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d'identit
DOSSIER DINSCRIPTION
FORMATION DIPLOMANTE / QUALIFIANTE / CERTIFIANTE
Formation vise
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(INSCRIVEZ LISIBLEMENT L'INTITULE DE LA FORMATION A LAQUELLE VOUS POSTULEZ)
E t a t c iv il
Nom et Prnom Mme Melle M.: ...................................................................................................
Age : .......................
N de scurit sociale : ...............................................................................................
Date de naissance : ..................................................................................................... Lieu : .............................................................
Adresse : ....................................................................................................................................................................................................
Ville : ............................................................................................................................... Code Postal : ...............................................
Tl. fixe : ......................................................................... Mobile : ......................................................................................................
Mel. : ...............................................................................................................................
Nationalit : ...................................................................................................................
Situation familiale : ......................................................................................................
Nombre d'enfants : ...............................
Rserv au service Formation
Dossier reu le :
Type de formation : Formation continue
Convoqu aux tests le ...................................................
Contrat d'apprentissage
Financement formation : ................................................
Contrat de professionnalisation
Rmunration : ...................................................
Commentaires : ................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
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N iv ea u d 't u d e s
Diplmes ou Titres
Niveau 6
CEP/CFEO/BEPC
Niveau 5
CAP/CFPA/BEP
Niveau 4
BP/BAC/BT/DAEU
Niveau 3
BTS/DUT/DEUG
Niveau 2
Licence/Master 1
Intitul du diplme ou du certificat
Anne
Niveau 1
Diplme 3me cycle
Ecole Ingnieurs/Grandes coles
Joindre une copie du diplme (obligatoire)
E x p r i en c e p r o f e ss i on n e ll e
Inscrivez ci-dessous votre exprience professionnelle au moins sur les 3 dernires annes
Dates
Du
Au
Type de
contrat*
Employeur
Fonction exerce
(raison sociale, ville, dpartement)
(Intitul du poste)
Total
annes/ mois
ou
jours
travaills
(*) Contrat Dure Indtermine (CDI), Contrat Dure Dtermine (CDD), Travail temporaire (TT)
Contrat de professionnalisation (CP), Contrat d'Apprentissage (CA)
Avez-vous ralis un bilan de comptences ?
oui
non
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Si oui, en quelle anne ? ...............................
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S it u a t i on a c t u e l l e
Salari(e) :
CDI
CDD ........................................................................................................................................
(prcisez le type de contrat : professionnalisation, apprentissage, intrim)
EMPLOYEUR : .........................................................................................................................................
(nom et adresse)
..............................................................................................................................................................
Votre contrat expire le :. .....................................................................................................................
Vous allez faire l'objet d'une mesure de licenciement le : .....................................................................
Vous avez l'intention de dmissionner le : ...........................................................................................
Vous souhaitez bnficier d'un cong individuel de formation :
oui
non
Sans emploi, vous tes inscrit(e) comme demandeur d'emploi :
suite un licenciement
suite une fin de contrat
depuis le ..............................
suite une dmission
auprs du Ple Emploi de ......................................................
indemnis(e) au titre de : ...........................................................
jusqu' (date) ..........................................
bnficiaire de minima sociaux : oui non
Si oui, lesquels :
RSA
AH
Autres ..........................................................................................
(Merci de renseigner cette rubrique avec prcision, certaines situations ouvrant droit des aides complmentaires)
autre information : ...............................................................................................................................................
Autre situation : Etudiant
Demandeur d'emploi non inscrit
Chef d'entreprise
Autre .
Etes-vous suivi(e) par un service d'orientation dans le cadre de ce projet ?
Mission locale (- 26 ans)
AFPA , CAP Emploi
Avez-vous une reconnaissance Travailleur Handicap ?
oui non
Autre .
oui non
V ot r e p r o jet p r of e s si on n e l
Dfinissez en 10 lignes environ les raisons qui vous amnent envisager ce projet, et justifient votre choix :
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D c l a r a t io n su r l 'h on n eu r
Je dclare sur l'honneur que :
-
les renseignements fournis dans ce dossier sont sincres et vritables.
je m'engage informer le centre de formation de toute modification de ma situation.
Signature :
Le :
L i st e d es p ic e s jo in d r e a u d o ss i er
C.V.
Photocopie Pice d'identit en cours de validit
Photocopie diplme(s)
Photocopie Carte Protection Sociale
2 photos (dont 1 sur ce dossier)
Photocopie Titre de sjour (pour les trangers)
Attestation reconnaissance Travailleur Handicap (le cas chant)
Assurez-vous d'avoir renseign votre choix de formation en 1re page avant l'envoi de votre dossier complet l'adresse ci-dessous
Dossier retourner :
Pour les formations Htellerie-Restauration, :
CCI Formation Ecole Htelire de Vannes Rue du Commerce CP 63 56038 VANNES CEDEX
Pour les autres formations, :
CCI Formation 2 bis rue Edouard Beauvais 56323 LORIENT Cedex
Pour tout renseignement - Tl. 02 97 02 40 00
Version Octobre 2012
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