Introduction
- Sciatique: due une souffrance des racines L5 ou
S1 comprimes dans le canal rachidien.
- Problme de sant publique
- La sciatique commune est dorigine
dgnrative le plus souvent discale.
- Le diagnostic: initialement clinique
- Rle de limagerie dans les formes urgentes et
sciatique rebelles et rcidivantes
Objectifs :
- Connaitre la smiologie en scanner et en IRM
des sciatiques communes
- Savoir les diffrentes tiologies dgnratives
des sciatiques
- Connaitre lindication des moyens dimagerie
devant les formes communes et urgentes.
Rappel anatomique
Nerf sciatique :
Nerf mixte constituant la branche terminale du
plexus sacr.
Constitu par les branches ventrales des nerfs
spinaux L4, L5 et S1.
Constitution du rachis:
- Superposition de vertbres
- Disques intervertbraux: constitus de
Annulus fibrosus :
lamelles fibreuses plus larges en avant
Fragilit postrieure
Nucleus pulposus :
substance glatineuse, riche en H2O.
Rle: Amortissement
Plaques cartilagineuses :
entre corps vertbraux et disques
Le disque est dlimit en arrire par le ligament
vertbral dorsal qui lui est fortement adhrent.
Ligament richement innerv
Absence de renforcement postro-latral par le LVCP
Frquence des hernies postro-latrales.
Canal central :Seg. dmergence
Canal latral : dfil disco-artic:Seg.
discal
Rcessus latral :Seg. pdicul
Canal de conjugaison :Seg.
foraminal
Segment (1) dmergence L5 Dte
Segment (2) discal L5 Dte
Segment (3) pdiculaire L5 Dte
Segment (4) foraminal L5 Dte
Lombosciatique commune
Hernie discale
Pathologie arthrosique
- Pathologie de l arc postrieur : arthrose des AIP
kyste synovial
- Stnose canalaire
- Rachis instable : spondylolysthsis
Lombosciatique symptomatique
Origine tumorale, infectieuse, inflammatoire
Monoradiculalgie d'origine vertbrale
Consquence d'un conflit disco-radiculaire
affectant les racines L5 ou S1
Pathologie trs frquente
De diagnostic initialement exclusivement clinique
Concordance radio-clinique variable
20 25% de hernies asymptomatiques !
La sciatique commune par hernie discale
La sciatique commune: conflit entre la racine L5 ou S1 et
une hernie discale
Compression radiculaire , rsulte de 2 facteurs:
Facteur mcanique : prsence de la hernie
Facteur inflammatoire: dme et congestion radiculaire
La sciatique commune par hernie discale
Dgnrescence discale
Nucleus pulposus : dshydrat se fragmente
Anneau lamelleux : se fissure
Fissure radie en rayons de roue +++
Fissure concentique parallle aux lamelles en arc de cercle : rare
Hernie discale (HD)
Facteurs favorisants
Facteurs : Age (vieillissement discal dbute 25-30ans)
Microtraumatismes
-Anomalies transitionnelles lombosacres (sacralisation de L5,
lombalisation de S1)
La sciatique commune par hernie discale
Classification
Anatomique
H intra-spongieuse
H marginale postrieure
H Sous ligamentaire ou protruse
ou migre
H trans ligamentaire extruse ou
migre
La sciatique commune par hernie discale
Topographique
- H Postrieure mdiane
- H Postro-latrale: la plus
frquente
- H Foraminale: pntre dans le
trou de conjugaison
- H Extra Foraminale: dpassant
le foramen
- H Antrieure: rare
La sciatique commune par hernie discale
L3
La HD foraminale
comprime la racine
qui sort par le trou de
conjugaison
L4
L4
Une HD foraminale
L4-L5 donne une
cruralgie L4
L5
L5
S1
L4
L5
S1
La HD [Link]
comprime la racine
qui nait en regard du
disque
Une HD L4-L5
[Link] donne une
sciatique L5
La sciatique commune par hernie discale
Manifestations cliniques
Le lumbago aigu
Douleur lombaire vive, impulsive
Survenue au cours dun effort
Avec impression de craquement
Raideur lombaire, contracture musculaire
La sciatique commune par hernie discale
Lombosciatique chronique
Dinstallation progressive
Douleur unilatrale, mono radiculaire, point de dpart
lombo-fessier,
- aggrave l'effort et en position de flexion
antrieure du rachis,
- impulsive aux efforts glotte ferme (toux,
dfcation)
- soulage par le dcubitus
La sciatique commune par hernie discale
Trajet L5 : douleur postroexterne de la cuisse et externe
la jambe, jusqu' la face
dorsale du pied et du gros
orteil
Trajet S1 : douleur post de la
cuisse et de la jambe, jusqu'au
talon, face plantaire et bord
externe du pied et des 3
derniers orteils
Paresthsies, type de fourmillements, de
sensations de coule deau froide.
La sciatique commune par hernie discale
Signe de Lasgue
Test passif. Patient en dcubitus
Elvation du membre infrieur,
genou en extension, cheville
en Flexion dorsale
Douleur irradiante ds le dbut
du test
Signe de la sonnette
Pression en regard de la racine
lombaire
Douleur irradiante dans le
membre infrieur
La sciatique commune par hernie discale
FORMES CLINIQUES
Forme paralysante
1 2% de sciatiques
Dficit moteur < 3 au testing
Se voit le plus souvent dans les atteintes L5
Forme hyperalgique
sciatique non calme par le traitement strodien par voie
gnrale ou locale, puis les antalgiques majeurs
Le syndrome de la queue de cheval
Dficit sensitivo-moteur bilatral
Troubles sphinctriens
Abolition des Rflexes osto tendineux
Rflexe cutan plantaire en flexion
La sciatique commune par hernie discale
Bilan radiologique
RADIOGRAPHIES STANDARDS
Incidences ralises:
Incidence de De Sze
Rx rachis lombaire profil
+/- clich de face centr sur la charnire lombo-sacre.
Indication: sciatiques rebelles aprs traitement bien conduit
pendant 15 jours
Intrt:
- Eliminer une sciatique symptomatique
- Rechercher une discopathie dgnrative.
- Vrifier l'tat du rachis :statique, anomalie transitionnelle,
stnose canalaire associe.
- L'tat des articulations sacro-iliaques, coxo-fmorales et du
sacrum.
La sciatique commune par hernie discale
Signes de discopathie dgnrative
Pincement discal
Billement post lectif
Sclrose sous-chondrale des
plateaux vertbraux de part et
dautre du disque intervertbral
(souvent antrieure)
Ostophytose marginale
Vide discal
Calcifications
JFR 2009
JFR 2009
La sciatique commune par hernie discale
JFR 2009
Baillement intersomatique postrieur lectif L4-L5
La sciatique commune par hernie discale
TDM lombaire
Indication:
-Sciatique hyperalgique, paralysante et syndrome de la
queue de cheval.
- Sciatique rebelle au traitement mdical bien conduit
pendant au moins 4 6 semaines
Intrt: voir la hernie, sa situation, son importance et la
surface utile du canal rachidien.
Des coupes millimtriques sus et sous jacentes
l'espace discal: recherche migration et son
importance.
La sciatique commune par hernie discale
Technique
-Position:En DD, bras derrire la tte,
- coussin sous les genoux.
-Scoot view, reprer le niveau lsionnel
-Acquisition :
- squentielle // au plan du disque
- hlicodale en bloc
reconstructions +++ pour diagnostic de migration
-paisseur de coupe: 3 5mm
-Fentres osseuse et parties molles
-Produit de contraste: Rachis opr
La sciatique commune par hernie discale
Smiologie TDM:
Protrusion discale:
-
Dbord global, rgulier et symtrique du
disque.
Le bord postrieur du disque est convexe
rtrcit le canal, aplatit la face antrieure
du fourreau dural et efface le coussinet
graisseux pidural antrieur.
Air en intradiscal : phnomne du vide
discal.
La sciatique commune par hernie discale
Hernie discale:
au niveau du disque :
*
- saillie focalise du bord post du disque, rgulire
et curviligne.
- peut tre: mdiane, postro latrale ou foraminale.
- De densit identique celle du disque.
espace graisseux
au niveau de l'espace pidural :
- disparition de l'espace graisseux
sparant le disque de la racine
racine
La sciatique commune par hernie discale
au niveau de la racine nerveuse :
- Lamine ou tire en regard de la compression
discale.
- Parfois une dilatation de la racine, en amont ou en
aval de la compression traduisant un dme
dilatation de la racine
modifications osseuses
- rosion corticale, largissement asymtrique du
canal vertbral ou d'un foramen, ostosclrose
sous-chondrale.
La sciatique commune par hernie discale
Classification de la hernie discale
Selon sa topographie
Hernie postro latrale
Hernie mdiane
Hernie foraminale et extraforaminale
Hernie antrieure
Hernie extra ligamentaire
Selon son volume
Selon sa migration dans le plan craniocaudal
La sciatique commune par hernie discale
Classification de la hernie discale
selon la topographie
Hernie postro latrale
+++ la plus frquente
Comprime la racine au niveau de son mergence
durale.
radiculalgie unilatrale.
La sciatique commune par hernie discale
Hernies mdianes
cliniquement : lombalgie simple avec des pisodes
intermittents de blocage ou radiculalgie bilatrale ou
bascule.
Souvent volumineuse, effaant la graisse pidurale.
La sciatique commune par hernie discale
Hernies foraminales et extraforaminale
Compriment la racine nerveuse sus jacente
ainsi une hernie foraminale ou extraforaminale
L4-L5 comprimera le ganglion spinal de L4.
Hernie discale L4-L5 foraminale.
Compression radiculaire L4 G dans le foramen
vertbral
Hernie discale L4-L5 extraforaminale.
Compression radiculaire L4 D
La sciatique commune par hernie discale
TOUT COMBLEMENT FORAMINAL NEST PAS
TOUJOURS DISCAL !!
La sciatique commune par hernie discale
Hernies antrieures
Rares
Refoulent et dchirent le LVCA.
Souvent asymptomatiques ou de dcouverte
fortuite
Hernies extra ligamentaires
La sciatique commune par hernie discale
Surtout postro latrale
L'intgrit ou la rupture du LLCVP conditionnent le
caractre sous- ou extra ligamentaire de la hernie.
Suspect devant 3 signes:
- Aspect irrgulier polypode ou
festonn squestre discal
- Diamtre antro-postrieur de la
hernie moiti du diamtre sagittal du
fourreau dural.
- Migration cranio-caudale > 6 mm.
La sciatique commune par hernie discale
Hernies exclues
si un espace graisseux spare un fragment discal du
disque intervertbral ou si une coupe normale spare
le disque intervertbral d'un fragment intracanalaire.
Important prciser: contre indique les traitements
percutans.
La sciatique commune par hernie discale
Selon son volume
- Dans le plan antropostrieur
- Cot 1, 2 ou 3 suivant qu'il occupe le premier, le
deuxime ou le troisime tiers du canal rachidien.
La sciatique commune par hernie discale
Selon sa migration dans le plan cranio-caudal
Apprcie par rapport la hauteur du corps
vertbral dcoupe en tiers
Note +1, +2, +3 ou -1, -2, -3 l'importance de la
migration vers le haut (+) ou vers le bas (-)
la hernie est cote 0 si elle ne migre pas ou si la
migration ne dpasse pas plus de 3 mm le niveau
des plateaux vertbraux.
La sciatique commune par hernie discale
Hernie discale posterolatrale migration infrieure
La sciatique commune par hernie discale
hernies calcifies
Hernie ancienne
Calcification fragmente, irrgulire ou
priphrique arciforme
Spare du plateau vertbral par un tissu
de densit discale
Peut migrer avec la hernie et tre
retrouve dans le canal rachidien, le
rcessus ou le foramen.
Phnomne du vide discal
Cration d'un espace arique dans le disque
dgnr suite aux mouvements du rachis,
surtout en extension
La sciatique commune par hernie discale
I.R.M.
Intrt:
Etude de la totalit de la colonne lombaire en plan
sagittal
Lsions dgnratives prcoces
Etude de lintgrit de lannulus postrieur et du
LCVP
Hernie opre: avec injection de gadolinuim permet
de diffrencier les fibroses pidurales des rcidives
La sciatique commune par hernie discale
Technique:
Position: dcubitus dorsal
Antenne: de surface place sous le patient
paisseur des coupes :
* 34 mm dans le plan sagittal
* 510 dans le plan axial
Squences:
- Sagittal et axial en SE T1
- Sagittal et axial en SE T2
La sciatique commune par hernie discale
RESULTAT
Dgnrescence discale:
-
Visible surtout sur les squences en pondration T2.
- Rsulte du remplacement du fibrocartilage central par un tissu
collagne
hyposignal de la partie centrale du disque
-
Un disque trs dgnr o l'on peut voir des zones linaires
hyperintenses en T2 > fissures remplies de liquide.
s'accompagne d'affaissement discal et d'une saillie de l'anneau
fibreux > empreinte sur la graisse pidurale, parfois sur le
fourreau dural
La sciatique commune par hernie discale
Discopathie dgnrative
DIV normal
DIV deshydrat
La sciatique commune par hernie discale
Les calcifications discales et le vide discal
apparaissent en hyposignal
La sciatique commune par hernie discale
Les modifications du tissu spongieux des plateaux
vertbraux :
- La dgnrescence discale saccompagne dans plus
de la moiti des cas de remaniements des plateaux
vertbraux adjacents dcelable en IRM
- Les lsions osseuse lmentaires
rupture de los sous-chondral
rosions gnralement superficielles
hyperostose dextension variable.
- Les lsions lmentaires de la moelle osseuse
remplacement de la moelle hmatopotique.
- Classe en 3 stades selon Modic
La sciatique commune par hernie discale
STADE 1 : Hyposignal T1 / Hypersinal T2
- Asymtrique
- Prise de contraste aprs
injection de gadolinium
- Analyses biopsiques:
hypervascularisation et
raction inflammatoire.
La sciatique commune par hernie discale
STADE 2: Hypersignal T1 / Hypersignal T2
Ce stade tmoigne dune involution graisseuse de la
moelle.
La sciatique commune par hernie discale
STADE 3 : Hyposignal T1 / Hyposignal T2
Plus rare et attribu de faon thorique une
fibrose peu vascularise et une hyperostose
marque quivalent dune ostocondensation.
La sciatique commune par hernie discale
Hernie
Smiologie identique la TDM
- En T1:
Le signal de la hernie est identique celui du
disque.
- Si hernie exclue: hypersignal du fragment
libre
- dplacement de la graisse pidurale en
hypersignal et la dformation du sac dural et
gaines radiculaires.
- La hernie discale doit tre confirme dans 2
plans de lespace.
-
La sciatique commune par hernie discale
En T2
En coupes sagittales:
Rapports de la hernie avec le LVCP et avec l'espace
pidural.
Hernie migre
La sciatique commune par hernie discale
LIRM permet de visualiser le LLVP en hyposignal sur la
squence T2 sagittal et ses rapport avec lhernie +++
La sciatique commune par hernie discale
Hernie mdiane et postrolatrale droite ltage L4-L5 migre 1.5cm vers le bas
La sciatique commune par hernie discale
Hernie discale ltage L4-L5 avec un fragment exclu
sigeant en regard du corps vertbral de L4
La sciatique commune par hernie discale
En coupes axiales:
Topographie la hernie (mdiane, postro latrale, foraminale
ou extraforaminale).
Mensurations canalaires
MEDIANE
PARAMEDIANE
FORAMINALE
EXTRA
FORAMINALE
La sciatique commune par hernie discale
Classification du volume de lhernie dans le
plan antropostrieur
PATHOLOGIE DE L ARC POSTRIEUR :
arthrose des AIP
kyste synovial
CANAL LOMBAIRE ETROIT
SPONDYLOLISTHSIS
Pathologie dgnrative non discale
Pathologie de l arc postrieur :
ARTHROSE DES AIP
- Ostophytose (surtout antro-interne de larticulaire
suprieure: proximit des racines)
- Hypertrophie articulaire globale
Pathologie dgnrative non discale
KYSTE SYNOVIAL
-Hernie de la synoviale articulaire dans le canal
rachidien
-Compression postrieure
-Surtout L4-L5
-Dans la rgion pidurale latrale
- Signal liquidien: en hyposignal T1, hypersignal
T2.
Pathologie dgnrative non discale
CANAL LOMBAIRE ETROIT
2 entits:
CLE constitutionnel
Canal rachidien globalement troit
Trouble de croissance responsable dun
raccourcissement des lames
Rx standard
De face
distance interpdiculaire,
sagittalisation des articulaires post
hypertrophie des lames
De profil
Pdicules courts,
rduction foraminale
Convexit antrieure du mur post
En TDM
Mesure en coupe corporo-pdiculaire en
fentre osseuse
Aspect trifoli
Position mdiane et antrieure des
articulations zygapophysaires
Rarfaction de la graisse
Mensurations (< 12mm)
canal troit comme avec a raret de la graisse pidurale et laspect en trfle
du canal osseux.
CLE acquis ou rtrci
Le plus frquent
Devient symptomatique par facteur aggravant:
- Remaniements arthrosiques des apophyses post
- Hypertrophie des ligaments jaunes+++
- Discopathie dgnrative+++
- Spondylolisthsis
- Lipomatose pidurale
Clinique:
-Claudication intermittente neurogne,
-Paresthsies+++ bilatrales, de topographie pluriradiculaire, type
de crampes
-Examen neurologique : normal, pas de Lasgue
Mesure:
TDM: coupe discale fentre PM
IRM: axial T2
Rtrcissement si
- diamtre ant-post du sac dural < 10mm
svre si disparition du LCS des
espaces sous arachnodiens en IRM
Rtrcissement canalaire trs significatif le sac dural mesur 7 mm favoris par la protrusion
discale et lhypertrophie des articulaires post
SPONDYLOLISTHSIS
Glissement dune vertbre sur la vertbre sous jacente
Chez le jeune: SPONDYLOLYSE
par lyse isthmique souvent bilatrale
Par microtraumatismes durant lenfance ou adolescence
Dsolidarisation du corps vertbral vers lavant et larc post rest
en arrire
L4
L5
Antrolisthesis L4-L5 par spondylolyse avec solution de continuit isthmique de L4
Chez le sujet g : dgnratif
dorigine arthrosique par sagittalisation des
facettes articulaires
+
Associs la discopathie , la laxit
ligamentaire
Stnose centrale par subluxation
interapophysaire postrieure bilatrale.
Stnose latrale par dislocation rotatoire de
larticulaire infrieure entranant une
compression
JFR 2009
Dplacement
Signes dgnratifs: discopathie et
surtout arthrose postrieure
importante
JFR 2009
Pincement des disques L3-L4,L4-L5et L5-S1; Associs des
signes osseux darthrose: sclrose des plateaux vertbraux,
ostophytes antrieurs. anthlistesis de L4 sur L5
JFR 2009
Antlistesis grade I de L4 sur L5 et les remaniements dgnratifs du disque L4-L5
Responsable dune rduction du foramen gauche de L4 et dune compression de la racine L4
gauche.
Conclusion
La sciatique commune est frquente
Limagerie nest indique que dans les formes
rebelles et demble dans les formes urgentes
Le scanner et lIRM ont une smiologie commune
avec supriorit de lIRM dans la recherche des
signes de dgnrescence discale et des
modifications de los sous chondral
Toutefois peu de paralllisme clinico-radiologique
Bibliographie
1-Sciatiques et autres lomboradiculalgies discales
M. Revel (Professeur des Universits, praticien hospitalier)
EMC-Rhumatologie Orthopdie 1 (2004) 101116
2-Imagerie de la sciatique commune
EMC radiologie et imagerie mdicale : Musculosquelettique - Neurologique Maxillofaciale
3-La sciatique commune du sujet g : propos de 50 cas
F. Haddada, S. Ben Hammouda, M. Younes, S. Hassen-Zrour, I. Bjia, M. Touzi,
N. Bergaoui
Journal de rhumatologie 2005
4-Aspects pidmio-cliniques et radiologiques des lombosciatiques
Bougoudogo Marianne
Thse de medecine. UNIVERSIT DE BAMAKO 2006
5-LES SCIATIQUEs RADICULAIRES DORIGINE NON DISCALE
Service dimagerie mdicale. Hpital Farhat Hached. Sousse. Tunisie
JFR 2010;
6-Imagerie du rachis lombaire dgnratif
Arifa Achour Nadia. Service de radiologie de lhpital Sahloul Sousse Tunisie
JFR 2009
7- La hernie discale lombaire
Marc Lvque, Pr Jean-Claude Pragut
Journe de FMC de Neurologie 2009
La forme topographique la plus frquente
dhernie discale:
1- Mdiane
2- postro-latrale
3- foraminale
4- extraforaminale
5- antrieure
Rponse juste: 2
Le fragment discal exclu est :
1- De mme signal que le disque intervertbral
2- Visible en IRM sur les coupes sagittales
3- Spar du disque par un espace graisseux
4- Contre-indique le traitement percutan
5- Source de rcidive de la douleur
Rponses justes: 2, 3, 4, 5.
LIRM mdullaire est suprieure au scanner
dans:
1- Le diagnostic des hernies extra ligamentaires
2- la recherche de signes de dshydratation
discale
3- La recherche des modifications de signal de
los sous chondral
4- Le diagnostic de calcification et phnomne
de vide discal
5- la prcision de le topographie de lhernie
Rponses justes: 1, 2, 3.
