DECOUVERTE DE DIABETE
Diagnostic dune acidoctose
I. CIRCONSTANCES DE SURVENUE :
-
Tableau I
dcouverte de diabte (25 % des AC)
diminution inadapte des doses dinsuline
arrt intempestif de linsuline
infection entranant une insulinorsistance
II. DIAGNOSTIC :
Tableau II
- hyperglycmie > 2,5 g/l
- glycosurie +++
- ctonurie +++ ou ctonmie > 1,5 mmol
- acidose : pH < 7 ,3, bicarbonates < 15 mEq/l
III. CLINIQUE :
Tableau III
1- PRODROMES :
- anorexie, vomissements, douleurs abdominales
- amaigrissement
- polyurie (ventuellement qualifie dnursie secondaire)
- polydipsie
2- PHASE DETAT :
- troubles de conscience : coma calme, vigile
- polypne dacidose
- troubles digestifs : douleurs abdominales, vomissements
- dshydratation extracellulaire
- dshydratation intracellulaire
IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
Tableau IV
1- hyperglycmie avec ou sans ctose :
*dshydratation hypernatrmique
* intoxication salicyls, thylne glycol, thophylline, alcool mthylique
2- acidoctose :
* acidmies organiques
* intoxication salicyls, alcool thylique
Acidoctose diabtique - Endocrinologie et urgences pdiatriques - Lille, novembre 2011
ACIDOCETOSE DIABETIQUE : PRISE EN CHARGE
- dextro > 2,5 g/l
- glycosurie +++
- ctonmie > 1,5 mmol/l
Evaluation
Tableau V
- hmodynamique : FC, FR, PA, diurse, TRC
- hydratation : poids, pli cutan, cernes oculaires, muqueuses
- tat de conscience, signes dhypertension intracrnienne :
cphales, photophobie, nauses, vomissements, HTA, somnolence,
confusion
- acidose mtabolique ? : FR, pH capillaire ou veineux
- temprature
- dater le dbut du syndrome polyuropolydipsique
oui
ADMISSION EN REANIMATION SI :
Tableau X
Choc rsistant au remplissage
(prendre un avis en ranimation
partir de 40ml/kg)
- Troubles de la conscience surtout
apparaissant secondairement
- Hyperosmolarit > 320 mOsm/l
- Acidose majeure (pH<7) : critre
relatif
- Besoin doxygnothrapie
ATTENTION : Ces signes apparaissent
plus facilement chez les jeunes enfants
(< 5 ans)
- pH < 6,90 7,0
Tableau VI
- mettre sous scope + dynamap
- recueil de diurse : NB se mfier dun
globe vsical en absence de diurse
(favoris par lhypokalimie)
- sonde gastrique au moindre troubles
de la conscience
- mettre 2 voies dabord veineux
CHOC HYPOVOLEMIQUE ?
REMPLISSAGE : SSI
Tableau VII
- fractions de 20 ml/kg IVD
- jusque normalisation hmodynamique
Surveillance
non
BILAN BIOLOGIQUE DENTREE :
Tableau VIII
- pH capillaire ou veineux
- ionogramme, ure, cratinine
- glycmie, calcmie, protidmie
- phosphormie
- osmolarit mesure
- ECG +++ (reflte kalicytie)
- Insulinmie (avant de brancher linsuline)
- C-peptide
- Anticorps anti-insuline (avant de
brancher linsuline)
- hmoglobine glycosyle
- radiographie de thorax : si choc rsistant
au remplissage et/ou dshydratation
majeure)
puis REHYDRATATION et INSULINOTHERAPIE
cf tableaux XI XIII
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REHYDRATATION
Ne pas attendre les rsultats biologiques pour dbuter la rhydratation.
Ne pas donner boire
Arrt alimentaire 6 24 heures en fonction de ltat neurologique,
des signes digestifs et de lactonmie
1- H0 H2 : 7 10 ml/kg/h de SSI (max : 500 ml/h)
+ KCl :
Tableau XI
- si signes ECG dhypokalicytie (ondes T plates et/ou ondes U en V5, V6) : KCl 10% : 4 g/L
- si ECG normal : KCl 10% : 3g/L
- si signes ECG dhyperkalimie (ondes T pointues symtriques en V5, V6) ou anurie
(attention au globe) : pas de KCl rvaluer toutes les heures par relev de la diurses et ECG.
ATTENTION : adapter les quantits de KCl lECG/2 heures
sans attendre les rsultats biologiques.
- insulinothrapie H2 (cf tableau XIII)
2- APRES H2 :
Tableau XII
- G5 % : 3 l/m /j
(surface corporelle : (4P+7)/ (P+90) P=poids en kg)
- G10 % ds que la glycmie 2,5 g/l
- lectrolytes H2 H12 :
* NaCl 20 % : 3 9 g/l selon la natrmie corrige :
- Nac entre 135 et 145 mEq/l : NaCl : 4 6 g/l
- Nac entre 145 et 155 mEq/l : NaCl : 3 g/l
- Nac entre > 155 mEq/l : NaCl : 2 g/l
La baisse de la natrmie doit tre trs progressive.
* apports potassiques sauf anurie :
- KCl 10 % : 30 ml/l (soit 3 g/l)
- si ondes T aplaties lECG et/ou potassium < 4 mEq/l :
augmenter le KCl dans la perfusion par paliers de 2 g/l,
toutes les 2 heures
avec surveillance de lECG/2 heures et de kalimie/4 heures
max : KCl : 8 g/l
* apports phosphors si phosphormie < 25 mg/l
Phocytan : 30 ml/l (apporte 1,2 g/l de NaCl et 10 mEq/l de phosphore)
(1ml =0,66 meq Na et 0,32 meq de P)
- alcalinisation : uniquement si signes ECG dhyperkalimie et acidose hyperchlormique
svre (pH < 6,9) aprs avis du ranimateur.
* bicar 1,4 % : 7 ml/kg IV en 60 min
* en tenir compte dans les apports : 100 ml de bicar 14 % = 16 mEq de Na
* augmente le risque ddme crbral
- lectrolytes H12 H36 adapter selon iono sang et ECG
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INSULINOTHERAPIE DE LACIDOCETOSE (H2)
Tableau XIII
JAMAIS DE BOLUS DINSULINE AU DEPART
BUT : diminution de la glycmie de 0,75 1 g/l/h
- DEBUTER INSULINE A H2 DE LA REHYDRATATION
- ARRETER LA POMPE A INSULINE SOUS-CUTANEE SI LE PATIENT EN A UNE
- prparation de la SAP : Actrapid ou Analogue rapide
* dilution avec SSI (cf document xls pour la dilution)
* choisir la concentration en fonction du poids de lenfant :
- enfant de moins de 30 kg : dilution 1U= 10 ml
- enfant de plus de 30 kg : dilution 1U=1ml
- VITESSE DE DEPART selon la glycmie H2:
< 5 ans
glycmie > 4 g/l
0,06 U/kg/h
2,5 < glycmie < 4 g/l
0,05 U/kg/h
1,5 < glycmie < 2,5 g/l
0,04 U/kg/h
> 5 ans
0,08 U/kg/h
0,07 U/kg/h
0,06 U/kg/h
- ADAPTATION ULTERIEURE : cf grille
PENDANT LES 3 PREMIERES HEURES : NE PAS AUGMENTER LE DEBIT DINSULINE :
faire les diminutions ou maintenir le dbit, mais ne pas augmenter.
- SI LA GLYCEMIE BAISSE DE 1g OU PLUS PAR HEURE :
diminuer le dbit de 0,005U/kg/h, (en plus de ladaptation dj prvue). La glycmie devrait
rester > 2,5 g/l pendant les 24 premires heures.
SURVEILLANCE
Tableau XIV
- CLINIQUE :
* conscience, comportement, cphales, soif, pli cutan, cernes prioculaires, poids x 1/jour
* hmodynamique : FC, TRC, PA, diurse
* temprature
- BIOLOGIE :
* glycmie capillaire : toutes les 30 min pendant 3 heures
* puis 1x/heure
* toutes les 2 heures quand glycmie stable entre 0,8 et 2 g/l
* ctonurie, glycosurie chaque miction
* glycmie vraie, iono, gaz du sang, osmolarit : H0, H2 ou H4, H8 ou H12 en fonction de
la svrit de lacidoctose
BUTS : Correction de la dshydratation en 24-48 heures
SI Nac DIMINUE AU COURS DE LA REHYDRATATION :
RESTREINDRE LES APPORTS HYDRIQUES
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CONDUITE A TENIR EN CAS DE CONVULSIONS OU DE COMA
Tableau XV
- dextro puis cf tableau XVI si hypoglycmie
- si pas dhypoglycmie : Mannitol 10% : 0,25 g/kg en 15 minutes
- transfert en ranimation pdiatrique Jeanne de Flandre, aprs accord senior de garde: 46879
CONDUITE A TENIR EN CAS DHYPOGLYCEMIE = DEXTRO < 0,6 g/l
Tableau XVI
1- Adapter le dbit de la SAP (cf grille, [Link])
2- Si conscience altre et/ou difficults avaler :
G30 % : 0,5 g/kg soit 1,7 ml/kg en IV lente
Toujours vrifier glycmie 1/2 heure plus tard
Si chec, troubles de conscience persistants ou absence de voie veineuse :
discuter Glucagon SC : * < 25 kg : ampoule soit 0,5 mg
* > 25 kgs : 1 amp soit 1 mg
peut tre rpt 15 minutes plus tard
effets secondaires : vomissements
POURSUITE DE LA PRISE EN CHARGE
Tableau XVII
Reprise de lalimentation :
- maintenir jeun tant que le pH reste < 7,35
- ne pas changer le dbit de la SAP dinsuline la reprise de lalimentation, mais continuer les
adaptations de la grille
- diminuer le dbit de la perfusion dhydratation puis arrt quand alimentation normale
- BOLUS DINSULINE : 5 min avant les repas : Actrapid (1 ml = 100U), seringue spare
de la SAP
matin : 0,25 U/kg
midi : 0,20 U/kg
soir : 0,25 U/kg
- si hypoglycmie < 0,8 g/l : ne faire que la moiti du bolus
- si incertitude sur prise du repas : dmarrer avec un demi-repas et demi-dose dinsuline
ou possibilit de faire le bolus aprs le repas selon quantits prises
au goter : si glycmie > 2,5 g/l : faire 0,1 U/kg dinsuline puis collation, sinon goter
lger sans bolus
- BAISSE PHYSIOLOGIQUE LA NUIT :
- diminuer le dbit de la SAP de 0,01 U/kg/h 2 heures
- raugmenter de 0,01 U/kg/h 8 heures
- continuer les adaptations de dbit en fonction de la grille
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Relai du traitement H48 :
- Si besoins en insuline > 2 UI/KG/j :
poursuite de la SAP
- Si besoins en insuline entre 1,2 et 2 UI/KG/j :
relai par pompe
dose totale journalire = dose totale IV (SAP + bolus) x 1,2
50 % en dbit basal + 50 % en bolus
dbit de base 2/3 de 8 h 20 h (journe) et 1/3 de 20 h 8 h (nuit)
- Si besoins en insuline < 1,2 UI/KG/j : Arrt de la SAP dinsuline :
Dbuter les injections sous-cutanes avec analogue rapide Novorapid, Humalog,
Apidra et semi-lente Levemir matin et soir selon cette rpartition :
Matin : 2/3 dose totale dont 50% de lente , 50% de rapide
Soir :
1/3 dose totale dont 2/3 de lente et 1/3 de rapide
La SAP doit tre totalement arrte heure aprs la premire injection sous-cutane
Penser au bilan secondaire pendant lhospitalisation :
jeun, 8 heures du matin
- cholestrol , triglycrides
- cortisol, ACTH
- FT4, TSH
- Anticorps antitransglutaminidase
- Ig A
- Anticorps anti iA2, anti GAD65, anti lots de Langherans
- typage HLA
- 1 tube EDTA tude gntique (cohorte ISISDIAB)
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