Anatomiedelaplaquehilaire
DavidFuks,OlivierFarges,JeanMarcRgimbeau
CHUAmiens HopitalPaulBrousse HopitalBeaujon
ACHBTJeunes Septembre2009
Lehilehpatiqueestunergionolesconflits
pathologiquessontdifficilesanalyseren
raisond'unecomplexitanatomique Kuoch et al.
Feuillets Radiol 2000
ACHBTJeunes Septembre2009
Dfinitionduhilehpatique
Sillontransversalsitulafaceinfrieuredufoie
Pointdepntrationetdmergencedeslments
dupdiculehpatiqueCastaingChirurgiedufoieetdelhypertension
portale
Complexit:variationsanatomiques
biliaires,artriellesetportales.
Comprhensiondelanatomiencessaire
chirurgiedestumeursdeKlatskin.
Convergencebiliaire
Extrahpatiquepourlesanatomistes.
Inclusedanslaplaquehilaire( bifurcationportale).
DissectionimpossiblesansincisercapsuledeGlisson
(abaissementdelaplaquehilaire) doncpntrerdansle
parenchymehpatique.
Convergencebiliaire
Drainagecanauxdroitetgauche
Multiplescanauxbiliairesprovenantdessegments1
etpartiejuxtapdiculairesegment4infrieur.
Consquence :pasdersection
delaconvergencebiliairesans
exrsemmepartielledes
segments1et4infrieur.
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Convergencebiliaire
[Link]
cholangiogrammes.JChir1998;135:2758
Principesdelecture
SituationdesbranchesdessegmentsIVIIIconstanteaudessus
delaplaquehilaire.
Plaquehilaire:interfacedejonctionentrestructuresintraet
extrahpatiques:variations+++
Onlitlanatomiedelapriphrieverslaconvergence
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Canauxbiliaires
5372%
927%
714%
69%
Canalhpatiquedroitinconstant,courtetintraparenchymateux
Canalhpatiquegaucheconstant,longetextraparenchymateux(manuvre
HeppCouinaud).
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Segments1et4
Pdiculesglissonienssegments1et4
canauxbiliairesetbrancheAHpassentpar
laplaquehilaire,
brancheportalepntredirectementdans
leparenchyme.
Drainagebiliairenonsystmatis:
danslaconvergence,lecanalgauche,le
canaldroit,canalsectorielpostrieur,
bilatral(80%).
Anatomieetlimitesdersecionbiliaire
Limitedersectionductale:
zoneocanalbiliairepasseenarrirebrancheporte
Iimiteocanauxbiliairespeuventtreisolset
sectionns(anastomosebiliodigestivepossible)sans
trerecouvertsparbrancheportes
Veineporte
Dveloppementprcoceembryognse:variations
rares.
7484%
812%
917%
Anomaliebiliaireassocie++
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Artreshpatiques
Dveloppementtardif:variantes
nombreuses
6075%
Plaquehilaire:
Variationnombre
Variationdepositionpar
rapportlavoiebiliaire
principaleetveineporte
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Systmedesplaqueshpatiques
Canauxbiliairesetlesbranchesartriellesinclusdansle
systmedeplaques
3plaques:plaquecystique,plaquehilaire,plaqueombilicale.
Represexternes:ligamentArantius,ligamentrond,sillon
Rouvire
daprsPrCastaingmodifi
Systmedesplaqueshpatiques
Plaquehilaire:canauxbiliairesetveineportesparables
carenveloppsfeuilletsdistincts(embryologie)[Link]
1957
Pdiculesglissoniens:manchonfibreuxtrsadhrent
auxcanauxbiliaires,paroibrancheportefragile
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Vascularisationdelaconvergence
Vascularisationexclusivementartrielle
Voiebiliaireprincipale :vascularisation
ascendantepartirartregastroduodnale
2branchesconstantes:bordgauche(3h)et
borddroit(9h).
Plaquehilaire :rseauanastomotiqueentre
branchesdroiteetgaucheAH(artressegment4).
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Vascularisationdelaconvergence
Circulationcollatraleartrielleefficacepour
revascularisationdufoiedroitpartirdelabranche
gaucheencasdinterruptiondelabranchedroitedelartre
hpatique.
ImplicationsdansleCH :
Envahissementartrielunilatral
impliquelarsectiondelhmifoie
correspondant(saufsiartre) :cholangite
ischmique
Atteinte(ouplaie)AHmoyenne:
reconstruction
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Plexuslymphatiquesetnerveux
Rpartitioncomplexerseauxlymphatiquescontenusau
seinplaquehilaire.
Localissenavantbifurcationportale(clips).
Frquenceextension
tumoraleganglionnaire
+gainesprinerveuses
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Applicationspratiquesdansle
cholangiocarcinomehilaire
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Cholangiocarcinomehilaire
Tumeurpetitetaille
Rsectionparenchymateusemajeure(sacrifice
quantitimportanteparenchymefonctionnel)
Rsectionvasculaires(Berlinconcept)
pancratique
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Problmatique
Seulersectionincluantrsectionhpatiqueavec
margesR0
Surviesprolonges2530%5ans
CaractreR1:facteurpronosticmajeur
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RapportAFC2009
p
Exp(B)
95,0%CIfor
Exp(B)lower
95,0%CIfor
Exp(B)upper
Symptomatique
0,07
1,52
0,95
2,43
Rsectionporte
0,15
1,35
0,88
2,06
0,12
1,32
0,92
1,89
Margedersection
0,002
1,76
1,23
2,53
Envahissementprcoce
Souslaplaquehilaire:rapportdirectentrebranchedroite
delAHquicroiseenarrireVBPsituesouslaconvergence(A).
Auniveaudelaplaque:brancheportaleGetcanalbiliaire
G(B).
contactimmdiatmaisfeuillets
distincts
seullien:branchesportales
segments1et4pntrent
directementdansparenchyme.
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8/90:9%fauxngatifs
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Commentobtenirdesmarges
dembleR0?
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ModalitsextensionCKhilaire
Connaissancemodalitsextension:
difficultsetimpratifsexrse,
frquencedesmargesenvahies,
difficultinterprtationdesexamens
extemporans.
Extensionlongitudinale:paroibiliaire
Extensioncirconfrentielle:plaquehilaire,
gainesnerveuses,vaisseauxetparenchyme.
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Extensionlongitudinale
Daprs Sakamoto E. Ann Surg 1998
et Igami T et al. Ann Surg 2009
Typedextension
muqueux
cancerinsitu
directe
Voiedextension
TypedeCCH
Longueurmdiane
Longueur>20mm
Valeurpronostique
Papillaire
Nodulaire
Infiltrant
Papillaire
Nodulaire
Infiltrant
exclusif
frquent
exceptionnel
11,5 11,4mm
46%
12%
4%
favorable
sousmuqueux
cancerinvasif
directe,veineuse,
lymphatique
absent
rare
presqueconstant
6,0+3,6mm
0%
0%
0%
dfavorable
Extensionlongitudinale
Margedersectionde20mmpermetdobtenirune
exrseR0chez90%despatients.
tumeurpapillaireoubiendiffrencie+++
siimpossible,margede10mmpermetrsection
extensioninvasivesousmuqueuse(tumeur
infiltrante++).
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Extensioncirconfrentielle
Extensionversbifurcationveineporte,branche
droiteartrehpatique,plexusnerveuxpri
artriels,segmentIetsegmentIV.
Margenonanalyseparles
examensextemporans
Neuhaus P Eur J Surg Oncol 2007
Commenttendrelesmargesdroite?
Impossibilittendrela
rsectionplusdroitecar:
Difficultdissection
Anastomosebiliairese
retrouveraitderrirebrancheporte
Possibilittendrela
rsectionplusdroite
mmesianastomosesur2
canaux
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Commenttendrelesmargesgauche?
Limite:abouchementcanalbiliairesegment4(rcessusdeRex)
Limitesdersectionbiliairegauche
A
Nagino M Ann Surg 2006
Sectiondesbranchesportalespourlesegment1et
adhrenceArantius
Analyseanatomieetdumode
dextension
Plusieursargumentsenfaveurdunersectiondroite :
Limitesrsectionbiliaireplusfacilesgauchequdroite,
BranchegaucheAHmoyenneplusdistancedesvoies
biliaires,
Paroibrancheporteplusconsistantegaucheencasde
rsectiondebifurcationportale.
Anastomoseportoportedirectehabituellementpossiblesans
greffoninterposaprsexrsedroite(remontedu
pdicule).
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RapportAFC2009
Variables
IIIA(droit)
IIIB(gauche)
Nombrepatients
n=144
n=155
Age>70ans
11,6%
22,0%
0,01
Extemporanpositive
21,6%
9,8%
0,009
Chimiothrapieadjuvante
16,8%
30,0%
0,01
Dcspostopratoire
17,2%
7,7%
0,009
Complicationspostopratoires
70,6%
58,3%
0,01
IHCpostopratoire
22,4%
7,1%
0,0001
54%
69%
0,03
Marges de rsection R0
ACHBTJeunes Septembre2009
RapportAFC2009
p=0,01
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Conclusions
Lanatomieduhilehpatiqueestcomplexemaisil
existedesrglespourlapprhender.
Laplaquehilaireestllmentcldansla
comprhensiondesvariationsbiliaires,artrielleset
portales.
Laconnaissancedecetteanatomieestindispensable
danslachirurgieducholangiocarcinomehilairepour
obtenirdesmargesR0.
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