct la nécessité de définitions précises. On mettra également Maccent sur les risques de déviation dans la présentation de l'étude, le choix des parametres en pro- these et I"interprétation des résultats ence lig rande plac jiolog A Véchelle d'une population, les paramétres, tels que le nombre de dents, le nombre de prothéses amo- vibles compldtes, lesthétique et la fonction buccale metiront en évidence un handicap oral, ayant une inei- dence dircete sur Jes aspects social, socio-économique ou culturel A [échelle d’une communauté, la mise en ceuyre du service dentaire, incluant les facteurs tels que rapport dentiste/habitant, realisation des soins prothétiques, ser- vice du laboratoire dentaire, coats ou tiers payant, cor- respond en quelque sorte I'épidémiologie en prothese. NOMBRE DE DENTS Le nombre de dents naturelles restantes est une des meéthodes de mesure les plus largement utilisées en matiére de santé buccale, Dun point de vue traitement restaurateur/prothétique, l'inverse du nombre de dents restantes (c’est-a-dire le nombre de dents absentes) doit étre évalué en terme d’effets sur les différentes fonctions de la dentition Dans la plupart des études épidémiologiques, la den- lition de 28 dents est prise comme référence. Cependant, ily a en prothtse des arguments pour prendre 32 dents comme référence. Par exemple, la présence ou absence Wune troisitme molaire n’est pas d'un grand intéret dans une dentition complte: en revanche, sur une arcade od beaucoup de dents sont absentes, la présence ou labsence d'une troisigme molaire peut fondamenta- lement modifier le calage occlusal aussi bien que les possibilités de traitement La cause d'une extraction est d'une extréme impor- tance pour considérer le taux de dents absentes, Une Gtude présentant les différentes causes extraction dans un cabinet privé & Washington DC (Krogh, 1958) a mis en éyidence que 25 % des personnes ayant plus de 30 ans ontseu des dents extraites pour des raisons dites prothétiques. D'autres études plus récentes rapportent des élé ments identigues, Kay et Blikhomn (1987) ont énoneé que «le fait le plus marquant est que le traitement qu’un patient regoit n’est pas directement lié au niveau de la maladie dentaire », Deux cent huit praticiens écossais ont relevé le nombre de dents permanentes extraites en une semaine. Si l’on inclut les patients consultant régu ligrement et irégulidrement, 11,1 % de toutes les extra- tions sont préprothétiques, 6,7 % sont orthodontiqu et 4,5 % sont faites a la demande du patient, Les aute de cette Gtude apportent les conclusion suiyantes : «la 21Prothése dentaire fréquence des extractions dentaires réfldte non scule~ ment la prévalence des pathologies sous-jacentes, mais aussi une certaine complexité dans les attitudes des patients et des praticiens », expression «une dent restante» n'est pas une défi nition ts précise. Les dents qui n’ont pas fait leur érup- tion sont presque toujours considérées comme absentes. Quelques mauvaises dents restantes, qui ne sont d’au- Cune utilité pour quelque fonction orale gue ce soit, peu- vent créer des problémes de definitions dans les études Epidémiologiques, comme peuvent le faire les dents cas- s6es ou cariées, qui devraient en principe Cire traitées et restaurées. Dans un article sur une enquéte concernant la santé dentaire chez. les employés dune usine sué- doise, Bjérn (1971) a dit qu'un individu ayant quelques dents restantes en mauvais état est édenté d'un point de Vue pratique et clinique. Des définitions précises sont done nécessaires pour une étude particulidre. Liedberg et coll. (1991), dans une étude épidémiolo~ gique qui traitait essentiellement des aspects fonctionnels de la dentition, utilisait les c «des racines sang couronne clinique n’étaient pas considérées comme des dents cxistantes, puisque d’un point de vue fonction nel et esthétique, elles sont comparables & des dents absentes.» Zimmerman et coll, (1988), dans une tude chez des rélugiés, utilisaient les criteres suivants pour les dents restantes (y compris les troisiemes molaires!) : «toute dent estimée non restaurable d’un point de vue cli- nique ct radiographique est considérée comme absente. » En revanche, Helldén et coll, (1989) avangaient le prin- cipe que «les racines qui étaient considérées comme assez solides pour étre restaurées par une couronne Gtaiont répertoriées comme “ dents restantes”». Dans une étude danoise réalisée par Kirkegaard et coll, (1987), une dent pouvait étre consicérée comme «une dent permanente présente» ou comme «une simple racine». Les dents fortement cariées étaient considérées comme présentes si la hauteur complete de la couronne était conservée, autrement elles étaient considérées comme «racine résiduelle» taiemt pas considérées comme cents restantes, Halling (1987), dans des études odontologiques faites sur des femmes vivant en zone urbaine, d’age moyen définissait les dents absentes comme «les dents non res suivants Les racines 22 visibles sur la radiographic panoramique; celles qui sont impactées ou quit n'ont pas fait leur éruption ne sont pas considérées comme absentes», Plus une méthode utilise un nombre de facteurs important, plus le risque d’obtenir des résultats diffe rents est grand, avec des examinateurs différents ou a des périodes différentes. II est done nécessaire Wavoir des tests de référence, Cependant, tres peu d’études épi- démiologiques disposent de tests de référence concer nant le nombre de dents, sans doute parce qu’il a tou- jours été considéré comme «res simple de compter des dents, et aussi parce qu'une double verification consti- tue des obstacles purement pratiques (2.1). DENTS FONCTIONNELLES Presque toutes les études épidémiologiques ont utilisé les termes tels que nombre de dents, dents restantes, dents permanentes présentes, dents naturelles, etc., pour décrire des dents avec des racines naturelles, Ceci doit éire inter: prété comme tant «la dentition restante». Les termes «dentition naturelle» ou «personnes ave des dents natu- relles/sans prothése amovible » ont également été utilisés; Munanimité existe done sur la véritable limite entre les différentes dentitions : celle entre dents amovibles et cients fixées, Dans les pays ou dans les groupes de popu- lation avec beaucoup de protheses fixées, il est done & la ois important et difficile de définir si un pontic, au sein dun bridge, est défini comme appartenant & la dentition naturelle ou a la dentition artificielle. La encore, une défi nition précise est nécessaire. Peut-étre est dans de nombreuses publications — pour pouvoir établit I nécessaire une comparaison — de définir & la fois le nombre de dents dans une dentition fixée, incluant les ponties, et seu lement le nombre de dents naturelles, c*est-a-dire celles ayant leurs racines naturelles. Lobjectif de cette étude serait de déterminer la présentation 1a plus adaptée. Ainsi, une étude sur la maintenance prothétique ou les causes de la perte des dents, résultat de maladies dentaires ou d’extractions préprothétiques, pourrait utiliser simplemente nombre de dents, En revanche, une étude, par exemple sur lesthétique, sur la fonction occlusale en rapport avee des problémes du point de vue de l'articulation 2.1 De nombreuses racines sont conservées, la plupart n’élani pas resicurables. Quoi qu'il en soil, ce patient a une arcade maxillaire compléte avec toutes ses dents naturelles, selon la définition que l'on donne @ une dent,temporo-mandibulaire (ATM) et des muscles ou sur la mastication, devrait inclure les pontics dans le nombre des dents. Le terme «dents fonetionnelles» a été établi_ par Cushing et coll. (1986), gui avangaient le principe selon lequel les autres choses étant équivalentes, la fonction des dents restaurées, par ailleurs saines, est similaire & la fon tion des dents saines sans carie. «Les dents fonctionnelles en dentition fixée » a été utilisé pour In méme raison par Liedberg et coll. (1991), pour les dents naturelles et les pontics, puisque les pontics fonetionnent comme des dents naturelles et devraient Gtre considérés comme tels. IMPLANTS. Le probleme de savoir comment définir «une dent» devient encore plus important depuis l'utilisation cro sante des implants, Dans des études provenant de régions particulidres, le nombre de personnes ayant des implants serait aujourd'hui si important que les résultats pourraient étre faussés, Savoir si une personne réhabili- {ée par une prothése complete sur implants doit étre ou non considérée comme édentée sera abordé plus tard dans ce chapitre, La difficulté de classification intéresse Gealement les implants unitaires ou les implants chez les Gdentés partiels. II serait invraisemblable de classer la Epidémiologie en prothése patiente 2.2 comme une édentée partielle, comme il le serait de Ia considérer comme ayant uniquement des dents naturelles. D'un point de vue esthétique et fone tionnel, elle a des dents fixées, Le terme «dents fone tionnelles» devrait done concerner également les implants unitaires DENTS ABSENTES Los dents absentes sont des dents perdues a la suite «extractions (pour quelque raison que ce soit), de perte spontanée, ou ne s’étant pas développées ou n’ayant pas fait leur éruption, Comme il I’a été mentionné précé- demment, les dents absentes doivent étre considérées comme le contraire des dents présentes. Coneretement, cela signifie que le nombre de dents absentes est 28 (ou 32) moins le nombre de dents enregistrées. Le terme «dents absentes» pout étre interprété assez simplement comme équivalent 4 l'espace d'une dent. cependant, ce n'est pas toujours le cas. Une migration dentaire spontanée ou un traitement orthodontique peu- vent fermer cet espace. 2.3 représente un individu ayant perdu son incisive droite maxillaire et une incisive man- dibulaire. I n’y a apparemment aucune raison de discu- ter de restauraiion et sa dentition est quasi-équivalente & tune dentition complete. 2.2 a, b Paliente avec absence congénitale de ses incisives latérales maxillares, et couronnes unitaires sur implants. D'un point de we fonctionnel, elle est complétement dentée, mais la facon dont elle doit dire référencée épidémiologiquement n’est pas claire. 2.3. Individu avec absence congénitale de son incisive latérale droite maxillaire et d'une incisive mandibulaire. D'un point de we fonctionnel, il s'agit d'une personne completement dentée 23Prothése dentaire Bjorn et Owall (1979) ont considéré Pespace dune dent comme tel s'il était plus large que la moitié d’une prémolaire (c*est-a-dire 35 mm). Widstrm (1982) wtili- sait Ja méme méthode. La fermeture orthodontique ou spontanée d’un espace dentaire ne peut étre prise en considération que s'il existe des dents adjacentes, Chez les individus ayant eu de nombreuses extractions, les espaces fermés qui existaient avant les extractions ne peuvent pas Gire pris en compte, Néanmoins, Bjiirn et ‘wall (1979) et Widstrém (1982) ont trouvé respective- ment que 20 % et 24 % des dents absentes ne laissaient pas Tespace dune dent, Liétude de Bjirn et Owall (1979) intéressait des employés «une compagnie de construction navale suédoise ; ils taient 4gés de 41.4 65 ans. L’éude de Widsirdm (1982) concernait des Finlandais agés de 20 & 80 ans, qui avaient immigré en Suede. Dans une étude sur les dentitions appareillées par une prothése amovible partielle, Owall et Taylor (1989) utilisaient le principe selon lequel «les dents absentes dont lespace avait été fermé orthodontique- ment ou spontanément étaient répertoriées comme des dents eaistantes» pour éviter toute interférence avec les crétes édentées. ESPACES DENTAIRES. La plupart des Gtudes ne tiennent pas compte des espaces dentaires, sans doute parce quils sont considé- rés comme Gtant le contraire d'une dent restante. Comme c'est le défaut qui est important d'un point de vue prothétique, il est sans doute plus précis de tenir compte de I'espace dentaire comme tel, et de mettre en 6vidence son importance. Un espace dentaire peut éire soit «ouvert» (c"est-a- dire restaurable ou non prothétiquement) soit « fermé » par un traitement orthodontique ou une migration den- laire spontanée. I] est évident qu'un espace dentaire qui a &é fermé par des moyens orthodontiques ow par une migration dentaire spontanée, ne peut pas étre considéré comme un espace dentaire. Un espace dentaire traité prothétiquement n'est plus considéré comme un espace un point de vue fonctionnel ou esthétique. Le but dune étude et des définitions utilisées serait de préciser clairement ces points. Si par exemple, objectit d'une étude est de faire un état de fa dentition tenant compte du nombre des espaces dentaires et de importance des traitements prothétiques, ces espaces dentaires devraient done étre classés comme ouveris/non traités et traités Si, en revanche, l'étude traite par exemple des aspects sociaux, de l’esthétique ou de la fonction manducatrice, il serait sans doute plus raisonnable de considérer les prothéses fixées et les couronnes sur implants comme faisant partie de ta dentition «fixéen. Hanson et coll, (1994) ont étudié les associations entre les facteurs psychosociaux, tels que la profession, Je milieu social et Pétat dentaire. Lrobjectif de Fétude Gait de considérer les dents remplacées par des. pro- theses fixes (pontics) comme des «dents fonetion- 24 nelles» (on n°a trouvé aucun implant dans la population étudiée). Pour la méme raison, les prothéses amovibles qui remplagaient les dents leur rendant esthélique et fon tion étaient considérées comme des dents naturelles ou des dentitions «fixées». Pour autant que l'on sache, cet aspect n’a jamais été abordé dans la littérature, mais il est largement reconnu qu’une prothése amovible est inférieure aux dents naturelles et fixées de tous les points de vue, et c'est pourquoi il est nécessaire de faire tune distinction nette entre dents fixées et dents amo. vibles. Une dent absente peut ou non eréer un espace den: taire. Cependant, une fermeture incompléte d’un espace dentaire entraine un diasi?me, et cela pose la nécessité de distinguer nettement un diastéme dun espace den- taire, En accord avec la définition des dents absentes, Les espaces infirieurs 2 la moitié d'une demi-prémolaire ne doivent pas étre considénés comme des espaces. Ceci est di au fait qu’un diastéme, résultant de la version des dents ou de Pabsence d'une dent, ne pose pas habituel- Jement indication d'une dent artificielle. PROTHESES AMOVIBLES Tout type de prothése amovible doit ire pris en con dération pour chaque arcade, comme [avait recom- mandé a la fois Owall (1986) et ‘OMS (1987). Il y aun. nombre important de publications qui ne font pas nette- ment la distinction entre un édentement d'une ou de deux arcades vi/ou une arcade apparvillée. L’édentement peut intéresser une arcade ow les deux, et peut étre sans. prothése amovible, alors qu'une prothese amovible peut €tre partielle ou totale, sur une ou deux arcades. En fait, il y a différentes combinaisons possibles avec la denti tion naturelle (dents fonetionnelles), les prothéses amo- vibles et les édentements (Owall, 1986; Axéll et Owall, 1979; Liedberg et coll., 1991). Aucune définition n'a éé donnée pour la prothése amovible partielle ou complete par 'OMS (1987), et tres peu de publications proposent une définition. Une méthode courante consiste & noter «la présence ou 'ab- sence d’une prothése amovible partielle ou complete au niveau des arcades supérieures et inférieures» (Hugoson ct coll., 1986). Axdil et Owall (1979) font une distinc tion entre une prothése amovible complete et une pro- these amovible partielle, Une prothése amovible par ticlle était considérée comme telle dans tous les cas ot elle comportait des emplacements pour les dents res- tantes, sous-entendant que ces dents étaient effective- ment présentes sur l'arcade. $"il manquait toutes les dents sur une arcade, la prothese amovible était définie comme complete, indépendamment de son étendue. La distinction entre prothese amovible partielle et complete Gtait rarement difficile a faire, bien que |'échantitlon- nage clinique comptait 20333 individusLiedberg et coll. (1991) ont utilisé la définition sui- vante : «les prothéses amovibles completes. étaient considérées comme telles quand les arcades concernées éient édentées ou qu'une overdenture complete recou- vrait les racines (2.4, 2.5), Les proth?ses amovibles par- tielles étaient considérées comme prothéses amovibles completes, quand les dents restantes n’existaient plus et gue la prothese amovible partielle était encore utilisée. Les prothéses amovibles partielles étaient considérées comme telles quand il restait une ou plusieurs dents avec leurs couronnes cliniques et qu’elles n’étaient pas recouvertes par une overdenture». La nécessité d'établir une distinction nette entre Gdeniement et arcade apparcillée est démontrée par Pétude de Tervonen et coll. (1985) réalisée sur 400, personnes digées de 65 ans. Ils ont trouvé que 58,7 Ye niavaient pas de dents et des prothéses amovibles completes aux deux arcades, alors que 6.3 % n’avaient pas de dents et seulement une arcade appareillée, et que 5% n’avaient ni dents, ni prothése amovible com- plete Epidémiologie en prothése La comptabilisation des prothéses amovibles com- plétes délivrées et de celles réellement portées peut poser des problémes, compte tenu de la diversité des: metho de compiabilisation. Tervonen et coll, (1985) réperto- riaient une prothése amovible complete si le patient la por i régulierement, alors que pour Liedberg et coll, (1991), le patient n’en portait pas le jour de examen, elle it pas enregistrée. Cette derniére étude consistait en une enguéte sur la santé générale; les participants étaient exumings par des médecins ct des infirmigres a I’hapital, et l'examen dentaire représentait une faible part de cet examen. La définition reposait sur le fait que si une per sonne ne portait pas sa prothése au moment de examen, n considérait que cette personne ne lutiisait pas. Guide réalisée par Nyhlin et Gunne (1989) sur les prothéses amovibles partielles démontre clairement les problémes existant avec le port des prothéses. IIs ont mené une étude sur 40 prothéses amovibles particlles au bout de 1 Deux prothéses n’ont jamais été UtilisGes, 7 |’ont été seulement quelques heures par jour, ct 2 n’ont pas &4 utilisées aux heures des repas. 2.4 a, b Patient porleur d'une prothése omovible compléte, , avec deux racines recouveries par la prothése. Estce que cette personne est dentée, deniée, ou porteuse d'une prothése ‘amevible complete, concernant le meanxillaice@ 2.5 a, b Personne avec soulement lo plaquebase dune an nivesu de l'arcade raxillaire. S‘agitil d'une prothése omovib ‘amovible compléte® La seule dent restante & la mandibule est le plan parodontal. Estce que cette personne est dentée ou édentee & la mondibule® cienne prothése amovible au le partielle ou d'une prothése complétement compromise sur 25Prothése dentaire PROTHESES FIXEES La plupart des études s*intéressant a la prothese fixée concement a la fois les couronnes et les protheses lixées particlles (bridges). Les définitions acceptées pour chaque étude spécilique doivent clairement énoncer de quoi il s’agit, comme Vont fait par exemple Ranta et coll, (1987), Leur étude précise que : «ta prothese fixée inclut 2 la fois les couronnes arlificielles et les bridges. La définition d’une couronne nécessite qu'elle soit scel- ée définitivement sur une dent préalablement préparée. Les couronnes en composite ou faites avec des maté- riaux de dentisterie restauratrice étaient exelues. Un bridge consiste en au moins un pilier et un pontic». Les prothése omovible 26 résultats ont montré qu'il n'y avait pas de couronnes ou de bridges sur piliers implantaires, ni de bridges collés, Il serait intéressant, dans de futures études menées ailleurs dans le monde, de changer les termes «scellé définitivement» et «dent préalablement préparée », pour pouvoir tenir compte de ces traitements alternatifs, En accord avec la définition de Ranta et coll, (1987), Liedberg et coll. (1991) n'ont répertorié comme pro- theses fixées que les protheses qui avaient un pontic, Les auteurs ont insisté sur cela en ajoutant : «les couronnes solidarisées par soudure mais ne remplagant pas de dents absentes ne sont pas considérées comme des bridges». C’est le cas dans la plupart des études, mais i existe souvent des incertitudes. 246 @ Volevis oblenves d'aprds Bjdrn et Owall (1979) et Liedberg et coll. (1991| montrant les dents remplacées par de la prothése fixée. Les deux tudes ont ét6 faites sur des patients en Suede, b Valeurs oblenves apres Bjarn et Owall (1979) et Liedberg et call. (1991) montrant les dents remplacées par de la prothése ‘aimovible. Les deux études ont été faites sur des patients en Suade, Comme cela est clairement démoniré, plus de dents antérieures que de dents postérieures sont remplacées par de la prothese fixée et par de lo prothése amovibleMeeuwissen et Eschen (/985) utilisaient les termes de «couronnes» et «dents piliers» pour parler de la mise en place dune couronne. Ils voulaient sans doute parler de dents piliers au niveau dun bri i Fon se réfere aux définitions de «pilier> dans Le glos- saire des termes prothétiques (1994), il s'agit : «(1) de la partic qui regoit directement la poussée ou la pres- sion; (2) un anerage et une dent, une portion de la clent, ow la portion dun implant dentaire qui sert a supporter et/ou a retenir une prothése». Un pilier peut ainsi etre le support dune prothese partielle fixée ou amovible, Trois Gquipes. suédoises, Halling et Bengtsson (1981), Hugoson et coll. (1986), et Helldén ct coll. (1989), ont fait des études épidémiologiques. Halling et Bengtsson n'ont pas répertorié d'alternatives & «leurs propres dents» et aux «prothéses partielles » (en Suede, une prothése particle est obligatoirement amovible), alors que Hugoson et coll, (1986) n'ont pas répertorié de «pontics de bridges» dans leur enguéte de 1973, mais en ont répertorié dans celle de 1983. Cependant, ils ne Pont pas fait séparément dans leurs résultats, et on ne sait pas précisément s'ils étaient définis comme des dents restantes ou non. Helldén et coll, (1989) avaient seulement deus alternatives : «dents restantes » et «pro- theses amovibles partielles ». Il est cependant évident, apres les autres sources d’informations, que les Suédois avec des prothéses fixées sont nombreux. Diapres les résultats de Bjom et Owall (1979) et de Licdberg et coll. (1991), ceci est évident puisque res- pectivement 316 dents chez 543 personnes et 460 dents ‘chez. 483 personnes ont été remplacées par des pontics de prothéses lixées (2.6). mais TRAITEMENTS ALTERNATIFS POUR UNE DENT, DES ESPACES, DES PROTHESES AMOVIBLES Comme I'a démontré la discussion préeédente, il y 4 de bonnes raisons pour que les études a orientation prothétique rapportent toutes les alternatives & une vision globale de I’état dentaire pour une dent, pour un espace, pour une restauration, etc., pour chaque dent, 27 e( 2.8 proposent de telles alternatives qui couvrent a plupart d'entre elles. Cependant, dans certaines populations, des définitions spécifiques en cas de défauts généraux ayant des conséquences sur les dents (ex, : les défauts congénitaux ou acquis avec perte de denis) peuvent étre nécessaires. IMPLANTOLOGIE Jusqu’ici, |"implantologie n'a été prise en considéra- tion dans les études épidémiologiques que de fagon tres limitée. Une considération importante en implantologie ¢st la possibilité anatomique de mettre en place des fix tures dans les zones édentées. Bergendal et coll. (1994), Epidémiologie en prothése 4 partir de radiographies de 579 personnes d'iiges dillé- rents, ont présenté le nombre possible d’implants eylin= driques endo-osseux qui pouvaient étre plueés dans les régions antérieures aux molaires. Sur ensemble, 1048 sites de fixtures étaient utilisables, 78 % de ces sites était trouvés sur des patients entre 60 ct 70 ans. Toutes les mandibules édentécs et 70 % des maxil- laires édentés étaient jugés aptes 2 recevoir des implants. Petersson et coll, (1992) ont réalisé une étude simi- laire sur 300 individus, choisis au hasard dans différents groupes d’ages. 89 d’entre eux avaient des maxillaires Gdentés, dont 67 ont été examings radiographiquement L’6tude montrait que 80% avaient des structures osscuses permettant Ie traitement du maxillaire par des denis recouveries par des 100% coverdentures dents spaces deicves absentee ou oe ‘amovibles dents remplacées par des PAP dents denis remplacées par des fonctionnelles PF sur piliers dentaires ou sur pliers implantaires espaces dentaires fermés orthodontiquement ou spontanément racines pouvant étre restaurées dents naturelles resiantes rsines résidvelles ov denis inrécuperables 2.7 Alternatives possibles pour cheque dent d’une arcade dentaire dans des enquétes épidémiologiques. Le pourcen tage d' alternatives pour la population dans sa totalité doit aire répertorié, Quand les c6tée droit et gauche d'une arcade sont notés ensemble, le nombre de chaque type de dent equi vaut & deux fois le nombre de participants, 0-100 % sont les alternatives. Sous 0 %, ily a les denls qui, par definition, ne peuvent pas élre prises en compte; audessus de 100 %, il y les dents qui comptent double 27Prothése dentaire implants, alors que les autres nécessitaient une grefle osseuse pré-implantaire. Une étude menée par Palmqvist et coll. (1991) tra tait du besoin subjectif de Vimplantologie, avec des bridges sur piliers implantaires. Ils ont envoy un que: tionnaire A 3000 personnes au hasard, agées de 45 a 69 ans, aecompagneé de renseignements sur les procédés chirurgicaux et le codt des implants, ainsi que des préci- sions sur les modalités du traitement aleernatif au sein du Systéme national d’assurance dentaire suédois Létude a montré que 23 %e de ceux qui poriaient des protheses amovibles partielles, 17 % de ceux qui avaient une seule arcade édentée, et 8 % de ceux qui étaient édentés au niveau des deux arcades, ont répondu qu’ils youlaient des implants si cela Gtait echniquement pos sible. IIs ont demandé aux personnes qui avaient toutes leurs dents de formuler un choix hypothétique sur le traitement qu’elles choisiraient en eas de perte dune ot de deux dents : 51% ont choisi des implants. Miiller et coll. (1994) ont appliqué les méthodes 6p démiologiques dans un questionnaire adressé a 64 pe sonnes agées de 42 a 84 ans et qui étaient les patients de deux écoles dentaires en Allemagne, IIs ont détermine la demande subjective en fonction dune amétioration de a prothése amovible ; 16 patients voulaient de maniere inconditionnelle une amélioration, alors que 16 autres n’en voulaient qu’a condition de Mobtenir facilement, Cest-A-dire qu’ils ne voulaient pas s'investir trop d'un point de vue temps et dépense. Le refus des implants concernait le plus iréquemment les patients de plus de 67 ans, qui se trouvaient trop Vieux, et ceux de moins de 67 ans, qui étaient contents de leur situation actuelle. AGE DE LA POPULATION L'ige de Méchantillonnage est critique pour évaluer les dents absentes et la prévalence des protheses amovibles, cquc ces facteurs sont souvent en relation avec I'dge [’édentement non appareillé est souvent un probleme négligé dans de nombreuses études. 2.9 (Axéll et Owall, 1979) démontte clairement que ’édentement non apy arcades avec résines résidvelles Loos ‘ou dents imécupSrables, donc édenté ‘édenté nen appareille edenté traité avec de la PF sur piliers implantaires reslavré par une prothése amovible complete overdenture compléte recouvrant des implants overdenture complete recouvrant des rocines naturelles 2.8 Allematives possibles pour des orcades édenites dans des enguétes épidémiologiques. Le pourcenioge présenté doit cconcerer toutes es arcades édeniées de la population étudiée. 28 revalence 100 i) 50. ‘ge (années) © prohése omovible,a/importe quel ype ne des dew oreades ‘© prothése amovible compléte, une des deve orcades © erohése amovible comple, ls dour arcades © prchese orerible paral, une des devx ercades °° kcentenent, 20s de prolhése amovible, un des deve crcades 2.9 Prévalences (7%) d’arcade oppareillée et édentée dans une étude suédoise sur 30118 individus (avec I'cimable autorisation de Axéll et Gwall, 1979}.reillé dans le groupe le plus dgé, 75 ans et plus, est aussi commun que les protheses amovibles partielles dans le proupe des 55-64 ans. Cependant, la littérature aborde beaucoup plus le premier groupe. 2.9 montre également gue la prévalence des prothéses amovibles (de toute sorte) augmente dans le groupe Ie plus dgé, avec un résultat comparable pour |'édentement non appareillé et avec la plus faible prévalence pour les prothéses amo- vibles partielles. Le terme «porteur de prothése amo- vible» ou «appareillé > n’est pas le plus approprié pour dgcrire la situation dentaire dune population. Un certain nombre d'études ne tiennent pas compte des patients au- dessus d'un certain Age, et ceci est critiquable pour éta- blir des comparaisons ou tirer des conelusions. INVESTIGATION CLINIQUE OU QUESTIONNAIRE Le choix entre une investigation clinique et une étude comprenant des questionnaires remplis par des patients dépend de nombreux aspects pratiques et Economiques. Enelat, les détails d’ordre professionnel ne peuvent pas €ire obtenuis dans une étude avec un questionnaire, mais un autre cOté, il est plus facile U'avoir un_groupe représentatif, par exemple, d'une population nationale. La fiabilité d'une information obtenuc & partir de questionnaires et d'une auto-examination est une consi- dération importante. Hele (1972) a comparé les infor- mations sur I’état dentaire obtenues 2 partir de question- naires, d'interrogatoires et d’examens cliniques chez, 216 individus de 20 & 60 ans. Le nombre de dents res- tantes et Ia présence de protheses amovibles étaient obionus par un questionnaire adressé par courrier. Au bout de quatre mois. les participants étaient interrogés et examinés, Les chiffres pour les dents restantes étaient répertoriés par groupes de dents (aucune, 1-4, 5-9, 10- 14, 15-19, 20 et plus). Une surévaluation existait dans 3 cas, et une sous-évaluation dans 13, La présence des prothtses amovibles était enregistrée a partir de « Est-ce que vos dents absentes ont déja été remplacées par une prothése amovible?», sans aucune distinction entre pro- theses amovibles completes ou partielles. Cing des 145 patients apparcillés avaient donné une réponse erronée. Kéniinen et coll. (1986) ont comparé les informa- tions provenant dune auto-examination de 93 patients sur le nombre et la répartition des dents. restantes (excluant les fragments dentaires, les racines et les dents impactées), la présence de prothése amovible ct de calage postérieur, avec les renseignements issus d'un examen clinique et panoramique. On a demandé aux patients de choisir entre différents groupes pour le nombre des dents, selon la méthode utilisce par Hele (1972). L’age des patients s'étalait de 20 2 60 ans et plus. En moyenne, chaque patient a rapporté de fagon incorreete 2,1 denis restantes. L’étude a trouvé que 7 protheses amovibles partielles (6 maxillaires, || mandi- bulaires) et que 60. prothéses amovibles completes /dents et des couronnes/bridges, m Epidémiologie en prothése étaient réellement utilisées, Les patients avaient rap porté 16 protheses amovibles particlles (8 8 mandibulaires) et 61 prothéses amovibles completes (38 maxillaires, 23 mandibulaires). Le poster (une paire de molaires en occlusion) a également éé estimé par les patients eux-mémes, Neuf erreurs sur les 91 sujets ont été trouvées en comparant les informations, provenant d'une auto-examination et celles issues dun examen clinique réalisé par un praticien. Palmqvist et coll. (1991) ont examiné cliniquement 100 personnes choisies au hasard, parmi 2383 (de 69 ans) qui ont répondu & un questionnaire concernant huit groupes standard alternatifs de dents et de protheses amovibles, respectivement au maxillaire et & la mandi: bule. Les auteurs ont conclu que les informations recucillies d partir d'une auto-évaluation pouvaient étre utilisées pour évaluer la présence de prothéses amo- Vibles, alors que les informations sur le nombre de d absentes et remplacées ne pouvaient etre utilisées qu’apres correction, car elles Gta nt imprécises Jorsqu’on les comparait au diagnostic clinique. Willemsen et coll. (1995) ont vérifié la validité de 130 questionnaires choisis au hasard parmi 861 remplis par des sujets entre 15 et 74 ans. Les participants utili- saient un miroir et étaient aidés par des dessins. Ils indi- quaient les dents absentes, les couronnes, les bridges et les prothéses amovibles, Des photos intrabuceales Gtaient ensuite utilisées pour établir une comparaison Elles confirmaient les questionnaires dans 68 % des cas pour Ie nombre de dents, dans 65 % pour les couronnes el les bridges, dans 86 % pour les protheses amovibles, Les couronnes et les bridges étaient correctement loca lisés pour moins de la moitié des sujets ayant ce type de restauration, En conclusion, Willemsen et coll, (1995) ont trouvé que les données issues d’une auto-Gvaluation ftaient imprécises vis-A-vis de emplacement exact des is étaient fiables du point de vue de la présence des prothéses amovibles axillaires, Sa ents SOUY FIABILITE, REPRODUCTIBILITE Relativement peu d'études cliniques résultats de tests fiables, Une des prin cela était qu'il semblait & la fois simple et sar de réper torier dents, couronnes, bridges et protheses amovibles, Hugoson et coll, (1995) ont fait une analyse de l'er- reur d’observation radiographiques chez 20 personnes sélectionnées. au hasard. Les huit examinateurs étaient d’accord entre eux lorsqu’il s’agissait de répertorier les dents absentes. Le coetficient de corrélation intra-classe (CCI) était de 0,989, e"est--dire que le désaccord entre les examina tours était de 1,1 %. Ts n’ont pas véritié la fiabilité des informations concernant les prothéses partielles amo- vibles et fixées. Dans un examen clinique sans radiographies, il n'y 4 aucune possibilité de réévaluation, Liedberg et coll. ont présenté les ales raisons & de certaines. variables cliniques 2Prothése dentaire (1990) ont fait un examen clinique sur 6 % des partici- pants sélectionnés au hasard, 21-41 jours apres Pexa- men, avee une nouvelle répartition des examinateurs. Pour les prothéses amovibles ct les espaces fermés, la fiabilité était de 100 %. Pour 463 dents fonetionnelles, incluant les pontics, il y avait une différence de 6, ce qui signific une fiabilité de 87,5 %, ce qui semble relative- ment faible, Différentes explications existent : les cou omnes soudées ont été assimilées par erreur a des bridges, ou Pextension d’un bridge a pu étre répertorié par erreur lorsqw’il était en contact avec une couronne réalisée avec le méme matériau, ow encore des pontics ont 6té pris par erreur pour des piliers ou vice-versa. La fiabilité d’une étude est également atfectée par abandon d’un participant. Van't Hof et coll, (1991) ont présenté une bonne analyse des non-participants dans tune enquéte dentaire nationale sur une population aigée de 15.274 ans, Des facteurs, tels que la régularité des visites dentaires, I°6tat dentaire (édenté ou non). J'assu- rance de santé et Ie statut socio-économique, étaient en relation avec abandon du participant. Ils n'ont trou aucune différence significative dans la participation avec I’édentement et l'assurance de santé. Cependant, il y avait une relation significative entre le statut socio- économique et la régularité des visites dentaires. Ceci a pu entrainer un abandon sélectif concernant, par exemple, les espaces fermés, les bridges, etc. I faudrait également noter que ces résultats ne s‘appliquent pas des patients ayant plus de 74 ans, un groupe pour lequel Je probleme de I'abandon est tout particulier INDICES Lindice d’Bichner (Eichner, 1995; Fichner, 1984: Fichner, 1990) (2.10) est un indice qui a été utilisé dans de nombreuses études épidémiologiques (Magnusson et Carlsson, 1978 : Osterberg et Carlsson, 1979: Osterberg et coll., 1985; Elmstahl et coll., 1988; Helldén et coll 1989). I se référe & un contact antagoniste sur les zones supports. Les zones supports sont les régions prémo- laires et molaires. Liindice a été modifié pour étre ut avec ou sans prothése amovible (Osterberg et coll., 1984). L’indice a également été analysé pour sa validité (Blume, 1987) lorsque l'on trouvait que le taux d?échee était de 1,9 %, mais jusqu’a 12,1 % pour un groupe din dices, résultal dune migration dentaire et modification une valeur dindice & une autre, Cet indice a égale- ment &é utilisé pour des études relatives aux problémes 4’ ATM et musculaires, par exemple en mordant sur de fines languettes en plastique (Bakke et coll., 1992). Freytag et coll, (1988) ont utilisé un indice pour le «traitement prothétique » (en allemand : « Prothetischen Versorgungs-index») dans lequel le nombre de dents remplacées prothétiquement était en rapport avec le nombre de dents absentes, L’«indice du traitement pro- thétique » était alors exprimé en pourcentage (2.11). Le concept de I'arcade dentaire raccourcie a été étudié épi- démiologiquement, utilisant un indice relatif aux unités 30. ‘occlusales et & la symétrie de l"arcade dentaire raecour- cie (Kiyser, 1984; Chapitre 3). Des index ont égale- ment été ulilisés pour I’épidémiologie des prothoses amovibles complétes (Rise, 1978). Un systtme d’éva- uation pour les prothéses amovibles completes est pa fois irs difficile a instaurer, car les résultats peuvent se stuperposer. Rise a conclu que «a propos des pro- grammes pour la planification gériatrique publique et du point de yue de la méthodologie épidéiniologique, le systtme simplilié de la dichotomie semble préférable». PRODUCTION DE PROTHESES Il n'y a eu que des études tres limitées sur la production des traitements prothétiques, c’est-a-dire le nombre de dif- férents dispositifS prothétiques fabriqués pendant une période spécifique ou pour une certaine population, ou par exemple, le temps accordé par un dentiste a la prothes Gardant en mémoire le nombre important de techni- ciens de laboratoire dentaire qui produisent encore une quantité importante de dispositifs prothétiques dans de nombreux pays industrialisés, et avec la centralisation gui a 616 faite depuis longtemps sur la prévention des maladies dentaires, cela semble éure un domaine de recherche relativement négligé. Utilisant les statistiques du Syst@me national d’assu- rance dentaire suédois, Sundberg et Owall (1989) ont montré que le nombre total d’extractions avait baissé d'environ 50 % pour tous les groupes d’ages sur une période de 10 ans, alors que les prothéses amovibles avaient baissé d’environ 30 % par rapport 2 la produc- tion Worigine, ct la prothese fixée semble continuer a augmenter pour les personnes dle plus de 60 ans, apres que les premiers investissements financiers de la pro- thse fixée ont été amortis au bout de 5 ans (2.12). Le Systeme d’assurance s'appliquait & tous les habitants de plus de 19 ans, et les calculs étaient faits sur ceux qui Giaient traités au cours d'une certaine année, Aux Pays-Bas, des valeurs précises ont été publiges sur la production prothétique, incluant a la fois, le Service de santé national et les patients privés (Bronkhorst et coll., 1994). Comme le montre 2.13, ily ayait une production plus importante de protheses fixées etde prothases amovibles partielles en 1994 qu’en 1992, ¢t plutot moins importante ce prothéses amovibles com- pletes, De telles études constituent des références importantes pour juger de la nécessité du pouvoir pro- thétique et pour évaluer les changements dans les moda lités de traitement. Giitschow et Jakstat (1991) ont noté la prevalence des traitements prothétiques lors de l’examen clinique de militaires appelés, igés de 18 & 25 ans. Comme cette population est relativement jeune, les valeurs obtenues peuvent assez bien refléter ka production prothétique totale de ce groupe d’age au cours des 10 années préc dontes. II y avait en moyenne 0,36 % de couronnes par appelé, et l'on pourrait extrapoler les résultats de cette Etude pour montrer que 84 % de la population duns ceAl : contacts opposés dans les 4 zones supports {regions prémolaire et molaire) A2 : contacts opposés dans les 4 zones supporis space(s) limite(s} &.une dent dans une orcade AB : contacts opposés dans les 4 zones supports espace{s) limité{s) @ une dent dans les deux arcades BI : contacts opposés dons 3 zones supporis 82 : contacts opposés dons 2 zones supports 83 : contacts opposés dans 1 zone support B4 ; aucune zone opposée dans les régions prémolaire et molaie, contac's opposés uniquement dons lo région antéricure cl dents sur les deux arcades, ‘sans contacts opposes Rabe ene ee bs al C2: dents sur une seule arcade C3: édenté Epidémiologie en prothése 2.10 Indice d'Eichner, basé sur eles zones supporis des coniacls antogonisies dans les régions prémolaire et molaire>. {avec Faimable autorisation de Helden et call, 1989) 31Prothése dentaire groupe (Age avaient une prothése lixée, allant de 3 élé- ments (744 %) 2.8 éléments (0.8 %) Les méthodes utilisées pour répertorier les différents types de prothéses amovibles parliclles produites dans les divers pays, et les types de dentitions correspon- dantes, sont présentées dans une étude venant de Pologne (Lewandowska et coll., 1989) et une autre venant "Amérique du Nord (wall et Taylor, 1989). Des tableaux et des questionnaires dentaires (Pologne) ou des photographies (Amérique du Nord) de prothtses amovibles particlles, produites dans les laboratoires dentaires en Pologne ct en Amérique du Nord, ont été utilisés pour établir la répartition des dents dans les arcades traitées, Dans les deux pays, les prothéses amo- vibles partielles remplagaient plus de dents antérieures que de dents postéricures, En Pologne, 85.4 % des pro- theses amovibles étaient faites en résine, sans chassis métallique, contre moins de 20 % en Amérique du Nord. CONCLUSION Comme on I'a moniré précédemment, les méthodes et les définitions utilisées en épidémiologie prothétique doivent étre sélectionnées tres soigneusement, Comme dans toute épidémiologie, il est important non seule~ ment d"utiliser les méthodes correctes pour les échan- tillons et I’évaluation des résultats, mais aussi d’avoir tune technique fiable, c’est-A-dire qui doit mesurer ce qui sans traitement prothétique couronnes unitaires bridge latérol bridge ontérieur bridges latéral et antérieur prothése mixte : PF ot PAP PAP supporiée parodonialement prothése omovible compléte PAP supporiée gingivolement BOSSeee8on00 32 maxillaire (%) 80 60 40 20 j as 4 5 mondibule (80 60 40 20 PAP supporiée gingivolement et parodontalement 2.11 Pourcentage de pationts avec différents traitements prothétiques alternatifs dans six groupes d’ages (1 15-19 ans, 2: 2029 ons, 3: 3039 ans, 4 : 40-49 ans, 5 ; 50-59 ans, 6 : 60-85 ans} (avec Vaimable autorisction de Froytag et coll, 1988) 6 ge (groupe) age (groupe)doit étre vraiment mesuré. Dans I’épidémiologie prothé- Lique, il est parfois difficile, comme on I’a démoniré, de définir ce que Von mesure. L’épidémiologie est large- ment utilisce pour établir des comparaisons entre des populations, Cependant, sans description correcte et pus i paeege PKK LH PALL LF 150: 70 PPLLEL EPL LL LS = a = © 40-49 = —= 60-69 me 50-59 a—e 70 BIBLIOGRAPHIE Axall Tard Owall B: Prevalences of removable dentures and eden: Iuiousness in on adult Swedish population. Swed Dent) 1979 ‘3: 129-37. Bokke M, Michler L, Meller E. Occlisal control of mandibular elevar tor muscles. Scand J Dent Res 1992; 100: 284-9) Bergendal T, Hugoson A, Kvint 5, ef a A radiclogical inventory of posible sites for cylinder implant in edentlous regions of jaws An epidemiological study, Swed Dent) 1994; 18: 75-85. Epidémiologie en prothase fiable des techniques et des param@tres, aucune compa- raison n’est possible, Néanmoins, comme on peut le voir d'apres les exemples donnés, les. informations abondent dans la littérature sur l’épidémiologie prothé- tique, permettant ainsi une lecture critique. 2.12 a Production des prothéses amovibles, partielle et complete, dans le Systéme national diassurance dentaire suédois, incluant presque tous les praticiens privés. Les caleuls sont faits sur 1000 patients, uflisant les valeurs de 1974 comme référence des 100 % (avec aimable avlorisation de Sundderg et Owall, 1989). b Production des éléments de prothése fixée (couronnes, piliers et pontics) dans le Systéme national d’assurance dentaire suédois, incluant presque tous les praticiens prives. Les calculs sont faits sur 1000 patients, utilisant les valeurs de 1974 comme rélerence des 100 % lavec I'aimable avtorisation de Sundberg et Owall, 1989| Production prothétique aux Pays-Bas en 1992 et en 1994 1992 1994 Couronnes 529289 538958 Prothese fixée partielle 26065 27893 Prothése amovible partielle 211640 © 226122 Prothése amovible compléte «143240141291 Population agée de 19 ans et plus: pays entier 11567390 11766968 2.13 Production prothétique aux Pays-Bos en 1992 et en 1994 [avec 'aimalole autorisation de Bronkhors! et col, 1994) Bidin A-Land Owal 8. Portal edentulism and is prosthetic teak ment, Swed Dent} 1979; 3: 15-25 Bjdin HL. Tandhélsotlsténdet hos marlig anstéllde vid en svensk inclusti. Tandékeatichingen 1971, 68: 4=21 Blume K. Zur Anwendung der Gryppereintelung der lckengebisse nach Fichner fir movbidiissslatisische Untersuchungen, Disch Zohnareil Z \987: 4B: 622-7 33Prothése dentaire Bronkhorst EM, Tuin G, Burgersdijk RCW. 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Scand 1988 46: 19-23.dispositifs | TYPE DE DENT ET FONCTION Aprés Péruption des secondes molaires, le développe- ment de la dentition est achevé, entrainant une occlusion de 28 dents ou de [4 éléments fonctionnels (3.1 a). La position de la troisitme molaire est un exemple de la ents, perte des dents thétiques plus grande variabilité structurale de la dentition : chez: environ 25 % de la population, une ov plusieurs troi- sitmes molaires sont absentes. Selon lcur fonction, les dents peuvent étre divisées en: + éléments. esthétiques, répondant essentiellement & la fonction esthétique des dents; 3.1 @ Arcade dentoire complate. b Arcade dentaire raccourcie aux secondes prémolaires (arcade de prémolaires). ¢ Arcade dentaire raccourcie aux antérieures (arcade dentaire extrmement raccourcie|,Prothése dentaire + éléments ocelusaux, devant procurer une occlusion stable (3.2). Actuellement, laceent est largement mis. sur les. aspects biologiques et fonetionnels lorsque l'on définit une occlusion saine ou physiologique (Carlsson et coll., Classification fonctionnelle des 28 dents ou des 14 paires d’éléments antagonistes Localisation Nom Nombre Région antérieure Eléments esthétiques 6 Région prémolaire Eléments occlusaux 4 i Eléments occlusaux 4(8') Eléments fonctionnels 14 (18!) 1 Equivalents de prémolaire 3.2 Classification fonclionnelle des 28 dents ou des 14 paires d’élements antagonistes (= opposes). _SbsuanuasonoaseAeHsAS 36 1988 ; Ash et Ramfjord, 1995). Ceci contraste avec I’ap- proche classique, qui insiste sur les relations morpholo- giques spécifiques souvent idéales (Stuart et Stallard, 1960). Une occlusion saine est caractérisée par : + une absence de manifestations pathologiques Evaluation fonctionnelle des différents types de dents Fonetion Antérieures Prémolaires Molaires Mordre: * - = Mastiquer = + + Parler + - = Esthétique te + - Stabilite di ATM = § te Arcade dentaire + + + += 16lo important; ‘pas do réle ou role secondaire. 3.3. Evaluation fonctionnelle des différents types de dents. 3.4 Représentation schématique de Vétiologie d'une dentition aliérée+ une fonction salisfaisante ; + une variabilité en forme et en fonction; + une capacité (adaptation. La fonction des différents types de dents est décrite en 3.3. Ce tableau indique que les dents antérieures et les prémolaires peuvent remplir ensemble la fonction des molaires. Cependant, a lopposé, les molaires ne peuvent pas remplir la fonction des dents antéricures ct des prémolaires. De ce fait, les dents antéricures et les prémolaires sont indispensables pour une bonne fone- tion du systéme stomatognathique. HISTOIRE NATURELLE DE LA DENTITION Cher les sujeis & risque, une occlusion saine ne peut pas durer, et deviendra pathologique, de la méme fagon que les maladies dentaires affectent la dentition, conduisant 2 des modifications pathologiques telles que caries et ma parodontale (3.4). On peut penser que caries et maladie parodontale sont dues 2 la négligence. Sans lintervention des mesures préventives et des soins restaurateurs, il y aurait une accumulation de Iésions, entrainant une occlu- sion perturbée, et éventuellement une perte de Pocelusion et méme une perte de I’0s alvéolaire (3.5, 3.6). Les études épidémiologiques ont montré que, du point de vue des maladies dentaires, les sujets & risque ainsi que les dents A risque peuvent éure identifiés (Diinninger et Naujoks, 1986). Les molaires. sont 3.5. Histoire naturelle de la dentition dans les groupes @ risque. Dents, perte des denis et dispositifs prothétiques alieintes plus fréquemment et plus sérieusement 2 la fois par les caries et fa maladie parodontale (Chace et Low. 1993), La perte des dents coneerne en général en pre- mier les molaires, puis les prémolaires et en dernier les incisives inférieures (Katz et coll., 1986; Battistuzzi et coll., 1987). Le nombre de dents absentes est directe- ment lig a Age d’un individu. Les autres raisons décou- lent des extractions «ordre purement intentionnel, fai- cement, et qui incluent par exemple des motifs orthodontiques, prothétiques et médicaux (Klock et Haugejorden, 1991; Reich et Hiller, 1993) ASPECTS BIOLOGIQUES ET FONCTIONNELS DE LA PERTE DES DENTS En 1937, Hirschfeld a avaneé que la relation de cause effet de plus de 80 moditications peut résulter de la perte de la premigte molaire permanente mandibulaire, et que Ja perte de toute autre dent dans une ou l'autre arcade peut produire des modifications similaires, yoire plus graves. L’observation clinique et les informations issues de la recherche montrent que les conclusions de Hirschfeld peuvent étre remises en question (Love et Adams, 1971; Marxkors et Mohr, 1985). Les phéno- ménes de compensation naturelle et d’adaptation n’étaient pas reconnus & cette époque. Lat perte d’une ou plusieurs dents conduit généralement & une perturbation de équilibre fonctionnel des dents restantes (3.6). Les 6 Migration possible oprés perte de lo 36Prothese dentaire: ui \ conséquences dépendent de Pinfluence du nombre de facteurs locaux et systémiques, qui est soit positive, soit négative (3.7), Les facteurs locaux sont : * Ie type de dent perdue; + le nombre de dents perdues ; niercuspidation; + F'état parodontal ; + la position de la langue. Ces facteurs sont habituellement connus, ce qui signifie que la perturbation de l’équilibre occlusal peut dire évaluée. A lopposé, les effets des facteurs systé- miques ne sont généralement pas connus a l'avanee. Les facteurs systémiques sont: +Tge; + la capacité d'adaptation + la résistance générale + état psychologique. ‘On peut ainsi conclure que les conséquences de la perte d'une dent sont partiellement prédictibles, avec Comme implication clinique le fait que le remplacement immédiat des dents perdues n'est pas nécessaire dans tous les cas. Lorsque I’on a décidé d'attendre, il faut éta- blir une surveillance étroite (3.8, 3.9). Chez les jeunes, qui ont en principe une dentition sans caries, un autre traitement alternatif possible est le remplacement immédiat de la premigre dent perduc Cependant, il y a tres peu de documentation scientifique sur la valeur dun tel remplacement. Les changements structuraux et fonctionnels qui sui- vent la perte dune dent peuvent étre considérés d'une part comme une adaptation & la nouvelle situation et autre part comme une condition pathologique. Il est souvent difficile de définir clairement ta limite entre adaptation et la pathologie. Tly a de grandes variations individuelles, mais apres la perte d'une ou de plusieurs dents, on peut observer une ou plusieurs des conséquences suivantes : + la migration, sous forme de version, rotation ou égres- sion; + la perte des contacts proximaux provoquant des bour- rages alimentaires; la perte de los alvéolaire au niveau du si tion; * des interférences occlusales ; + la perte de la dimension verticale d’occlusion ; + des surcharges dans la région antérieure ; + une perturbation de la fonction masticatrice entrainant une mastication unilatérale ou antérieure; sdes activités parafonctionnelles, telles bruxisme, proyoquant des abrasions occlusales; + une dysfonetion temporo-mandibulaire (DTM). En plus, dans Ia région antérieure, il y a aussi des séquelles sur le plan = + de Mesthétique et de la physionomie ; + de la paroles + des fonctions psychosociales, telles que la perte d'amour-propre et de confiance en soi. Ces mauyaises conséquences résultant de la perte dune dent montrent une grande variation, causée par les facteurs locaux et systémiques énumérés précédem- ment. La perte d’une ou de plusicurs dents peut étre un événement important de Ia vie (Bergendal, 1989) avec le d’extrac- que le 3.7 Consequences de la perte d'une dent sur les dents restantes.ne altération de l'apparenee qui est la conséquence la plus sérieuse pour le patient et la pr quée pour demander un traitement prothétique (Zarb et coll., 1978). Copendant, la fermeture spontanée des miere raison invo- 3.8 a Aprés la perle de toutes les premiéres molaires & 20 ans [1965], un nouvel equilibre s‘est installé. Suivi pendant 20 ons (1971-1991), b Détail d'un édentement encastré du cdté droit de l'arcade mandibulaire (1971 1984) Dents, perte des dents et dispositifs prothétiques espaces dentaires est dune grande importance pour éva é d'un traitement prothétique d'un point de vue épidémiologique (3.10; Bjérn et Gwall, 1979; Liedberg et coll., 1991; Chapitre 2) 3.9 a Un nouvel aquilibre occlusal s/est installé chez une femme de 28 ans, aprés la perte des dents 46 et 47 & 22 ans (1971). Suivi pendant 11 ans, b Havteur de I'os alvéolaire en 1971 eten 1984. 39Prothése dentaire La premiére molaire mandibulaire est souvent pe due précocement, et si c'est le cas, surtout entre 12 et 19 ans, des migrations et des interferences occlusales peuvent se produire (Marxkors et Mohr, 1985), TYPES D'EDENTEMENTS PARTIELS ly a une grande. variété de dentitions partiellement édentées (Bjrn et Owall, 1979), De nombreux essais ont Gé faits pour classifier les dentitions altérées, La class fication d’Eichner (1955) semble étre la plus adaptée car elle est fonction du nombre de zones supports occlusal restantes (Chapitre 2, 2.10). Une classification simple et pratique consiste reconnaitre deux groupes principaux + les dentitions altérées sans complication ; + les dentitions altérées avec complication, Dans les dentitions altérées sans complication, ta perte dentaire est la seule anomalie (3.11, 3.12). Les dentitions altérées avec complication sont caractérisées par la présence de facteurs aggrayants tels que : + la négligence (plaque); + los carie + la maladie parodontal + la migration due a la perte des dents (3.13, 3.14). Cliniquement, cela implique que les dentitions alté- ées sans complication peuvent tre immédiatement laitées prothétiquement si cela s‘avere nécessaire Cependant, dans les dentitions altérées avee complica- tion, les facteurs aggravants doivent tout dabord étre idemtifiés et traités lors de la phase initiale du traitement puisqu’ils sont souvent des (co) facteurs responsables de la perte des dents. C’est seulement apres l'élimination ov la résolution de ces facteurs que I’on peut commencer le ‘ailement prothétique (Chapisre 10), La perte dune dent au niveau dune arcade dentaire peut conduire 4 un éden- tement encasiré ou & une arcade dentaire raccourcie. Les stades de pré-dentement et d’édentement complet seront abordés dans les Chapitres 4 ct 5, EDENTEMENTS ENCASTRES, Ce type de mutilation est fréquemment observé puisque la premiere molaire (mandibulaire) est souvent perdue précocement (3.6, 3.8), La fonction manducatrice, en termes de confort, n'est perturbée qu’en présence d'es- paces édentés importants ou bilatéraux. La compensa- tion peut se faire selon différents mécanismes, tels que : of il reste le plus de contacts occlusaux ; 3.10 a, b Fermeture spontanée des espaces deniaires chez un homme de 32 ans, ‘pres la perte de la dent 11 & la suite d'un traumatisme & age de 12 ans. 3.11 Edentement encastré sons complication dans la mandibule gouche 40 3.12 Arcade dentaire raccourcie sans complication+ mastiquer plus longtemps; + avaler de plus gros morveaux. L’apparence est altérée de fagon inaceeptable quand ‘on perd les dents antérieures et les prémolaires maxil- Jaires. Des migrations dans les Gdentements encastrés peuvent avoir une certaine ampleur telle que : + la mésialisation des dents placées dlistalement ; + la distalisation des dents placées mésialement: + 'égression des dents sans contact occlusal (3.8, 3.9). Dans cette séquence, importance de la migration diminue en allant du haut de la liste vers te bas. La migration est plus importante dans les premitres années qui suivent la perte une dent (Love et Adams, 1971, Marxkors et Mohr, 1985) et s'arréte une fois qu'un nou- vel Gquilibre occlusal est atteint. Lundgren et coll. (1992) ont montré que méme les molaires ues versées ne s’accompagnaient pas de probleme parodontal, Les contacts prématurés et les intertérences causées par les migrations peuvent entrainer la mandibule a fer- met dans une nouvelle position (plus antérieure} et selon un trajet qui évite ces interlérences. T1n’y a aucun consensus concernant les interférences ocelusales (Chapitre 7). Une mobilité accrue apres ta perte d'une dent est en général limitée 2 celle-ci, si les 's parodontaux sont sains (Nyman et Lindhe, 1979). ARCADES DENTAIRES RACCOURCIES Comme les molaires sont généralement les premigres dents que l'on extrait, on observe souvent des arcades dentaires raccourcies, Les deux situations les plus repr sentatives des nombreuses variéiés d'areades dentaires raccourcies sont présentées en 3.1 * arcade dentaire sans calage molaire, appelée «arcade de prémolaires » (3.1 b); + arcade dentaire sans aucune dent cuspidée, ne laissant que les éléments antérieurs ou esthétiques, également appelée «arcade dentaire extrémement raccourcie> G.le). 3.13 Edentement encostré avec complication, montrant une migration des denis restanies. Dents, perte des denis et dispasitifs prothétiques Autrelois, étaient dus a1 que: + Feffondrement parodontal des dents restantes, en nant une migration vestibulaire et une création de tees entre les dents antérieures, avec un surplomb ver- tical (overbite) augmenté, se traduisant éventuellement par un effondrement du calage postérieur +a surcharge de articulation. temporo-mandibulaire (ATM) et la dislocation du condyle, conduisant & une ostéo-arthrose et un affaiblissement clinique Le tajet de migration au niveau de arcade «de pré- molaires» est caractérisé par une version distale de la dent la plus postérieure et par une diminution de la dimension verticale d’occlusion (3.14). Ceci conduit & une surcharge des dents antérieures, qui peut se traduire par la création d'espaces interdentaires au maxillaire. Comme la version mésiale des molaires n’existe pas dans les arcades «de prémolaires», les interférences ocelusales sont un probleme mineur par rapport aux espaces dentaires. La fonction manducatrice peut étre mesurée objecti- vement par des tests de mastication, comme celui de ingestion de 20.440 morceaux (performance mastica- tice). La plupart des tests utilisent une alimentation solide, telle que des cacahudies, des carottes, des amandes ou des substituts dentaires durs. En général, on trouve une corrélation positive entre la performance masticatrice et le nombre de dents cus- pidées (Chapitre 8). Cependant, la performance ma rice minimale nécessuire pour les sociétés industria- lisées oit les gens ont une alimentation raffinée n’a pas encore été déterminge La fonction manducatrice est mesurée subjective- ment par des interrogatoires ou des questionnaires (dénommeés auto-évaluation de ta capacité masticatrice ou du confort masticateur). Lorsque les dents cuspidées sont absentes, la capacité masticatrice est affeetée & un degré moindre que ne lest la performance masticatrice (3.15, 3.16; Witter et coll., 1990). La capacité mastica- on pensait que de nombreux problemes bsence des molaires sur lareade, 3.14 Arcade dentaire raccourcie avec complication ; migration des dents restantes, porte do la dimension verticale ot dislocation du condyle. 4lProthése dentaire trice est suffisante si l'on est en présence de 20 dents «bien réparties» ou de 10 paires de dents en occlusion, comme au niveau des arcades «de prémolaires». Dans les cas oi il reste moins de dents, on observe des incon- forts dus & une mastication avec les dents antéricures, ct entrainant une fatigue musculaire et des désordres tem- poro-mandibulaires (Witter, 1993), D'autres plaintes concernent la capacité masticatrice (la mastication prend beaucoup plus de temps, les aliments sont avalés arossiérement, il y a impossibilité de mastiquer tous les aliments) et le préjudice esthétique da a Iabsence des prémolaires supérieures. Une apparence agréable est considérée comme étant la principale fonction de la dentition. Des études ont montré qu'une arcade «de prémolaires» est habituelle- fonction mandvearice | eos 80, 60) 40 | 2 20 Lc. 0. 0 élaments ocelusoux ment suffisante pour une apparence acceptable (Witter et coll, 1990). Ceci est confirmé par le schéma type moyen du sourire (Wichmann, 1990). Comme les dents antérieures, les prémolaires (supérieures) sont indispen- sables pour avoir une apparence acceptable, Dans quelques cas (6 %), absence des molaires supérieures alfecte Papparence. La stabilité d’une arcade «de prémolaires» peut étre vérifige en mesurant les contacts ocelusaux en position intercuspidation, le surplomb vertical, les espaces interdentaires, attrition et le support de I'os alvéolaire, De nombreuses études ont montré que cerlaines consé- quences peuvent exister, mais elles sont faibles et limi tées (3.17, 3.18). Une étude longitudinale a confirmé ces faits (Witter et coll., 1994). Des problémes parodontaux 3.15. Représentation schémalique de la relation entre fonction manducotrice et longueur de arcade dentaire (exprimée en éléments occlusaux). 1 = capacité masticatrice (facilité & la mastication) ; 2 = performance masticatrice ‘A= zone de fonction monducatrice suffisante. B = zone intermédiaire. C = zone de fonction manducatrice insuffisonte Etudes de Ia relation entre capacité masticatrice subjective (confort masticateur) et état de la dentition Une moyenne de 9 paires de cents en occlusion semble fournir une efficacité suffisante 20 dents bien réparties sont nécessaires pour une capacité masticatrice satistaisante ‘Aucune relation avec une dentition partielle Un inconfort commence avac moins de 10 paires de dents ‘Aucune relation avec le nombre de dents Corrélation faible avec le nombre de dents absentes Faibles differences entre les sujets ayant une arcade dentaire compléte et une ADR? 10 % des sujets avec une ADR’ se plaignont de leur capacite ‘Auteur Année Nombre de sujets Résultats Haraldson et Carlsson 1979 24 Agorberg et Carlsson 19611106 Chauncey et coll, 1981565 Kayser 1981118 en occlusion Imperial et coll 1984 300 Battistuz7i et coll. 1987 750 Aukes et col. 1988 97 Witter et coll, 1989 74 masticatrice Leake et coll. 1994 338 1 Arcade dentaire raccourci. Les problémes commencent avec 0-2 éléments postérieurs fonctionnels 3.16 Etudes de la relation entre capacité masticatrice subjective (confort masticateur) et état de la dentition [avec 'cimable autorisation de Witter et coll., 1990), 42existant dans les arcades dentaires raccourcies tendent 2 S‘aggraver de la méme fagon que dans les arcades den- taires completes, La combinaison d’une arcade dentaire raceourcie et de problemes parodontaux semble étre un facteur de risque pour la perte d'autres dents, Cependant, un traite- Dents, perte des dents et dispositifs prothétiques ment parodontal approprié avec un bon eniretien peut stopper la détérioration (Axelsson et coll., 1991). Il se produit une égression des dents postérieures sans contact occlusal, mais c'est en principe un probléme mineur. I] semble que la langue maintienne ces dents dans leur position (3.17, 3.18) 3.17 a, b Rodiographies d'une femme de 52 ans (1992) montrant une stobilité structurale et fonctionnelle d'une arcade dentaire extrmemen! raccourcie (8 éléments en occlusion) aprés 20 ans (a) et 28 ans de fonction (b). 3.18 @ Radiogrophies d'une femme de 54 ans (1992) monirant une absence Unilatérale de caloge molaire oprés 25 ons de fonction. b Bitewing monirant la hauteur de I'os alvéolaire en 1968 et en 1992. ¢ Vue latérale droite (1994), We latérale gauche (1994) 43Prothése dentaire Le confort buccal peut éire considéré comme la pre- mitre fonction du sysitme stomatognathique. I peut étre détini comme suit absence de douleur ou dinconfort du systéme sto- ‘matognathique (incluant Jes ATM); + une capacité masticatrice satisfaisante + une esthétique acceptable de la dentition, Le confort buccal est en étroite relation avec la qua lité de vie du sujet. Une arcade «de prémolaires fou nit généralement un confort buccal suffisant. Ceci est corroboré par les conséquenees bien connues des pro- theses fixées completes sur implants ostéo-intégrés, qui ne fournissent habituellement qu’un calage prémolaire: offrant pourtant, selon les dires des patients, un excel- lent contort buceal et une és bonne fonction manduca- trice (Karlsson et Carlsson, 1993). Un apergu des relations entre fonctions orales et arcades dentaires raccourcies est présemté en 3.19. La zone de fonction orale ante (A) montre la capacité adaptation ou la compensation naturelle. CALAGE DE LARCADE DENTAIRE ET ATM Pour éviter toute confusion lors de l'étude des interrela tions entre le calage de I’arcade dentaire et les ATM, les unités occlusales Calage de |'arcade dentaire et articulation temporo-mandibulaire Calage de arcade dentaire Calage antériour Catage postérieur * Calage prémolaire * Calage molaire ‘Articulation temporo-mandiibulaire Changements structuraux (remodelage versus ostéo- arthrite) Affaiblissement clinique 44 termes utilisés devront étre précisés (3.20). La plupart des études sur la relation entre la perte du calage posté- rigur et les ATM portent en fait sur la relation entre la perte du calage molaire et les ATM (3.21, 3.22). Le r0le de Mocclusion et du calage de l'areade dentaire en rela tion avee les ATM a été surévalué dans le passé, abou. tissant au principe selon lequel toute absence de calage molaire devait étre restaurée pour des ATM, Des études récentes ont montré que la. pré- senee d'un calage bilatéral par les prémolaires fournit une stabilité occlusale sulfisunte (3.22) (Witter, 1993). A Vexception du réle éventuel de l'absence des dents postcricures comme facteur aggravant dans les ostéo- arthrites des ATM, on a conclu qu’aucune étude n'a pu établir de relations entre les facteurs occlusaux et les signes ou symptomes des désordres temporo-mandibu- Jaires (Pullinger ct coll., 1993), La eapacité d'adaptation du systéme stomatognathique, en cas de perte du calage postérieur, semble tre tres importante viter une pathologie IMPLICATIONS D’UN TRAITEMENT PROTHETIQUE Le premier objectif des soins dentaires est de maintet une dentition naturelle saine et fonctionnelle pour toute 3.19 Relation entre fonction buccale et arcades dentaires raccourcies. 1 = contact entre dents antérieures en IM; 2 = houteur de l'os alvéolaire; 3 = contact interdentaire entre dents antérieures; absence de dysfonction mandibulaite; 4 = capacité masticatrice ; 5 = esthétique A = aire de fonction orale suffisante |adaptation) ; B = zone intermédiaire; C = aire de fonction orale insuffisante. 3.20 Calage de l'arcade dentaire et articulation tomporo mandibulaire.la vie, Un probleme fondamental est de savoir s*il faut 28 ou 32 dents pour atteindre cet objectif. Dans la défi- nition courante d’une occlusion saine, le nombre de dents nécessaires n’est pas spécifié. On a montré que les denis antérieures et les prémolaires étaient indispen- sables (3.3), Les concepts dun traitement classique ont é la nécessité dune arcade dentaire complete ou de 28 denis, menant au «syndrome des 28 dents» (Levin, 1974). Ce dogme qui énonce, par exemple, 1a restaur tion systématique de la perte d'un calage molaire, a conduit (et conduit encore) a un surtraitement, et a contribué au cycle bien connu des traitements res eurs, De nombreuses études ont montré que les patients préféraient Ie plus souvent conserver leurs espaces den- aura Apercu de certaines études sur la relation entre perte du calage postérieur et ostéo-arthrite de l'articulation temporo-mandibulaire ‘Auteur Année Méthode Résultat Steinhardt 1950 Histologique + Copland 1960 Radiographique — Boering 1966 Radiographique — Oberg et coll 1971 Histologique + Mongini 1972 Histologique + Toller 1973 Clinique - Kopp 1977 Clinique + Hansson et coll. 1983 Radiographique + Solberg et coll. 1985 Histologique + Holmiund et coll. 1994 — Arthroscopique — 4. corrélation positive; - = aucune corrélation, Apercu de certaines études sur la relation entre perte du calage postérieur et affaiblissement clinique Denis, perte des denis et dispositifs prothétiques taires (Bjorn ct Owall, 1979; Imperiali et coll., 1984; Tervonen, 1988: Liedberg et coll., 1991) (Chapitre 16) La profession dentaire a ignoré depuis des decennies le fait que les prothéses amovibles, surtout les protheses amovibles partielles & extension postérieure, ont été et sont encore souvent déconsidérées par le patient (Wetherel et Smales, 1980), En 1974, Ramfjord a observé qu'une fonction satisfaisante et une stabilité occlusale et neuromusculaire peuvent en principe étre ablics si toutes les dents antéricures et les prémolaires existent, En 1973, Karlsen a démontré que le nombre de de par un individu ne peut pas etre déter- ming par la profession dentaire. $i un patient fonctionne bien, par exemple avec 8 ou 10 dents antérieures — ou s nécessa 3.21. Apercu de certaines études sur la relation entre perte du colage postérieur et ostéo-arthrite de l'articulation temporo-mandibulaite, 3.22 Apergu de cerlaines études sur la relation entre perte du calage postérieur ef offoiblissement clinique de articulation temporo-mandibulaire de larticulation temporo-mandibulaire. Auteur Année Classification de la dentition Résultat Magnusson et Carlsson 1978 Indice d'Eichner - Osterberg et Carlsson 1979 _Indice d'Eichner = Kayser 1981 Degré de calage postérieur Sassen 1982 Indice d'Eichner - De Boover et Adriaens 1983 Nombre d'unités occlusalos — Droukas et coll 1984 Nombre dunités occlusales — — Mejersjé et Carlsson *1984 ~—Degré de calage postériour = — Budtz-Jorgensen et coll. 1985 Indico d'Eichner 2 Tervonen et Knuuttila 1988 Nombre de dents - De Kanter 1990 Nombre dunités ooclusales — —! Witter 1993 Degré de calage postérieur 1 Saul dans les arcades dentaites extrimement raccourcies, ? Dans les arcades dentaires raccourcies avec calage prémolaireProthése dentaire moins — dans chaque arcade, il n'y a alors aucune rai- son de lui recommander une prothese amovible. Dans un livre de prothese (Zarb et coll., 1978), on peut lire que tous les patients avec un édentement partiel n'ont pas une expérience d’incontort ou de douleur. En fait, certains patients semblent assez heureux avec la plus réduite des dentitions. Cependant, & l'avenir, cette per- ception peut changer puisque l'amélioration de la santé dentaire ct la plus faible fréquence de la perte des dents permettent au patient davoir une estimation plus eri lique de la situation buccale. Age (années) Niveau fonctionnel Paires en occlusion 20-50 1:Optimal 12 40-80 Il: Sous-optimal 10 (ADR). 70-100, NL: Minimal 8 (ADER) "ADA = arcades deniaires raccourcies; ADER = arcades den- ‘aires extrémement raccaurcies. 3.23. Niveau fonctionnel oral requis en relation avec lage, fexprimé en nombre minimum de paires de dents on ‘occlusion longueur de l’arcade) Le nombre minimum de dents, ou la longueur mini male de Marcade, nécessaire 2 garantir une fonction orale suffisante, dépend du nombre de facteurs locaux et systémiques: actuelle ment, ge semble étre le facteur le plus important (3.23), Les niveaux fonetionnels opti- maux et sous-optimaux sont basés sur des informations issues a la fois de recherches transversale et longitudi- diyser, 1981; Witter, 1993). Certaines études sou- iennent le concept du niveau fonctionnel minimal pour les personnes Aigées (Meeuwissen, 1992; Leake et coll., 1994; ‘Tzakis et coll., 1994). Les principes actuels d’un traitement prothétique insistent sur le fait qu'il faut éviter tout surtraitement et sur les objectifs d’un traitement limité (Chapitre 10). Le concept de Varcade dentaire raccourcie est un moyen pragmatique d’atteindre ces objectis (Kayser, 1994). LE CONCEPT DE L’ ARCADE DENTAIRE RACCOURCIE Lessentiel du concept de arcade dentaire raccourcie repose sur la distinction des différents niveaux de besoins fonctionnels en relation avec lage ct avec autres facteurs individuels (3.23). Commengant pen- dant Padolescence, l'arcade dentaire doit Cue différen- cige en régions stratégiques et non stratégiques. Les régions antéricures et prémolaires sont indispensables tout au long de la vie et doivent recevoir le plus grand soin. Les régions molaires sont indirectement essen- 3.24 Cible de la préservation occlusale chez les groupes a risque. | = arcade dentaire complete (fonction optimale) ; | = arcades dentoires raccourcies |fonction sous-optimale) ; ill = arcades dentaires extrémement raccourcies (fonction mminimale); A = facteurs & haut risque (caries, poches) ; B = facteurs limitatifs (restrictions finarcigres) et C = facteurs liés av potient (mouvaise santé générale) 3.25 Cible du traitement prothétique chez les groupes 3 risque. Le nombre de denis & restaurer est régi par le niveau fonctionnel nécessaire.tielles puisqu’elles sont nécessaires pour la stabilité dans espace des régions antérieures et prémolaires. Cola signifie que les molaires devraient avoir la méme priorité que les dents antérieures et les prémolaires, tant qu’elles ne constituent pas des facteurs restrictifs, Les facteurs restrictifs peuvent survenir chez, les groupes a risque, entramnant une situation pour laquelle il est impossible sur le plan financier et pratique de soi- gner correctement toutes les dents. I faut done Ctablir de nouvelles priorités, avec des soins dentaires réalisables d'un point de vue financier et pratique dans les régions antérieures et prémolaires, de manigre & maintenir un niveau fonetionnel sous-optimal II, mais encore satistai sant (3.24) Une combinaison de plusieurs facteurs restreint davantage les possibilités de soins dentaires et peut méme empécher d’atteindre le niveau fonctionnel Il Ces facteurs restrictifs peuvent étre une mauvaise santé générale, une baisse des revenus et une accumulation des problémes dentaires (Chapitre 6). Dans cette situa- tion, il faut faire des efforts pour au moins maintenir le eau fonetionnel minimal TH, c"est-A-dire se coneen- rer sur la région antérieure de la dentition. Il faudrait davantage d'études pour définir précisé- ment le niveau fonctionnel minimal acceptable pour les sujets igés. I y a 1A encore une grande variation indiyi- duelle, Lors de I'établissement du plan de traitement prothétique pour une dentition trés délabrée ou un éden- fement, les fléches sont inversées dans le schéma de conservation (3.25). Le schéma présente la priorité pro- thétique dans les traitements dentaires. Les dents ne BIBLIOGRAPHIE Ageibeg G and Carlsson GE, Chewing ability in elation to dentol and general health, Acta Odontol Scand 1981; 39: 147-53. ‘Ach MM and Ramford SP. Occlusion. 4E. Philadelphia, WB Saunders, 1995. Aukes IN, Kayeor AF, Fling Al. The subjective experience of mast cation in subjects with shortened dental arches. J Ora! Rehabil 1988; 15: 32)-4. ‘volsson P lindhe J, Nysttém B. Cn the prevention of carias ond petiodonicl disease. Results of a 15-year longitudinal study in ‘adults. | Clin Periadontol 1991; 18; 182-9. 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Dents, perte des dents et dispositifs prothétiques devraient done Gire remplacées que si elles sont néces saires pour restaurer une fonction essentielle telle que : + Pesthétique (antérieures); + le confort fonctionnel (antérieures et prémolaires); + la stabilité occlusale (prémolaires et (?) molaires), Le replacement des molaires est justifié s'il résout un probleme. Le concept de l'arcade dentaire raccourcie se superpose & l'ordre naturel de la perte des dents. En tant que concept thérapeutique, il essaie de ralentir ce processus pour prolonger le maintien des dents anté- rieures et des prémolaires (3.8, 3.17, 3.18). Ce concept n'est pas en contradiction avec les criteres utilisés cou- ramment pour définir une occlusion saine, CONCLUSION La perte des dents et ses conséquences ont 66 dramati- sées dans le passé, sans doute parce que |'on avait négligé la capacité dadaptation du. sysitme stomatognathique aux changements de situation. On a mentionné les diffé- rentes conséquences liées a la perte des dents, en distin guant les espaces liés une dent et les arcades dentaires raccourcies. Il est également important de différencier le lage prémolaire du calage molaire, lorsque Pon aborde slage postérieur. L’approche d'un traitement classique ant la restauration de toutes les dents absentes et du lage molaire est controversée. Les objectifs du traite- ment peuvent éire limités mais satisfaire tout de méme la demande du patient, en utilisant Papproche probléme- solution et le concept de larcade dentaire raccourcie, Chace & and Low SB. Survival characteristics of periodontaly involved teeth: « 40-year study. J Perceontol 1993, 64: 701-5 ‘Chauncey HH, Kapur KK, Feller RP Altered masticatory function and perceptual estimates of chewing experience. Special Care Dent 1981; 1: 250-5, Copland J. Diagnosis of mandibular joint dysfunction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1960; 13: 1106-29 De Boovor |A and Adtiaons PA. 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