Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 50-370-F-12
50-370-F-12
Lasers KTP
Indications esthtiques
D Boineau
Rsum. Les lasers pseudocontinus type Neodynium (Nd) : YAG doubl (KTP 532 nm) ont trouv une place
privilgie dans le traitement de diverses lsions vasculaires dermatologiques. Ils constituent un traitement de
choix des rythrocouperoses du visage, de diverses tlangiectasies (radiodermites, angiomes stellaires, points
rubis). Les tlangiectasies des membres infrieurs peuvent tre amliores dans des conditions trs prcises
quant leur diamtre et leur origine, mais il faut associer le plus souvent une sclrothrapie des veines
nourricires. On retient lamlioration possible de cicatrices rythmateuses et/ou hypertrophiques, ainsi que
de certains angiomes rsiduels, aprs traitement par laser colorant puls. La vigilance simpose lors de ces
traitements sur peau bronze ou en cas de phototypes levs. Cependant, labsence de purpura, la discrtion
des suites opratoires associes labsence de douleur pendant les sances en font une technique trs
intressante dans ces indications dermatologiques.
2001 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots-cls : laser KTP, rythrocouperose, tlangiectasies des membres infrieurs, angiome plan, soins
postopratoires.
Introduction
Indications esthtiques
Par son mcanisme de photocoagulation vasculaire slectif peu
traumatisant pour les tissus environnants, le laser KTP constitue une
technique esthtique de choix dans les lsions vasculaires
dermatologiques, condition de bien en slectionner les
indications [6].
Les paramtres usuels utiliss sur le laser KTP Versapulsey
(Coherent) en fonction de lindication sont donns titre indicatif
dans le tableau II.
INDICATIONS DERMATOLOGIQUES
Mcanisme daction
Les lasers pseudocontinus type Neodynium (Nd) : YAG frquence
double (KTP 532 nm) (tableau I) agissent par un mcanisme
thermique limit aux vaisseaux dermiques superficiels : la
photocoagulation slective. Elle consiste en une action thermique
entranant une coagulation de la paroi vasculaire et dune zone
limite (20 30 m) autour de celle-ci, grce la dnaturation du
collagne (temprature de lordre de 75 C). La lumire, dabord
absorbe par la cible slective, lhmoglobine, est transforme en
chaleur transfre la paroi du vaisseau, ce transfert thermique
ncessitant un temps minimal. De ce fait, le temps dimpulsion doit
tre plus long que le temps de relaxation, mais doit toutefois rester
limit, sous peine dentraner une dnaturation importante et
distance du derme environnant. Une dure dimpulsion quivalente
trois cinq fois le temps de relaxation, variable selon les
caractristiques du vaisseau, savre gnralement adapte [5]. Pour
un vaisseau de 150 m, la dure dimpulsion doit tre ainsi de
lordre de 50 ms ; la fluence est le plus souvent de 8 14 J/cm2. Le
geste thrapeutique nentrane pas de rupture vasculaire, donc pas
de purpura, et la fibrose cicatricielle est obtenue en 21 jours.
Dominique Boineau : Ancien chef de clinique-attach, 12, rue Pierre-de-Ladime, 33800 Bordeaux, France.
rythrocouperose du visage
Cest une indication de choix de ce type de laser [2], aussi bien pour
la couperose fins vaisseaux de la femme que pour la couperose
vaisseaux de plus gros calibre de lhomme (fig 1A). Pour une
couperose dimportance moyenne, deux sances espaces de 6
8 semaines, pratiques en dehors des priodes ensoleilles, sont en
gnral suffisantes (fig 1B). Les patients signalent une attnuation
des bouffes vasomotrices ds la premire sance. Lrythrose pure
du visage (fig 2A) ne parat pas une bonne indication en premire
intention, la cible tant mal dfinie. Toutefois, de bons rsultats
peuvent tre obtenus (fig 2B). En cas dchec, le laser colorant puls
est propos, en informant bien le patient de la dure du purpura
postopratoire, particulirement affichant et difficile camoufler.
Les tlangiectasies isoles des ailes du nez, parfois de calibre
important et toujours rebelles llectrocoagulation, disparaissent
en une deux sances. Elles sont traites au point par point avec
des fluences leves demble.
Angiomes stellaires
Ce sont des motifs frquents de consultation. Leur destruction est
toutefois discuter chez lenfant, en raison de leur rgression
spontane toujours possible cet ge. Des fluences leves sont
ncessaires pour photocoaguler le centre de langiome.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Boineau D. Lasers KTP. Indications esthtiques. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Cosmtologie et Dermatologie
esthtique, 50-370-F-12, 2001, 5 p.
Lasers KTP. Indications esthtiques
50-370-F-12
Dermatologie esthtique
Tableau I. Marques et types dappareils et de pices main disponibles sur le march.
Marque
Type
Puissance
Poids
Scanner
Distributeur
Iriderm
Diolite 532
3W
7 kg
Scanlite
HTM, Nantes
Laserscope
Auray SL
5W
27 kg
Smartscan
Laserscope Prein et Partners, 91090 Lisse
Nidek
Prima KTP
4W
32 kg
Primascan
Nidek, 94000 Crteil
Non
Continuum Biomdical, Savigny-sur-Orge
(1)
Continuum Biomdical
CD Diode 532
3W
41 kg
Cynosure
Illustra(1)
3W
10 kg
Arc laser Corporation
Nuvolase
2W
15 kg
Hexascan adaptable
Filorga, 75008 Paris
HGM
Corium
3W
6 kg
Non
Filorga, 75008 Paris
20 W
102 kg
16 kg
Viriscan
Quantel Mdical, 63100 Clermont-Ferrand
8W
150 kg
Pice main refroidie Chilled tip
Coherent Mdical, Orsay
HGM
Veinlase
(1)
Quantel Mdical
Viridis Derma
Coherent Mdical
Versapulsey VPW
IMS, 75011 Paris
(1) Ces lasers ne sont pas vendus en France.
Tableau II. Laser Versapulsey (Coherent) : paramtres usuels en fonction de lindication.
Fluences : J/cm2
Diamtre du spot
Dure dimpulsion
Couperose faciale
9,5 13
4 5 mm
10 30 ms
Gros vaisseaux du nez
12 14
4 mm
10 20 ms, plusieurs passages sur le mme
vaisseau dans la mme sance
rythrose faciale
8 12
6 mm, chevauchement
20 30 ms, plusieurs sances
Pokilodermie de Civatte
9 12
6 mm, chevauchement
20 30 ms
Angiomes
Varicosits de jambe
9,5 20
5 6 mm
10 30 ms
12 20, variable selon profondeur
et diamtre du vaisseau
5 6 mm
10 50 ms
9,5 12
6 mm
50 ms
Cicatrices rythmateuses hypertrophiques
A. Couperose gros
vaisseaux.
B. Rsultat aprs deux
sances 3 mois dintervalle. Laser KTP
Versapulsey (Coherent) ; 9,5 J, 4 mm,
10 ms.
*
A
*
A
*
B
Tlangiectasies des radiodermites
Elles sont dexcellentes cibles, notamment aprs irradiation pour
cancer du sein, avec un rsultat durable. Il faut toutefois noter le
caractre douloureux du traitement. Il en est de mme des
tlangiectasies isoles du tronc (au niveau du gril costal) ou du
dcollet chez les femmes porteuses dune lastose solaire.
2
A. rythrose du visage
sur peau fine.
B. Rsultat aprs trois
sances. Laser Auray
KTP
(Laserscope) ;
12 J, 20 ms. (Collection
Brigitte Tack).
*
B
Angiomes rubis
Ils disparaissent en une seule sance, avec une fluence leve, sans
aucune cicatrice, loppos de llectrocoagulation ou de la
cryothrapie qui peuvent laisser une cicatrice atrophique ou
achromique.
Lasers KTP. Indications esthtiques
Dermatologie esthtique
50-370-F-12
A. Erythrosis interfollicularis coli de Leder.
B. Rsultat aprs trois sances. Laser Auray KTP (Laserscope), 10 J,
20 ms, 62 spots (sur 127).
(Collection Brigitte Tack).
*
A
*
B
Lacs veineux des lvres
Souvent dtruits par lectrocoagulation ou par photocoagulation au
laser CO2, ils constituent une excellente indication des lasers semicontinus, notamment lorsquils sont de petite taille.
Kratose pilaire rouge des joues
Elle est de traitement difficile, quel que soit le laser utilis. Si cet tat
est difficilement accept par le patient, un traitement par laser KTP
peut tre tent. La pratique de zones de tests lecture retarde (3
6 mois) est indispensable. Une amlioration est possible mais ni
systmatique, ni en gnral durable.
Pokilodermie de Civatte (erythrosis interfollicularis
coli de Leder) des faces latrales du cou (fig 3A)
Elle doit tre traite avec une grande prudence pour deux raisons :
le caractre souvent mixte, rythrosique et pigment de la peau
lastosique ;
les risques cicatriciels majeurs dans cette localisation.
Un test pralable est donc indispensable, lire dans un dlai jamais
infrieur 2 mois. Un claircissement net des zones traites peut tre
obtenu (fig 3B).
fminine (laser compltement indolore), persistance de
tlangiectasies malgr des sclroses bien conduites, ou mme
apparition de novaisseaux aprs chirurgie ou sclrose.
cette demande, il est impratif de rpondre par un examen
phlbologique pralable complet, soigneux, visant identifier
lexistence ventuelle dune insuffisance veineuse. En effet, la
connaissance de la physiopathologie des varicosits des membres
infrieurs permet de mieux poser les indications du laser et de
mieux en prvoir les rsultats.
Les indications des lasers KTP en phlbologie esthtique peuvent
tre classes en diffrents groupes.
Bonnes indications
Les tlangiectasies essentielles des jambes (ascendantes,
progressives), situes le plus souvent en face postrieure. Elles
rpondent parfaitement une sance de laser.
Les varicosits de calibre infrieur 0,3 mm [1, 4] situes dans le
derme superficiel ou moyen, sans aucune veine dalimentation,
donnent les meilleurs rsultats. Le syndrome des chaussettes rouges
est spectaculairement amlior (fig 4A, B, C).
Cicatrices rythmateuses planes ou hypertrophiques
Le matting, tache angiomateuse faite de veinules bien rouges
(riche en oxyhmoglobine), apparue souvent aprs sclrose, la face
interne du genou, rpond bien au traitement par laser KTP.
Elles peuvent tre prises en charge aprs un test pralable
satisfaisant.
Indications limites
Angiomes plans
Si la majorit des angiomes plans rpondent mieux aux lasers
colorant puls, notamment les angiomes de lenfant, les lasers
continus [9] et pseudocontinus gardent une place dans cette
indication et semblent dautant plus efficaces que leur couleur est
fonce et leur surface lgrement papuleuse, ce que lon observe
parfois chez ladulte [3] . Il est galement intressant de noter
lefficacit du laser KTP dans le traitement de certains angiomes
plans pralablement traits par laser colorant puls et ne
sclaircissant plus aprs un nombre significatif de sances. Des tests
sont ncessaires en diffrents points de ces angiomes rebelles, mais
le plus souvent, les rsultats favorables sont surprenants,
notamment dans les angiomes vieillis.
Pour un angiome donn, il nest pas possible de prvoir le nombre
de traitements ncessaires pour obtenir un rsultat satisfaisant. Le
risque cicatriciel est devenu trs faible avec lutilisation de pices
main informatises et condition de bien appliquer le principe du
blanchiment immdiat (immdiatement aprs limpact laser, on doit
observer une trace blanche ou grise peine visible).
Les traitements peuvent tre effectus sous anesthsie locale topique
(voire injectable), en particulier dans les localisations faciales.
Les vaisseaux de calibre compris entre 0,3 et 0,8 mm qui doivent
tre traits avec des fluences leves et des dures dimpulsion
longues [8].
Les localisations difficilement accessibles la sclrose, telles les
malloles internes et externes, les creux poplits, le dos des pieds
sont amliores, mais les sances sont douloureuses pour la plupart
des patientes. Deux traitements spars de 6 8 semaines sont le
plus souvent ncessaires.
Mauvaises indications
Les vaisseaux de 1 2 mm parfaitement accessibles la
sclrothrapie ne doivent pas tre traits par laser.
Les tlangiectasies en relation avec des veines rticulaires ou
alimentes par des perforantes, surtout si elles sont difficiles
localiser, ne sont traites par laser KTP quaprs suppression de leur
alimentation par sclrose ou phlbectomie ambulatoire.
Suites du traitement
SUITES IMMDIATES
INDICATIONS ANGIODERMATOLOGIQUES
Les tlangiectasies des membres infrieurs sont un motif trs
frquent de demande de traitement laser pour des raisons varies :
peur des piqres, informations fausses vhicules par la presse
Au niveau de la face
Un rythme plus ou moins marqu est obligatoire et visible ds la
fin de la sance. Sa dure est en moyenne de 12 24 heures.
3
Lasers KTP. Indications esthtiques
50-370-F-12
Dermatologie esthtique
*
B
A. Syndrome des chaussettes rouges (face postrieure
des jambes).
B. Rsultat 3 mois aprs
une sance. Laser KTP Versapulsey (Coherent) 12 J,
20 ms, 5 mm.
C. Rsultat 3 mois aprs
la deuxime sance.
*
C
*
A
5 Aspect de griffure
20 jours aprs la sance
sur des varicosits du
cou-de-pied. Laser KTP
Versapulsey (Coherent).
6 Cicatrices hypochromiques 2 mois
aprs la sance sur les varicosits des jambes. Laser KTP Versapulsey (Coherent).
Un dme retard (36 48 heures) est frquent sur les zones peau
fine (zones palpbrojugales) ou aprs une sance importante.
Au niveau des membres infrieurs
On note un aspect de griffures, trace linaire (fig 5) qui peut durer
3 4 semaines.
Prise en charge
Sur le visage, des pulvrisations fraches et une application de crme
hydratante sont associes des antidmateux per os pendant 2
3 jours (Extranaset).
Sur les autres localisations, la simple application de crme grasse
suffit.
SUITES RETARDES
Des crotes peuvent apparatre sur les membres infrieurs. Elles
doivent tre respectes et disparaissent en 2 3 semaines.
Les cicatrices sont trs rares et dues une mauvaise valuation
des paramtres utiliser.
PRVENTION DES COMPLICATIONS
ET RGLES THRAPEUTIQUES
Elles sont troitement lies.
Il ne faut pas traiter une peau bronze ou un sujet devant
sexposer au soleil dans les semaines suivant le traitement.
Il faut viter le traitement pendant les priodes ensoleilles et
prescrire une photoprotection adapte, dont les modalits
dapplication doivent tre rappeles lors de la prescription.
COMPLICATIONS
Elles sont essentiellement dordre pigmentaire lors de traitements
effectus sur les membres infrieurs et sont trs phototype
dpendantes.
Nomenclature et prise en charge
Des hypopigmentations transitoires de 2 3 mois (fig 6) sont
possibles.
La nomenclature des actes mdicaux (tableau III) rduit la prise en
charge des angiomes plans par laser KTP aux appareils quips
dune pice main spcifique : lHexascant.
Des hyperpigmentations sont notes dans 30 % des cas chez les
phototypes foncs. Leur disparition est la rgle, mais demande
parfois 4 6 mois. Il est impratif de supprimer les expositions
solaires durant cette priode.
4
Toutefois, une demande dentente exceptionnelle peut tre faite pour
un traitement dangiomes par des lasers KTP non quips de
lHexascant, ainsi que dans le traitement des radiodermites.
Dermatologie esthtique
Lasers KTP. Indications esthtiques
Conclusion
Tableau III. Extrait de la nomenclature des actes mdicaux.
- Seuls sont pris en charge les traitements raliss soit avec un laser colorant
puls, soit avec un autre type de laser, sil est coupl un Hexascant
- Pour tout patient g de plus de 1 an, il est ncessaire de respecter un dlai
de 3 mois entre chaque passage pour une mme surface. Au-del de six passages sur la surface totale de langiome, le traitement est soumis la formalit
de lentente pralable
- Anesthsie-ranimation, par passage, quelles que soient la surface traite et la
technique
Cette cotation couvre lanesthsie-ranimation pour le traitement comprenant
la cotation de base et la cotation supplmentaire, tel que dfini ci-dessous :
- Sance test avec clichs photographiques prsents au contrle mdical sur sa
demande
- La cotation du traitement est forme de laddition dune cotation de base et
dune cotation supplmentaire qui varie suivant le type de laser utilis
- Cotation de base
Pour un passage sur une surface infrieure ou gale 30 cm2
Au-del de 30 cm2, par surface supplmentaire de 10 cm2
- Cotation supplmentaire
Pour lutilisation dun autre type de laser coupl un Hexascant :
Pour un passage sur une surface infrieure ou gale 30 cm2
Au-del de 30 cm2, par surface supplmentaire de 10 cm2
50-370-F-12
25
20
Au total, les lasers KTP permettent de traiter des disgrces esthtiques
sans douleur excessive, avec des rsultats satisfaisants et des suites
simples ne compromettant pas la vie sociale. Labsence de purpura
postopratoire, la disparition rapide des effets secondaires, en font le
traitement de choix des couperoses et des fines tlangiectasies des
membres infrieurs, mais des indications telles que angiomes rebelles,
cicatrices, ne doivent pas tre ngliges.
Lobligation de rsultat impose des indications bien slectionnes, une
technique parfaitement matrise et des suites opratoires contrles.
Rfrences
18
6
7
2,5
Les autres indications ne relvent pas dun remboursement par la
Scurit sociale et, en tant quactes de dermatologie esthtique,
doivent faire lobjet dun devis dtaill pralable si leur montant est
suprieur 2 000 francs (arrt du 17 octobre 1996, effectif depuis le
1er janvier 1997).
loccasion de la consultation, le devoir dinformation, selon
larticle 35 du Code de dontologie mdicale, est respect par la
dlivrance dune fiche dinformation qui peut tre personnalise en
fiche dinformation-consentement signer par le patient.
[1] Adrian RM. Treatment of leg telangiectasias using a long pulse frequency-doubled neodymium:YAG laser at 532 nm. Dermatol Surg 1998 ; 24 : 19-23
[2] Adrian RM, Tanghetti EA. Long pulse 532nm laser treatment of facial telangiectasias. Dermatol Surg 1998 ; 24 : 71-74
[3] Apfelberg DB, Bailin P, Rosenberg H. Preliminary investigation of KTP/532 laser light in the
treatment of hemangiomas and tattoos. Lasers Surg Med 1986 ; 6 : 38-42
[4] Bernstein EF, Kornbluth S, Brown DB, Black J. Treatment of spider veins using a 10 millisecond
pulse-duration frequency-doubled neodynium YAG laser. Dermatol Surg 1999 ; 25 : 445-449
[5] Dierickx CC, Casparian JM, Venugopalan V, Farinelli WA, Anderson RR. Thermal relaxation of
port-wine stain vessels probed in vivo: the need for 1-10 millisecond laser pulse treatment.
J Invest Dermatol 1995 ; 105 : 709-714
[6] Dover JS, Arndt KA, Dinehart SM, Fitzpatrick RE, Gonzalez E. Guidelines of care for laser
surgery. J Am Acad Dermatol 1999 ; 41 : 484-495
[7] Dover JS, Sadick NS, Goldman MP. The role of lasers and light sources in the treatment of leg
veins. Dermatol Surg 1999 ; 25 : 328-335
[8] Massey RA, Katz BE. Successful treatment of spider leg veins with a high-energy, long pulse,
frequency-doubled neodynium: YAG laser (HELP-G). Dermatol Surg 1999 ; 25 : 677-680
[9] Rotteleur G, Mordon S, Buys B, Sozanski JP, Brunetaud JM. Robotized scanning laser handpiece for the treatment of port wine stains and others angiodysplasias. Lasers Surg Med 1988 ;
8 : 283-287
[10] West TB, Alster TS. Comparison of the long-pulse dye (590-595 nm) and KTP (532 nm) lasers
in the treatment of facial and leg telangiectasias. Dermatol Surg 1998 ; 24 : 221-226
