MICRO-ENTREPRENEUR
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ACTIVITE : COMMERCIALE
ARTISANALE
LIBERALE
RESERVE AU CFE MGUIDBEFKT
Dclaration n................................
Reue le.........................................
Transmise le...................................
N 13905*03
Ne pas utiliser en cas de dpassement de seuil ou dimmatriculation volontaire ou si vous tes dj immatricul au RCS, RM ou REB
REMPLIR DANS TOUS LES CAS : POUR UNE MODIFICATION LES CADRES N 1, 9, 10
POUR UNE CESSATION DACTIVITE LES CADRES N 1, 2, 9, 10
RAPPEL DIDENTIFICATION
NUMERO UNIQUE DIDENTIFICATION I_I_I_I_I_I_I_I_I_I NOM DE NAISSANCE..............................Nom dusage.
Prnoms ... N(e) le I_I_I_I_I_I_I_I_I Dpt. I_I_I_I Commune / Pays si ltranger...............................
DECLARATION RELATIVE A LA CESSATION DACTIVITE
POUR UNE CESSATION DACTIVITE : Date de cessation I_I_I_I_I_I_I_I_I
Si vous tes ambulant, joindre la carte dambulant
DECLARATION RELATIVE A LA MODIFICATION DE LA PERSONNE
I_I_I_I_I_I_I_I_I DATE DE MODIFICATION DE LA SITUATION PERSONNELLE :
NOM DE NAISSANCE.....................................
Nom dusage..Prnom..........
Nationalit ..
I_I_I_I_I_I_I_I_I DATE DE MODIFICATION DU DOMICILE PERSONNEL : rs., bt., n, voie, lieu-dit
................................................................................................................................
Code postal I_I_I_I_I_I Commune................................................................................................
I_I_I_I_I_I_I_I_I ENTREPRENEUR INDIVIDUEL A RESPONSABILITE LIMITEE (EIRL)
CONJOINT MARIE OU PACSE TRAVAILLANT REGULIEREMENT DANS LENTREPRISE
Date I_I_I_I_I_I_I_I_I
Le conjoint ou le pacs choisit le statut de collaborateur(prciser pour celui-ci)
Nom de naissance.................................................................
Nom dusage..... Prnoms.......
N(e) le I_I_I_I_I_I_I_I_I Dpt. I_I_I_I Commune / Pays si ltranger..
Date I_I_I_I_I_I_I_I_I
Le conjoint ou le pacs demande la suppression de ce statut
Dclaration initiale daffectation de patrimoine ou reprise dun patrimoine affect
Modification de la dclaration daffectation de patrimoine
Dans lun ou lautre de ces cas, vous
devez remplir lintercalaire PEIRL ME
DECLARATION RELATIVE A LA MODIFICATION DACTIVITE
VOUS EXERCEZ VOTRE ACTIVITE A UNE ADRESSE PROFESSIONNELLE OUI
NON
En cas de changement :
I_I_I_I_I_I_I_I_I DATE DE CHANGEMENT DE LADRESSE PROFESSIONNELLE
Ancienne adresse : (Rs., bt., app., tage, n, voie, lieu-dit) .........................................................................................................................................Code postal I_I_I_I_I_I Commune...
Nouvelle adresse : (Rs., bt., app., tage, n, voie, lieu-dit) ...........................................................................................................................................Code postal I_I_I_I_I_I Commune...
I_I_I_I_I_I_I_I_I DATE DE MODIFICATION DE LACTIVITE PRINCIPALE
Activit :
Permanente
Saisonnire
/
Non sdentaire (Ambulant ou Forain)
Activit principale exerce aprs modification.......................................................................... ...........................................................................................................................
Si votre activit principale est commerciale ou artisanale, veuillez prciser en ne cochant quune seule case:
Commerce de dtail en magasin (surface : m )
Commerce de dtail sur march
Commerce de dtail sur Internet
Commerce de gros
Fabrication, production
Bt. travaux publics
Autre...............................................
2
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
I_I_I_I_I_I_I_I_I OBSERVATIONS :
ADRESSE de correspondance Dclare au cadre n ..... Autre : ....................................... Tl....Tl..
........ Code postal I_I_I_I_I_I Commune
Tlcopie / Courriel.........
Le prsent document constitue une dclaration aux services fiscaux, aux organismes de scurit sociale, lINSEE et au RSEIRL.
Quiconque donne, de mauvaise foi, des indications inexactes ou incompltes sexpose des sanctions.
1
0
LE DECLARANT Dsign au cadre 1
LE MANDATAIRE ayant procuration
nom, prnom / dnomination et adresse
Certifie lexactitude des renseignements donns
Fait .................................. Le...............................................
Intercalaire PEIRL Micro-entrepreneur oui non
SIGNATURE
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie, relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses des personnes physiques ce questionnaire
Elle leur garantit un droit daccs et de rectification, pour les donnes les concernant, auprs des organismes destinataires de ce formulaire.
P2-P4
DECLARATION DE MODIFICATION OU DE CESSATION DACTIVITE
DUNE PERSONNE NON IMMATRICULE AU RCS, RM, REB
MODIFICATION
CESSATION
MICRO-ENTREPRENEUR
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ACTIVITE : COMMERCIALE
ARTISANALE
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Dclaration n................................
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POUR UNE CESSATION DACTIVITE LES CADRES N 1, 2, 9, 10
RAPPEL DIDENTIFICATION
NUMERO UNIQUE DIDENTIFICATION I_I_I_I_I_I_I_I_I_I NOM DE NAISSANCE..............................Nom dusage.
Prnoms ... N(e) le I_I_I_I_I_I_I_I_I Dpt. I_I_I_I Commune / Pays si ltranger...............................
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POUR UNE CESSATION DACTIVITE : Date de cessation I_I_I_I_I_I_I_I_I
Si vous tes ambulant, joindre la carte dambulant
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I_I_I_I_I_I_I_I_I DATE DE MODIFICATION DE LA SITUATION PERSONNELLE :
NOM DE NAISSANCE.....................................
Nom dusage..Prnom..........
Nationalit ..
I_I_I_I_I_I_I_I_I DATE DE MODIFICATION DU DOMICILE PERSONNEL : rs., bt., n, voie, lieu-dit
................................................................................................................................
Code postal I_I_I_I_I_I Commune................................................................................................
I_I_I_I_I_I_I_I_I ENTREPRENEUR INDIVIDUEL A RESPONSABILITE LIMITEE (EIRL)
CONJOINT MARIE OU PACSE TRAVAILLANT REGULIEREMENT DANS LENTREPRISE
Date I_I_I_I_I_I_I_I_I
Le conjoint ou le pacs choisit le statut de collaborateur(prciser pour celui-ci)
Nom de naissance.................................................................
Nom dusage..... Prnoms.......
N(e) le I_I_I_I_I_I_I_I_I Dpt. I_I_I_I Commune / Pays si ltranger..
Date I_I_I_I_I_I_I_I_I
Le conjoint ou le pacs demande la suppression de ce statut
Dclaration initiale daffectation de patrimoine ou reprise dun patrimoine affect
Modification de la dclaration daffectation de patrimoine
Dans lun ou lautre de ces cas, vous
devez remplir lintercalaire PEIRL ME
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VOUS EXERCEZ VOTRE ACTIVITE A UNE ADRESSE PROFESSIONNELLE OUI
NON
En cas de changement :
I_I_I_I_I_I_I_I_I DATE DE CHANGEMENT DE LADRESSE PROFESSIONNELLE
Ancienne adresse : (Rs., bt., app., tage, n, voie, lieu-dit) .........................................................................................................................................Code postal I_I_I_I_I_I Commune...
Nouvelle adresse : (Rs., bt., app., tage, n, voie, lieu-dit) ...........................................................................................................................................Code postal I_I_I_I_I_I Commune...
I_I_I_I_I_I_I_I_I DATE DE MODIFICATION DE LACTIVITE PRINCIPALE
Activit :
Permanente
Saisonnire
/
Non sdentaire (Ambulant ou Forain)
Activit principale exerce aprs modification.......................................................................... ...........................................................................................................................
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
I_I_I_I_I_I_I_I_I OBSERVATIONS :
ADRESSE de correspondance Dclare au cadre n ..... Autre : ....................................... Tl....Tl..
........ Code postal I_I_I_I_I_I Commune
Tlcopie / Courriel.........
Le prsent document constitue une dclaration aux services fiscaux, aux organismes de scurit sociale, lINSEE et au RSEIRL.
Quiconque donne, de mauvaise foi, des indications inexactes ou incompltes sexpose des sanctions.
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LE DECLARANT Dsign au cadre 1
LE MANDATAIRE ayant procuration
nom, prnom / dnomination et adresse
Certifie lexactitude des renseignements donns
Fait .................................. Le...............................................
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La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie, relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses des personnes physiques ce questionnaire
Elle leur garantit un droit daccs et de rectification, pour les donnes les concernant, auprs des organismes destinataires de ce formulaire.
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MODIFICATION
CESSATION
