Dclaration de situation pour les prestations
familiales et les aides au logement
Livre V et VIII du code de la Scurit sociale
Livre III du code de la construction et de lhabitation
Si vous faites en mme temps plusieurs demandes de prestation,
une seule dclaration de situation est ncessaire.
Allocataire (vous-mme)
11423*05
Conjoint, concubin(e) ou pacs(e)
Personne qui demande les allocations familiales
et qui est responsable du dossier
Monsieur
Monsieur
Madame
Madame
Votre nom de naissance : ______________________________
Son nom de naissance : ________________________________
Votre nom dpoux(se) : _______________________________
Son nom dpoux(se) : ________________________________
Vos prnoms (dans lordre de ltat civil) : _____________________
Ses prnoms (dans lordre de ltat civil) : _____________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Votre date de naissance :
Sa date de naissance :
Votre lieu de naissance (pays si vous ntes pas de nationalit franaise) :
Son lieu de naissance (pays sil (elle) nest pas de nationalit franaise) :
___________________________________________________
___________________________________________________
Votre nationalit :
Sa nationalit :
Espace conomique europen*
Franaise
Autre
Franaise
Espace conomique europen*
Autre
Votre numro de Scurit sociale (si vous en avez un) :
Son numro de Scurit sociale (sil en a un) :
Votre date dentre en France si vous rsidiez ltranger :
Sa date dentre en France sil rsidait ltranger :
Etes-vous inscrit la Caf de votre dpartement de rsidence,
y compris au titre du Rmi ou du RSA ?
Est-il (elle) inscrit(e) la Caf de votre dpartement de rsidence,
y compris au titre du Rmi ou du RSA?
oui : votre n dallocataire :
oui : son n dallocataire :
non : tes-vous ou avez-vous t inscrit un autre organisme ?
non :est-il ou a-t-il t inscrit un autre organisme ?
oui, lequel ? ______________________________
oui, lequel ? ______________________________
Son n dallocataire
Votre n dallocataire
non
non
Votre adresse complte
Adresse complte : ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Code postal :
Commune : ______________________________________________________________________
Numro de tlphone (facultatif) : domicile
autre (travail ou portable)
Adresse e-mail : ________________________________________ @ ________________________________________________________
Depuis quelle date rsidez-vous cette adresse ?
Les pays de lEspace conomique europen
Allemagne Autriche Belgique Bulgarie Chypre Danemark Espagne Estonie Finlande Grce Hongrie Irlande Islande
Italie Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Norvge Pays Bas Pologne Portugal Rpublique Tchque
Roumanie Royaume-Uni Slovaquie Slovnie Sude.
S 7103 i
Emplacement rserv la Caf
W 1005003 T Demande du 05/11/2013
DSIT
Dclaration de situation pour les prestations
familiales et les aides au logement
Prcisez votre situation familiale
Vous vivez en couple
Vous tes maris depuis le .............................................................................................................
Vous tes pacss depuis le .............................................................................................................
Vous vivez en couple sans tre maris et sans tre pacss depuis le ............................................
Vous avez repris la vie commune depuis le ...................................................................................
Vous vivez seul(e)
Vous tes spar(e) de fait* depuis le ............................................................................................
Vous tes spar(e) lgalement depuis le ......................................................................................
Vous tes divorc(e) depuis le .......................................................................................................
Vous tes veuf(ve) depuis le ..........................................................................................................
Vous avez rompu votre vie en concubinage depuis le ...................................................................
Vous avez toujours vcu(e) seul(e) et vous tes clibataire
* Une sparation de fait, cest une sparation du couple sans intervention du juge.
Enfants et autres personnes vivant votre domicile
Nom et prnoms
Lien de parent
(dans lordre de ltat civil)
Fille, fils, nice, neveu,
enfant recueilli, parent,...
Date de naissance
Situation actuelle
Date darrive au domicile
Scolarit, apprentissage,
activit professionnelle
1 __________________________ ________________
______________________
2 __________________________ ________________
______________________
3 __________________________ ________________
______________________
4 __________________________ ________________
______________________
5 __________________________ ________________
______________________
6 __________________________ ________________
______________________
Si vous tes g(e) de moins de 25 ans ou si votre conjoint, concubin(e)
ou pacs(e) est g(e) de moins de 25 ans
! Si vous demandez des allocations, vos parents ne pourront plus bnficier des allocations quils touchent pour vous.
Allocataire
Conjoint, concubin(e)
ou pacs(e)
Les parents peroivent-ils pour vous
des prestations (Af, Apl, Rsa, etc.) ?
oui
non
oui
non
Si oui, nom du parent allocataire : ............................ _______________________________
______________________________
Son prnom : .............................................................. _______________________________
______________________________
Son adresse : .............................................................. _______________________________
______________________________
Commune : ................................................................. _______________________________
______________________________
Code postal : ..............................................................
Son organisme dallocations familiales : ................... _______________________________
Son numro dallocataire : .........................................
______________________________
Dclaration de situation pour les prestations
familiales et les aides au logement
Situation professionnelle
Conjoint,
concubin(e) ou pacs(e)
Allocataire
Salari(e) (y compris contrat emploi consolid CEC) .......
depuis le
depuis le
Apprenti(e) .........................................................
depuis le
depuis le
Stagiaire de la formation professionnelle ..........
depuis le
depuis le
CES (contrat emploi solidarit) .................................
depuis le
depuis le
fin le :
fin le :
Pour toutes ces situations, prcisez :
Le nom de lemployeur ou de lorganisme de formation ____________________________________ ____________________________________
Son adresse : .................................................................... ____________________________________ ____________________________________
Votre employeur cotise : ..............................................
lUrssaf
la Msa (rgime agricole)
lUrssaf
la Msa (rgime agricole)
autre rgime, lequel ? ______________
autre rgime, lequel ?________________
Travailleur indpendant ou employeur ...............
depuis le
depuis le
Vous cotisez : ........................................................
lUrssaf
Conjoint collaborateur ........................................
depuis le
depuis le
Chmeur (indemnis ou non) ............................
depuis le
depuis le
Etudiant ..............................................................
depuis le
depuis le
Retrait(e), pensionn(e) ....................................
depuis le
depuis le
Percevez-vous une pension du rgime agricole ? ......
oui
Maladie ...............................................................
depuis le
depuis le
Sans activit professionnelle ..............................
depuis toujours
depuis toujours
Sans activit professionnelle ..............................
depuis le
depuis le
Autre cas (cong maternit, cong parental, ................
depuis le
depuis le
non
la Msa (rgime agricole)
lUrssaf
oui
la Msa (rgime agricole)
non
hospitalisation, dtention, longue maladie, etc.).
Prcisez : .................................................................... ____________________________________ ____________________________________
Nom et adresse de ltablissement en cas de dtention
ou dhospitalisation :................................................... ____________________________________ ____________________________________
Dclaration sur lhonneur
Je certifie sur lhonneur lexactitude de cette dclaration et des documents joints. Je mengage signaler immdiatement tout changement modifiant cette dclaration.
Fait : ___________________________________________ Le :
Si le signataire est un reprsentant de lallocataire,
prcisez ci-dessous ses nom, prnom, qualit et adresse :
Signature de lallocataire ou de son reprsentant
_________________________________________________
_________________________________________________
La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations (Article L.554-1, L.835-5 du code de la Scurit sociale - Article L 351-13 du code de la construction
et de lhabitation - Article 441-1 du code pnal). La Caf vrifie lexactitude des dclarations.
La loi 78-17 du 06/01/1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de
rectifications pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.
Dclaration de situation pour les prestations
4 familiales et les aides au logement
Informations
pratiques
Pour que votre dossier soit trait rapidement :
rpondez toutes les questions qui vous concernent
joignez toutes les pices justificatives demandes
datez et signez votre dclaration de situation
Pices joindre votre dclaration, si cest votre premire demande
Quelle que soit votre situation
un relev didentit bancaire, postal ou dpargne
une dclaration de ressources.
Si vous tes de nationalit franaise ou ressortissant
de lespace conomique europen (Eee)*
La photocopie lisible dun des documents suivants,
pour vous-mme, votre conjoint, concubin ou pacs,
chaque enfant ou autre personne vivant votre foyer :
carte nationale didentit, ou livret de famille, ou passeport, ou
extrait dacte de naissance, ou carte dancien combattant ou
dinvalidit, ou titre de sjour.
Si vous tes ressortissant dun tat hors Eee*
La photocopie lisible des documents suivants :
Pour vous-mme :
titre de sjour en cours de validit.
Pour votre conjoint, concubin ou pacs, chaque enfant de
18 ans et plus, chaque autre personne vivant votre foyer :
livret de famille, ou titre de sjour, ou extrait dacte de
naissance ou passeport.
Si vous tes rfugi ou apatride
La photocopie lisible de lun des documents suivants :
titre de sjour en cours de validit
rcpiss de demande de titre de sjour valant autorisation
provisoire de sjour portant la mention reconnu rfugi ou
admis au titre de lasile
dcision de lOfpra ou de la Commission des recours des
rfugis accordant le bnfice de la protection subsidiaire
accompagne du rcpiss de demande de titre de sjour
valant autorisation provisoire de sjour.
Si vos enfants sont de nationalit trangre et sont
ns ltranger
Si vous tes franais, la photocopie lisible du :
titre de sjour pour vos enfants de plus de 18 ans
Si vous tes de nationalit trangre, la photocopie lisible du :
titre de sjour pour vos enfants de plus de 18 ans
certificat de lOmi dlivr dans le cadre du regroupement
familial pour vos enfants de moins de 18 ans.
Si vos enfants de plus de 16 ans sont en apprentissage,
en stage ou salaris
La photocopie lisible du :
Si vous tes au chmage ou en pr-retraite
La photocopie lisible de :
contrat dapprentissage, attestation de stage, premier et
dernier bulletins de salaire ou avis de paiement Assedic,
selon le cas.
la notification dattribution ou de refus dallocations
dAssdic ou du secteur public.
Si vous percevez une pension du rgime agricole
La photocopie lisible des :
notifications dattribution de chacune de vos pensions.
Si vous tes enceinte
la dclaration de grossesse tablie par votre mdecin ou sagefemme, si vous ne lavez pas dj envoye votre Caf.
Les pays de lEspace conomique europen
Allemagne Autriche Belgique Bulgarie Chypre Danemark Espagne Estonie Finlande Grce Hongrie Irlande Islande
Italie Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Norvge Pays Bas Pologne Portugal Rpublique Tchque
Roumanie Royaume-Uni Slovaquie Slovnie Sude.
