Variantes anatomiques

du complexe antrieur
du cercle artriel de la base du
cerveau
en Angioscanner multi-dtecteurs
Journes Franaises de Radiologie 2008
E. Niederberger, JC. Ferr, X. Morandi,
B. Carsin-Nicol, M. Carsin, JY. Gauvrit
CHU Rennes

INTRODUCTION

L'angioscanner multidtecteurs du Cercle Artriel de la Base du Cerveau (CABC)

est un examen rapide, peu invasif et performant.
Il occupe de ce fait une place de plus en plus importante pour le diagnostic
et la dcision thrapeutique des malformations artrielles intra-crniennes.

Son interprtation ncessite lutilisation de techniques adaptes

de post-traitement et une connaissance des variantes anatomiques
qui sont frquentes.

Ce travail est ax sur ltude, en angioscanner multidtecteurs,

de lanatomie modale et des variations du complexe antrieur du CABC.

COMPLEXE ANTERIEUR DU CABC

Il sagit de lensemble fonctionnel compos par :
-les 2 Artres Crbrales Antrieures (ACA)
-lArtre Communicante Antrieure (ACoA).
Ltude de son anatomie modale et de ses variantes est importante car :
-il reprsente le sige le plus frquent des anvrysmes intra-crniens : 40%.
-ces anvrysmes sont frquemment associs des variantes anatomiques du
complexe antrieur.
En effet, certaines variations anatomiques favoriseraient le dveloppement
danvrysmes du fait dune hmodynamique modifie.
- noter que ces variantes anatomiques peuvent tre associes.
Il apparat ainsi ncessaire de connatre les variantes anatomiques les plus
frquentes du complexe antrieur du CABC afin :
-de cartographier de faon prcise la vascularisation crbrale antrieure
notamment en cas de malformation vasculaire (dcision thrapeutique).
-de ne pas dcrire par excs des images daddition ou docclusion vasculaire.

OBJECTIFS

- Connatre les indications et techniques de lecture de l'angioscanner

multi-dtecteurs du CABC.

- Connatre l'embryologie et lanatomie modale du complexe antrieur du CABC.

- Connatre les plus frquentes variations anatomiques du complexe antrieur.

PLAN

1/ ANGIOSCANNER MULTIDETECTEURS DU CABC

- Indications
- Caractristiques techniques de lexamen
- Lecture et post-traitement

2/ EMBRYOLOGIE DU COMPLEXE ANTERIEUR

- Division de lArtre Carotide Interne
- Artre Ophtalmique
- Artre Crbrale Moyenne (ACM)

3/ ANATOMIE MODALE DU CABC

4/ PRINCIPALES VARIANTES ANATOMIQUES

DU COMPLEXE ANTERIEUR DU CABC

ANGIOSCANNER
MULTIDETECTEURS DU CABC
Indications
Caractristiques de lexamen
Lecture et post-traitement

INDICATIONS DE LANGIOSCANNER MULTI-DETECTEURS DU CABC

Hmorragie sous-arachnodienne spontane

ou clinique vocatrice (avec scanner normal)

Anvrysme(s) intra-crbral(aux) ?
Autres tiologies?

Hmatome intra-parenchymateux
spontan non typique dun hmatome
profond dorigine hypertensive :
- sujet jeune
- pas dhypertension artrielle
- localisation lobaire
ou sous-corticale

Malformation artrio-veineuse (MAV) ?

Anvrysme(s) ?
Occlusion veineuse ?

CARACTERISTIQUES DE LEXAMEN
Protocole au CHU de Rennes
Appareil :
Scanner General Electrics VCT 64 dtecteurs.
1re srie : Crne sans injection
2e srie : Angioscanner du CABC
de C1-C2 jusqu la vote
filtre soft
paisseur de coupes : 0.6/0.3 mm
120 kV , 150-300 mA
dlai dinjection : smart prep (en C1-C2 = 1re coupe)
produits : 70 cc XENETIX 300 et 40 cc de NaCl
dbit : 4 cc/sec
+/- 3e srie : Crne avec injection 4 minutes
si ncessaire.

-Acquisition volumique et en coupes infra-millimtriques

permettant des RECONSTRUCTIONS MULTIPLANAIRES

-Rhaussement optimal du systme artriel :

par injection de produit de contraste en bolus
et acquisition au temps artriel contrl par smart prep
permettant une tude par MIP (Maximum Intensity Projection)
et VR (Volume Rendering)

2 techniques de post-traitement dimages COMPLEMENTAIRES

MIP
Maximum Intensity Projection
-Dfinition : sommation des pixels prsentant les densits les + leves
dans une paisseur de coupes choisie.
-Analyse en coupes semi-fines +++ : 2-5 mm
-Reconstructions multiplanaires
-Augmentation de la sensibilit de dtection des anvrysmes
et ralisation de mesures prcises.

Coronal 1 mm

Coronal MIP 5 mm

VR
Volume Rendering

-Dfinition : Les surfaces sont cres en reliant tous les pixels correspondant
la mme attnuation = visualisation en 3D

-Permet surtout dtudier les rapports entre lanomalie et les vaisseaux

Mais permet parfois de dtecter des anomalies non visualises
sur les coupes natives ou en MIP

-Permet des reconstructions avec des vues obliques opratoires

utiles pour la dcision thrapeutique

EMBRYOLOGIE DU
COMPLEXE ANTERIEUR
DU CABC

-Embryologie controverse.

-Se dveloppe trs tt dans la vie ftale

Principales modifications vasculaires la 5e semaine de vie
= stade 5 vsicules neurales.
-Phnomnes complexes dapparition, de rgression et danastomoses
de plusieurs segments artriels.
-Adaptation rciproque entre les vx et les besoins mtaboliques crbraux
+ Adaptation aux changements de taille et de forme du cerveau.
-Une bonne connaissance de lembryologie du complexe antrieur du CABC
permet une meilleure comprhension des variations anatomiques de celui-ci.

2 axes principaux :

Artres Carotides internes

(CI)

Artres Neurales Longitudinales Vertbrales

(ANLV)

COMPLEXE ANTERIEUR
DU CABCDessin???

ARTERE BASILAIRE

Anastomoses transitoires entre ces 2 axes vasculaires :

- Artre Proatlantale (AP)
- Artre Trigmine (AT)
- Artre Hypoglosse (AH)

Peuvent persister
lge adulte

Caldemeyer KS, Carrico JB, Mathews VP. The radiology and embryology of anomalous
arteries in the head and neck. AJR.1998;170:197-203.

DIVISIONS DE LARTERE CAROTIDE INTERNE

DIVISION CRANIALE

DIVISION CAUDALE

Vers le bulbe olfactif

Vers le tronc basilaire

Complexe antrieur
du CABC

Artre
Chorodienne
Antrieure

Artre
Chorodienne
Postrieure

Artre
Communicante
Postrieure

Vers P1
et systme basilaire
Rgression concommitante
de AP, AT et AH

THEORIE DE LENRICHISSEMENT MAXIMUM

Selon PADGET
Le complexe antrieur du CABC embryonnaire comprend :

1 PLEXUS
COMMUNICANT ANTERIEUR

3 ARTERES
A DESTINEE ANTERIEURE
= 2 ACA +
1 ARTERE MEDIANE
DU CORPS CALLEUX
(AMCC)

REGRESSION DE SEGMENTS VASCULAIRES PENDANT LA VIE

INTRA VOIRE EXTRA-UTERINE

ACoA

2 ACA
2 ACA

Vaisseaux embryonnaires
Vaisseaux lge adulte
ACA

ACA
AMCC
VARIATIONS
ANATOMIQUES
+++
du fait de la
persistance anormale
de vaisseaux
embryonnaires

PLEXUS
COMMUNICANT
ANTERIEUR

ACoA

ACA

ACA

Variations des artres de lencphale. Les vaisseaux du nvraxe : anatomie et

pathologie (livre 1). Bracard S, Roland J, Picard L.

MAIS CONTROVERSE
Selon Baptista

La prsence de 3 artres destine crbrale antrieure lge adulte

ne sexpliquerait pas par la persistance de lAMCC (trajets diffrents)
mais par une fusion secondaire dartres pricalleuses.

Permet dexpliquer galement les variations anatomiques type

dACA Azygos ou bihmisphriques.

ARTERE OPHTALMIQUE
controverse PADGET / LASJAUNIAS
-Ne fait pas partie du complexe antrieur du CABC mais la connaissance
de son embryologie permet de comprendre certaines variations anatomiques
du segment A1 de lACA
-2 artres ophtalmiques primitives de naissances diverses selon les auteurs :
- lartre ophtalmique ventrale naissant
de la CI (niveau variable selon les auteurs)
- lartre ophtalmique dorsale naissant
de la CI selon Padget
ou de la future ACA selon Lasjaunias
-Forment un cercle anastomotique autour du nerf optique
-volution vers lartre ophtalmique adulte par :
- rgression dune des 2 artres primitives
(diffrentes selon les auteurs)
- migration caudale de la branche persistante

Des anomalies au niveau de la formation de lartre ophtalmique

permettent dexpliquer des variations anatomiques
de la portion A1 de lACA :

Origine basse
ou intra-caverneuse

Trajet infra-optique

ARTERE CEREBRALE MOYENNE

L Artre Crbrale Moyenne (ACM) est embryologiquement une branche de lACA.

Ceci permet de comprendre une variation anatomique type dACM accessoire

= naissance de lACM au niveau de lACA (A1 ou A2).

LACM est en balance hmodynamique avec lArtre Rcurrente de Heubner

qui est une autre branche de lACA.

ANATOMIE MODALE
DU CABC CHEZ LADULTE
CABC
Complexe antrieur

CABC. Vue axiale MIP.

ACA : segment A1

ACA : segment A2

ACoA
ACM
segment M1
Terminaison
de lartre CI
Artre
communicante
postrieure

Artre crbrale postrieure

segment P2

Artre crbrale postrieure

segment P1

ACA
Nait de lartre carotide interne homolatrale
Trajet antrieur parasagittal puis senroule autour du corps calleux
En rgion postrieure, anastomoses avec le rseau artriel crbral postrieur

Diffrents segments :
A1 : de lorigine jusqu la jonction avec lACoA
A2 : jusqu la jonction rostrum-genou du corps calleux
A3 A5 : autour du corps calleux

Diffrentes branches :
A1 : artres centrales antro-mdiales
hypophyse, hypothalamus, chiasma optique
A2 : - artre centrale longue ou rcurrente de Heubner
Vasc tte du noyau caud, partie antrieure putamen
et capsule interne
+/- cortex olfactif, frontal
- a. fronto-basale mdiale = a. orbito-frontale
- a. polaire frontale

Puis division en 2 branches (A3-A5) :

vasc partie mdiale du cortex frontal et parital
corps calleux, bord libre de la faux

ARTERE PERICALLEUSE

ARTERE CALLOSO-MARGINALE

vasc partie antrieure

et moy du corps calleux

a. prcunaire
Rameaux paritaux
mdiaux

a. pricalleuse post
anastomose avec
branche de lACP

a. paracentrale
Rameaux
Rameaux
frontaux mdiaux
cingulaires

Complexe antrieur du CABC. Vue sagittale MIP.

Rameaux frontaux
mdiaux
A. CALLOSO-MARGINALES
A. Polaires frontales

A. PERICALLEUSES

A. Orbitofrontale

ACoA
Artre courte unique reliant les 2 ACA
lunion de leur portion basale et hmisphrique.
Situe en avant et au-dessus
du bord antrieur du chiasma.
Ferme le CABC en avant.

Branches centrales antro-mdiales :

mme territoire que les branches
centrales antro-mdiales issues de A1.
non visibles en Angioscanner.

VR vue postro-suprieure

PRINCIPALES VARIANTES
ANATOMIQUES DU
COMPLEXE ANTERIEUR
DU CABC EN ANGIOSCANNER
MULTIDETECTEURS

PRINCIPALES VARIANTES DU COMPLEXE ANTERIEUR

A1

ACoA

-Plexulaire
-En Y, en V
-Double

5-20%

-Hypoplasie : 6-16%
-Fenestration : 0.1-8%

-Hypoplasie : 3-5%
-Absence : 0.3-3%

-ACM accessoire : 0.3-3%

A2-A5
-A2 triple ou AMCC
ou ACA accessoire : 3-9%
-Tronc Commun des ACA :
3-5%
-ACA Azygos : 0.3-1%

-Absence
-Naissance basse
intracaverneuse RARES -ACA bihmisphrique
supracaverneuse
-Bifurcation prcoce de A2
-Trajet infra-optique

VARIANTES DE LACoA
A1

ACoA

-Plexulaire
-En Y, en V
-Double

5-20%

-Hypoplasie : 6-16%
-Fenestration : 0.1-8%

-Hypoplasie : 3-5%
-Absence : 0.3-3%

-ACM accessoire : 0.3-3%

A2-A5
-A2 triple ou AMCC
ou ACA accessoire : 3-9%
-Tronc Commun des ACA :
3-5%
-ACA Azygos : 0.3-1%

-Absence
-Naissance basse
intracaverneuse RARES -ACA bihmisphrique
supracaverneuse
-Bifurcation prcoce de A2
-Trajet infra-optique

ACoA PLEXULAIRE

Par rgression incomplte du plexus communicant antrieur.

Axial MIP

VR vue postrieure

VR vue postrolatrale
zoome

ACoA en Y

Par rgression incomplte du plexus communicant antrieur.

Axial MIP

VR vue postrieure

VR vue antrieure
et zoome

ACoA DOUBLE
Par rgression incomplte du plexus communicant antrieur.

Coronal MIP

VR
vue antrieure

VR
vue antro-latrale droite

Ici associe une hypoplasie de A1 et un anvrysme de la terminaison carotidienne.

ABSENCE OU HYPOPLASIE DE ACoA

Par rgression anormale de lACoA lors du processus de rgression du plexus
communicant antrieur.
Ici absence complte en angioscanner.

Axial MIP

VR vue antrieure

VR vue postrieure
et zoome

Accolement simple des ACA avec communication sans vritablement prsence

dun vaisseau communicant antrieur.

Axial MIP

Coronal MIP

VR vue postrieure

VARIANTES DU SEGMENT A1
A1

ACoA

-Plexulaire
-En Y, en V
-Double

5-20%

-Hypoplasie : 6-16%
-Fenestration : 0.1-8%

-Hypoplasie : 3-5%
-Absence : 0.3-3%

-ACM accessoire : 0.3-3%

A2-A5
-A2 triple ou AMCC
ou ACA accessoire : 3-9%
-Tronc Commun des ACA :
3-5%
-ACA Azygos : 0.3-1%

-Absence
-Naissance basse
intracaverneuse RARES -ACA bihmisphrique
supracaverneuse
-Bifurcation prcoce de A2
-Trajet infra-optique

HYPOPLASIE DE A1
Par rgression anormale du segment A1.
Ici hypoplasie de A1 droite.
Le flux de A2 droite provient principalement de A1 gauche via lACoA.

Coronal MIP

VR vue postrieure

VR vue postro-suprieure

FENESTRATION DE A1
Origine discute :
- rgression incomplte de vaisseaux prcurseurs
- duplication partielle
- passage dune structure non vasculaire au travers des vaisseaux prcurseurs.

Coronal MIP

VR
vue antrieure

Ici, fenestration de la jonction A1-A2 droite.

Associe une fenestration de M1 droite.

VR
vue latrale droite

ABSENCE DE A1
Par rgression anormale de A1.

Axial MIP

VR vue postrieure

VR vue latrale gauche

ACM ACCESSOIRE
Mcanisme non connu.
Ici, tronc commun de A1 et de lACM accessoire.
LACM accessoire peut galement natre directement de A1 ou de A2.

Coronal MIP

VR
vue postrieure

VR
vue postro-latrale droite

Ici associe une hypoplasie de A1 droite et un anvrysme de lACoA.

ORIGINE BASSE AVEC TRAJET INFRA-OPTIQUE

Par anomalie de lembryognse de lA. Ophtalmique.
A1 nat de la CI, quelques millimtres au-dessus de son mergence
du sinus caverneux (au niveau de la naissance habituelle de lA. Ophtalmique).
Puis se place la partie antrieure du chiasma optique.

A1
Nerf Optique Droit

Images IRM 1.5 Tesla. Axial T2.

ORIGINE BASSE AVEC TRAJET INFRA-OPTIQUE

Images IRM 1.5T

3D TOF

Coronal MIP

VR vue antrieure

VR vue suprieure

Ici, associe une hypoplasie de A1 controlatrale et une ACoA plexulaire.

VARIANTES DES SEGMENTS A2 A5

A1

ACoA

-Plexulaire
-En Y, en V
-Double

5-20%

-Hypoplasie : 6-16%
-Fenestration : 0.1-8%

-Hypoplasie : 3-5%
-Absence : 0.3-3%

-ACM accessoire : 0.3-3%

A2-A5
-A2 triple ou AMCC
ou ACA accessoire : 3-9%
-Tronc Commun des ACA :
3-5%
-ACA Azygos : 0.3-1%

-Absence
-Naissance basse
intracaverneuse RARES -ACA bihmisphrique
supracaverneuse
-Bifurcation prcoce de A2
-Trajet infra-optique

VARIANTES DES SEGMENTS A2-A5

Parfois difficiles diffrencier les unes des autres.
Nombreuses variantes possibles.
On peut schmatiser les diffrentes variantes (de faon non exhaustive).
CM

PC PC CM

CM : Artre Calloso-Marginale

ANATOMIE
MODALE

A2

PC : Artre PriCalleuse

ACoA
A1

AMCC

Tronc
Commun des ACA

ACA
Azygos

ACA
Bihmisphrique

Bifurcation
prcoce de A2

A2 TRIPLE OU ACA ACCESSOIRE

Par absence de rgression de lAMCC.

Sagittal MIP

VR
vue latrale gauche

Ici, associe une fenestration de lorigine de A2 droite.

VR
vue antro-infrieure

TRONC COMMUN DES ACA

Par fusion de 2 segments artriels vascularisant le mme territoire.
De longueur variable.
Au maximum : ACA azygos (limite = genou du corps calleux).

Exemple 1:
Coronal MIP

Exemple 2 :
Sagittal MIP
Ici associ un
anvrysme bilob de
la bifurcation du
tronc commun.

VR
vue antrieure

VR
vue latrale gauche

ACA AZYGOS
ACA unique bihmisphrique.
Division situe audel du genou du corps calleux.

Sagittal MIP

VR vue latrale gauche

VR vue antrieure

Reconstructions partir dun angioscanner des TSA Low Dose.

ACA BIHEMISPHERIQUE

= Participation dune ACA la vascularisation de lhmisphre controlatral

par persistance de vaisseaux du plexus communicant antrieur.

Dune simple branche destine controlatrale

jusqu un quivalent dACA Azygos.

Impossible de les dcrire toutes de faon exhaustive.

Importantes reconnatre en cas de prise en charge majeure des 2 hmisphres

par une mme ACA.

Artre Pricalleuse bi-hmisphrique issue de A2 gauche.

Hypoplasie de A1 droite.
A2 droite Artre Callosomarginale droite.

Sagittal MIP

VR vue latrale gauche

VR vue antrieure

A2 gauche a un territoire presque entirement bihmisphrique.

ACA droite A. orbito-frontale et A. polaire frontale droites.
A1 droite hypoplasique.

Sagittal MIP

VR vues latrales gauche et droite

BIFURCATION PRECOCE DE A2
Par persistance anormale de vaisseaux du plexus communicant.

Sagittal MIP

VR vue latrale droite

VR vue latrale gauche

Ici, bifurcation prcoce de A2 droite correspondant un quivalent dartre

calloso-marginale et vascularisant le territoire polaire frontal et frontal mdial.

EN CONCLUSION

Les variantes anatomiques du complexe antrieur du CABC sont :

- frquentes
- frquemment associes des anvrysmes du complexe antrieur.

Connatre lembryologie et lanatomie modale du complexe antrieur du CABC

permet de mieux comprendre ces variations anatomiques.

Les principales variantes sont visibles en angioscanner multidtecteurs.

Savoir les reconnatre et les dcrire permet :

- de ne pas dcrire par excs des images daddition ou docclusion vasculaire
- daider la dcision thrapeutique.

REFERENCES
Bracard S, Roland J, Picard L. Variations des artres de lencphale. Les vaisseaux du nvraxe :
anatomie et pathologie (livre 1).
Lasjaunias P, Berenstein A, Ter Brugge KG. Surgical neuroangiography clinical vascular anatomy
and variations. Second edition. Berlin:Springer,2001.p479-631.
Caldemeyer KS, Carrico JB, Mathews VP. The radiology and embryology of anomalous arteries in
the head and neck. AJR.1998;170:197-203.
Jayaraman MV, Mayo-Smith WW. Multi-detector CT angiography of the intra-cranial circulation:
normal anatomy and pathology with angiographic correlation. Clinical Radiology.2004;59:690698.
Parmar H, Sitoh YY, Hui F. Normal variants of the intracranial circulation demonstrated by MR
angiography at 3 T. European Journal of Radiology.2005;56:220228.
Martinez F, Spagnuolo E, Calvo-Rubal A, Laza S, Sgarbi N, Soria-Vargas VR, PrinzoH. Variaciones
del sector anterior del poligono de Willis . Correlacion anatomico-angiografica y su implicancia en la
cirurgia de aneurismas [Link].2004;15:578-589.
Eftekhar B, Dadmehr M, Ansari S, Ghodsi M, Nazpaarvar B, Ketabchi E. Are the distributions of
variations of circle of Willis different in different populations? Results of an anatomical study and
review of literature. BMC Neurology.2006;6:22.
Spinnato S, Pasqualin A, Chioffi F, Da Pian [Link] course of the anterior cerebral artery
associated with an anterior communicating artery aneurysm: anatomic case report and
embryological [Link].1999;44:1315-9.