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Cholcystite aigue lithiasique
I/ Introduction et dfinition
II/ Anatomopathologie
( L'hydrocholecyste1
2 ( Cholcystite suppure
3 ( la cholcystite gangreneuse
4 ( la perforation :
Pritonite biliaire localise ou gnralis
Fistule bilobiliare ou biliodigesif!
III/ Diagnostic positif
1! "ignes clini#ues (signes fonctionnels et physi#ues$
2! "ignes biologi#ues (syndro%e infla%%atoire puis infectieu&$
3! "ignes radiologi#ues (cho abdo%inale '''$
I/ !volution et complications
()olution fa)orable
()olution dfa)orable et co%plications gra)es:
Cholcystite suppure!
Cholcystite gangrneuse!
La pritonite biliaire : plastron )siculaire* l+abc,s pri
)siculaire* pritonite biliaire gnralise!
Les fistules biliaires : cholcysto duodnal (ilus biliaire*
syndro%e de -ou)ret$* cholcysto coli#ue droites* et bilo
biliaires!
Le syndrome de Mirizzi.
/ Diagnostique diffrentiel
.e)ant douleur de
l+hypochondre droit !
.e)ant une )sicule / parois
paissies
I/ "raitement : 0rgence 1dico chirurgical !
1
Cholcystite aigue lithiasique
I/ Introduction # dfinition
La cholcystite aigue lithiasi#ue est l'infla%%ation puis l'infection de la
)sicule biliaire due / l'encla)e%ent d'un calcul dans le canal cysti#ue!
2l s'agit d'une co%plication de la lithiase biliaire* dont l')olution* en
dehors de tout traite%ent* peut 3tre %aille de co%plications gra)es
ralisant ainsi une urgence %dico chirurgicale!
Le diagnostic positif est facile gr4ce / la clini#ue* et confir% par
l'chographie!
Le traite%ent est initiale%ent %dical puis chirurgical!
II/ Anatomopathologie
L'obstruction du canal cysti#ue par un calcul entra5ne une aug%entation
brutale de la pression )siculaire a)ec distension de celleci* puis appara5t
un 6d,%e et infla%%ation de la paroi )siculaire !7istologi#ue%ent sont
retrou)s : infiltrat infla%%atoire %odr* un 6d,%e et une congestion* /
ce stade la bile est encore strile! C'est l'hydrocholecyste!
Puis le contenu )siculaire de)ient purulent en raison d'une surinfection
par les ger%es d'origine digesti)e! 8 l'histologie sont retrou)s : infiltrat
infla%%atoire intense co%pos de polynuclaires neutrophiles* cellules
%ononucles et du pus! C'est le stade d'e%py,%e )siculaire ou
cholcystite suppure!
"i aucun traite%ent n'est entrepris sur)iennent des lsions de ncrose
isch%i#ue s9for%e de : :one de gangr,ne* a)ec thro%bose des )aisseau&*
infiltrat infla%%atoire* et parfois des perforations* ralisant la
cholcystite gangreneuse!
L')olution se fait )ers la perforation ; soit dans un seg%ent du tube
digestif : fistule biliodigesti)es (duodnu% ou colon droit$; soit dans le
pritoine : pritonite biliaire (localise ou gnralise$; soit dans la )oie
biliaire principale : fistule bilobiliare!
2
III/ Diagnostic positif
1! "ignes clini#ues :
La coli#ue hpati#ue est le pre%ier signe; t%oignant de la %ise
en tension brutale des )oies biliaires* et dans ce cas de la )sicule
biliaire par un obstacle lithiasi#ue au ni)eau du canal cysti#ue!
o 2l s+agit d+une douleur sus o%bilicale de sige ; pigastri#ue
dans 293 des cas* et dans 193 des cas au ni)eau de
l+hypochondre droit!
o <iolente a)ec des renforce%ents paro&ysti#ues* une dure
plus de = heures est forte%ent suspecte d+une cholcystite
aigue!
o 2rradiant )ers la pointe de l+o%oplate droite (parfois gauche$
et )ers le rachis dorsal!
o 8)ec inhibition respiratoire!
o "ou)ent acco%pagne de nauses et9ou )o%isse%ents!
"'y associent la fi,)re (entre 3> et 3?@$!
"igne ngatif i%portant: absence d'ict,re* sauf: L<-P associe* ou
un syndro%e de 1iri::i
L'e&a%en clini#ue retrou)e :
Palpation douloureuse de l'hypochondre droit!
.fense de l'hypochondre droit!
Parfois grosse )sicule est perceptible!
0n signe de 1urphy: douleur / la palpation de
l'hypochondre droit #ui reproduit la douleur spontane* sans
dfense* et a)ec une inhibition inspiratoire!
2! "ignes biologi#ues :
7yperleucocytose!
-ilan hpati#ue nor%al* une cholestase ou une cytolyse doi)ent
faire suspecter une L<-P!
7%ocultures seront syst%ati#ue%ent ralises!
3! "ignes radiologi#ues :
L+8"P n+a aucun intr3t!
L+chographie abdo%inale confir%e le diagnosti#ue de cholcystite
aigue* et la rattache / son tiologie lithiasi#ue :
(paississe%ent de la paroi )siculaire* %esurant plus de
4 %%* a)ec un aspect en double contour!
3
Le ou les calculs )siculaires : i%ages hyperchogenes
uni#ues ou %ultiples a)ec cAne d+o%bre postrieur!
"ige du calcul encla) dans le collet )siculaire!
.ouleur de l+hypochondre droit au passage de la sonde
d+chographie (signe de 1urphy chographi#ue$!
I/ !volution et complications
.ans la %aBorit des cas l+)olution est fa)orable* le calcul se
dsencla)ant du collet )siculaire!
Parfois* l+)olution est dfa)orable par la sur)enue de
co%plications gra)es:
1) Cholcystite suppure ; associant fi,)re le)e* frissons* le
ris#ue est celui du choc septi#ue!
2) Cholcystite gangrneuse : il e&iste un choc septi#ue* les
signe locau& sont discret (ni douleurs* ni dfense$!
3) La pritonite biliaire :
Plastron )siculaire ou pritonite plasti#ue localise :
c+est le rsultat d+une agglutination des organes de )oisinage
(piploon* duodnu%* colon* esto%ac* et foie$ autour du
foyer infla%%atoire reprsent par la C8! Clini#ue%ent on
retrou)e un e%p4te%ent douloureu& irrgulier blindant la
rgion s9costale droite! (cho et C.1 confir%ent le
diagnosti#ue!
L+abc,s pri )siculaire : (cho et C.1 confir%ent le
diagnosti#ue!
Pritonite biliaire gnralise : co%pli#ue l+)olution
d+une perforation soit d+un pyocholcyste* une cholcystite
gangrneuse* ou un abc,s pri)siculaire!
L+origine biliaire est suspecte de)ant la notion
d+antcdents de calcul )siculaire* aussi le %a&i%u%
d+intensit de la sy%pto%atologie initiale sige au ni)eau de
l+hypochondre droit!
"ou)ent c+est la laparoto%ie ou la laparoscopie #ui
per%et de redresser le diagnosti#ue!
4) Les fistules biliaires par perforation de la )sicule biliaire
soit dans: le duodnu%* le colon droit* ou la )oie biliaire
principale!
8! Fistules biliobiliaires : tableau clini#ue de la lithiase
de la <-P!
4
-! Fistules biliodigesti)es :
Fistules cholcysto- duodnaux : tr,s rare%ent un
gros calcul pro)o#ue une occlusion au ni)eau du
duodnu% (douleur post prandiale soulages par des
)o%isse%ents ali%entaires$: syndro%e de -ou)ret!
"ou)ent les signes clini#ues rgressent apr,s
la %igration du calcul dans l+intestin!
Parfois* se produit un blocage d+un )olu%ineu& calcul
dans l+ilon ter%inal* donnant le tableau clini#ue d+une
occlusion intestinal du gr3le dite ilus biliaire : occlusion
)oluant par inter%ittence a)ec des priodes
d+accal%ies* l+8"P seul* peut rattacher l+occlusion / son
origine biliaire on %ontrant des ni)eau& hydroari#ues
centrau& plus hauts #ue larges* a)ec arobilie (prsence
anor%ale d+air dans les )oies biliaires preu)e de la
fistule -.$* et parfois une calcification au sein des
anses si le calcul est radio opa#ue !C.1 est rare%ent
ncessaire au diagnosti#ue!
Les fistules cholcysto coliques droites : sou)ent
sigeant au ni)eau de l+angle coli#ue droit (contenu tr,s septi#ue$*
clini#ue%ent associant douleurs de l+hypochondre et syndro%e
infectieu& gra)e! L+8"P %ontre une arobilie!
5) Le syndrome de Mirizzi : calcul encla) dans le collet
)siculaire ou le canal cysti#ue est #ui )ient co%pri%er la
<-P! Clini#ue%ent %3%e sy%pto%atologie d+une L<-P
(douleur* fi,)re* ict,re$* parfois si%ulant une tu%eur de la
<-P! Le scanner %ontre calcul encla) dans le collet* a)ec
dilatation de la <-P Buste en a%ont de l+obstacle et des
<-27!
/ Diagnostique diffrentiel :
a$ .e)ant douleur de l+hypochondre droit ou pigastri#ue :
2nfarctus du %yocarde!
0lc,re gastri#ue ou duodnal* crise hyperalgi#ue!
Pneu%opathie ou pleursie basale droite!
Pancratite aigue!
8ppendicite aigue s9hpati#ue!
D
b$ .e)ant une )sicule / parois paissies :
Cancer de la )sicule!
Cholcystite chroni#ue!
Cholcystite aigue alithiasi#ue : trois principales tiologies :
1! C88 che: les %alades de rani%ation (grands
brEls* suites d+inter)entions lourdes*
polytrau%atis$* lie probable%ent / une
isch%ie de la paroi!
2! C88 che: l+i%%unodpri%* patient infect par
le <27* lie / une infection par le C1<!
3! C88 de cause rares : diab,te* collagnose*
infectieuseF
I/ "raitement :
1$ La cholcystite aigue (hydrocholcyste et C!suppure$:
d+abord traite%ent %dical associant : le Beun ;
antispas%odi#ue ; r#uilibration hydro lectrolyti#ue ;
antibiothrapie (apr,s h%ocultures$ acti)es sur les -GH et
anarobies ; aspiration gastri#ue si )o%isse%ent abondants!
Craite%ent chirurgical a lieu 24 heures / D Bours apr,s
l+instauration du traite%ent %dical : cholcystecto%ie
idale%ent c6lioscopi#ue ; )rification de la )acuit de la
<-P ; prl,)e%ent bactriologi#ue de la bile ; pi,ce de
cholcystecto%ie en)oye en anato%opathologie!
Pour la cholcystite gangrneuse cholcystecto%ie en urgence
apr,s courte rani%ation!
2$ La pritonite biliaire gnralise et abc,s : en plus du CIC
%dical* idale%ent drainage percutan cho ou scanno
guid a)ec prl,)e%ent bactriologi#ue ; cholcystecto%ie
secondaire!
Concernant le plastron )siculaire: traite%ent %dical
Bus#u'/ a%ende%ent des phno%,nes infla%%atoires puis trt
chirurgical!
3$ Les fistules biliaires :
F!cholecysto duodnale :
! "yndro%e de bou)ret ou ilus biliaire : CIC chirurgical
(enle)er l+obstacle lithiasi#ue* fer%eture de l+orifice
=
duodnale ou ilale puis cholcystecto%ie* cholongiographie
perop$; apr,s r#uilibration hydro lectrolyti#ue!
F!cholecysto coli#ue : CIt chirurgical syst%ati#ue car ris#ue
infectieu& %aBeur : cholcystecto%ie* cholongiographie per
op et fer%eture de l+orifice coli#ue!
Le syndro%e de 1iri::i Ct chirurgical syst%ati#ue car ris#ue
d+angiocholite i%portant* cholcystecto%ie et rparation des
)oies biliaires!
$e meilleur "%" demeure la prvention c&est'('dire cholcystectomie
devant toute lithiase vsiculaire symptomatique non complique.
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