PLAN PARTICULIER DE SECURITE ET DE PROTECTION DE LA SANTE
P.P.S.P.S.
Nom de lentreprise : . Tl. :
Cachet de lentreprise
Adresse : .
E-mail : Fax : .
Nom du Chef dentreprise : .
1. INFORMATIONS GENERALES
CHANTIER
SOUS-TRAITANTS
Existe-t-il des sous-traitants ?
Adresse du chantier
Oui
Non
Sous-traitant 1
Nom
Tlphone du chantier
Adresse
Fax du chantier
Tlphone
Rfrence de laffaire
E-mail
Responsable travaux
Nom du responsable
E-mail
Maitre douvrage
Travaux sous-traits
Nom
Sous-traitant 2
Nom
Adresse
Tlphone
Adresse
Fax
E-mail
Maitre duvre
Tlphone
E-mail
Nom
Nom du responsable
Adresse
Travaux sous-traits
Tlphone
Fax
E-mail
Coordonnateur SPS
Sous-traitant 3
Nom
Adresse
Nom
Tlphone
Adresse
E-mail
Nom du responsable
Tlphone
Fax
E-mail
Travaux sous-traits
2. TRAVAUX
Description de lopration
Lot :
Travaux confis
lentreprise
Planning
Date de dbut :
Date de fin :
Effectifs
Effectif moyen :
Effectif de pointe :
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3. ORGANISMES DE PREVENTION
DIRECCTE - Inspection du travail
Mdecin du travail
Nom
Nom
Adresse
Adresse
Tlphone
Tlphone
E-mail
CARSAT / CRAMIF / CGSS
E-mail
OPPBTP
Nom
Nom
Adresse
Adresse
Tlphone
Tlphone
E-mail
E-mail
4. MESURES DHYGIENE
Vestiaires
Description
Emplacement
Date de
mise en service :
Sanitaires
Description
Emplacement
Date de
mise en service :
RESTAURATION
Description
Emplacement
Date de
mise en service :
5. SECOURS ET EVACUATION
Sauveteurs secouristes du travail de lentreprise
EN CAS DURGENCE
1. Tlphonez aux secours
Noms
Matriel mdical de lentreprise Trousse de secours
Description
Localisation
Accs chantier en cas durgence
Description
PPSPS
2. Donnez ladresse prcise du chantier
3. Dcrivez la nature de laccident et lemplacement du
(des) bless (s)
4. Donnez le nombre de blesss et leur tat
5. Dcrivez lintervention du secouriste
6. Fixez un point de rdv et envoyez quelquun ce point
pour guider les secours
7. Ne jamais raccrocher en premier
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6. ANALYSE DES RISQUES LIES AUX TRAVAUX DE LENTREPRISE ET PREVENTION
Phases de travail*
Moyens mis en uvre
(matriels et substances dangereuses,
quipements)
RISQUES
Pour les salaris de
lentreprise
Pour les autres
intervenants
MOYENS DE PREVENTION
* Seules sont mentionner les tches ayant une incidence particulire sur la sant et la scurit des travailleurs. Pour une tche dtermine, en absence de certains risques, il suffit de mettre la mention
"R.A.S." dans la ou les cases correspondantes.
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7. ANALYSE DES RISQUES LIES AUX AUTRES RISQUES ET PREVENTION
RISQUES prvisibles pour les salaris de lentreprise
Risques que font courir les autres
Contraintes de lenvironnement
intervenants
Moyens de prvention
(quipements de protection collective, individuelle)
Observations
Dplacements
du personnel
sur le
chantier
Organisation
du chantier
Autres
En labsence de certains risques, mettre la mention "R.A.S." dans la case correspondante.
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ANNEXES
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